心血管病人手术的麻醉
郧阳医学院麻醉学系 朱涛
心血管病人手术的麻醉
心脏病人手术麻醉的危险性大于非心脏病人
心脏病人施行非心脏手术麻醉的危险性又往
往大于施行心脏手术
第一节 麻醉前评估
一．评估依据：
(一 ) 心脏功能
1,2级病人耐受好或较好
3级病人耐受差
4级病人极差
(二）危险因素,Goldman
?术前有充血性心衰 11分 术前准备后可改善
?六个月内发生过心梗 10分 延期手术
?室早 ≥5次 /分 7分 术前准备后可改善
?非窦性心律或房早 7分 术前准备后可改善
?年龄＞ 70岁 5分
?急诊手术 4分
?主动脉瓣显著狭窄 3分
?胸腹腔或主动脉手术 3分
?全身情况差 3分 术前准备后可改善
?合计 53分
0－ 5分为 1级, 6－ 12分为 2级； 13―― 25分为 3级 （ 危险较
大 ） ； ≥26分为 4级 （ 危险性极大 ）
（三）常规和特殊检查：
?EKG：
?频发室早,呈二联或三联形式出现,或为多源性,甚或出现,R
on T”现象,易演变成为心室颤动,需加控制,择期手术宜推迟
?心房颤动可导致心衰、栓塞和昏厥，术前宜将心室率控制在
80次 /分左右，至多不超过 100次 /分
?完全性房室传导阻滞心率 <40次 /min或停搏期 ≥0.3s，或系急
性心肌梗死后出现完全性房室传导阻滞，应安装起搏器
? 房室结功能不全心动过缓已引起症状、急性心肌梗死
后持续进行性 Ⅱ o房室传导阻滞,Ⅱ o莫氏 Ⅱ 型房室传
导阻滞、有症状的不完全性双束支传导阻滞，均可发
展成为更严重的心律紊乱或完全性传导阻滞，也应考
虑安装起搏器
? 无症状的不完全性双束支传导阻滞，麻醉期间一般不
会发展成完全性传导阻滞 (最好作临时起搏的准备 )
? 对心电图的缺血性改变 (如 S-T段,T波 )，应结合临床作
出判断和处理。对高度怀疑有缺血性心脏病变而心电
图正常者，考虑作运动耐量试验
? 超声诊断：心脏各瓣膜，腔室大小
? 放射学诊断：心脏大小，肺动脉，肺血流
? 心血管核医学诊断
? 心导管检查：心内分流
左室射血分数 (EF)<0.4，左室舒张末压
(LVEDP)>18mmHg，心指数 (C1)每分钟
<2.2L/m2，或影像检查示多部位心室运动障
碍者，表示左室功能差，约相当于心功能分
级的 Ⅲ 或 Ⅳ 级。 X线片心胸比值 >0.7亦是高
危的征象
（四）心脏病的病情特征：
? 先心病 紫绀型先心病危险性＞非紫绀型先心病；分流量大并
有肺动脉高压的危险性＞分流小无高血压； 有右室流出通道严
重阻塞的紫绀型心脏病如法洛四联症或三联症,“紫绀性缺
氧危象” 的诱发因素
? 瓣膜病,其麻醉和手术的危险性主要取决于病变的性质、严重
程度、心肌损害的程度、有无心力衰竭以及肺动脉受累的情况
二尖瓣狭窄病人手术危险＞二尖瓣关闭不全 ------------
主动脉瓣狭窄或关闭不全的病人危险性更严重 ---------
? 冠心病病人手术的危险性取决于：
①有无心绞痛，其严重程度如何
②是否发生过心肌梗死，有无并发症
③目前的心功能状况
心肌梗死的严重程度不同，左心室功能状态亦有差别，如心肌梗
死程度轻，无并发症，或经溶栓或 PTCA治疗，左室功能尚好，
而手术又迫切，可不拘泥于此时间 (六个月内发生过心梗 )限制。
左心室功能差者，则麻醉和手术的危险性均很大
? 高血压病人手术危险取决于重要脏器功能损害程度
二、麻醉前准备：
? 要求：改善心功能和全身情况,合并症治疗,解除焦虑和恐惧
? 调整心血管治疗用药：
– 洋地黄类药物：主张术前 24－ 48小时停用
