2009-7-24
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第二十二章 抗心律失常药
Antiarrhythmic drug
一 概述 心律失常是临床常见病，是心动频率和节律的异常表现。
1,类别：有缓慢型和快速型缓慢型有窦性心动过缓（ 60次 /分以下）、传导阻滞 (心房、房室、心室）等。
快速型有窦性、异位过速两类：如窦性心动过速、
心房早搏、房扑、房颤、心室早搏、阵发性心动过速（室上性、室性）、心室纤维颤动等。
2009-7-24
2
2,治疗措施：药物治疗、物理治疗（如体外压力感受器刺激，或安装器械如起搏器）,手术、介入治疗 (如射频消融）等。
3,结果：药物治疗只能改善，亦可引起心律失常；
现代应用射频消融对某些类型心律失常可达到根治作用。
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二 心律失常的电生理基础
2009-7-24
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（ 一）正常电生理：
1,心肌细胞的去极化和复极化：
动作电位形成（ action potential,AP) 可分为 5
个时相,0相,1相,2相,3相,4相。 0相至 3相的时程称为动作电位时程（ action potential
duration,APD);4相为静息期。非自律细胞的膜电位维持在静息水平，自律性细胞则为自发性舒张期除极。
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2,快反应和慢反应电活动：
快反应电活动是由钠内流所促成，此时膜内外电位差（负值较大），除极速率快，传导速度快。主要是指心作功肌和心传导系统细胞等。
慢反应电活动是由钙内流所促成，膜电位小（负值较小），除极慢、传导也慢。主要指窦房结、房室结及心肌缺血的细胞也呈慢反应电活动。
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7
3,膜反应性和传导速度：
膜反应性指膜电位水平与其所激发的 0
相最大上升速率（ Vmax)之间的关系。是决定传导速度的重要因素。高 → 传导快；低 →
传导慢，易受到药物的影响。
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8
4 有效不应期：
复极过程中膜电位恢复到 -60~-50mv时，细胞才对刺激产生可扩布的动作电位。从除极开始到这以前的一段时间即为有效不应期（ effective
refractory period,ERP)。它反映钠通道恢复有效开放所需的最短时间，其时间长短一般与 APD的长度变化相应，但程度有所不同。
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（二）异常心电理：
1,冲动形成障碍：又分为自律性异常和触发活动二类
⑴ 自律性异常：自律细胞 4相自发性除极速率加快或最大舒张电位变小（少负）或阈电位变大（下移）均可使冲动形成增多而引起异常。
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11
⑵ 后除极和触发活动,后除极是在一个动作电位中继 0相除极后所发生的除极，其频率较快，振幅较小，
呈振荡性波动，膜电位不稳定，引起触发活动。复极 2相或 3相中的触发活动为早后除极，主要是由 Ca2+
内流增多所致。复极 4相中的触发活动为晚后除极，
主要由细胞内 Ca2+过多而诱发 Na+短暂内流所致。
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2,冲动传导障碍：
⑴ 单纯性传导障碍：包括传导减慢、传导阻滞及单向传导阻滞。
⑵ 折返激动：指一个冲动沿着曲折的环形通路返回到其起源的部位，并可再次激动而继续向前传播的现象。是引起心律失常的重要机制。单次可表现早搏；多次可表现心动过速（阵发性室上性、
室性等）。见图 22-6。
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13
折返可分为解剖性和功能性两种通路：
解剖性环形通路：①在窦房结附近的心房肌，围绕腔静脉构成环形通路，可形成房颤、房扑。②在房室结附近若有异常侧支返回心房，可形成正向或逆向冲动环行通路，称为预激综合征（ preexcitaion syndrome），可发生顽固性阵发性心动过速，称为 WPW综合征（ Wolf-
Parkinson White-Syndrome）。③在心室壁浦氏纤维终末，
