教 案 首 页 教师 课程名 诊断学 专业名称 临床医学 授课序次 35 授课类型 理论 班 级        授课日期        授课题目(章,节) 第四篇 实验诊断 第八章 临床常用免疫学检查  教学目的与要求: 1、掌握病毒性肝炎血清标志物检查的临床意义；AFP、CEA、CA199、CA153、CA125的临床意义。 2、熟悉自身抗体检查的意义；感染免疫检查的临床意义。 3、了解Ig、CH50、C3、IC、CRP、抗HIV、梅毒血清学检查的临床意义。  教学重点：（1）病毒性肝炎血清标志物检查、肿瘤标志物检查。 （2）感染免疫学检查、自身抗体检查。 难点：乙型病毒性肝炎血清标志物检查、自身抗体检查、免疫球蛋白、补体的测定。  复习内容: 1．空腹血糖的正常值及其临床意义。 2．血清脂质、血清脂蛋白、血清载脂蛋白检测的临床意义。 3．高钾血症、低钾血症的常见病因。 4．常见的心肌标志物有哪些。   教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  第八章 临床常用免疫学检查 第一节 免疫球蛋白的测定 免疫球蛋白存在于人体的血液、体液、分泌液及某些细胞（B淋巴细胞）的细胞膜上。应用免疫电泳和超速离心等方法，可将免疫球蛋白分为5种，即IgG、IgA 、IgM、IgD、 IgE。其中以IgG含量最多，占血液Ig的70％～80％，IgG是唯一能通过胎盘的Ig；IgA分为血清型和分泌型，血清型存在于血清中，占Ig的10％～20％，后者分布于分泌液中；IgM占血液Ig的5％～10％，是最早产生的Ig，分子量最大；IgD和IgE在正常人血清中含量极少。 【参考值】 免疫比浊法：血清IgG7.0～16.0g/L；IgA0.57～4.14g/L；IgM0.5～2.7g/L ELISA法：IgE0.1～0.9mg/L 【临床意义】 （一）免疫球蛋白增高 1．单克隆性免疫球蛋白：仅一种Ig增高，见于免疫增殖性疾病，如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症等。 2．多克隆性免疫球蛋白：机体受抗原刺激后，引起多株浆细胞过度增生而出现的多种Ig增高，见于慢性感染、自身免疫病、慢性肝病等。 3．IgE增高：与变态反应、寄生虫及皮肤疾病有关，也见于肝炎、SLE、RA等疾病。 （二）免疫球蛋白减少 见于各类先天性或后天性体液免疫缺陷病。 第二节 补体测定 一、总补体测定（CH50） 【参考值】 CH50为50～100U/ml 【临床意义】 1．CH50增高：急性炎症、组织损伤和某些肿瘤。 2．CH50降低：对临床诊断更有意义，见于AGS、自身免疫性疾病、感染性疾病、慢性肝病等。 二、C3含量测定 【参考值】 0.83～1.77g/L 【临床意义】 1．C3增高：见于急性炎症、传染病早期、某些恶性肿瘤和移植排斥反应。 2．C3降低：对AGS有诊断和鉴别诊断意义；狼疮性肾炎判断病程转归的指标。 第三节 病毒性肝炎血清标志物检查 （一）甲型肝炎病毒标志物的检测 【参考值】 ELISA法：抗HAV-IgM为阴性；如感染过HAV，抗HAV-IgG 可终身存在。 大课：90分钟 5分钟 （讲授） 5分钟 （讲授） 30分钟 （讲授）  第 2 页 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  【临床意义】 抗HAV-IgM(阳性)为早期诊断甲肝特异性标志，说明正在感染HAV。 抗HAV-IgG（阳性）为既往感染HAV及人群免疫力流行病学调查指标。 