湖北中医药高等专科学校 教 案 首 页 教师 课程名称 诊断学 专业名称 临床医疗 授课序次 8 授课类型 理论 班 级        授课日期        授课题目(章,节)  第一篇 常见症状 第十一节 黄疸 第十二节 血尿  教学目的与要求: 1.熟悉胆红素的正常代谢。 2.熟悉各型黄疸的病因及发生机制 3.掌握溶血性、肝细胞性黄疸、胆汁瘀积性黄疸，先天性非溶血性黄疸的临床特点及其相互之间的鉴别 4.了解血尿的基本概念及伴随症状的临床意义 5．掌握血尿的主要病因及临床表现  教学重点: 1．黄疸的分类及临床特点 2．血尿的常见病因及临床表现 教学难点: 黄疸的发生机制  复习内容: 呕血与黑粪的病因及临床表现  第 1 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  第十一节 黄疸 【定义】 黄疸既是症状又是体征，是由于胆色素代谢障碍致血液中胆红素浓度增高，并渗入组织，将巩膜、粘膜和皮肤染成黄色，称为黄疸；如只有血清胆红素浓度增高超过正常（在17.1－34.2μmol/L之间），而临床上没有出现皮肤粘膜的改变称为隐性黄疸。 【胆红素的代谢】 （一）来源 正常生理情况下血清胆红素80~85%来自衰老的红细胞破裂分解，另外15%~20%来自非红细胞生成系统（肌红蛋白、细胞色素酶、过氧化氢酶等）。此为非结合型胆红素（脂溶性） （二）摄取 被肝细胞线粒体摄取 （三）结合 与葡萄糖醛酸结合成结合型胆红素（水溶性） （四）排泄 胆道排泄进肠腔后分解为尿胆原，大部分随粪便排出，少部分经门静脉回吸入肝脏，其中一部分再次合成结合型胆红素（此为胆红素的肠肝循环），另一部分进入血液经肾脏随尿排出体外。 【病因、发生机制及临床表现】 溶血性黄疸 1、病因：①先天性：如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症。 ②后天获得性：自身免疫性贫血、新生儿溶血、不合血型输血、蚕豆病、阵睡。③其他：中毒、感染。 2、机制：大量红细胞破坏，形成大量非结合性胆红素，超过肝脏代谢胆红素的代偿能力时，非结合性胆红素在血液中潴留增加。由于溶血造成贫血及红细胞破坏产物的毒性作用,削弱了肝细胞 对胆红素的代谢功能而加重黄疸 3、临床表现：①临床上一般黄疸较轻呈浅柠檬色，可出现急性或慢性溶血的各种表现，如发热、寒战、贫血、脾肿大等。血总胆红素(TB  5分钟 （讲授） 10分钟 （讲授） 幻灯片（图表示胆红素的代谢过程） 45分钟 （讲授） 幻灯片（图表示溶血性黄疸的发生机制） 投影（图示溶血性黄疸的表现）  第 2 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  增加)，以非结合胆红素(UCB)增加为主，结合胆红素(CB)基本正常。粪中因粪胆素增加，而粪色加深，尿中尿胆原增加，但尿中无胆红素。②急性溶血：急性溶血时症状常严重，表现为寒战、高热、头痛、呕吐、腰痛，血红蛋白尿，严重时可以发生急性肾功能不全。 （二）肝细胞性黄疸 1、病因：病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎、肝硬化、肝癌、钩端螺旋体病等。 2、发病机制：由于受损肝细胞处理胆红素的能力减弱，致正常代谢所产生的间接胆红素不能全部转化为直接胆红素，引起血中间接胆红素增加；未受损或病变较轻的肝细胞仍能将间接胆红素转化为直接胆红素而排入毛细胆管，这些直接胆红素可通过坏死肝细胞周围血窦间隙反流入血循环，或因肝细胞肿胀，汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内胆栓形成，胆汁排泄通路受阻，使较多胆红素反流入血，引起血中直接胆红素增加。 