第十章 舒适 第一节 各种卧位 一、卧位的性质 1、主动卧位 主动卧位指患者自己采取的最舒适的卧位。 2、被动卧位 被动卧位是指患者无力变换卧位而需由他人帮助安置的卧位。 3、被迫卧位 被迫卧位是指患者为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗所需而被迫采取的卧位。 二、常用卧位 (一)仰卧位 1、去枕仰卧位 适用范围：昏迷或全身麻醉未清醒的患者，主要为避免呕吐物误吸到呼吸道而引起窒息或肺部并发症患者。 2、中凹卧位 适用范围 ：休克患者。因为抬高头胸部，有利于保持气道通畅，改善呼吸及缺氧症状；抬高下肢，有利于静脉回流，增加心输出量。 3、屈膝仰卧位 适用范围：胸腹部检查时，可使腹肌放松，便于检查；行导尿术及会阴冲洗时，便于暴露操作部位。 （二）侧卧位 适用范围：灌肠、肛门检查、及配合胃镜、肠镜检查等。臀部肌肉注射。 （三）俯卧位 适用范围：腰、背部检查或配合胰、胆管造影检查时。脊椎手术后腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者。 （四）半坐卧位 适用范围： 腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者，心肺疾病所引起呼吸困难的患者。。恢复期体质虚弱的患者。 （五）端坐位 适用范围：心力衰竭、心包积液及支气管哮喘发作的患者。 （六）头高足低位 适用范围：颈椎骨折进行颅骨牵引时作反牵引力。减低颅内压，预防脑水肿。 （七）头低足高位 适用范围：肺部分泌物引流，使痰易于咳出。十二指肠引流术，有利于胆汁引流。下肢骨折牵引。利用人体重力作为反牵引力。妊娠时胎膜早破，防止脐带脱垂。 （八）截石卧位 病人接受会阴、阴道、子宫颈及肛门部位的检查、治疗、护理或手术。 （九）膝胸卧位 适用范围：作肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗。矫正子宫后倾或胎位不正。 三、协助病人更换卧位 （一）协助患者翻身侧卧 1、方法 （1）一人协助翻身法 先将枕头移向对侧，然后将患者肩部、腰部及臀部移向护士侧床缘，再将双下肢移近并曲膝。一手托肩 ，一手托膝，轻轻将患者转向对侧，使患者背对护士。 （2）两人协助翻身法 两人站在床的同一侧，一人托住患者颈肩部和腰部，另一人托住患者臀部和膝下部，两人同时将患者移向近侧。 （3）轴式翻身法：患者去枕仰卧，护士将大单铺于患者身体下。三名护士站于病床同侧，分别抓紧靠近患者头、肩、腰、髋及双下肢等处的大单，将患者拉至近侧，拉起床栏。 护士绕至床另一侧，三人分别抓紧患者近侧头、肩、胸、腰、背、臀及双下肢等处的远侧大单，同时将患者整个身体以圆滚轴式翻转至近侧，使患者面向护士，放枕头于近侧。 （二）协助患者移向床头法 1、目的：协助滑向床尾而自己不能移动的患者移向床头，恢复正确而舒适的卧位。 （1）一人协助移向床头法 患者仰卧屈曲，双手握住床头栏杆，双脚蹬床面。护士一手放于患者的肩部，一手放于臀部。 （2）二人协助移向床头法：患者仰卧屈膝。两人分别站在床的两侧，交叉托住患者颈肩部和臀部，同时抬起患者移向床头。 （四）保护具的应用 保护具是用来限制病人身体或机体某部位的活动，以达到维护病人安全与治疗效果的各种器具。 （一）适用范围 1、坠床机率高的患者 如麻醉后未清醒者，意识不清、躁动不安、失明、痉挛或年老者。 2、儿科病人 凡未满6岁的儿童，因认知及自我保护能力尚未发育完善，无法完全了解护理人员及家属的解说，易致坠床、撞伤、抓伤等意外或不配合治疗等行为。 3、精神病病人 如躁狂症者、自我伤害者。 （二）使用原则 1、应向患者及家属说明使用保护具的原因、目的和方法，以取得病人及家属的同意及配合，注意保护病人的自尊，严格掌握保护具的使用指征，一般只能短期使用。 2、预防被约束部位发生血液循环障碍或皮肤受损 3、约束时应注意维持病人的肢体功能位置。 4、确定病人可以随时呼叫护士，呼叫器开关放在病人手可触及处。 5、记录使用保护具的原因、目的、时间，每次观察的结果，执行护理措施情况及解除约束的时间。 （三）保护具的常用方法 1、床档 保护病人以防坠床。 2、约束带 用于保护躁动患者，限制失控的肢体活动，使病人免于伤害自己或他人。 3、支被架 用于肢体瘫痪或极度衰弱者，防止盖被压迫肢体而造成不适或影响肢体的功能位置造成永久性的伤害如足下垂、足尖褥疮等。也用于烧伤病人的暴露疗法需保暖时。 第四节 病 人 的 清 洁 护 理 清洁是人类最基本的生理需要之一。清洁是指清除微生物及其他污垢，防止细菌繁殖，促进血液循环，同时，清洁能维持良好的自我形象，使人感到舒适、安全、心情愉快。 一、口 腔 护 理 1、保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染，使病人舒适。 2、去除口臭、口垢，促进食欲，保持口腔正常功能。 3、观察口腔粘膜和舌苔的变化及特殊的口腔气味，提供病情变化的动态信息。如病人口腔有大蒜样臭味，提示有机磷农药中毒的可能。 用物 1、治疗盘：治疗碗（内盛含有漱口溶液的棉球大于15只、弯血管钳、镊子）、压舌板、治疗巾、弯盘、杯子（内盛漱口液）、吸水管、手电筒、棉签，必要时备张口器。 2、外用药：按需准备。如液状石蜡、锡类散、西瓜霜、口腔薄膜、金霉素甘油、制霉菌素甘油等。 3、常用漱口溶液。 步骤 1、携用物到床旁，向病人解释，以便取得合作。 2、协助病人侧卧，面向护士，取治疗巾；围于颌下及枕上，置弯盘于口角旁，湿润口唇、口角。 3、嘱病人张口，如有活动性义齿者先取下，协助病人用温水漱口后，嘱病人咬合上、下牙齿，用压舌板轻轻撑开一侧颊部，用弯血管钳夹含有漱口液的棉球由内向门齿纵向擦洗。同法擦洗对侧。 4、嘱病人张口，依次擦洗一侧牙齿上内侧面、上咬合面，下内侧面、下咬合面，再弧形擦洗颊部，同法擦洗对侧。由内向外擦洗舌面及孤形擦洗硬腭（勿触及咽喉部，以免引起恶心）。 5、再次嗽口后擦净面颊部。 　 　　　　　　　　　 6、撤去治疗巾，协助病人取舒适卧位，整理床单位，清理用物。 注意事项 1、擦洗时动作要轻，特别是对凝血功能不良的病人，要防止碰伤粘膜及牙龈。 2、昏迷病人禁忌漱口，需用张口器时，应从臼齿处放入，擦洗时必须使用血管钳夹紧棉球，一次一个，防止棉球遗留在口腔内。棉球蘸漱口水不可过湿，以防病员将溶液吸入呼吸道。 3、传染病病人的用物按照消毒隔离原则处理。 二、　头发护理 头发护理是维持病人舒适的重要护理操作之一。当病人病重、日常生活不能自理时，护士给予或协助病人床上梳头、洗头，可以促进头部血液循环，除去污秽，使病人清洁、舒适和美观。 床上梳发 1、用物 治疗巾、梳子、30 %乙醇、纸袋。 2、步骤 （1）铺治疗巾于枕头上，协助病人把头转向一侧。可坐起的病人，协助坐起，铺治疗巾于肩上。 （2）将头发从中间梳向两边，左手握住一股头发，由发稍逐渐梳到发根。长发或遇有发结时，可将头发绕在食指上慢慢梳理。如头发纠集成团，可用30％乙醇湿润后，再慢慢梳理。同法梳理另一侧。 （3）将脱落头发置于纸袋中，撤下治疗巾。 （4）协助病人取舒适卧位，整理床单位，清理用物。 床上洗发 （一）用物 治疗盘内盛橡胶马蹄形垫或浴毯卷扎马蹄形垫、大毛巾、毛巾、眼罩或纱布、别针、棉球2只、弯盘、水壶（内盛40~45℃热水）、洗发液、梳子、小镜子、护肤霜、盛水桶。