– β受体阻滞剂和钙通道阻滞药：心得安、艾司洛尔、美托
洛尔、异搏通 ;一般不主张术前停药，必要时可适当调整
剂量。在麻醉处理上则应注意这一因素的存在
– 抗高血压药：术前不停
– 利尿药：术前应停 2－ 3天 注意补充血容量和补钾
? 麻醉前用药：
1．足够镇静药 (除心室功能不全者外 ),注意避免对呼
吸、循环的抑制
2．根据病人心血管病的特点用药
对冠心病病人按需加适量 ?-受体阻滞药或硝酸酯类药
对法四为防治出现右室流出道急性痉挛 ----esmolo1或
美托洛尔 0.01mg/kg；对心率 >80次／分钟而需用抗胆
碱药者，一般用东莨菪碱而不用阿托品
第二节 心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则
? 总的要求：麻醉平稳，循环稳定，通气适度，供需氧平衡
麻醉深浅适度
? 应根据病人的具体情况 (病情, 全身情况, 精神状态 ),预定
的手术范围以及麻醉者的专业水平和条件进行麻醉选择
(1)只要麻醉处理得当,全身麻醉并不比非全身麻醉的危险性
大
(2)如病人情绪稳定,或能达到充分镇静,可以酌情选用非全身
麻醉
(3)作全麻时，全麻药与肌松药的选择和应用首先取决
于病人的心功能
? 全麻诱导中尽量减轻气管内插管所致的心血管反应
? 各种全身麻醉药对血流动力学的影响均与剂量有关
? 除维持呼吸道通畅外，应根据病人情况进行合理的通
气,防止缺 O2和 CO2蓄积
? 输血、输液适当，保持适当的前负荷，避免血压明显
波动
? 避免心律失常
? 个别手术由于不同的病理生理特点，麻醉时在
血流动力学方面有不同的具体要求。例如对二
尖瓣狭窄病人应 ------
? 加强监测，及早发现问题并进行处理
第三节 高血压病人的麻醉原则
? 临床上高血压见于两类
原发性高血压 (essentialhypertension)又称高血压病
(hypertensive disease)
另一类为继发性高血压 (secondary hypertension),又称
症状性高血压 (symptomatic hypertension)
后者病因明确, 可由肾, 内分泌, 血管, 颅脑等
方面的病变引起, 治疗主要针对原发病, 但也需适当
采用对症治疗 。 麻醉前应明确病人属于哪种类型
? 心脏病病人麻醉的基本原则基本上适用于高血压病
人, 根据高血压病人的特点应强调以下几个方面：
? 1．对于病人的病情应该作详细的评估
? 2．应认真进行麻醉前准备 对于需用药
物治疗的高血压病人术前均应将血压控制在适
当水平
? 3．高血压病人易于激动，术前应充分镇静
? 4．麻醉管理比麻醉选择更为重要
? 5．注意及时输血、输液，维持内环境稳定等
则与一般手术麻醉相同
? 6．继发性高血压如内分泌疾患嗜铬细胞瘤等
所致之高血压，在麻醉方面有其特殊要求
第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉
一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉：
（一）病理生理：
? 心脏受包裹，舒张和收缩受限，心脏指数 (CI)、心搏指数
(SVI)降低,动静脉血氧差增大 ; 依靠增快心率来提高心排
出量 (CO)。其左室舒张末期压 (LVEDP)增高,左室舒张末
期容积 (LVEDV)减少
? 循环时间延长,作为代偿，血浆容量、红细胞容量和总循
环血容量均增加
? 静脉回流受限,胸水、腹水
? 肺血增多，通气与换气功能均受影响
