湖北中医药高等专科学校 教 案 首 页 教师 课程名称 诊断学 专业名称 临床医疗 授课序次 14 授课类型 理 论 班 级        授课日期        授课题目(章,节) 第三篇 检体诊断 第二章 一般检查 第二节 皮肤 第三节 淋巴结 第三章 头部及其器官检查 第一节 头部 第二节 头部器官 一、眼  教学目的与要求： 1.掌握皮肤检查的内容。 2.掌握皮肤颜色改变、皮疹和蜘蛛痣的临床意义。 3.熟悉水肿的临床分度。 4.掌握淋巴结检查的内容及顺序。 5.了解淋巴结肿大的临床意义。 6.掌握头颅检查的内容。 7.熟悉头部器官的检查内容及正常情况。 8.掌握眼球及瞳孔检查的临床意义。  教学重点： 1.皮肤和淋巴结检查的内容。 2.皮肤颜色改变、皮疹和蜘蛛痣的临床意义。 3.头颅检查的内容。 4.眼球及瞳孔的检查。 教学难点： 1.眼球及瞳孔检查的方法和临床意义。 2.皮肤改变和淋巴结肿大的临床意义。  复习内容： 1．常见异常步态有何临床意义？ 2．皮肤、粘膜出血的形态有哪几种？  第 1 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  第二节 皮肤 一、颜色： ⒈苍白：由贫血或末稍毛细血管痉挛或充盈不足所引起的。 ⒉发红：由于毛细血管扩张充血，血流加速及增多及红细胞增多所致。 ⒊发绀：常见部位为舌唇、耳廓、面颊、肢端。 ⒋黄染：早期或轻微时见于巩膜及软腭，明显时见于皮肤。过多食用含胡萝卜素的食物，以手掌、足底、前额及鼻部皮肤黄染。 ⒌色素沉着：Addison病、肝硬化等引起全身皮肤色素沉着。 ⒍色素脱失：由于酪氨酸酶缺乏，酪氨酸不能转化为多巴而形成黑色素。 白癜：为多形性大小不等的色素脱失斑。 白斑：多为圆形或椭圆形，常发生于口腔粘膜或女性外阴部，有癌变可能。 白化症：由于先天性酪氨酸酶合成障碍。 二、温度与出汗：夜间睡后出汗为盗汗，是结核病的重要征象。手脚皮肤发凉而大汗淋漓，称冷汗，见于休克和虚脱。 三、弹性：检查常取手背或上臂内侧部位。 四、皮疹：发现皮疹应详细观察和记录其出现与消失的时间、出疹顺序，分布部位，形状大小，颜色，压之是否褪色，平坦或隆起，有无瘙痒及脱屑等。 五、皮肤脱屑 六、紫癜：直径不超过2毫米称出血点，皮下出血直径为3～5毫米者为紫癜。直径5毫米以上者称瘀斑，片状出血并伴皮肤显著隆起称血肿。 七、蜘蛛痣和肝掌：是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣。多出现在上腔静脉分布的区域内。一般认为与肝对体内雌激素灭能减弱有关。 八、水肿：分轻、中、重三度。 九、皮下结节：检查时注意大小、硬度、部位、活动度，有无压痛。在指尖、足趾、大小鱼际肌处如存在蓝色或粉红色且有压痛的小结节称Osler小结，见于感染性心内膜炎。 十、瘢痕和溃疡 第三节 淋巴结 淋巴结平时很小，直径多为0.2～0.5cm，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。 20分钟 （讲授） 20分钟 （讲授） 幻灯片  第 2 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  一、表浅淋巴结呈组群分布，一个组群收集一定区域的淋巴结： 耳后乳突区淋巴结→头皮的淋巴液；颈深淋巴结上群→鼻咽部； 颈深淋巴结下群→咽、喉、气管、甲状腺；左锁骨上淋巴结→食管、胃； 右锁骨上淋巴结→气管、胸膜、肺；颌下淋巴结→口底、颊粘膜、牙龈；颏下淋巴结→颏下三角、唇、舌；腋窝淋巴结→躯干上部、乳腺、胸壁； 腹股沟淋巴结→下肢、会阴部。 二、检查时按一定顺序进行，淋巴结肿大时注意部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管。 三、局部淋巴结肿大的原因：⒈非特异性淋巴结炎；⒉淋巴结结核；⒊恶性肿瘤淋巴结转移。 