肝 功 能 不 全
hepatic insufficiency
病生二零零三年十一月肝功能不全 （ hepatic insufficiency）
概 念分类及病因发 生 机 制损伤因素 感染 ( 病毒 ) 中毒 肿瘤 脂肪肝综合征 黄疸 出血 肾功能障碍 继发性感染肝衰 死亡功能损伤 代谢 合成 解毒 免疫肝功能不全 概念肝细胞 实质细胞 枯否细胞 功能不全衰竭肝功能不全 分类
急 性 肝 功 能 不 全
慢 性 肝 功 能 不 全肝功能不全临床综合征的 发生机制
物质与能量代谢障碍
胆汁分泌和排泄障碍 (黄疸 )
凝血与纤维蛋白溶解障碍 (出血与出血倾向 )
免疫功能障碍 (继发性感染与肠源性内毒素血症 )
肝性腹水
解毒功能障碍 (肝性脑病 )
肝性功能性肾衰竭 (肝肾综合征 )
维生素 (多种维生素 )
凝血因子
(合成 消耗 血小板量质异常 )
能量代谢障碍肝细胞数和功能临床综合征发生机制糖代谢 蛋白质代谢 电解质代谢
(低血糖 ) (低白蛋白血症 ) (低血钾 低血钠 )
胆汁分泌排泄 解毒功能 免疫功能高胆红素血症 脑病 补体胆汁淤积症 内毒素血症 纤维粘连蛋白内毒素吞噬能力肝性腹水肝 性 腹 水 （ hepatic ascites）
门脉高压 (结缔组织 )
血浆胶体渗透压下降 （低蛋白血症）
淋巴循环障碍 （血浆 -肝窦 -组织间隙 -肝表面 -腹腔）
肾小球滤过率下降 （有效循环血量 ↓-肾素 /血紧素 /醛固酮活动 ↑-肾血管缺血 -滤过率 ↓）
醛固酮过多
排钠激素活力减低 （近曲小管重吸收 Na↑--Na潴留 ↑）
肠源性内毒素血症肝性脑病 （ hepatic encephalopathy）
定义
分期一期,轻微的性格和行为改变二期,精神错乱、睡眠障碍,行为时常三期,昏睡,精神错乱四期,完全丧失神智,不能唤醒 (昏迷 )
继发于严重肝病的神经精神综合征肝 性 脑 病 发病机制
氨中毒学说
假性神经递质学说
血浆氨基酸失衡学说
GABA学说
当前的观点脑组织的代谢和功能障碍氨 中 毒 学 说氨的清除氨的产生肝鸟氨酸循环氨 中 毒 学 说肝鸟氨酸循环消化道出血消化、吸收排空障碍氮质血症腺苷酸分解肠道 PH值
NH3
脑组织 昏迷氨中毒学说 氨对脑组织的毒性作用干扰脑组织的能量代谢使脑内神经递质发生改变兴奋性递质 （ 谷氨酸 乙酰胆碱 ）
抑制性递质（ γ-氨基丁酸 谷氨酰胺 ）
对神经细胞膜的抑制作用干扰神经细胞膜上 Na+,K+-ATP酶活性氨干扰脑组织的能量代谢氨 +α酮戊二酸 谷氨酸谷氨酰胺
NADH NAD
ATP +NH3
氨中毒学说 难以解释的事实
有的肝性昏迷血氨正常,有的血氨高但不昏迷
降血氨后昏迷无改善
血氨水平与临床表现无相关性苯乙醇胺（假）
结构相似假性神经递质学说脑干网状上行激活系统
（ 激活大脑皮层 ）
多神经元交换、多突触假性神经递质堆积神经冲动传递（ -）
真性递质被竞争性 取代去甲肾上腺素皮层昏迷背景
1970年发现左旋多巴可以改善肝昏迷提出该假说肠道细菌 +蛋白质 — 芳香族 AA
肝功能差 → 中枢系统 — 羟化
HO
HO CHOHCH2NH2 CHOHCH2NH2
昏迷氨基酸失衡学说现象,发生肝性脑病者 支链氨基酸 /芳香氨基酸 为 0.6-1.2
（正常 3-3.5）。
为什么？
★骨骼肌和脂肪对支链 AA摄取、
分解 ↑--支链 AA↓
★ 蛋白分解代谢 ↑--大量芳香族
AA产生 — 芳香 AA↑
★ 肝功能差 — 芳香族 AA转化糖受阻 --芳香 AA↑
芳香 AA
支链 AA
与支链 AA竞争入血 -脑屏障假性递质 ↑
网状系统问题：
1.去除假性递质仍昏迷、加入假性递质不发生昏迷；
2.给肝昏迷者输注 BCAA，不好转胰岛素 /胰高素 ↓ --分解代谢 ↑
GABA↑
γ
-
氨基丁酸学说目前，此学说尚建立在动物实验基础上背景,1980年在家兔肝性脑病发现血 GABA高。
后发现动物和人患者 GABA受体增多。