? 肝的阻塞性充血、肿大会造成肝细胞和肝功能的损害,低
蛋白血症
? 经脱水及低盐治疗，注意水、电解质
（二）麻醉处理
? 改善全身状况（补充蛋白，抽胸腹水 …… ）
? 根据病情轻重，选择合适的诱导药物，重的可用氯胺
酮，泮库溴铵，吸入低浓度异氟醚,在静脉给药时应注
意这类病人循环时间长的特点，警惕用药过量。麻醉
宜以用麻醉性镇痛药的方法为主,防止心动过缓、低血
压。极重者清醒诱导
? 注意手术操作影响,防止撑开器加重心脏的充盈，病人
头高位 ;应警惕过分剥离，可能事与愿违，导致心衰
? 控制输液量和速度，依据 CVP
? 监测 EKG，处理心律失常,血气监测,完全清醒，呼吸
良好时再拔管
二、急性心包填塞手术的麻醉
? 病因,外伤，心脏或胸腔手术后
? 特点,发作急，进行性加重，不及时处理可发生泵
衰竭致死
? 麻醉：
– 保持交感神经兴奋的代偿机制，注射阿托品、
防止心率减慢
– 避免心肌抑制药的应用
– 解除填塞后才可适当输液输血，正性肌力药的
应用
三、动脉导管结扎术的麻醉
（一）病理生理：
? 肺动脉与主动脉间有异常通道，形成左 →右分流。
? 体循环血减少，肺循环血增多，左室容量负荷增加 →
左室肥厚、扩大、衰竭
? 肺循环血 ↑→肺动脉压 ↑ → 右室负荷 ↑ →右室肥厚、扩
大、衰竭。 双向或右向左分流
（二）麻醉处理
? 轻的：无特殊，控制性降压
? 危重、年龄大，重度高压，合并有假性动脉瘤，感染
性心内膜炎，用体外循环
四、冠状动脉旁路移植术 (CABG)的麻醉
（一）病理生理
? 冠状动脉硬化、钙化、纤维化 →冠状动脉狭窄 →心肌供
血 ↓
? 病变的好发部位 左主干、前降支、对角支、回旋支、
右冠状动脉累及远端动脉、无法手术
? 严重的冠心病，合并有三支病变或左主干病变可致猝死
（突发室颤、急性血栓形成痉挛，引起缺血加重）
（二）术前估计
? 心绞痛,稳定、变异，不稳定型及无心绞痛
? 心功能：
– 心功能受损（高枕、下肢水肿，洋地黄）
– 左心衰：呼吸困难，卧位心绞痛，突发夜间呼吸困难
– 心梗史，慢性心衰
– 心脏明显扩大
? 心电图及运动试验
? X线,胸部 X拍片：心脏扩大
? 左室功能 EF＜ 0.4
? 冠状动脉造影,显示狭窄部位、程度、远端血管
? 周围血管疾病,颈动脉、腹主动脉、髂动脉、肾动脉
? 危险因素
– 年龄大于 75岁
– 女性病人
– 肥胖病人
– 术前有不稳定型心绞痛
– 术前有充血性心衰
– EF＜ 0.4
– 有室壁瘤
– 左冠主干狭窄＞ 90%
– PTCA（经皮冠状动脉成形术）失败后急诊手术
– 再次搭桥术
– 合并有高血压、糖尿病、肾肺、瓣膜疾患
（三）术前药物治疗
? 目的,减少心肌氧耗，改善心肌供氧
? 硝酸甘油类,扩张静脉和冠状动脉，使心室充盈压下
降，舌下含服，软膏，帖膜
? ?肾上腺素受体阻滞剂,心得安，降低心率
? 钙通道阻滞剂,异搏定，减慢心率，扩张冠状动脉
? 泮地黄制剂
? 利尿剂
? 防止血栓形成及溶解血栓药,小剂量阿司匹林 50-
100mg/d
(四）麻醉处理
? 原则：改善心肌氧供与氧耗之间的平衡
– 氧供：冠脉血流、动脉血中的氧含量
– 氧耗：心室壁张力，心率、心肌收缩力
? 监测,EKG,MAP,CVP,CO,RPP
? 注意的问题：
– 药物选择，不抑制心肌或轻微
– 监测诱导期血流动力学保持稳定
– 防止 PaCO2过低，造成冠脉痉挛，要有 PETCO2监测
– 避免疼痛对循环的影响
第四节 直视心内手术的麻醉
一、先天性心血管畸形
1．充血性先天性心血管畸形
? 左、右心腔间有缺损或主、肺动脉间有通道的