第三章 头部及其器官检查 第一节 头部 一、头发 注意头发的颜色、疏密度、有无脱发。脂溢性皮炎、头癣、甲状腺功能减退、伤寒等可致头发脱落，也可由放射治疗或抗癌药物所致。 二、头皮 观察头皮有无头屑、头癣、炎症、外伤及瘢痕等。 三、头颅 注意头颅大小、形状、运动异常和小儿的前囟情况。头颅的大小以头围来衡量，测量方法是以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。新生儿约34cm，成人头围应在53cm以上。头颅的大小异常或畸形可成为一些疾病的典型体征。临床常见如下： 1．小颅：因小儿囟门过早闭合引起，常伴智力发育障碍。 2．巨颅：脑积水小儿呈大头畸形，伴颜面很小，双目下视，又称 “落日貌” 3．方颅：头顶平坦呈方形，多见于小儿佝偻病。 4．尖颅：因矢状缝和冠状缝过早闭合所致，见于先天性尖颅并指（趾）畸形即Apert综合征。 头部运动受限见于颈椎疾病；头部不随意地颤动，见于震颤麻痹；与颈动脉搏一致的点头运动，见于严重主动脉瓣关闭不全。  10分钟 （讲授）  第 3 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  第二节 头部器官 一、眼 1．眼眉：正常眉毛呈均匀分布，不易脱落。如眉外1/3过分稀疏或脱落见于麻风、腺垂体功能减退症、粘液性水肿等 2．眼睑： ①眼睑水肿：眼睑组织疏松，许多疾病引起的水肿皆可在眼睑表现出来，见于急、慢性肾炎、营养不良、血管神经性水肿（多限于一侧）等； ②睑内翻：由于瘢痕形成使眼睑缘向内翻转，见于沙眼。 ③眼睑下垂：双侧眼睑下垂见于先天性上睑下垂、重症肌无力；单侧上睑下垂见于动眼神经麻痹。 ④眼睑闭合无力：单侧闭合障碍见于面神经麻痹，两侧闭合障碍见于甲状腺功能亢进。 3．结膜与巩膜：注意结膜有无充血、苍白、颗粒、滤泡、疤痕及水肿等。巩膜有无黄染。 结膜（Conjunctiva）如出现充血见于结膜炎；出血见于某些传染病的早期，如麻疹、斑疹伤寒、流行性出血热等；散在瘀点，可见于亚急性心内膜炎；颗粒与滤泡见于沙眼；苍白见于贫血。 巩膜（Selera）正常为瓷白色或青白色，巩膜黄染可见于黄疸。 4．角膜（Cornea）：正常角膜为透明光亮，无混浊、白斑、云翳及溃疡等。维生素A缺乏、角膜炎及外伤时可发生角膜软化，溃疡或混浊。白斑和云翳发生在瞳孔部位可影响视力。老年人的角膜周围可出现灰白色混浊环，称为老年环，由于类脂沉着所致。角膜边缘若出现黄色或棕褐色环，见于肝豆状核变性（Wilson’s病）。 5．眼球（eyeball）：注意眼球的外形、运动、震颤及眼压等。 （1）眼球突出与下陷：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进；单侧眼球突出，多由于局部炎症或眶内占位性疾病所致。双侧凹陷见于严重脱水；单侧凹陷见于Horner综合征。 （2）眼球运动：嘱病人头部不动，眼球随医生手指所示方向作上下左右和旋转运动，观察是否正常。斜视见于动眼神经、外展神经受损时，如颅内炎症、脑出血、脑肿瘤等，眼球震颤多见于耳源性眩晕、小脑疾病等。  30分钟 （讲授）  第 4 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  6．瞳孔（Pupil）：注意瞳孔的大小、形状、双侧是否等大、等圆，对光反射及调节反射等。 （1）瞳孔大小：正常瞳孔两侧等大等圆，直径3-4mm。婴儿、老年人及光亮处瞳孔较小。青少年、精神兴奋或在暗处瞳孔稍大。瞳孔缩小见于有机磷农药、吗啡等中毒；瞳孔扩大见于视神经萎缩、阿托品药物反应；瞳孔散大见于濒死状态；双侧瞳孔大小不等，提示颅内病变。 （2）瞳孔对光反射：检查时用手隔开两眼，持电筒照射一侧瞳孔，出现同侧瞳孔收缩，此为直接对光反射，同时出现另一侧瞳孔收缩，此为间接对光反射。昏迷病人瞳孔对光反射迟钝或消失。 （3）调节与集合反射：嘱被检者注视1米以上的目标（手指），然后将目标迅速移近眼球20cm处。