由心内膜穿入，再伸向心外膜发出二支与心肌形成三角形的环行通路。
功能性环形通路：当冲动向前扩布途中若遇到心肌缺血区可使传导受阻，使改道通过另一支，以较缓慢的速度扩布，又回到起始部位。相邻细胞 ERP长短不一也可引起折返。
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三 药物的电生理作用及分类
（一）基本电生理：药物主要通过阻滞心肌胞膜的离子流，改变心电生理特性而实现治疗作用。
1,降低自律性：①增加最大舒张电位；②减慢 4相自动除极速率；③上移阈电位；④延长 APD。
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2,减少后除极和触发活动：
①减少早后除极：促进或加速复极可减少早后除极；减少正内向电流或增加外向电流以加大最大舒张电位。
②减少晚后除极：减少胞内钙含量即发挥作用。
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3,调节膜反应性而改变传导，减少折返激动。①增加反应性加快传导，以取消单向传导阻滞，终止折返激动。②降低反应性减慢传导，变单向为双向阻滞，
终止折返激动。
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4,延长不应期减少折返激动。
①绝对延长 ERP：延长 APD,ERP，但
ERP延长更显著。
②相对延长 ERP：缩短 APD,ERP，但
APD缩短更显著。
③相邻细胞不均一的 ERP趋向均一性。
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（二）药物分类,四大类
Ⅰ 类：钠通道阻滞药，根据程度差异可分为
Ⅰ A,Ⅰ B,Ⅰ C三个亚类。
Ⅰ A类 适度阻钠，对 Vmax中等抑制，约为 30%，
可减慢传导，延长复极。代表药有奎尼丁、普鲁卡因胺。
Ⅰ B类 轻度阻钠，对 Vmax的抑制小于 10%，传导略减或不变，加速复极。代表药有利多卡因、苯妥英钠。
Ⅰ C类 重度阻钠，对 Vmax的抑制达 50%以上,明显减慢传导，对复极影响小。代表药有氟卡尼、
普罗帕酮。
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Ⅱ 类,β-肾上腺素受体阻断药，代表药有普萘洛尔等。
Ⅲ 类：选择性延长复极的药，代表药有胺碘酮等。
Ⅳ 类：钙拮抗药，代表药有维拉帕米、地尔硫卓
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21
奎尼丁 Quinidine一种生物碱
1.适度阻滞 Na+通道，降低 0相上升速率、动作电位振幅；减慢传导速度；绝对延长 ERP；
降低浦氏纤维自律性。并对心肌有抑制作用。
兼有 α-,β-阻滞作用。
2.可口服、注射应用，心肌药浓高。为广谱抗心律失常药，房扑、房颤，转复和预防室上性和室性心动过速。
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22
3.不良反应较多见，表现胃肠道反应（恶心、
呕吐等）、中枢神经系统反应（耳鸣、听力丧失、视觉障碍、晕厥等）、心血管方面反应包括低血压、心力衰竭、室内传导阻滞等，严重反应是奎尼丁晕厥（尖端扭转型室性心动过速）。
2009-7-24
23
普鲁卡因胺 Procainamide
1.作用相似奎尼丁但较弱，无 α-阻滞作用及抗胆碱作用。
2.口服吸收迅速，在肝脏乙酰化代谢灭活，
存在快慢两种类型，慢者可引起狼疮综合征。
3.临床主要用于室性心律失常治疗，如室性早搏、室性心动过速等。但用药时间不宜过长和剂量过大。
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利多卡因 Lidocaine
1.是目前防治急性心肌梗死及各种心脏病并发室性心动过速的重要药物，可选择作用于心肌的希浦系统，降低自律性，提高致颤阈；调节传导速度低血 K+时，因促 K+外流加速传导，大剂量抑制传导；相对延长
ERP。
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25
2.临床上常用于静脉注射抢救心梗的室性早搏、室颤等。
3.剂量过大可引起传导阻滞、低血压，眼震颤是中毒的早期信号。
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26
苯妥英钠 Phenytoin sodium
1.是最早用于心律失常的治疗药物。其作用相似利多卡因，也作用于心肌希浦系统，降低自律性；能与强心苷竞争 Na+-