3、临 床 表 现：黄疸成金黄色，可出现肝脏损害的各种表现，如乏力、倦怠、食欲不振、甚至出血倾向等，血中结合胆红素与非结合胆红素增加；尿中胆红素阳性，尿胆元可增多。并有不同程度肝功能损害。 （三）胆汁淤滞性黄疸 1、病因：①肝内：炎症、结石、蛔虫、肿瘤。②肝外：胆道结石、胰腺疾病等。 2、机制：由于胆道阻塞，致近端胆管压力增高，近端胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血 3、胆汁瘀积性黄疸患者皮肤暗黄色，有皮肤搔痒、尿色深、粪便颜色变淡或呈白陶土色。血清CB增加，胆红素试验阳性，尿胆元及粪胆素减少或缺如，碱性磷酸酶及胆固醇增高。 (四)先天性非溶血性黄疸 临床少见，包括： Girbert综合征、Crigrer-Najjar综合征、Rotor综合征、Dubin-Johnson综合征等  幻灯片（图表示肝细胞性黄疸的发生机制） 投影（图示肝细胞性黄疸的临床表现） 幻灯片（图表示胆汁淤滞性黄疸的发生机制） 投影（图示胆汁淤滞性黄疸的临床表现）  第 3 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  第十二节 血尿 【定义】 正常尿液中无红细胞或偶见个别红细胞，如离心沉淀后的尿液，镜检下每高倍视野有红细胞3个以上，即为血尿。血尿轻症者尿色正常，须经显微镜检查方能确定，即显微镜血尿。重症者尿呈洗肉水色或血色，即肉眼血尿。 【病因】 引起血尿的原因很多，约98%由泌尿系统本身疾病引起。其中泌尿系统结石，尿路感染，肾小球肾炎，肿瘤，多囊肾，结核等最为常见。 【临床表现】 1、排除假性血尿：阴道或直肠血污染，药物或食物所致的红色尿。 2、血尿与血红蛋白尿相鉴别：血红蛋白尿由溶血引起，显微镜检查无红细胞或偶有红细胞。 3、鉴别肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿：用相差显微镜观察尿中红细胞形态，变形红细胞系肾小球性血尿，正常形态红细胞系非肾小球源性血尿。 4、了解血尿发生的部位：尿三杯试验。如第一杯（即前段）含血液，表示病变位于尿道；如第三杯（即后段）含血液，表示病变在膀胱颈部和三角区或后尿道；如三杯尿中均有血液表示病变在膀胱以上。 【伴随症状】 血尿伴肾绞痛见于泌尿系结石；伴膀胱刺激症见于尿路感染；伴水肿、高血压见于肾小球肾炎；伴肾肿块见于肿瘤或多囊肾；伴皮肤粘膜出血见于血液病，感染性疾病及其他全身性疾病；伴乳糜尿见于丝虫病。  5分钟 （讲授） 5分钟 （讲授） 10分钟 （讲授） 5分钟 （讲授）  第 4 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 末 页 小 结 一、黄疸 (一)溶血性黄疸 常见病因、发生机制、临床表现 (二)肝细胞性黄疸 常见病因、发生机制、临床表现 (三)胆汁瘀积性黄疸 常见病因、发生机制、临床表现 二、血尿 （一）病因 泌尿系统结石常见。 （二）临床表现1、排除假性血尿；2、血尿与血红蛋白尿相鉴别；3、鉴别肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿； 4、了解血尿发生的部位：尿三杯试验  复习思考题, 作业题 1、临床上三种常见类型黄疸如何鉴别 2、血尿是指尿液离心沉淀后，光镜下每高倍视野有___个红细胞。 3、引起血尿最常见的原因为___ 。  下次教学预习要点  1、水肿产生的机制 2、全身性水肿的病因及临床表现  实施情况及 分析   第 5 页