必要时备电吹风。扣杯法另加毛巾2条，搪瓷杯1只，橡胶管一根。 （二）操作方法 1．橡胶马蹄形垫法 ①垫小橡胶单及大毛巾于枕上，松开病员领向内反折，围毛巾于颈部。 ②协助病人斜角仰卧，移枕于肩下，置马蹄形垫及大橡胶单于病人颈部，头部枕在槽中，将大橡胶单作成槽形，下接盛水桶。 ③去发夹，松开头发，试温，然后用水壶倒热水充分湿润头发，用洗发液涂遍头发，用热水洗净后擦去头发上的积水，解下颈部毛巾包住头发，除去耳内棉球及眼罩。 ④撤去大橡胶单及马蹄形垫，协助病人卧床正中，将枕、橡胶单、大毛巾一起移至病人头下，用包头的毛巾揉搓头发，再用大毛巾擦干或电吹风吹干。 2．扣杯法 脸盆一只，盆底放一块毛巾，倒扣一只搪瓷杯，杯上垫一块四折的毛巾，将病人头部枕于毛巾上，脸盆内置一橡胶管，利用虹吸原理，将污水引入下面的污水桶内。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 3．注意事项 ①要随时观察病情变化，如面色、脉搏、呼吸有异常时应停止操作。 ②防止水流入眼及耳内，避免沾湿衣服和床铺。　　 三、 皮肤护理 皮肤具有保护机体，调节体温、吸收、分布、排泄及感觉等功能。皮肤的新陈代谢迅速，其代谢产物如皮脂、汗液、脱落的表皮，能与外界细菌及尘埃结合成脏物粘附于皮肤表面有利于微生物的生存，如不及时清除，可刺激皮肤而引起不适，降低皮肤抵抗力，破坏皮肤的屏障作用，成为细菌入侵的门户，造成各种感染。 沐 浴 法 （一）淋浴或盆浴　一般全身情况良好者，可行盆浴或淋浴。妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴。衰弱、创伤和患心脏病需要卧床休息的病人，均不宜盆浴或淋浴。 1、用物　清洁衣裤、拖鞋、毛巾两条、浴巾、香皂。 2、操作方法 （1）调节室温24℃±2℃，水温40～45℃为宜。 （2）携带用物、送病员入浴室。浴室不应闩门，以防意外时可及时入内，可在门外挂牌示意。 （3）注意病人入浴室时间，若时间过久应予询问，防止发生意外。若遇病人发生晕厥，应立即抬出，平卧、保暖并及时通知医生处理。 （二）床上擦浴　适用于病情较重不能自理的病人。 1、用物：治疗车上备：脸盆两只，水桶两只，治疗盘内备：清洁衣裤、被服、大毛巾、浴巾、小剪刀、梳子、爽身粉、小毛巾2条、50 %乙醇、根据需要备屏风、便盆、便盆巾。 2、操作方法： （1）将脸盆放于床边椅子上，倒入热水2/3满，测试水温，根据病情放平床头及床尾支架，松开床尾盖被，为病人洗脸及颈部。 （3）为病人脱下衣服，在擦洗部位下铺浴巾，按顺序擦洗两上肢、胸、腹部。协助病人侧卧，背向护士，依次擦洗后颈部、背臀部，擦洗时注意观察皮肤有无异常。为病人换上清洁衣服，病人平卧，协助脱裤，再擦洗两下肢、会阴，为病人换上清洁裤子。 （4）将盆移于足下，足下垫大毛巾洗净双足擦干。 （三）足浴 1、用物：足盆内盛40~45℃热水，小毛巾、大毛巾、橡胶单、香皂、50 %酒精。 2、操作方法： （1）卷病人裤脚至膝、屈膝。 （2）脚下垫橡胶单，大毛巾上放足盆。 （3）两脚放入足盆中，片刻后，用小毛巾擦洗，并使用香皂，必要时换热水。 （4）洗毕，取下足盆，两脚放于大毛巾上擦干。必要时在足跟、内、外踝可用50 %乙醇按摩。 （四）背部皮肤护理 1、用物 清洁衣裤、大毛巾、毛巾、脸盆自备、50 %乙醇、一次性床刷、屏风。 2、操作方法 （1）关闭门窗，围好屏风，调节室温至22~24℃，移开床旁桌，用病人毛巾，倒好热水置椅子上。 （2）松开被尾、近侧的大单、裤带，解开钮扣，脱下病人近侧衣袖，协助病人侧卧，背向护士，大毛巾一半铺于病人身下，一半盖于上半身。 （3）用热毛巾擦洗从肩胛部开始直至尾骶部，由左向右或由右向左按摩，必须保持毛巾温度，中途可更换毛巾。 （4）更换衣服，整理同侧床单。 （5）翻身后整理对侧床单、换衣裤，拉平衣服。 第四节　　压疮的预防和护理 压疮，也称褥疮，是指局部组织长时间受压，血液循环发生障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织溃烂坏死。 一、褥疮发生的原因 （一）力学因素　 （二）局部皮肤经常受理化因素刺激　出汗、大小便失禁、床单皱折不平、床上碎屑等，使皮肤抵抗力下降，局部皮肤极易破损。 （三）全身营养不良或水肿　营养不良的病人皮下脂肪少，肌肉萎缩，受压局部缺血缺氧严重易发生压疮；水肿病人血液循环不良，皮肤较薄，受压后易破损。 二、褥疮的易发部位 压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，最好发于尾骶部，并与卧位有密切的关系。 三、褥疮的预防 预防压疮的关键在于消除其发生的诱因。因此，护士在工作中应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换。 （一）避免局部组织长期受压 1、应鼓励和协助病人经常更换卧位，翻身的间隙时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2 h翻身一次，必要时1 h翻身一次，最长不超过4 h，建立床头翻身记录卡，协助病人翻身时应避免拖、拉、推的动作。 2、保护骨隆突处和支持身体空隙处。对易发生褥疮的病人，可在身体空隙处垫软垫、海绵垫。必要时可垫海绵垫褥、气垫褥、水褥等，使支撑体重的面积加大，从而降低骨隆突部位皮肤所受到的压强。 3、对使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫应平整、柔软，随时观察局部皮肤和肢端皮肤颜色、温度改变的情况。 （二）避免局部刺激 保持皮肤清洁干燥，对大小便失禁、出汗及分泌物多的病人，及时洗净擦干；保持床单、被褥清洁、干燥、平整；不使用破损便器，使用便器时避免拖、拉动作。 （三）促进局部血液循环 1、对长期卧床的病人，经常检查受压部位，每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减少压疮的发生。 2、定期为病人温水擦浴，按摩受压部位局部按摩，全背按摩，电动按摩。 （四）改善机体营养状况　营养不良是导致压疮的原因之一，又可影响褥疮的愈合，蛋白质、维生素等营养物质对压疮的愈合都有促进作用。　　　　　　 五、压疮的分期及护理 （一）瘀血红润期　为压疮初期，局部皮肤出现暂时性血液循环障碍，开始出现红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。此期要及时去除致病因素，加强预防措施，如增加翻身次数、红外线照射每日2次等。 （二）炎性浸润期　红肿部位继续受压，静脉血回流受阻，局部静脉瘀血、红肿向外扩大、浸润、变硬，皮肤颜色转为紫红色，压之不退色，表皮有水泡形成。对小水泡减少摩擦，防止破裂，让其自行吸收；大水泡用无菌注射器抽出泡内液体，涂消毒液，配合红外线照射，用无菌敷料包扎，增加翻身次数，防止局部继续受压、受潮。 （三）溃疡期　静脉血液回流严重受阻。轻者表皮水泡破溃，有黄色渗出液流出，感染后表面有脓液覆盖，使浅层组织坏死，溃疡形成；重者，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，感染向周围及深部组织扩展，可深达骨骼，严重者可引起败血症，危及病人生命。