二、HBV标志物测定： （一）HBsAg：为HBV中Dane颗粒外层脂蛋白，本身不具有传染性，因其常与HBV同时存在，故作为传染性指标之一。 【参考值】 阴性 【临床意义】 1．急、慢性乙肝患者可阳性。 2．病原携带者可阳性。 3．HBsAg阴性持续6月以上，则易发展为慢性乙肝或肝硬化。 （二）HBsAb：是对HBsAg中和的特异性抗体，是机体有免疫力的标志。 【参考值】阴性 【临床意义】 1．曾感染过HBV现已恢复。 2．注射过乙肝疫苗或免疫球蛋白。 （三）HBcAb：主要测抗HBc总抗体和IgM抗体，抗HBc对机体无保护作用。 【参考值】 抗HBc总抗体：阴性；抗HBc-IgM：阴性 【临床意义】 1．抗HBc总抗体阳性：急、慢性肝炎、肝癌病人；作为献血员、血液制品安全性指标。 2．抗HBc-IgM阳性：是近期HBV感染和在体内复制指标，提示病人有传染性，见于急、慢性乙肝病人。 （四）HBeAg：是HBV核心颗粒中一种可溶性蛋白质。 【参考值】 阴性 【临床意义】 HBeAg阳性表明乙肝活动期，传染性极强，可垂直传播给胎儿；HBeAg持续阳性表明肝细胞受损严重。常见于急、慢性乙型肝炎和肝硬化病人。 （五）HBeAb是针对HBeAg产生的特异性抗体，不是保护性抗体。 【参考值】 阴性 【临床意义】抗HBe阳性表明大部分HBV被消除，病毒复制减少，传染性减低。部分慢性乙肝、肝硬化、肝癌病人可检出抗-HBe。 三、HCV标志物测定： HCV主要经过输血传播，检测抗HCV是诊断HCV感染主要依据。 【参考值】 抗HCV-IgM：阴性；抗HCV-IgG：阴性 【临床意义】1．抗HCV-IgM阳性：是诊断丙肝的早期敏感指标，也是判断病情活动性、传染性的指标。常见于急、慢性丙肝。 2．抗HCV-IgG阳性：机体既往感染过HCV标志。   第 3 页 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  四、HDV标志物测定： 【参考值】 抗HDV-IgM：阴性；抗HDV-IgG：阴性 【临床意义】 1．抗HDV-IgM阳性：用于丁型肝炎早期诊断。 2．抗HDV-IgG阳性：表明机体感染过HDV。 五、HEV标志物测定： 【参考值】 抗HEV-IgM：阴性；抗HEV-IgG：阴性 【临床意义】1．抗HEV-IgM阳性：戊肝急性期可检出。 2．抗HEV-IgG阳性：戊肝恢复期可检出。 第四节 肿瘤标志物检查 肿瘤标志物是肿瘤细胞所产生或分泌的某种蛋白质，或释放的细胞结构某种成份，与肿瘤的存在和发生发展过程密切有关，肿瘤标志物检测在肿瘤普查、辅助诊断、疗效观察和预后判断中有重要意义。 一、甲胎蛋白（AFP）测定 AFP是种原始蛋白，出生后便消失，正常人<25ug/L，现广泛用于PHC普查、诊断、判断疗效，其升高早于症状出现8～11月，PHC阳性率为70～90%。 【参考值】 成人定量试验<25ug/L；定性试验：阴性 【临床意义】诊断PHC需排除假阳性。AFP增高见于： 1．PHC：诊断阈值>300ug/L 2．畸胎瘤、胃癌、肝炎、肝硬化等，孕妇可增高。 二、癌胚抗原（CEA）测定： CEA是种糖蛋白，由胎儿肠道及内胚层细胞合成，出生后检测不出，部分恶性肿瘤细胞能合成CEA。 【参考值】 <5ug/L（定量）；阴性 【临床意义】CEA明显升高见于胰腺癌、结肠癌、直肠癌、肺癌、乳腺癌病人。另外胰腺炎、结肠炎、肝病、肺气肿等病人CEA也可轻度升高。 三、糖蛋白/糖脂类肿瘤樗物测定： 主要有CA199、CA125、CA153。