K+泵，抑制强心苷的晚后除极及触发活动。
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27
2.主要用于室性心律失常及强心苷类药物中毒的抢救。由于其不抑制传导，故对强心苷引起的伴有房室传导阻滞的室上性心动过速效果更佳。
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普罗帕酮 Propafenone
1.明显阻滞心肌 Na+通道，降低浦氏纤维及心室肌纤维的自律性；减慢传导速度；
绝对延长 ERP；亦有 β-阻滞,Ca2+阻滞作用。
2.临床上口服、注射作用较快，维持时间较长；肝中代谢与 CYP2D6有关。适用于室上性、室性早搏、室性心动过速的患者治疗。
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29
普萘洛尔 Propranolol
1.阻滞心肌 β-的受体，能抑制窦房结、心房、浦氏纤维自律性，此作用在运动及情绪激动时尤为明显，也能降低儿茶酚胺所致的晚后除极而防止触发活动。治疗浓度时不影响传导速度，血药浓度过大时可降低 0相上升速率而明显减慢传导。
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30
2.临床上主要用于交感神经兴奋所引起的室上性心律失常的治疗。对由运动和情绪激动、甲状腺功能亢进和嗜铬细胞瘤等所诱发的室性心律失常亦有效。
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31
胺碘酮 Amiodarone 化构相似甲状腺素，可影响甲状腺功能。
1.可阻滞 K+,Na+,Ca2+通道、非竞争性阻断 α,β受体。明显抑制心肌复极过程，
绝对延长 APD,ERP；降低窦房结和浦氏纤维自律性；减慢房室结和浦氏纤维传导速度。
2.为广谱抗心律失常药，用于室上性、室性心律失常治疗。
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32
3.口服给药作用慢而持久，服药一周后才出现作用；有明显个体差异。
4.不良反应与用药剂量大小及用药时间长短有关。常见窦性心动过缓，对窦房结功能低下者慎 用。
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第二十二章 抗心律失常药
Antiarrhythmic drug
一 概述 心律失常是临床常见病，是心动频率和节律的异常表现。
1,类别：有缓慢型和快速型缓慢型有窦性心动过缓（ 60次 /分以下）、传导阻滞 (心房、房室、心室）等。
快速型有窦性、异位过速两类：如窦性心动过速、
心房早搏、房扑、房颤、心室早搏、阵发性心动过速（室上性、室性）、心室纤维颤动等。
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2,治疗措施：药物治疗、物理治疗（如体外压力感受器刺激，或安装器械如起搏器）,手术、介入治疗 (如射频消融）等。
3,结果：药物治疗只能改善，亦可引起心律失常；
现代应用射频消融对某些类型心律失常可达到根治作用。
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二 心律失常的电生理基础
2009-7-24
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（ 一）正常电生理：
1,心肌细胞的去极化和复极化：
动作电位形成（ action potential,AP) 可分为 5
个时相,0相,1相,2相,3相,4相。 0相至 3相的时程称为动作电位时程（ action potential
duration,APD);4相为静息期。非自律细胞的膜电位维持在静息水平，自律性细胞则为自发性舒张期除极。
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2,快反应和慢反应电活动：
快反应电活动是由钠内流所促成，此时膜内外电位差（负值较大），除极速率快，传导速度快。主要是指心作功肌和心传导系统细胞等。
慢反应电活动是由钙内流所促成，膜电位小（负值较小），除极慢、传导也慢。主要指窦房结、房室结及心肌缺血的细胞也呈慢反应电活动。
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3,膜反应性和传导速度：
膜反应性指膜电位水平与其所激发的 0
相最大上升速率（ Vmax)之间的关系。是决定传导速度的重要因素。高 → 传导快；低 →
传导慢，易受到药物的影响。
