第十三章 生命体征的观察与护理 第一节 体温的观察和护理 一、体温生理 （一）体温的产生 体温（temperature）是指身体内部——胸腔、腹腔和中枢神经的温度，较高且稳定，称为体核温度（core temperature）。皮肤温度称为体壳温度（shell temperature），它低于体核温度，可随环境温度和衣着厚薄而变化。 （二）产热与散热 1. 产热方式 机体的产热过程是细胞的新陈代谢过程。 2. 散热方式 人体通过物理方式进行散热。人体最主要的散热器官是皮肤。辐射（radiation） 是热由一个物体表面通过电磁波传到每一个与它不接触的物体表面的散热方法。辐射散热量占总散热量的60%～65%。在低温环境中，它是主要的散热方式。 传导（conduction） 传导是机体的热量直接传给它所接触的较冷物体的一种散热方式。传导散热量取决于所接触物体的导热性能。 对流（convection） 对流是传导散热的一种特殊形式，是指通过气体或液体的流动来交换热量的一种散热方式。 蒸发（evaporation） 由液态变为气态，同时带走大量热量的一种散热方式。蒸发散热占总散热量的20%~30%。 （三）体温调节 人体体温的相对恒定除了自主性体温调节以外，还可由意识的行为调节来适应环境。自主性体温调节是在下丘脑体温调节中枢控制下，随机体内外环境温度刺激，通过一系列生理反应，调节机体的产热和散热，使体温保持相对恒定的体温调节方式。 （四）正常体温 正常体温是一个温度范围，而不是一个温度固定值。临床上通常以测量口腔、腋下和直肠的温度为标准。其中直肠温度最接近于人体深部温度，但在日常工作中，以测量口腔、腋下温度更为常见、方便。正常体温范围是： 口温 37℃（36.2℃～37.2℃） 腋温 36.7℃(36.0℃～36.7℃，比口温低0.3℃～0.5℃) 肛温 37.5℃(36.5℃～37.5℃，比口温高0.3℃～0.5℃) （五）影响体温的因素 体温受以下诸多因素的影响，但存在个体差异。 时间 2. 年龄 3. 性别 4. 饮食 5. 运动 6. 情绪 二、体温异常的观察护理 （一）体温过高 体温过高（hyperthermia）又称发热（fever）。发热是指机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，当体温上升超过正常值的0.5℃时，称发热。 1. 发热的程度判断 以口腔温度为例，发热可分为： 低热 37.5℃～37.9℃ 中等热 38.0℃～38.9℃ 高热 39.0℃～40.9℃ 超高热 41℃以上 2. 发热过程 一般发热包括三期： （1）体温上升期 此期特点是产热大于散热。体温上升可有两种方式：骤升和渐升。 （2）高热持续期 此期特点是产热和散热趋于平衡。 （3）退热期 此期特点是散热大于产热，体温恢复至正常水平。 常见热型 各种体温曲线的形状称为热型（fever type?）。 4. 高热病人的护理 （1）观察病情 高热病人应每4 h测量1次体温；体温降至38.5℃（口腔温度）以下时，改为每天测量4次；体温降至正常后，连续测二天，每日三次。 （2）降温 可选用物理降温或药物降温方法。物理降温有局部和全身冷疗两种。 （3）补充营养和水分 少量多餐补充易消化的高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质食物，以提高机体的抵抗力。 （4）增进舒适、预防并发症 休息 2）口腔护理 3）皮肤护理 （5）加强心理护理 观察发热各阶段病人的心理状态，对体温的变化及伴随的症状予以耐心解释，以缓解其焦虑、紧张的情绪。 （6）健康教育 与病人共同讨论分析发热原因及防护措施；教育病人加强营养、锻炼，以增强身体素质、提高防病能力。 （二）体温过低 体温过低（hypothermia） 三、测量体温的技术 （一）体温计的种类 1. 玻璃汞柱体温计（glass thermometer分口表、肛表、腋表三种。 2. 电子体温计（electronic thermometer） 3. 可弃式体温计（disposable thermometer） （二）测量体温的方法 1. 用物准备 已消毒的体温计（根据测量体温病人数准备，并检查是否完好，水银柱是否在35℃以下）、消毒液纱布、弯盘（内衬纱布）、记录本、笔、有秒针的表，若测肛温，另备润滑剂（凡士林或石腊油）、棉签、卫生纸。 实施步骤 视病人情况选择合适的测体温部位。 口温（oral temperature）测量 腋温（axillary temperature）测量 肛温（rectal temperature）测量 （三）体温计的消毒 1. 用物准备 2只有盖消毒液容器内有拎襻的网状小篮、离心机。常用消毒液有1%过氧乙酸、70%酒精或其他有效消毒液。消毒液每日更换1次，容器、网状小篮、离心机容器每周消毒1次。 2. 方法 先将体温计浸泡于消毒液内，5min后取出，冲洗；用离心机甩下水银（35℃以下）；再放入另一消毒液容器内30min取出；用冷开水冲洗；再用消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用。 