正常人瞳孔逐渐缩小，称为调节反射；如同时双侧眼球向内聚合，称为集合反射。动眼神经功能损害时，调节反射和集合反射均消失。甲状腺功能亢进时集合反射消失。 7．眼功能检查：眼功能检查包括视力、色觉及眼底检查。   第 5 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 末 页 小 结 一、皮肤检查：颜色、温度与湿度、弹性、皮疹、脱屑、出血、蜘蛛痣与肝掌、水肿、溃疡与瘢痕、皮下结节、毛发。 二、淋巴结：淋巴结的组群分布、检查方法及顺序、检查内容、淋巴结肿大的临床意义。 三、头部检查：头发、头皮、头颅。 四、头部器官： 眼：眉、眼睑、巩膜、结膜、角膜、眼球运动、瞳孔。  复习思考题, 作业题 1．什么叫蜘蛛痣，出现蜘蛛痣有何临床意义？ 2．皮肤、粘膜出血的形态有哪几种？ 3．淋巴结肿大的临床意义？ 4．正常人瞳孔的大小，其改变有何临床意义？  下次教学预习要点 1．耳、鼻、口腔、腮腺的检查方法，及异常改变的相关临床意义。 2．颈部检查。  实施情况及 分析   第 6 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 首 页 教师 课程名称 诊断学 专业名称 临床医疗 授课序次 15 授课类型理 论 班 级        授课日期        授课题目(章,节) 第三章 头部及其器官检查 第二节 头部器官 第四章 颈部检查  教学目的与要求： 1．熟悉鼻旁窦的位置及检查方法。 2．掌握扁桃体肿大的分度。 3．掌握颈部检查的内容。 4．熟悉甲状腺肿大的分度及原因。 5．掌握气管移位的临床意义。  教学重点： 1．鼻旁窦的检查。 2．咽、扁桃体的检查。 3．颈部检查的内容。 教学难点： 1．鼻旁窦的检查。 2．甲状腺检查。  复习内容： 1．引起瞳孔缩小的原因有哪些？ 2．皮肤粘膜出血的形态如何判断？  第 1 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  二、耳 1．外耳及乳突 注意外耳道有无红肿及分泌物，外耳有无畸形、小结节 及牵拉痛，乳突有无压痛。外耳道炎症时局部有红肿疼痛，并有耳部牵拉痛；慢性化脓性中耳炎病人的外耳道常有脓性分泌物；有血液或脑脊液时提示颅底骨折；乳突炎时乳突部有压痛。 2．听力 检查粗测方法为：让病人闭目静坐，检查者位于其后，一手握手表或以手指互相磨擦自1m外逐渐移至病人耳部，直至病人听到声音为止。听力减退见于外耳道异物、听神经损害等。 三、鼻 1．外形 有无鼻外形改变，如酒糟鼻、蛙鼻、鞍鼻等。 2．鼻腔 如鼻腔有大量水样分泌物，见于过敏性鼻炎；粘液脓性分泌物常见于慢性鼻炎和鼻窦炎；如有血性分泌物者，有鼻腔或鼻窦肿瘤的可能；鼻衄除鼻本身疾病所致外，血液病为常见病因。注意鼻中隔有无弯曲和穿孔。 3．鼻窦 鼻窦炎时可出现鼻窦区压痛。检查压痛方法如下： 上颌窦：检查者双手固定于病人的两侧耳后，将拇指分别置于两侧颧部向后按压。额窦：一手扶持病人枕部，用另一手置于眼眶上面内侧用力向后按压。筛窦：一手扶持病人枕部，以另一只手拇指置于鼻根部与眼内眦之间向后方加压。蝶窦：因解剖部位较深，不能进行体表检查。 四、口 1．口唇 健康人口唇红润光泽。口唇苍白见于休克、主动脉瓣关闭不全和贫血；发绀表示缺氧；口唇周围疱疹常见于急性传染病；脱水时可干燥、皲裂；口唇肥厚见于粘液性水肿及肢端肥大症等。 2．口腔粘膜 注意有无溃疡、出血、充血及黄染。麻疹病人颊部粘膜相当于第二磨牙处可出现针尖样大小的白色斑点，称为麻疹粘膜斑（Koplik斑），为麻疹的早期特征。粘膜上有白色或灰白色凝乳块状物，称为鹅口疮，为白色念珠菌感染，多见于衰弱的病儿或老年患者，也可出现于长期使用广谱抗生素和抗癌药者。 3．牙齿及牙龈 牙齿注意有无龋齿、残根及义齿。正常成人有32颗牙齿，淡黄色有光泽，排列整齐。观察牙龈有无肿胀、溢脓、出血及色素沉着。正常牙龈为粉红色，不易出血。 