第十二章
病历书写与要求
教学目的
1.掌握病案书写的内容、要求和格式。
2.了解病案书写的沿革、意义。
3.熟悉门诊和住院病案的书写方法。
教学重点
病案书写的内容、要求和格式。
教学难点
入院记录
鉴别要点
中医证与病的诊断
? 病历
是指医务人员在医疗活动中形成的文字、
符号、图表、影像、切片等资料的总
和。
门诊病历
急诊病历
住院病历
病案形成
殷商时代 ---- 甲骨文
,史记,扁鹊仓公列传,
,伤寒九十论,
,名医类案,
,临证指南医案,
,寓意草,
91年, 中医病案书写规范,
2002年卫生部, 国家中医药管理局发布, 中医,
中西医结合病历书写基本规范 (试行 )》
病案的意义
1.教, 医, 研第一手信息和资料
2.解决医疗纠纷, 判定法律责任的事实依
据
3.是培养中医临床医务工作者业务水平和
科学态度的主要途径
4.是医院科学管理的重要内容
第一节 病案的内容和要求
一、中医病历书写要求
(一 )基本要求
1.客观、真实、准确、及时、完整
2.使用蓝黑墨水、碳素墨水
3.使用中文和医学术语
4.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通
顺，标点正确。
? 5.按照规定的内容书写，并由相应医
务人员签名。
? 6.上级医务人员有审查修改下级医务
人员书写的病历的责任。
? 7．因抢救急危患者，未能及时书写病
历的，有关医务人员应当在抢救结束
后 6小时内据实补记，并加以注明。
? 8．病历书写中涉及的诊断，包括中医
诊断和西医诊断，其中中医诊断包括
疾病诊断与证候诊断。
? 9．对按照有关规定需取得患者书面同
意方可进行的医疗活动 (如特殊检查、
特殊治疗,手术、实验性临床医疗等 )，
应当由患者本人签署同意书。
? (二 )门 (急 )诊病历书写要求及内容
1．门 (急 )诊病历内容包括门诊病历首页
(门诊手册封面 )、病历记录、化验单
(检验报告 )、医学影像检查资料等。
2．门 (急 )诊病历首页内容应当包括患
者姓名、性别、出生年月、民族、婚
姻状况、职业、工作单位、住址、药
物过敏史等项目。
3．门 (急 )诊病历记录分为初诊病历记录
和复诊病历记录。
4．门 (急 )诊病历记录应当由接诊医师在
患者就诊时及时完成。
5．抢救危重患者时，应当书写抢救记
录。对收入急诊观察室的患者，应当
书写留观期间的观察记录。
? (三 )住院病历书写要求及内容
1．住院病历内容包
2．住院志
3．入院记录的要求及内容
二、中医病历书写的重点内容
(一 )主诉的确定与正确书写
主诉是指病人就诊时最感痛苦的症状或体
征及其持续时间。
(二 )现病史与既往史的划分
(三 )现病史的书写要求
(四 )病历中, 诊断, 的内容
第二节中医病案书写格式
一, 入院记录
二, 病程记录
(一 )首次病程记录
(二 )日常病程记录
三, 抢救记录
四, 病历示例
门诊病案示例
住院病案示例
小 结
?1.掌握中医病历书写要求
?2.明确中医病历书写的重点内容
复习思考
1.书写病案有何实际意义？
2.各种病案记录在时间上有何要求？
3,可由实习医师书写的病程记录有哪些内容？
4.如何询问和记录现病史？
5.急诊初诊记录除同门诊病案初诊记录的书
写格式外，还应记录哪些内容？
病历书写与要求
教学目的
1.掌握病案书写的内容、要求和格式。
2.了解病案书写的沿革、意义。
3.熟悉门诊和住院病案的书写方法。
教学重点
病案书写的内容、要求和格式。
教学难点
入院记录
鉴别要点
中医证与病的诊断
? 病历
是指医务人员在医疗活动中形成的文字、
符号、图表、影像、切片等资料的总
和。
门诊病历
急诊病历
住院病历
病案形成
殷商时代 ---- 甲骨文
,史记,扁鹊仓公列传,
,伤寒九十论,
,名医类案,
,临证指南医案,
,寓意草,
91年, 中医病案书写规范,
2002年卫生部, 国家中医药管理局发布, 中医,
中西医结合病历书写基本规范 (试行 )》
病案的意义
1.教, 医, 研第一手信息和资料
2.解决医疗纠纷, 判定法律责任的事实依
据
3.是培养中医临床医务工作者业务水平和
科学态度的主要途径
4.是医院科学管理的重要内容
第一节 病案的内容和要求
一、中医病历书写要求
(一 )基本要求
1.客观、真实、准确、及时、完整
2.使用蓝黑墨水、碳素墨水
3.使用中文和医学术语
4.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通
顺，标点正确。
? 5.按照规定的内容书写，并由相应医
务人员签名。
? 6.上级医务人员有审查修改下级医务
人员书写的病历的责任。
? 7．因抢救急危患者，未能及时书写病
历的，有关医务人员应当在抢救结束
后 6小时内据实补记，并加以注明。
? 8．病历书写中涉及的诊断，包括中医
诊断和西医诊断，其中中医诊断包括
疾病诊断与证候诊断。
? 9．对按照有关规定需取得患者书面同
意方可进行的医疗活动 (如特殊检查、
特殊治疗,手术、实验性临床医疗等 )，
应当由患者本人签署同意书。
? (二 )门 (急 )诊病历书写要求及内容
1．门 (急 )诊病历内容包括门诊病历首页
(门诊手册封面 )、病历记录、化验单
(检验报告 )、医学影像检查资料等。
2．门 (急 )诊病历首页内容应当包括患
者姓名、性别、出生年月、民族、婚
姻状况、职业、工作单位、住址、药
物过敏史等项目。
3．门 (急 )诊病历记录分为初诊病历记录
和复诊病历记录。
4．门 (急 )诊病历记录应当由接诊医师在
患者就诊时及时完成。
5．抢救危重患者时，应当书写抢救记
录。对收入急诊观察室的患者，应当
书写留观期间的观察记录。
? (三 )住院病历书写要求及内容
1．住院病历内容包
2．住院志
3．入院记录的要求及内容
二、中医病历书写的重点内容
(一 )主诉的确定与正确书写
主诉是指病人就诊时最感痛苦的症状或体
征及其持续时间。
(二 )现病史与既往史的划分
(三 )现病史的书写要求
(四 )病历中, 诊断, 的内容
第二节中医病案书写格式
一, 入院记录
二, 病程记录
(一 )首次病程记录
(二 )日常病程记录
三, 抢救记录
四, 病历示例
门诊病案示例
住院病案示例
小 结
?1.掌握中医病历书写要求
?2.明确中医病历书写的重点内容
复习思考
1.书写病案有何实际意义？
2.各种病案记录在时间上有何要求？
3,可由实习医师书写的病程记录有哪些内容？
4.如何询问和记录现病史？
5.急诊初诊记录除同门诊病案初诊记录的书
写格式外，还应记录哪些内容？