CA199增高主要见于胰腺癌；CA153增高主要见于乳腺癌；CA125增高主要见于卵巢癌。 第五节 感染免疫检查 一、抗链球菌浴血素“O”试验 A组溶血性链球菌能产生溶血素“O”，刺激机体产生相应抗体为抗链球菌溶血素“O”（ASO）。ASO在人体内可持续存在数月至半年。 【参考值】 胶乳法<400；免疫比浊法：0～200u/L 【临床意义】 1．ASO增高见于上呼吸道感染，皮肤软组织化脓性感染，A群溶血性链球菌所致的败血症等。 2．辅助诊断风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节量和急性肾小球肾炎。  15分钟 （讲授） 10分钟 （讲授）  第 4 页 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  二、伤寒和副伤寒沙门菌免疫测定： 伤寒沙门菌入侵机体后，该菌体“O”抗原和鞭毛“H”抗原可刺激机体产生相应抗体。肥达反应（WR）是常用的伤寒和副伤寒感染的免疫学检测方法，它是利用伤寒和副伤寒沙门菌液为抗原，检测病人血清中有无相应抗体的一种凝集试验。 【参考值】 直接凝集法：伤寒WR“H”低于1：160；“O”低于1：80 副伤寒甲、乙、丙均低于1：80 【临床意义】 1．发病一周后可出现WR反应阳性，第二周阳性率升至60％～70％，第四周阳性率高达90％以上。 2．单份血清抗体效价“O”＞1：80及“H”＞1：160则有诊断意义，如动态观察WR持续超过参考值或比原效价升高4倍以上更有价值。 3．接种伤寒疫苗或患过伤寒者，血清可呈阳性反应，其抗体效价比参考值高。 4．早期应用抗生素及免疫抑制剂治疗者可出现假阴性。 第六节 性传播疾病的免疫学检查 一、爱滋病抗体测定 【参考值】 阴性 【临床意义】 抗-HIV阳性，特别是确证试验阳性，并有临床症状时可确诊为爱滋病；抗-HIV阳性，无任何症状者为HIV携带者，抗体可持续数年、数十年，甚至终生。 二、梅毒血清学检查 梅毒主要通过性接触传播，亦可经胎盘进入胎儿体内引起先天性梅毒，血清学检查包含的试验很多，如VDRL、USR、RPR、TRUST、TPPA、FTA-ABS等。 【参考值】 阴性 【临床意义】 1．感染梅毒螺旋体1～2周后，病人血清中反应素检出率为76％，二期梅毒阳性率为95％～100％，晚期梅毒阳性率为70％～95％，隐性病人阳性率可达70％～80％。 2．RPR及USR对一期梅毒敏感性不高，可出现假阴性；疟疾、SLE、血吸虫病、钩体病、支原体肺炎、结核等可呈假阳性。 3．TPPA及FTA-ABS灵敏度高、特异性强，阳性可确诊为梅毒。 第七节 自身抗体检查 当机体免疫调节紊乱时，对自身成分产生免疫应答并生成自身抗体，会造成自身组织器官的损伤，导致自身免疫性疾病（AID）。对自身抗体的检查是协助诊断AID的依据。 一、抗核抗体测定  5分钟 （讲授） 10分钟 （讲授）  第 5 页 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  抗核抗体（ANA）是以真核细胞核成分为靶抗原的自身抗体的总称，有可溶性和不可溶性两类，主要为IgG，也可为IgA和IgM。 【参考值】 阴性 【临床意义】 1．ANA是自身免疫性疾病的筛选试验。血清稀释度高于1：40为阳性，小于1：80为弱阳性，1：80～320为中等阳性，＞1：320为强阳性。ANA阳性见于：SLE、RA、混合性结缔组织病、自身免疫性肝炎、桥本甲状腺炎、重症肌无力、皮肌炎等。 2．服用抗心律失常药物（如普鲁卡因胺）或服用降压药如肼苯达嗪等。 