湖北中医药高等专科学校 教 案 首 页 教师 课程名称 诊断学 专业名称 临床医疗 授课序次 10 授课类型 理 班 级        授课日期        授课题目(章,节)  第一篇 常见症状 第十五节 惊 厥 第十六节 意识障碍  教学目的与要求: 1、了解晕厥的病因 2、熟悉晕厥的发生机制及临床表现 3、了解意识障碍的发生机制 4、熟悉意识障碍的病因 5、掌握意识障碍的临床表现  教学重点: 意识障碍的临床表现 教学难点: 意识障碍的临床表现  复习内容: 全身水肿的病因及其临床表现特点  第 1 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  第十五节 晕厥 亦称昏厥，是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。一般为突然发作，迅速恢复，很少有后遗症。 【病因】 （一）血管舒缩障碍 见于单纯性晕厥、体位性低血压、颈动脉窦综合征、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥及疼痛性晕厥等。 （二）心源性晕厥 见于严重心律失常、心脏排血受阻及心肌缺血性疾病等，如阵发性心动过速、阵发性心房颤动、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞、主动脉瓣狭窄、先天性心脏病某些类型、心绞痛与急性心肌梗死、原发性肥厚型心肌病等，最严重的为阿-斯（Adams-Stokes）综合征。 （三）脑源性晕厥 见于脑动脉粥样硬化、短暂性脑缺血发作、偏头痛、无脉症、慢性铅中毒性脑病等。 （四）血液成分异常 见于低血糖、换气过度综合征、重症贫血及高原晕厥等。 【发生机制和临床表现】 　 （一）血管舒缩障碍 　 1、单纯性晕厥（血管抑制性晕厥）：多见于年青体弱女性，发作常有明显诱因（如疼痛、情绪紧张、恐惧、轻微出血、各种穿刺及小手术等），在天气闷热、空气污浊、疲劳、空腹、失眠及妊娠等情况下更易发生。晕厥前期有头晕、眩晕、恶心、上腹不适、面色苍白、肢体发软、坐立不安和焦虑等，持续数分钟继而突然意识丧失，常伴有血压下降、脉搏微弱，持续数秒或数分钟后可自然苏醒，无后遗症。发生机制是由于各种刺激通过迷走神经反射，引起短暂的血管床扩张回心血量减少、心输出血量减少、血压下降导致脑供血不足所致。  5分钟 （讲授） 20分钟 （讲授）  第 2 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  　 2、体位性低血压（直立性低血压）：表现为在体位骤变，主要由卧位或蹲位突然站起时发生晕厥。可见于：①某些长期站立于固定位置及长期卧床者；②服用某些药物，如氯丙嗪、胍乙啶、亚硝酸盐类等或交感神经切除术后病人；③某些全身性疾病，如脊髓空洞症、多发性神经根炎、脑动脉粥样硬化、急性传染病恢复期、慢性营养不良等。发生机制可能是由于下肢静脉张力低，血液蓄积于下肢（体位性）、周围血管扩张瘀血（服用亚硝酸盐药物）或血循环反射调节障碍等因素，使回心血量减少、心输出量减少、血压下降导致脑供血不足所致。 3、颈动脉窦综合征：由于颈动脉窦附近病变，如局部动脉硬化、动脉炎、颈动脉窦周围淋巴结炎或淋巴结肿大、肿瘤以及疤痕压迫或颈动脉窦受刺激，致迷走神经兴奋、心率减慢、心输出量减少、血压下降致脑供血不足。可表现为发作性晕厥或伴有抽搐。常见的诱因有用手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧等。 　 4、排尿性晕厥：多见于青年男性，在排尿中或排尿结束时发作，持续约1～2min，自行苏醒、无后遗症。机制可能为综合性的，包括自身自主神经不稳定，体位骤变（夜间起床），排尿时屏气动作或通过迷走神经反射致心输出量减少、血压下降、脑缺血。 5、咳嗽性晕厥：见于患慢性肺部疾病者，剧烈咳嗽后发生。机制可能是剧咳时胸腔内压力增加，静脉血回流受阻，心输出量降低、血压下降、脑缺血所致，亦有认为剧烈咳嗽时脑脊液压力迅速升高，对大脑产生震荡作用所致。 6、其他因素：如剧烈疼痛，下腔静脉综合征（晚期妊娠和腹腔巨大肿物压迫），食管、纵隔疾病，胸腔疾病、胆绞痛、支气管镜查时由于血管舒缩功能障碍或迷走神经兴奋，引致发作晕厥。 　 （二）心源性晕厥 由于心脏病心排血量突然减少或心脏停搏，导致脑组织缺氧而发生。最严重的为Adams-Stokes综合征，主要表现是在心搏停止5～10s出现晕厥，停搏15s以上可出现抽搐，偶有大小便失禁 （三）脑源性晕厥 由于脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍，导致一时性广泛性脑供血不足所致。如脑动脉硬化引起血管腔变窄，   第 3 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  高血压病引起脑动脉痉挛，偏头痛及颈椎病时基底动脉舒缩障碍，各种原因所致的脑动脉微栓塞、动脉炎等 病变均可出现晕厥。