第二节 脉搏的观察和护理 一、脉搏生理 （一）脉搏的产生 当心脏收缩时，左心室将血射入主动脉，主动脉内压力骤然升高，动脉管壁随之扩张。当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏（arterial pulse），这种搏动在浅表的动脉可触摸到，临床简称为脉搏（pulse）。 （二）正常脉搏及其特性 1. 脉率（pulse rate） 脉率是每分钟脉搏搏动的次数（频率）。正常情况下，脉率和心率是一致的。当脉率微弱难以测定时，应测心率。正常成人在安静状态下，脉率为60～100次/分。 影响脉率的因素： （1）年龄 年龄愈小，脉搏愈快，新生儿可达130～140次/min，随年龄的增长而逐渐减慢，到老年时轻度增加。 （2）性别 女性比男性稍快。 （3）体型 身材高大者比同龄身材矮小者为低。 （4）其他因素 进食、运动、情绪激动时脉搏可暂时增快。休息、睡眠时较慢。 2. 脉律（pulse rhythm） 脉律是指脉搏的节律性。它反映了左心室的收缩情况。正常脉律是搏动均匀，间隔时间相等。但在正常小儿、老年和部分成年人中，可见到吸气时脉搏增快，呼气时减慢称窦性心律不齐，无临床意义。 3. 脉搏的强度（pulse force） 即血流冲击血管壁的力量大小程度。正常情况下每搏强弱相同。它取决于心搏出量、脉压、外周阻力和动脉壁的弹性。 动脉壁的情况（condition of arterial wall） 触诊时可感觉到的动脉壁性质。正常动脉壁光滑、柔软、具有弹性。 二、脉搏异常的观察 （一）脉率异常 1. 速脉（tachycardia） 成人脉率超过100次/min，称速脉（心动过速）。常见于发热、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等。 2. 缓脉（bradycardia） 成人脉率低于60次/min，称缓脉（心动过缓）。常见于颅内压增高、房室传导阻滞等。正常人如运动员也可有生理性窦性心动过缓。 （二）脉律异常 1. 间歇脉（intermittent pulse） 在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（代偿间歇），称间歇脉（过早搏动）。常见于各种心脏病或洋地黄中毒病人。 2. 二联律（bigeminal pulse）三联律（trigeminal pulse） 隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。常见于各种器质性心脏病。 绌脉（deficient pulse） 在同一单位时间内脉率少于心率称绌脉（脉搏短绌）。其特点是心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。 （三）脉搏强度的异常 1. 洪脉（full pulse） 当心输出量增加，脉搏充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力，称洪脉。见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等病人。 2. 丝脉（thready pulse） 当心输出量减少，动脉充盈度降低时，脉搏细弱无力，扪之如细丝，称丝脉（细脉）。见于大出血、主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的病人，是一种危险脉象。 3. 水冲脉（water hammer pulse） 脉搏骤起骤落，有如洪水冲涌，故名水冲脉。主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血病人。检查方法是将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握病人手腕掌面，可明显感知水冲脉。 4. 交替脉（alternating pulse） 交替脉指节律正常而强弱交替出现的脉搏。交替脉是左心室衰竭的重要体征。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等病人。 奇脉（paradoxical pulse） 当平静吸气时，脉搏明显减弱甚至消失的现象称奇脉。可见于心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞的病人。 （四）动脉壁的异常 正常动脉用手指压迫时，其远端动脉管不能触及，若仍能触到者，提示动脉硬化。 （五）测量脉搏的方法 1. 用物准备 有秒针的表、记录本、笔、听诊器（必要时）。 2. 实施步骤 以桡动脉为例。 （1）核对床头卡，并解释目的和过程。 （2）调整合适的体位，使病人舒适地安坐或躺卧，手臂放松自然地平置于舒适、有扶托的位置上。 （3）护士将食指、中指、无名指的指端触按于病人的桡动脉上，能清楚地触及脉搏后，再测量。 （4）计数 正常脉搏测半分钟，乘以2，即为脉率。异常脉搏、病重患者应测1min；脉搏细弱难以触诊时应测心尖搏动即心率1min。 （5）如发现绌脉者，应由两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”、“停”口令，计时1min。 （6）记录 在体温单相应数字栏内用红“●”表示脉率，红“○”表示心率。 注意要点： （1）若测脉率前有剧烈活动、紧张、恐惧等强烈情绪反应者应休息30min，待安静、情绪稳定后再测。 （2）偏瘫病人，应选健侧肢体测脉率。 （3）不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏相混淆。 （4）测脉率同时应注意脉搏强弱、节律、动脉壁弹性等，为疾病的变化提供依据。 第三节 呼吸的观察与护理 一、呼吸生理 呼吸（respiration） 是人体内、外环境之间的气体交换，主要是吸入氧气，呼出二氧化碳。 （一）呼吸过程 呼吸的全过程由三个相互关联的环节组成（图12-7）。 1. 外呼吸（external respiration） 包括肺通气（外界空气与肺之间的气体交换过程）和肺换气（肺泡与肺毛细血管之间的气体交换过程）。 2. 气体运输（gas transportation） 通过血液循环将氧由肺运送到组织细胞，同时将二氧化碳由组织细胞运送到肺的过程。 3. 内呼吸（internal respiration） （二）呼吸调节 1. 呼吸中枢 指中枢神经系统内产生和调节呼吸运动的神经细胞群，分布于大脑皮层、间脑、脑桥、延髓和脊髓等部位。 2. 呼吸的反射性调节 （1）肺牵张反射 由肺的扩张和缩小所引起的反射性呼吸变化，称肺牵张反射，又称黑-伯氏反射。其生理意义是能使吸气不致过长、过深，促使吸气转为呼气。 （2）呼吸肌本体感受性反射 指呼吸肌本体感受器传入冲动引起的反射性呼吸变化。其生理意义是随着呼吸肌负荷的增加，呼吸运动也相应地增强。 （3）防御性呼吸反射 包括咳嗽反射（cough reflex）和喷嚏反射（sneeze reflex），是对机体有保护作用的呼吸反射。 3. 化学性调节 动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）和氢离子浓度[H+]的改变对呼吸运动的影响，称化学性调节。 （三）正常呼吸 正常成人安静状态下呼吸频率为16～20次/min，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力（表12-1）。呼吸与脉搏的比例为1:4，男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。 二、呼吸异常的观察护理 （一）呼吸异常的观察 1. 频率异常 （1）呼吸增快（tachypnea） 指成人呼吸超过24次/min（表12-1）。见于发热、疼痛、缺氧、甲亢等患者。 （2）呼吸减慢（bradypnea） 指成人呼吸低于10次/min（表12-1）。见于颅内压增高、安眠药中毒等患者。 2. 节律异常 （1）潮式呼吸 又称陈-施呼吸（Cheyne-Stokes respiration）。 （2）间断呼吸 又称毕奥呼吸（Biots respiration）表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现。 3. 深度异常 （1）深度呼吸 又称库斯莫氏呼吸（Kussmaul’s respiration）是一种深而规则的大呼吸（表12-1）。见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等。 （2）浅快呼吸 是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样（表12-1）。见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎、胁骨骨折等，也可见于濒死的患者。 4. 呼吸音响的异常 （1）蝉鸣样（strident）呼吸 表现为吸气时有一种高音调似蝉鸣样的音响。多见于喉头水肿、痉挛、喉头异物等。 （2）鼾声（stertorous）呼吸 表现为呼气时发出粗糙的鼾声，由于气管或支气管内有较多的分泌物蓄积所致。多见于昏迷病人。 5. 呼吸困难（dyspnea） 呼吸困难是指患者自感空气不足，呼吸费力，可出现紫绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常。临床上可分为： （1）吸气性呼吸困难 其特点是吸气显著困难、吸气时间延长（表12-1），出现三凹征（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角出现凹陷）。由于上呼吸道部分梗阻，气流不能顺利进入肺，吸气时呼吸肌收缩，肺内负压极度增高所致。常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿。 （2）呼气性呼吸困难 其特点是呼气费力，呼气时间延长（表12-1）。由于下呼吸道部分梗阻、气流呼出不畅所致。常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 （3）混合性呼吸困难 其特点是吸气和呼气均感费力，呼吸浅而快。由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。常见于肺部感染，大量胸腔积液和气胸。 （二）呼吸异常的护理 1. 做好心理护理，使患者情绪稳定，产生安全感，以配合治疗护理。 2. 取合适的体位，卧床休息，以减少耗氧量。 3. 注意环境安静、空气清新，调节好室内的温度、湿度。 4. 根据病情给予氧气吸入或人工呼吸机，以改善呼吸困难。 5. 必要时进行吸痰，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 6. 促进呼吸功能的有效措施： （1）有效咳嗽 （2）叩击（percussion） （3）体位引流（postural drainage） 第四节 血压的观察和护理 一、血压生理 （一）血压的形成 血压（blood pressure, BP） 是血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。通常指的是动脉血压。如无特别注明，均指肱动脉的血压。 收缩压（systolic pressure） 当心室收缩时，动脉血压上升达最高值称收缩压。 舒张压（diastolic pressure） 当心室舒张时，动脉血压下降达最低值称舒张压。 脉压（pulse pressure） 收缩压与舒张压之差为脉压。 平均动脉压（meanarterial pressure） 在一个心动周期中，动脉血压的平均值称为平均动脉压。 （二）影响血压形成的因素 1. 每搏输出量 在心率和外周阻力不变时，如果每搏输出量增大，心缩期射入主动脉的血量增多，收缩压明显升高。 2. 心率 在每搏输出量和外周阻力不变时，心率增快，心舒期缩短，心舒末期主动脉内存留的血量增多，舒张压明显升高。 3. 外周阻力 在心输出量不变而外周阻力增大时，心舒期中血液向外周流动的速度减慢，心舒末期存留在主动脉中血量增多，舒张压明显升高。 4. 主动脉和大动脉管壁的弹性 大动脉管壁弹性对血压起缓冲作用。动脉管壁硬化时，大动脉的弹性贮器作用减弱，故收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。 5. 循环血量和血管容积 正常情况下，循环血量和血管容积相适应，才能保持一定水平的体循环充盈压。 （三）正常血压 正常成人安静状态下血压范围为： 收缩压90～140mmHg（12.0～18.6kPa），舒张压为60～90mmHg(8.0～12.0kPa)，脉压为30～40mmHg(4.0～5.3kPa)。 （换算公式：1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kPa） （四）影响血压变化的因素 1. 年龄和性别 血压随着年龄的增长而增高，新生儿最低，小儿比成人低，男女之间血压差异较小。 2. 昼夜和睡眠 清晨起床前的血压最低，饭后略有升高，晚餐后的血压值最高，睡觉时又会降低。睡眠不佳时，血压稍增高。 3. 体型 高大、肥胖者血压较高。 4. 体位 站位血压 > 坐位血压 > 卧位血压 5. 环境 寒冷环境血压可升高，高温环境血压可下降。 6. 部位 一般右上肢高于左上肢，下肢高于上肢。 7. 其他因素 情绪激动、剧烈运动、兴奋、疼痛、吸烟等均可使血压升高。 二、血压异常的观察护理 （一）异常血压的观察 1. 高血压（hypertension） 收缩压≥160mmHg（21.3kPa）和/或舒张压≥95mmHg（12.7kPa）称高血压。 2. 临界高血压 血压值在正常和高血压之间称临界高血压。 收缩压在141～159mmHg（18.8～21.2kPa）之间，或舒张压在91～94mmHg(12.1～12.5kPa)之间。 3. 低血压（hypotension） 收缩压低于90mmHg(12.0kPa)，舒张压低于60mmHg(8.0kPa)称低血压。常见于休克、大量失血、心肌梗死。 4. 脉压差的变化 脉压差增大 常见于主动脉瓣关闭不全、动脉硬化、甲亢等。 脉压差减小 常见于主动脉瓣狭窄、心包积液、末梢循环衰竭等。 （二）血压异常患者的护理 1. 患者一旦出现血压异常，护士应保持冷静，寻找原因，并密切随访血压及观察其他症状。 2. 若血压较高者应卧床休息，做好心理护理，保持情绪稳定。若服降压药者，应监测血压，为药物治疗提供依据。 3. 如患者血压过低，应嘱患者于仰卧位，针对病因即时处理，同时密切观察血压变化。 三、测量血压的方法 用物准备 血压计（sphygmomanometer）（注意玻璃管有无破损、水银有无漏出、输气球及橡胶管有无老化、漏气）、听诊器（stethoscope）、记录本、笔。