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4 有效不应期：
复极过程中膜电位恢复到 -60~-50mv时，细胞才对刺激产生可扩布的动作电位。从除极开始到这以前的一段时间即为有效不应期（ effective
refractory period,ERP)。它反映钠通道恢复有效开放所需的最短时间，其时间长短一般与 APD的长度变化相应，但程度有所不同。
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（二）异常心电理：
1,冲动形成障碍：又分为自律性异常和触发活动二类
⑴ 自律性异常：自律细胞 4相自发性除极速率加快或最大舒张电位变小（少负）或阈电位变大（下移）均可使冲动形成增多而引起异常。
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⑵ 后除极和触发活动,后除极是在一个动作电位中继 0相除极后所发生的除极，其频率较快，振幅较小，
呈振荡性波动，膜电位不稳定，引起触发活动。复极 2相或 3相中的触发活动为早后除极，主要是由 Ca2+
内流增多所致。复极 4相中的触发活动为晚后除极，
主要由细胞内 Ca2+过多而诱发 Na+短暂内流所致。
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2,冲动传导障碍：
⑴ 单纯性传导障碍：包括传导减慢、传导阻滞及单向传导阻滞。
⑵ 折返激动：指一个冲动沿着曲折的环形通路返回到其起源的部位，并可再次激动而继续向前传播的现象。是引起心律失常的重要机制。单次可表现早搏；多次可表现心动过速（阵发性室上性、
室性等）。见图 22-6。
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折返可分为解剖性和功能性两种通路：
解剖性环形通路：①在窦房结附近的心房肌，围绕腔静脉构成环形通路，可形成房颤、房扑。②在房室结附近若有异常侧支返回心房，可形成正向或逆向冲动环行通路，称为预激综合征（ preexcitaion syndrome），可发生顽固性阵发性心动过速，称为 WPW综合征（ Wolf-
Parkinson White-Syndrome）。③在心室壁浦氏纤维终末，
由心内膜穿入，再伸向心外膜发出二支与心肌形成三角形的环行通路。
功能性环形通路：当冲动向前扩布途中若遇到心肌缺血区可使传导受阻，使改道通过另一支，以较缓慢的速度扩布，又回到起始部位。相邻细胞 ERP长短不一也可引起折返。
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三 药物的电生理作用及分类
（一）基本电生理：药物主要通过阻滞心肌胞膜的离子流，改变心电生理特性而实现治疗作用。
1,降低自律性：①增加最大舒张电位；②减慢 4相自动除极速率；③上移阈电位；④延长 APD。
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2,减少后除极和触发活动：
①减少早后除极：促进或加速复极可减少早后除极；减少正内向电流或增加外向电流以加大最大舒张电位。
②减少晚后除极：减少胞内钙含量即发挥作用。
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3,调节膜反应性而改变传导，减少折返激动。①增加反应性加快传导，以取消单向传导阻滞，终止折返激动。②降低反应性减慢传导，变单向为双向阻滞，
终止折返激动。
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4,延长不应期减少折返激动。
①绝对延长 ERP：延长 APD,ERP，但
ERP延长更显著。
②相对延长 ERP：缩短 APD,ERP，但
APD缩短更显著。
③相邻细胞不均一的 ERP趋向均一性。
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（二）药物分类,四大类
Ⅰ 类：钠通道阻滞药，根据程度差异可分为
Ⅰ A,Ⅰ B,Ⅰ C三个亚类。
Ⅰ A类 适度阻钠，对 Vmax中等抑制，约为 30%，
可减慢传导，延长复极。代表药有奎尼丁、普鲁卡因胺。
Ⅰ B类 轻度阻钠，对 Vmax的抑制小于 10%，传导略减或不变，加速复极。代表药有利多卡因、苯妥英钠。
Ⅰ C类 重度阻钠，对 Vmax的抑制达 50%以上,明显减慢传导，对复极影响小。代表药有氟卡尼、
普罗帕酮。
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Ⅱ 类,β-肾上腺素受体阻断药，代表药有普萘洛尔等。