其中短暂性脑缺血发作可表现为多种神经功能障碍症状。由于损害的血管不同而表现多样化，如偏头痛、肢体麻木、语言障碍等。 　 （四）血液成分异常 　1、低血糖综合征：是由于血糖低而影响大脑的能量供应所致，表现为头晕、乏力、饥饿感、恶心、出汗、震颤、神志恍惚、晕厥甚至昏迷。 　2、换气过度综合征：是由于情绪紧张或癔症发作时，呼吸急促、换气过度，二氧化碳排出增加，导致呼吸性碱中毒、脑部毛细血管收缩、脑缺氧，表现为头晕、乏力、颜面四肢针刺感。 3、重症贫血：是由于血氧低下而在用力时发生晕厥。 　4、高原晕厥：是由于短暂缺氧所引起。 【伴随症状】 　（一）伴有明显的自主神经功能障碍（如面色苍白、出冷汗、恶心、乏力等）者，多见于血管抑制性晕厥或低血糖性晕厥。 　（二）伴有面色苍白、发绀、呼吸困难，见于急性左心衰竭。 　（三）伴有心率和心律明显改变，见于心源性晕厥。 　（四）伴有抽搐者，见于中枢神经系统疾病、心源性晕厥。 　（五）伴有头痛、呕吐、视听障碍者提示中枢神经系统疾病。 　（六）伴发热、水肿、杵状指者提示心肺疾病。 　（七）伴有呼吸深而快、手足发麻、抽搐者见于换气过度综合征、癔症等。 【问诊要点】 　（一）晕厥发生年龄、性别。 　（二）晕厥发生的诱因、发作与体位关系、与咳嗽及排尿关系、与用药关系。  5分钟 （讲授） 5分钟 （讲授）  第 4 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  （三）晕厥发生速度、发作持续时间、发作时面色、血压及脉搏情况。 　（四）晕厥伴随的症状，已如前述。 　（五）有无心、脑血管病史。 　（六）既往有无相同发作史及家族史。 第十六节 意识障碍 意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，可表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重的意识障碍为昏迷。 【病因】 （一）重症急性感染 如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病和颅脑感染（脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾）等。 （二）颅脑非感染性疾病 如①脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；②脑占位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿；③颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等；④癫痫。 　（三）内分泌与代谢障碍 如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒症等。 　（四）心血管疾病 如重度休克、心律失常引起Adams-Stokes综合征等。 　（五）水、电解质平衡紊乱 如稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。 　（六）外源性中毒 如安眠药、有机磷杀虫药、氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡等中毒。 　（七）物理性及缺氧性损害 如高温中暑、日射病、触电、高山病等。 【发生机制】 由于脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，均可产生意 识障碍，意识有两个组成部分。即意识内容及其“开关”系统。意识内容即  10分钟 （讲授） 5分钟 （讲授）  第 5 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、定向力和情感，还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性，急性广泛性大脑半球损害或半球向下移位压迫丘脑或中脑时，则可引起不同程度的意识障碍。意识的“开关”系统包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。意识的“开关”系统可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态，从而在此基础上产生意识内容。“开关”系统不同部位与不同程度的损害，可发生不同程度的意识障碍。 【临床表现】 （一）嗜睡 是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。 （二）意识模糊 是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。 　 （三）昏睡 是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问。 　 （四）昏迷 是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。 1、轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。 　　2、中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。 　　3、深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深、浅反射均消失。 此外，还有一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态 称为谵妄。临床上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、  幻灯片（大脑的结构及感觉传导系统） 30分钟 （讲授） 投影（图示昏迷的临床表现）  第 6 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间分 配  躁动不安、言语杂乱。谵妄可发生于急性感染的发热期间，也可见于某些药物中毒（如颠茄类药物中毒、急性酒精中毒）、代谢障碍（如肝性脑病）、循环障碍或中枢神经疾患等。由于病因不同，有些患者可以康复，有些患者可发展为昏迷状态。 【伴随症状】 （一）伴发热 先发热然后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍然后有发热，见于脑出血、珠网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。 　（二）伴呼吸缓慢 是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒，银环蛇咬伤等。 　（三）伴瞳孔散大 可见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。 　（四）伴瞳孔缩小 可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。 　（五）伴心动过缓 可见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。 　（六）伴高血压 可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。 　（七）伴低血压 可见于各种原因的休克。 　（八）伴皮肤粘膜改变 出血点、瘀斑和紫癜等可见于严重感染和出血性疾病；口唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒。 　（九）伴脑膜刺激征 见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。 【问诊要点】 　（一）起病时间，发病前后情况，诱因、病程、程度。 　（二）有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤粘膜出血及感觉与运动障碍等相关伴随症状 。 　（三）有无急性感染休克、高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾疾病、肺源性心脏病、癫痫、颅脑外伤、肿瘤等病史 （四）有无服毒及毒物接触史。  5分钟 （讲授） 5分钟 （讲授）  第 7 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 末 页 小 结 1、晕厥的病因 （1）血管舒缩障碍（2）心源性晕厥（3）脑源性晕厥（4）血液成分异常 2、晕厥发生机制和临床表现 （1）血管舒缩障碍：①单纯性晕厥②体位性低血压（直立性低血压）③颈动脉窦综合征④排尿性晕厥⑤咳嗽性晕厥⑥其他因素（2）心源性晕厥 （3）脑源性晕厥（4）血液成分异常①低血糖综合征度综合征③重症贫血④高原晕厥 3、意识障碍的病因 （1）重症急性感染（2）颅脑非感染性疾病（3）内分泌与代谢障碍（4）心血管疾病（5）水、电解质平衡紊乱（6）外源性中毒 （7）物理性及缺氧性损害 4、临床表现 （1）嗜睡（2意识模糊（3昏睡（4）昏迷： ①轻度昏迷②中度昏迷③深度昏迷  复习思考题, 作业题 1、意识障碍由轻到重有哪几种？他们各有何临床表现？ 2、下列引起意识障碍的疾病，其中哪项属颅内感染？( ) A高血压脑病 B脑梗塞 C脑血栓形成 D脑型疟疾 E癫痫 3、中度昏迷与深昏迷最有价值的鉴别是：( ) A各种刺激无反应 B不能唤醒 C无自主运动 D深浅反射均消失 E大小便失禁 4、晕厥病因有哪些？  下次教学预习要点 问诊的内容 问诊的技巧与方法  实施情况及 分析   第 8 页