– ASD,VSD,PDA
? 肺静脉充血或体循环血流受阻
– 左心发育不全综合征
– 主动脉缩窄
– 主动脉狭窄
– 二尖瓣狭窄
– 三房心
– 阻塞性完全性肺静脉畸形引流
– 冠状动脉瘘
麻醉应根据左向右分流量的大小，患儿发育状况、肺动脉
高压、有无右心衰决定
2．紫绀型先心病
? 肺血流减少 法四
? 体静脉血和肺静脉血在心腔内混合后进入主动脉
完全性肺静脉异位、单心室、大动脉共干
? 体静脉血不经肺直接进入主动脉、大动脉转位
（二）麻醉处理
? 术前用药
– 吗啡 1岁以内 0.2mg/kg,1岁以上 0.1mg/kg，东茛菪
碱 0.01mg/kg
– 紫绀型先心病注药后需专人护理至手术室,防止缺氧
? 麻醉诱导
– 非紫绀型小儿，常规诱导，重的禁用硫喷妥钠
– 紫绀型 氯胺酮 肌注 5mg/kg作基础麻醉 静脉注
1-2mg/kg 潘库溴铵 0.1mg/kg
– 麻醉维持 芬太尼 安定 氟哌啶 氯胺酮
氨氟醚 异氟醚 本可松 卡肌宁
二、心脏瓣膜病手术的麻醉
（一）二尖瓣狭窄
? 病理生理 正常二尖瓣口面积 4-6cm2
– 2.6-1.5轻度狭窄
– 1.5-1.1中度狭窄
– 小于 1.0重度狭窄
– 瓣口变小，左房压升高，左房扩张，肺静脉压上升，
肺动脉高压导致肺水肿，右心衰
? 特点：
– 左室充盈不足 CO↓
– 左房压 ↑,容量负荷 ↑
– 肺动脉高压
– 右室功能障碍致右心衰
– 房颤、血栓形成
?麻醉管理原则：
– 防止心动过速、保持在 100次 /分以下
– 防止心动过缓，靠心率增加心排
– 限制输液量和速度
– 一般不用血管收缩药
– 低血压除补充血容量，可用正性肌力药
– 房颤伴室速过快，可用洋地黄控制
– 术后要机械呼吸
（二）二尖瓣关闭不全
? 病理生理 分急性和慢性二尖瓣关闭不全
– 急性（冠心病、细菌性心内膜炎所致）
– 慢性（风湿热后遗症，这是主要的）
? 特点：
– 左室容量超负荷（收缩期）
– 左房扩大 多伴房颤
– 右心衰、肺水肿
麻醉方法：
? 术前准备：
– 加强营养、治疗呼吸道及感染灶，强心利尿，注意
水电解质，静脉滴注极化液
? 术前用药,吗啡、安定、东茛菪碱
? 麻醉管理原则：
– 防止高血压，减少返流量，可用硝普钠
– 防止心动过缓，减少返流量（缩短舒张期）
– 充分保证足够血容量；
– 正性肌力药物应用，支持左室功能
第五节 体外循环简介
一、心肺转流基本装置
? 人工心（泵）,代替心脏泵血
? 氧合器（人工肺）,鼓泡式、膜肺
? 热交换器,降温和复温用
? 过滤器、储血器、管道、插管、接头
二、体外循环中的重要处理
? 预充：
– 预充液：乳酸钠林格氏液,5%葡萄糖液,NaHCO3、
甘露醇、血浆、全血,K＋, Mg2+
? 降温,分浅、中、深低温
? 抗凝：
– ACT（激活凝血时间）正常值 90－ 120秒
– 转流插管前需全身肝素化 ACT值需达 400－ 600秒
– 停机，需用鱼精蛋白中和肝素，使 ACT值恢复正常
? 心肌保护,全身降温、血液稀释、心脏局部降温，合
适的转量，心脏停跳液灌注
三、体外循环并发症
? 神经系统并发症,清醒延迟、昏迷、躁动、癫痫发
作、偏瘫、单瘫、失语
? 原因,脑缺氧、脑栓塞、颅内血肿
? 低心排综合征,脉细弱、血压低、尿少，精神异常、
迟钝、粘膜及指未紫绀
? 原因,术前心功能不全，手术矫正不满意，心律紊乱、
转流过长、心肌保护不良、低血容量、心包填塞
? 肺部并发症：
– 肺不张、肺栓塞、渗透性肺水肿、灌注肺
? 消化系统并发症,上消化道出血
? 肾并发症,急性肾功衰