二、抗脱氧核糖核酸抗体测定 抗脱氧核糖核酸抗体（anti-DNA）主要有抗双链DNA抗体（an-ds-DNA）和抗单链DNA抗体（an-ss-DNA）两种。抗ds-DNA抗体的靶抗原是细胞核中DNA的双螺旋结构。 【参考值】 阴性 【临床意义】 抗ds-DNA抗体是一个对SLE高度特异性的指标，70％～ 90％的SLE活动期病人可呈阳性。 三、抗可提取性核抗原抗体（anti-ENA） 是由核内可提取性核抗原刺激机体所产生的一组自身抗体的总称，临床上常检测的有以下十种：抗Sm、RNP、RiB、SS-A、SS-B、JO-1、Scl-70、着丝点、PM-1、核仁等抗体，这一组抗体特异性强。 【参考值】 阴性 【临床意义】 anti-ENA比ANA特异性强，对鉴别诊断有意义。 1．抗RNP抗体阳性：见于SLE、RA、系统性硬化症等。 2．抗Sm抗体阳性：SLE的特异性高可作为SLE的标志性抗体，但阳性率仅为25％～45％。抗Sm抗体阳性亦可见于胶原重叠综合症。 3．抗SS-A和SS-B抗体阳性：是干燥综合症的特异性抗体。 4．其他anti-ENA阳性：①抗Scl-70抗体是弥漫性硬皮病的标志性抗体；②抗RiB抗体主要见于SLE，并可作为狼疮活动的诊断标志；③抗JO-1抗体对皮肌炎诊断有一定价值；④抗U1-RNP抗体为混合性结缔组织病（MCTD）的标志性抗体。 四、类风湿因子（RF）的测定 RF是一种抗变性IgG的抗体。这种抗体可以是IgG类，也可是IgM或IgA类。 【参考值】 免疫比浊法：2～12IU/L 【临床意义】 IgG类RF与RA病人的滑膜炎和关节外症状密切相关。 IgA类RF见于RA、SLE、系统性硬化症等，是RA活动性的标志。 第八节 其他免疫学检查 一、循环免疫复合物测定  5分钟 （讲授）  第 6 页 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  免疫复合物（IC）指体内游离抗原与相应抗体形成的抗原抗体复合物。小分子量IC可在血液中循环，称为循环免疫复合物（CIC）。 【参考值】 阴性 【临床意义】 CIC阳性可见于免疫复合物，如RA、SLE、慢性活动性肝炎、血管炎、肾小球肾炎等，也可见于自身免疫性疾病、感染、肿瘤和移植排斥等病人。 二、C-反应蛋白测定 C-反应蛋白（CRP）是肝脏合成的糖蛋白，可与肺炎球菌菌体C多糖起沉淀反应而得名。CRP是一种急性时相反应蛋白，具有激活补体，促进吞噬等作用。CRP测定对炎症、组织坏死、恶性肿瘤等诊断和疗效观察有重要的参考价值。 【参考值】 免疫比浊法：＜8mg/L 【临床意义】 1．增高见于：各种急性化脓性感染、菌血症、重症结核、急性风湿热、 RA、SLE、恶性肿瘤等。 2．用于风湿热的疗效观察：急性或活动期CRP可达200mg/L，静止期恢复正常。 3．CRP水平是判断组织损伤较敏感的指标：组织损伤后6～8小时内迅速增高，48～72小时达高峰，并在组织坏死持续情况下保持高水平。 4．作为肾移植疗效观察的指标：发生排斥反应时CRP增高。   第 7 页 教 案 末 页 小 结 1．病毒性肝炎血清标志物检查、肿瘤标志物检查。 2．感染免疫学检查、自身抗体检查。  复习思考题, 作业题 1．名词解释：AFP HbeAg ASO RF 2．如何对5种HBV标志物检测结果进行分析？ 3．AFP检测的临床意义？  下次教学预习要点 1．X线成像、CT、MRI的基本原理 2．X线、CT、MRI图像的特点 3．X线、CT、MRI图像的分析和诊断  实施情况及 分析   第 8 页