致病机制,肠细菌合成 GABA
肝清除能力 ↓
血 脑 屏 障
*突触后膜 GABA受体 ↑并结合 GABA↑
*细胞外 Cl-离子内流 — 神经原超极化 — 中枢
N系统抑制昏迷当前对 肝 性 脑 病 发病机制 的观点
肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确；
基本倾向于上述四个致病机制；
各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别是 高血氨 的致病性非常重要。
胰高血糖素 ↑ --蛋白分解 ↑ --AAA↑氨中毒学说假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说
GABA学说高血氨对应地 INS↑ --肌肉脂肪摄取 BCAA↑ --血浆 BCAA↓
促进脑内中性 AA↑ --假递质 ↑ 5-HT↑ --真性递质受抑制血氨可以增强 GABA的神经兴奋抑制性假性递质 ↑
共同点 -氨 递质
St
决定和影响 肝性脑病 发生的因素神经毒质
(蛋白质代谢产物 )
诱发因素干扰脑的能量代谢抑制脑细胞呼吸抑制脑细胞 Na+,K+-ATP酶活性使神经传递功能障碍神经突触毒性作用神经毒质之间或与代谢异常间的协同作用血脑屏障通透性增强脑的敏感性增高肝性功能性肾衰竭肝功能 ↓--清除毒物能力 ↓
低血容量 +门脉高压 — 有效循环 ↓
肾血管收缩 肾血液重 新分布皮质缺血肾小球滤过率 ↓肾功能衰竭内皮素血栓素与器质性肾功能衰竭的不同点 （ 病理、肾移植、肝移植 ）
发生机制：
肝功能不全的防治
防治的重要性
肝性脑病防治（ BCAA，酸透析，左旋多巴 ）
肝性功能性肾衰竭的治疗
人工肝（ 透析，活性炭吸附 ）
肝移植肝功能不全与肝衰竭的概念与区别肝性脑病的发生机制肝性腹水的形成机制肝性功能性肾衰竭与器质性肾衰的概念与区别本 章 重 点
Thank you for your attention
hepatic insufficiency
病生二零零三年十一月肝功能不全 （ hepatic insufficiency）
概 念分类及病因发 生 机 制损伤因素 感染 ( 病毒 ) 中毒 肿瘤 脂肪肝综合征 黄疸 出血 肾功能障碍 继发性感染肝衰 死亡功能损伤 代谢 合成 解毒 免疫肝功能不全 概念肝细胞 实质细胞 枯否细胞 功能不全衰竭肝功能不全 分类
急 性 肝 功 能 不 全
慢 性 肝 功 能 不 全肝功能不全临床综合征的 发生机制
物质与能量代谢障碍
胆汁分泌和排泄障碍 (黄疸 )
凝血与纤维蛋白溶解障碍 (出血与出血倾向 )
免疫功能障碍 (继发性感染与肠源性内毒素血症 )
肝性腹水
解毒功能障碍 (肝性脑病 )
肝性功能性肾衰竭 (肝肾综合征 )
维生素 (多种维生素 )
凝血因子
(合成 消耗 血小板量质异常 )
能量代谢障碍肝细胞数和功能临床综合征发生机制糖代谢 蛋白质代谢 电解质代谢
(低血糖 ) (低白蛋白血症 ) (低血钾 低血钠 )
胆汁分泌排泄 解毒功能 免疫功能高胆红素血症 脑病 补体胆汁淤积症 内毒素血症 纤维粘连蛋白内毒素吞噬能力肝性腹水肝 性 腹 水 （ hepatic ascites）
门脉高压 (结缔组织 )
血浆胶体渗透压下降 （低蛋白血症）
淋巴循环障碍 （血浆 -肝窦 -组织间隙 -肝表面 -腹腔）
肾小球滤过率下降 （有效循环血量 ↓-肾素 /血紧素 /醛固酮活动 ↑-肾血管缺血 -滤过率 ↓）
醛固酮过多
排钠激素活力减低 （近曲小管重吸收 Na↑--Na潴留 ↑）
肠源性内毒素血症肝性脑病 （ hepatic encephalopathy）
定义
分期一期,轻微的性格和行为改变二期,精神错乱、睡眠障碍,行为时常三期,昏睡,精神错乱四期,完全丧失神智,不能唤醒 (昏迷 )
继发于严重肝病的神经精神综合征肝 性 脑 病 发病机制
氨中毒学说
假性神经递质学说
血浆氨基酸失衡学说
GABA学说