? 术后出血
郧阳医学院麻醉学系 朱涛
心血管病人手术的麻醉
心脏病人手术麻醉的危险性大于非心脏病人
心脏病人施行非心脏手术麻醉的危险性又往
往大于施行心脏手术
第一节 麻醉前评估
一．评估依据：
(一 ) 心脏功能
1,2级病人耐受好或较好
3级病人耐受差
4级病人极差
(二）危险因素,Goldman
?术前有充血性心衰 11分 术前准备后可改善
?六个月内发生过心梗 10分 延期手术
?室早 ≥5次 /分 7分 术前准备后可改善
?非窦性心律或房早 7分 术前准备后可改善
?年龄＞ 70岁 5分
?急诊手术 4分
?主动脉瓣显著狭窄 3分
?胸腹腔或主动脉手术 3分
?全身情况差 3分 术前准备后可改善
?合计 53分
0－ 5分为 1级, 6－ 12分为 2级； 13―― 25分为 3级 （ 危险较
大 ） ； ≥26分为 4级 （ 危险性极大 ）
（三）常规和特殊检查：
?EKG：
?频发室早,呈二联或三联形式出现,或为多源性,甚或出现,R
on T”现象,易演变成为心室颤动,需加控制,择期手术宜推迟
?心房颤动可导致心衰、栓塞和昏厥，术前宜将心室率控制在
80次 /分左右，至多不超过 100次 /分
?完全性房室传导阻滞心率 <40次 /min或停搏期 ≥0.3s，或系急
性心肌梗死后出现完全性房室传导阻滞，应安装起搏器
? 房室结功能不全心动过缓已引起症状、急性心肌梗死
后持续进行性 Ⅱ o房室传导阻滞,Ⅱ o莫氏 Ⅱ 型房室传
导阻滞、有症状的不完全性双束支传导阻滞，均可发
展成为更严重的心律紊乱或完全性传导阻滞，也应考
虑安装起搏器
? 无症状的不完全性双束支传导阻滞，麻醉期间一般不
会发展成完全性传导阻滞 (最好作临时起搏的准备 )
? 对心电图的缺血性改变 (如 S-T段,T波 )，应结合临床作
出判断和处理。对高度怀疑有缺血性心脏病变而心电
图正常者，考虑作运动耐量试验
? 超声诊断：心脏各瓣膜，腔室大小
? 放射学诊断：心脏大小，肺动脉，肺血流
? 心血管核医学诊断
? 心导管检查：心内分流
左室射血分数 (EF)<0.4，左室舒张末压
(LVEDP)>18mmHg，心指数 (C1)每分钟
<2.2L/m2，或影像检查示多部位心室运动障
碍者，表示左室功能差，约相当于心功能分
级的 Ⅲ 或 Ⅳ 级。 X线片心胸比值 >0.7亦是高
危的征象
（四）心脏病的病情特征：
? 先心病 紫绀型先心病危险性＞非紫绀型先心病；分流量大并
有肺动脉高压的危险性＞分流小无高血压； 有右室流出通道严
重阻塞的紫绀型心脏病如法洛四联症或三联症,“紫绀性缺
氧危象” 的诱发因素
? 瓣膜病,其麻醉和手术的危险性主要取决于病变的性质、严重
程度、心肌损害的程度、有无心力衰竭以及肺动脉受累的情况
二尖瓣狭窄病人手术危险＞二尖瓣关闭不全 ------------
主动脉瓣狭窄或关闭不全的病人危险性更严重 ---------
? 冠心病病人手术的危险性取决于：
①有无心绞痛，其严重程度如何
②是否发生过心肌梗死，有无并发症
③目前的心功能状况
心肌梗死的严重程度不同，左心室功能状态亦有差别，如心肌梗
死程度轻，无并发症，或经溶栓或 PTCA治疗，左室功能尚好，
而手术又迫切，可不拘泥于此时间 (六个月内发生过心梗 )限制。
左心室功能差者，则麻醉和手术的危险性均很大
? 高血压病人手术危险取决于重要脏器功能损害程度
二、麻醉前准备：
? 要求：改善心功能和全身情况,合并症治疗,解除焦虑和恐惧
? 调整心血管治疗用药：
– 洋地黄类药物：主张术前 24－ 48小时停用