Ⅲ 类：选择性延长复极的药，代表药有胺碘酮等。
Ⅳ 类：钙拮抗药，代表药有维拉帕米、地尔硫卓
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奎尼丁 Quinidine一种生物碱
1.适度阻滞 Na+通道，降低 0相上升速率、动作电位振幅；减慢传导速度；绝对延长 ERP；
降低浦氏纤维自律性。并对心肌有抑制作用。
兼有 α-,β-阻滞作用。
2.可口服、注射应用，心肌药浓高。为广谱抗心律失常药，房扑、房颤，转复和预防室上性和室性心动过速。
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3.不良反应较多见，表现胃肠道反应（恶心、
呕吐等）、中枢神经系统反应（耳鸣、听力丧失、视觉障碍、晕厥等）、心血管方面反应包括低血压、心力衰竭、室内传导阻滞等，严重反应是奎尼丁晕厥（尖端扭转型室性心动过速）。
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普鲁卡因胺 Procainamide
1.作用相似奎尼丁但较弱，无 α-阻滞作用及抗胆碱作用。
2.口服吸收迅速，在肝脏乙酰化代谢灭活，
存在快慢两种类型，慢者可引起狼疮综合征。
3.临床主要用于室性心律失常治疗，如室性早搏、室性心动过速等。但用药时间不宜过长和剂量过大。
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利多卡因 Lidocaine
1.是目前防治急性心肌梗死及各种心脏病并发室性心动过速的重要药物，可选择作用于心肌的希浦系统，降低自律性，提高致颤阈；调节传导速度低血 K+时，因促 K+外流加速传导，大剂量抑制传导；相对延长
ERP。
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2.临床上常用于静脉注射抢救心梗的室性早搏、室颤等。
3.剂量过大可引起传导阻滞、低血压，眼震颤是中毒的早期信号。
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苯妥英钠 Phenytoin sodium
1.是最早用于心律失常的治疗药物。其作用相似利多卡因，也作用于心肌希浦系统，降低自律性；能与强心苷竞争 Na+-
K+泵，抑制强心苷的晚后除极及触发活动。
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2.主要用于室性心律失常及强心苷类药物中毒的抢救。由于其不抑制传导，故对强心苷引起的伴有房室传导阻滞的室上性心动过速效果更佳。
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普罗帕酮 Propafenone
1.明显阻滞心肌 Na+通道，降低浦氏纤维及心室肌纤维的自律性；减慢传导速度；
绝对延长 ERP；亦有 β-阻滞,Ca2+阻滞作用。
2.临床上口服、注射作用较快，维持时间较长；肝中代谢与 CYP2D6有关。适用于室上性、室性早搏、室性心动过速的患者治疗。
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普萘洛尔 Propranolol
1.阻滞心肌 β-的受体，能抑制窦房结、心房、浦氏纤维自律性，此作用在运动及情绪激动时尤为明显，也能降低儿茶酚胺所致的晚后除极而防止触发活动。治疗浓度时不影响传导速度，血药浓度过大时可降低 0相上升速率而明显减慢传导。
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2.临床上主要用于交感神经兴奋所引起的室上性心律失常的治疗。对由运动和情绪激动、甲状腺功能亢进和嗜铬细胞瘤等所诱发的室性心律失常亦有效。
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胺碘酮 Amiodarone 化构相似甲状腺素，可影响甲状腺功能。
1.可阻滞 K+,Na+,Ca2+通道、非竞争性阻断 α,β受体。明显抑制心肌复极过程，
绝对延长 APD,ERP；降低窦房结和浦氏纤维自律性；减慢房室结和浦氏纤维传导速度。
2.为广谱抗心律失常药，用于室上性、室性心律失常治疗。
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3.口服给药作用慢而持久，服药一周后才出现作用；有明显个体差异。
4.不良反应与用药剂量大小及用药时间长短有关。常见窦性心动过缓，对窦房结功能低下者慎 用。