当前的观点脑组织的代谢和功能障碍氨 中 毒 学 说氨的清除氨的产生肝鸟氨酸循环氨 中 毒 学 说肝鸟氨酸循环消化道出血消化、吸收排空障碍氮质血症腺苷酸分解肠道 PH值
NH3
脑组织 昏迷氨中毒学说 氨对脑组织的毒性作用干扰脑组织的能量代谢使脑内神经递质发生改变兴奋性递质 （ 谷氨酸 乙酰胆碱 ）
抑制性递质（ γ-氨基丁酸 谷氨酰胺 ）
对神经细胞膜的抑制作用干扰神经细胞膜上 Na+,K+-ATP酶活性氨干扰脑组织的能量代谢氨 +α酮戊二酸 谷氨酸谷氨酰胺
NADH NAD
ATP +NH3
氨中毒学说 难以解释的事实
有的肝性昏迷血氨正常,有的血氨高但不昏迷
降血氨后昏迷无改善
血氨水平与临床表现无相关性苯乙醇胺（假）
结构相似假性神经递质学说脑干网状上行激活系统
（ 激活大脑皮层 ）
多神经元交换、多突触假性神经递质堆积神经冲动传递（ -）
真性递质被竞争性 取代去甲肾上腺素皮层昏迷背景
1970年发现左旋多巴可以改善肝昏迷提出该假说肠道细菌 +蛋白质 — 芳香族 AA
肝功能差 → 中枢系统 — 羟化
HO
HO CHOHCH2NH2 CHOHCH2NH2
昏迷氨基酸失衡学说现象,发生肝性脑病者 支链氨基酸 /芳香氨基酸 为 0.6-1.2
（正常 3-3.5）。
为什么？
★骨骼肌和脂肪对支链 AA摄取、
分解 ↑--支链 AA↓
★ 蛋白分解代谢 ↑--大量芳香族
AA产生 — 芳香 AA↑
★ 肝功能差 — 芳香族 AA转化糖受阻 --芳香 AA↑
芳香 AA
支链 AA
与支链 AA竞争入血 -脑屏障假性递质 ↑
网状系统问题：
1.去除假性递质仍昏迷、加入假性递质不发生昏迷；
2.给肝昏迷者输注 BCAA，不好转胰岛素 /胰高素 ↓ --分解代谢 ↑
GABA↑
γ
-
氨基丁酸学说目前，此学说尚建立在动物实验基础上背景,1980年在家兔肝性脑病发现血 GABA高。
后发现动物和人患者 GABA受体增多。
致病机制,肠细菌合成 GABA
肝清除能力 ↓
血 脑 屏 障
*突触后膜 GABA受体 ↑并结合 GABA↑
*细胞外 Cl-离子内流 — 神经原超极化 — 中枢
N系统抑制昏迷当前对 肝 性 脑 病 发病机制 的观点
肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确；
基本倾向于上述四个致病机制；
各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别是 高血氨 的致病性非常重要。
胰高血糖素 ↑ --蛋白分解 ↑ --AAA↑氨中毒学说假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说
GABA学说高血氨对应地 INS↑ --肌肉脂肪摄取 BCAA↑ --血浆 BCAA↓
促进脑内中性 AA↑ --假递质 ↑ 5-HT↑ --真性递质受抑制血氨可以增强 GABA的神经兴奋抑制性假性递质 ↑
共同点 -氨 递质
St
决定和影响 肝性脑病 发生的因素神经毒质
(蛋白质代谢产物 )
诱发因素干扰脑的能量代谢抑制脑细胞呼吸抑制脑细胞 Na+,K+-ATP酶活性使神经传递功能障碍神经突触毒性作用神经毒质之间或与代谢异常间的协同作用血脑屏障通透性增强脑的敏感性增高肝性功能性肾衰竭肝功能 ↓--清除毒物能力 ↓
低血容量 +门脉高压 — 有效循环 ↓
肾血管收缩 肾血液重 新分布皮质缺血肾小球滤过率 ↓肾功能衰竭内皮素血栓素与器质性肾功能衰竭的不同点 （ 病理、肾移植、肝移植 ）
发生机制：
肝功能不全的防治
防治的重要性
肝性脑病防治（ BCAA，酸透析，左旋多巴 ）
肝性功能性肾衰竭的治疗
人工肝（ 透析，活性炭吸附 ）
肝移植肝功能不全与肝衰竭的概念与区别肝性脑病的发生机制肝性腹水的形成机制肝性功能性肾衰竭与器质性肾衰的概念与区别本 章 重 点
Thank you for your attention