– β受体阻滞剂和钙通道阻滞药：心得安、艾司洛尔、美托
洛尔、异搏通 ;一般不主张术前停药，必要时可适当调整
剂量。在麻醉处理上则应注意这一因素的存在
– 抗高血压药：术前不停
– 利尿药：术前应停 2－ 3天 注意补充血容量和补钾
? 麻醉前用药：
1．足够镇静药 (除心室功能不全者外 ),注意避免对呼
吸、循环的抑制
2．根据病人心血管病的特点用药
对冠心病病人按需加适量 ?-受体阻滞药或硝酸酯类药
对法四为防治出现右室流出道急性痉挛 ----esmolo1或
美托洛尔 0.01mg/kg；对心率 >80次／分钟而需用抗胆
碱药者，一般用东莨菪碱而不用阿托品
第二节 心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则
? 总的要求：麻醉平稳，循环稳定，通气适度，供需氧平衡
麻醉深浅适度
? 应根据病人的具体情况 (病情, 全身情况, 精神状态 ),预定
的手术范围以及麻醉者的专业水平和条件进行麻醉选择
(1)只要麻醉处理得当,全身麻醉并不比非全身麻醉的危险性
大
(2)如病人情绪稳定,或能达到充分镇静,可以酌情选用非全身
麻醉
(3)作全麻时，全麻药与肌松药的选择和应用首先取决
于病人的心功能
? 全麻诱导中尽量减轻气管内插管所致的心血管反应
? 各种全身麻醉药对血流动力学的影响均与剂量有关
? 除维持呼吸道通畅外，应根据病人情况进行合理的通
气,防止缺 O2和 CO2蓄积
? 输血、输液适当，保持适当的前负荷，避免血压明显
波动
? 避免心律失常
? 个别手术由于不同的病理生理特点，麻醉时在
血流动力学方面有不同的具体要求。例如对二
尖瓣狭窄病人应 ------
? 加强监测，及早发现问题并进行处理
第三节 高血压病人的麻醉原则
? 临床上高血压见于两类
原发性高血压 (essentialhypertension)又称高血压病
(hypertensive disease)
另一类为继发性高血压 (secondary hypertension),又称
症状性高血压 (symptomatic hypertension)
后者病因明确, 可由肾, 内分泌, 血管, 颅脑等
方面的病变引起, 治疗主要针对原发病, 但也需适当
采用对症治疗 。 麻醉前应明确病人属于哪种类型
? 心脏病病人麻醉的基本原则基本上适用于高血压病
人, 根据高血压病人的特点应强调以下几个方面：
? 1．对于病人的病情应该作详细的评估
? 2．应认真进行麻醉前准备 对于需用药
物治疗的高血压病人术前均应将血压控制在适
当水平
? 3．高血压病人易于激动，术前应充分镇静
? 4．麻醉管理比麻醉选择更为重要
? 5．注意及时输血、输液，维持内环境稳定等
则与一般手术麻醉相同
? 6．继发性高血压如内分泌疾患嗜铬细胞瘤等
所致之高血压，在麻醉方面有其特殊要求
第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉
一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉：
（一）病理生理：
? 心脏受包裹，舒张和收缩受限，心脏指数 (CI)、心搏指数
(SVI)降低,动静脉血氧差增大 ; 依靠增快心率来提高心排
出量 (CO)。其左室舒张末期压 (LVEDP)增高,左室舒张末
期容积 (LVEDV)减少
? 循环时间延长,作为代偿，血浆容量、红细胞容量和总循
环血容量均增加
? 静脉回流受限,胸水、腹水
? 肺血增多，通气与换气功能均受影响
? 肝的阻塞性充血、肿大会造成肝细胞和肝功能的损害,低
