问诊和病历书写 一、选择题 1.病史中最重要的是: A.个人史 B.婚姻史 C.家族史 D.既往史 E.现病史 2.不属于现病史内容的是: A.手术史 B.起病时的情况 C.病情的发展与演变 D.主要症状及伴随症状 E.诊治经过 3.病人嗜好烟酒茶等习惯属于: A.主诉 B.家族史 C.过往史 D.个人史 E.现病史 4.对主诉的正确理解是: A.症状加持续时间 B.体征加持续时间 C.病名加持续时间 D.症状和体征加持续时间 E.症状，体征和病名加持续时间 5.诊断疾病最基本最重要的手段是: A.详细的问诊 B.全面体检 C.实验室检查 D.心电图检查 E.影像检查 6.病史的主体部分是: A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史 7.有关问诊不正确的是： A.危重病人扼要询问后先抢救 B.要使用通俗的语言 C.小儿或昏迷病人可询问监护人或知情者 D.要全面了解、重点突出 E.要给病人一定的暗示 8.问诊方法不正确的是： A.避免重复提问 B.避免诱导或暗示病人 C.首先有礼节的自我介绍 D.尽量使用医学术语 E.从一般性问题开始提问 9.婚姻史的内容不包括： A.有无淋病、梅毒等性病接触史 B. 夫妻关系 C.性生活 D.配偶健康状况 E.病人婚否 10.下列不符合主诉要求的是： A.反复咳嗽、咳痰、喘息20年，加重2年 B.活动后心慌气短2年,下肢水肿半月 C.反复发作的右侧头痛 D.上腹部疼痛反复发作3年，2小时前呕血约200ml E.尿急、尿频、尿痛2天 11.下列哪项是属于暗示性提问或逼问? A.您哪儿不舒服？ B.您腹痛有多久？C.您什么时间开始起病的？ D.您的大便是黑色的吗？ E.您曾经有过类似的腹痛吗？ 12.问诊时不恰当的提问是： A.什么情况疼痛加重? B.发病后用过那些药物? C.多在什么情况下发病? D.您的尿液是红色的吗? E.您哪儿不舒服? 13.下列哪项属现病史内容： A.社会经历 B.职业及工作条件 C.习惯嗜好 D.生育史 E.诊疗经过 14.下列哪项属于既往史： A.病因与诱因 B.预防注射 C.诊疗经过 D.工业毒物接触史 E.生活习惯 15.关于主诉的叙述，下列哪项不恰当 ： A.患者感受最主要的痛苦 B.最明显的症状或体征 C.本次就诊最主要的原因 D.需要症状加其持续时间 E.医生对患者的诊断用语 二、名词解释 1.问诊 2.主诉 3.现病史 4.既往史 5.病历 三、填空题 1.一般项目包括：姓名 、 、 、 、 、 、 、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。 2.过去史中，如患过两种以上疾病，一般应按 顺序记录。 3.从发病以来病人精神状态、饮食、睡眠等变化应记录在 中。 4.一个疾病的完整诊断应力求包括三个主要内容，即 、 、 。 5.临床诊断一般是从 开始，然后再作系统的 ，需要时再作有关 。 6.病理生理诊断是能反应 的诊断 7.主诉应包括症状的 及 。 8.问诊所获得的资料是疾病诊断的 ；忽视问诊或问诊不仔细，往往造成临床工作中的 或 。 9.问诊是医师通过对患者或 的系统询问而获取的病史资料之过程，又称 。 10.家族史中应询问________的健康及疾病情况，特别应询问________、_______。 11.问个人史中的居住地时，应注意是否到过________和________区。 12.现病史中主要症状的特点，包括主要症状出现的________、________、________、_______。 13.一般情况下，病历应于病人住院后的______小时内完成。 14.转科记录内容应该包括________、________、________。 15.急诊危重病人，必须详细记录________、________、________、________，抢救无效而 死亡者，应该记录________、________。 16.病历摘要包括________、________、________、________、________。 17.病人住院期间请有关专科医生会诊，应由________书写会诊记录。 四、问答题 1.简述问诊的方法与技巧。 2.简述问诊的内容。 3.现病史包括哪些内容？ 4.简述临床诊断的内容和顺序。 5.简述住院病历的书写要求。 参考答案 一、选择题 1.E 2.A 3.D 4.D 5.A 6.B 7.E 8.D 9.A 10.C 11.D 12.D 13.E 14.B 15.E 二、名词解释 1.问诊：是医生通过对患者及有关人员的系统询问而获取病史等资料的过程。 2.主诉：是病人感觉最主要的痛苦或最明显的症状及经过时间，也是本次就诊的主要原因。 3.现病史：是病史中最重要的部分，记录患者从开始发病到就诊时疾病发生、发展、演变及诊治的全过程，。 4.既往史：患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏等，特别是与现病有密切关系的疾病。 5.病历：是临床医疗工作过程的全面记录，它反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗的情况。 三、填空题 1.性别 年龄 民族 婚姻 地址 工作单位 职业 2.时间的先后 3.现病史 4.病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断 5.询问病史 体格检查 实验室及器械检查 6.器官功能状态 7.性质 持续的时间 8.重要依据 漏诊 误诊 9.有关人员 病史采集 10.双亲与兄弟姐妹及子女 有无与患者相同的疾病 有无与遗传有关的疾病 11.疫源地 地方病流行 12.部位 性质 持续时间和程度 缓解或加重的因素 13.24 14.简要病史 诊治经过 转科原因 15.就诊时间 病情变化 诊断 抢救经过 死亡时间 死亡诊断 16.病史 体格检查 实验室检查结果 器械检查结果 对鉴别诊断有意义的阴性结果 17.会诊医生 ? 四、问答题 1. 问诊的方法与技巧：（1）以礼节性的交谈开始；（2）问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问；（3）避免暗示性提问及逼问；（4）避免重复提问；（5）避免使用特定意义的医学术语；（6）注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。 2.问诊内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等。 3. 现病史内容:（1）起病情况与患病的时间；（2）主要症状的特点；（3）病因与诱因；（4）病情的发展与演变；（5）伴随症状；（6）诊治经过；（7）病程中一般情况。 4. 临床诊断的内容和顺序包括：（1）主要疾病诊断：①病因诊断：为致病原因和本质；②病理解剖诊断：对病变部位、性质、结构变化的判断；③病理生理诊断：是疾病引起的机体功能变化，可以据此作出预后判断及劳动力的鉴定。（2）并发症诊断：与原发病在发病机制上有密切关系的疾病。（3）伴发病的诊断：与主要疾病无关，但与其同时存在的疾病。 5.住院病历的书写应注意：（1）完整、准确的收集病史，规范、正确的进行体格检查；（2）仔细分析、归纳，提炼出主诉；（3）现病史要全面、概括；（4）内容要真实，格式要规范，描述要精练，用词要恰当，书写要全面。