5分钟 （讲授） 10分钟 （讲授） 25分钟 （讲授）  第 2 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  4．舌 注意舌的颜色、舌的位置与运动，舌苔等。正常舌为粉红色，覆有白色舌苔。大小适中、对称。 5．咽、扁桃体 嘱被检查者张口发“啊”音，以压舌板压舌的前2／3处，可见腭、软腭、悬雍垂、扁桃体及咽后壁的情况。注意有无充血、溃疡、分泌物或伪膜。急性扁桃体炎时可见扁桃体局红肿，表面有黄白色渗出物或伪膜，容易剥离。扁桃体肿大可分为三度：I度扁桃体肿大不超过咽腭弓；II度扁桃体肿大超过咽腭弓；III度扁桃体肿大达到或超过中线。 第四章 颈部检查 一、颈部外形与分区 正常颈部直立时两侧对称。颈部每侧分两大三角区即颈前三角与颈后三角。 二、颈部的姿势与运动 正常坐位时颈部活动自如。 1、斜颈：见于先天性颈肌挛缩。 2、活动受限伴疼痛：见于颈肌肉扭伤，颈椎结核等。 3、颈部强直：是胸膜受刺激的特征。 三、颈部血管 1、颈静脉：正常人坐位不显露，平卧时充盈不超过锁骨上缘至下颌角距离的下 2/3 ，超过此水平或坐位时可见颈静脉充盈，称颈静脉怒张。 2、颈动脉：安静时不易看见颈动脉搏劝。主动脉关闭不全、高血压、甲亢等可见颈动脉搏动。 3、颈部血管杂音：如听到收缩期杂音应考虑颈动脉或椎动脉狭窄。 四、甲状腺 正常情况下不易触及。 （一）甲状腺检查方法： 视诊：嘱被检者坐位，头稍后仰，做吞咽动作，观察甲状腺大小及是否对称。正常甲状腺多不易看到，女性青年发育期甲状腺可略增大。 触诊：病人取坐位，检查者用右手拇指与食指触及甲状软骨处，让病人做吞咽动作，如随吞咽运动而上下移动者为甲状腺；另一方法为检查者站在病人的后面，用双手指触摸甲状腺。检查时应注意其大小、硬度、结节、压痛、两侧是否对称、有无细震颤等。 甲状腺肿大可分为三度：I度不能看出肿大胆能触及；II度能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内；III度超过胸锁乳突肌外缘。  3分钟 （讲授） 2分钟 （讲授） 10分钟 （讲授） 20分钟 （讲授）  第 3 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  听诊：如有甲状腺肿大，应注意有无血管杂音，甲状腺机能亢进时可听到低调的连续性血管杂音。 （二）甲状腺肿大原因： 1．单纯性甲状腺肿 2．甲状腺功能亢进 3．甲状腺癌 4．甲状腺腺瘤 5．桥本甲状腺炎 五、气管 正常气管居中，在胸骨上窝前正中线上。 （一）检查方法 让受检者头部居中，检查者用右手中指置于气管上，食指与无名指分别置于两侧胸锁关节处，看中指是否与其它两指等距离，以判断气管是否移位。 （二）临床意义 气管移位对诊断胸部疾病有重要意义。 1.移位患侧：见于肺不张，肺纤维化，胸膜肥厚粘连等。 2.移向健侧：见于大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤等。 3.气管牵曳：当主动脉弓发生动脉瘤时，由于心脏收缩时瘤体膨大挤压其下方的左支气管，因此随心脏搏动可触到气管向下曳动称气管牵曳，又称Oliver征。  10分钟 （讲授）  第 4 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 末 页 小 结 1．耳检查的方法及内容。 2．鼻检查的方法及内容。出现异常改变的临床意义。 3．口检查的内容、舌、咽、扁桃体检查的方法及扁桃体肿大的分度。 4．颈部检查的内容，颈部血管、气管偏移、甲状腺检查的方法及内容。颈静脉怒张、颈动脉搏动、气管移位、甲状腺肿大的临床意义。  复习思考题, 作业题 1．扁桃体肿大的分度。 2．甲状腺肿大的分度及临床意义？ 3．气管移位的临床意义？  下次教学预习要点 1．说出胸部的体表标志。 2．说出正常人胸廓的形状。  实施情况及 分析   第 5 页