蛋白血症
? 经脱水及低盐治疗，注意水、电解质
（二）麻醉处理
? 改善全身状况（补充蛋白，抽胸腹水 …… ）
? 根据病情轻重，选择合适的诱导药物，重的可用氯胺
酮，泮库溴铵，吸入低浓度异氟醚,在静脉给药时应注
意这类病人循环时间长的特点，警惕用药过量。麻醉
宜以用麻醉性镇痛药的方法为主,防止心动过缓、低血
压。极重者清醒诱导
? 注意手术操作影响,防止撑开器加重心脏的充盈，病人
头高位 ;应警惕过分剥离，可能事与愿违，导致心衰
? 控制输液量和速度，依据 CVP
? 监测 EKG，处理心律失常,血气监测,完全清醒，呼吸
良好时再拔管
二、急性心包填塞手术的麻醉
? 病因,外伤，心脏或胸腔手术后
? 特点,发作急，进行性加重，不及时处理可发生泵
衰竭致死
? 麻醉：
– 保持交感神经兴奋的代偿机制，注射阿托品、
防止心率减慢
– 避免心肌抑制药的应用
– 解除填塞后才可适当输液输血，正性肌力药的
应用
三、动脉导管结扎术的麻醉
（一）病理生理：
? 肺动脉与主动脉间有异常通道，形成左 →右分流。
? 体循环血减少，肺循环血增多，左室容量负荷增加 →
左室肥厚、扩大、衰竭
? 肺循环血 ↑→肺动脉压 ↑ → 右室负荷 ↑ →右室肥厚、扩
大、衰竭。 双向或右向左分流
（二）麻醉处理
? 轻的：无特殊，控制性降压
? 危重、年龄大，重度高压，合并有假性动脉瘤，感染
性心内膜炎，用体外循环
四、冠状动脉旁路移植术 (CABG)的麻醉
（一）病理生理
? 冠状动脉硬化、钙化、纤维化 →冠状动脉狭窄 →心肌供
血 ↓
? 病变的好发部位 左主干、前降支、对角支、回旋支、
右冠状动脉累及远端动脉、无法手术
? 严重的冠心病，合并有三支病变或左主干病变可致猝死
（突发室颤、急性血栓形成痉挛，引起缺血加重）
（二）术前估计
? 心绞痛,稳定、变异，不稳定型及无心绞痛
? 心功能：
– 心功能受损（高枕、下肢水肿，洋地黄）
– 左心衰：呼吸困难，卧位心绞痛，突发夜间呼吸困难
– 心梗史，慢性心衰
– 心脏明显扩大
? 心电图及运动试验
? X线,胸部 X拍片：心脏扩大
? 左室功能 EF＜ 0.4
? 冠状动脉造影,显示狭窄部位、程度、远端血管
? 周围血管疾病,颈动脉、腹主动脉、髂动脉、肾动脉
? 危险因素
– 年龄大于 75岁
– 女性病人
– 肥胖病人
– 术前有不稳定型心绞痛
– 术前有充血性心衰
– EF＜ 0.4
– 有室壁瘤
– 左冠主干狭窄＞ 90%
– PTCA（经皮冠状动脉成形术）失败后急诊手术
– 再次搭桥术
– 合并有高血压、糖尿病、肾肺、瓣膜疾患
（三）术前药物治疗
? 目的,减少心肌氧耗，改善心肌供氧
? 硝酸甘油类,扩张静脉和冠状动脉，使心室充盈压下
降，舌下含服，软膏，帖膜
? ?肾上腺素受体阻滞剂,心得安，降低心率
? 钙通道阻滞剂,异搏定，减慢心率，扩张冠状动脉
? 泮地黄制剂
? 利尿剂
? 防止血栓形成及溶解血栓药,小剂量阿司匹林 50-
100mg/d
(四）麻醉处理
? 原则：改善心肌氧供与氧耗之间的平衡
– 氧供：冠脉血流、动脉血中的氧含量
– 氧耗：心室壁张力，心率、心肌收缩力
? 监测,EKG,MAP,CVP,CO,RPP
? 注意的问题：
– 药物选择，不抑制心肌或轻微
– 监测诱导期血流动力学保持稳定
– 防止 PaCO2过低，造成冠脉痉挛，要有 PETCO2监测
– 避免疼痛对循环的影响
第四节 直视心内手术的麻醉
一、先天性心血管畸形
1．充血性先天性心血管畸形
? 左、右心腔间有缺损或主、肺动脉间有通道的
– ASD,VSD,PDA
? 肺静脉充血或体循环血流受阻
– 左心发育不全综合征
– 主动脉缩窄
– 主动脉狭窄
– 二尖瓣狭窄
– 三房心
– 阻塞性完全性肺静脉畸形引流
– 冠状动脉瘘
麻醉应根据左向右分流量的大小，患儿发育状况、肺动脉
高压、有无右心衰决定
2．紫绀型先心病
? 肺血流减少 法四
? 体静脉血和肺静脉血在心腔内混合后进入主动脉
完全性肺静脉异位、单心室、大动脉共干
? 体静脉血不经肺直接进入主动脉、大动脉转位
（二）麻醉处理
? 术前用药
– 吗啡 1岁以内 0.2mg/kg,1岁以上 0.1mg/kg，东茛菪
碱 0.01mg/kg
– 紫绀型先心病注药后需专人护理至手术室,防止缺氧
? 麻醉诱导
– 非紫绀型小儿，常规诱导，重的禁用硫喷妥钠
– 紫绀型 氯胺酮 肌注 5mg/kg作基础麻醉 静脉注
1-2mg/kg 潘库溴铵 0.1mg/kg
– 麻醉维持 芬太尼 安定 氟哌啶 氯胺酮
氨氟醚 异氟醚 本可松 卡肌宁
二、心脏瓣膜病手术的麻醉
（一）二尖瓣狭窄
? 病理生理 正常二尖瓣口面积 4-6cm2
– 2.6-1.5轻度狭窄
– 1.5-1.1中度狭窄
– 小于 1.0重度狭窄
– 瓣口变小，左房压升高，左房扩张，肺静脉压上升，
肺动脉高压导致肺水肿，右心衰
? 特点：
– 左室充盈不足 CO↓
– 左房压 ↑,容量负荷 ↑
– 肺动脉高压
– 右室功能障碍致右心衰
– 房颤、血栓形成
?麻醉管理原则：
– 防止心动过速、保持在 100次 /分以下
– 防止心动过缓，靠心率增加心排
– 限制输液量和速度
– 一般不用血管收缩药
– 低血压除补充血容量，可用正性肌力药
– 房颤伴室速过快，可用洋地黄控制
– 术后要机械呼吸
（二）二尖瓣关闭不全
? 病理生理 分急性和慢性二尖瓣关闭不全
– 急性（冠心病、细菌性心内膜炎所致）
– 慢性（风湿热后遗症，这是主要的）
? 特点：
– 左室容量超负荷（收缩期）
– 左房扩大 多伴房颤
– 右心衰、肺水肿
麻醉方法：
? 术前准备：
– 加强营养、治疗呼吸道及感染灶，强心利尿，注意
水电解质，静脉滴注极化液
? 术前用药,吗啡、安定、东茛菪碱
? 麻醉管理原则：
– 防止高血压，减少返流量，可用硝普钠
– 防止心动过缓，减少返流量（缩短舒张期）
– 充分保证足够血容量；
– 正性肌力药物应用，支持左室功能
第五节 体外循环简介
一、心肺转流基本装置
? 人工心（泵）,代替心脏泵血
? 氧合器（人工肺）,鼓泡式、膜肺
? 热交换器,降温和复温用
? 过滤器、储血器、管道、插管、接头
二、体外循环中的重要处理
? 预充：
– 预充液：乳酸钠林格氏液,5%葡萄糖液,NaHCO3、
甘露醇、血浆、全血,K＋, Mg2+
? 降温,分浅、中、深低温
? 抗凝：
– ACT（激活凝血时间）正常值 90－ 120秒
– 转流插管前需全身肝素化 ACT值需达 400－ 600秒
– 停机，需用鱼精蛋白中和肝素，使 ACT值恢复正常
? 心肌保护,全身降温、血液稀释、心脏局部降温，合
适的转量，心脏停跳液灌注
三、体外循环并发症
? 神经系统并发症,清醒延迟、昏迷、躁动、癫痫发
作、偏瘫、单瘫、失语
? 原因,脑缺氧、脑栓塞、颅内血肿
? 低心排综合征,脉细弱、血压低、尿少，精神异常、
迟钝、粘膜及指未紫绀
? 原因,术前心功能不全，手术矫正不满意，心律紊乱、
转流过长、心肌保护不良、低血容量、心包填塞
? 肺部并发症：
– 肺不张、肺栓塞、渗透性肺水肿、灌注肺
? 消化系统并发症,上消化道出血
? 肾并发症,急性肾功衰
? 术后出血
