控制性降压在麻醉中的应用
郧阳医学院麻醉学系 朱涛
概 念
? 利用药物或（和）麻醉技术使动脉血压下降
并控制在一定水平，并视具体情况控制降压
的程度和持续的时间，以利于手术操作，减
少手术失血，减少输血量或改善血流动力学
的方法，称为 控制性降压
历 史
? 1917年 Cushing首次阐明了麻醉期间控 制性降
压的优点，随后控制性降压理论不断得到充实，
技术日臻完善
? 1946年,Cardner首先对嗅沟脑膜血管瘤手术
的病人采用足背动脉放血降低血压，术毕用动
脉输血回升血压
? 1948年 Griffiths等试用高平面脊麻降压，
控制出血效果佳，可控性差，难掌握
? 50年代初多种短效神经节阻滞药如六烃季
铵、樟磺咪芬等，由于降压效果确切，一
度为临床推崇，同时阻滞副交感神经可产
生多种并发症
? 1962年以后用直接松弛血管平滑肌的血管扩张
药如硝普钠等施行降压，揭开了控制性降压的
新纪元。其降压效果确切，可控性强，操作简
单，是临床上常用的控制性降压的方法
? 控制性降压临床应用 近年输血的威胁 掌握
其理论基础的必要性
控制性降压的理论基础
? 维持血压的主要因素是 心排出量、周围血管总阻力、
循环血容量 和 血液粘度
? MAP＝ CO× SVR，因此降压时主要通过降低 SVR和
回心血量而降低血压
? 小动脉收或舒 → 外周阻力；静脉扩张 → 回心血量
? 控制性降压并非随意降压
? 组织血液灌流量 =π× 平均动脉压 × （血管内径） 4
8× 血液粘度 × 血管长度
? 理论上讲，小动脉平均动脉压维持在 32mmHg以上，
可充分保证组 织器官有足够的血液灌流量，组织也
不会发生缺氧。这对行控制性降压时维持什么血压
水平具有重要的指导意义
? 临床上难以直接测定小动脉压力和各器官的血液灌
流量，常以肱或桡动脉 MAP不低于 60mmHg为准，
在老年人不低于 80mmHg为控制性降压的安全限度
控制性降压对机体重要器官的影响
（一）脑
控制性降压期间，最大顾虑是脑供血不足和脑缺氧。
由于神经细胞对缺氧的耐受性很低，一旦发生则可引起
脑细胞功能的损害
当 MAP低于 8kPa(60mmHg)时，脑血管的自动调节
机能则丧失，有发生脑缺氧的危险。但麻醉期间因脑代
谢率降低，吸入氧浓度增加，而增加了脑对低血压的耐
受能力,MAP不低于 50mmHg可保证安全
脑
1.对脑血管和脑血流 (CBF)的影响
脑血管正常自身调节功能 (60-150mmHg)
脑血流量（ BF）＝ [平均动脉压（ MAP） -颅内压
（ ICP） ]/血管阻力（ R）
虽然 MAP降低，如能降低 R和 ICP，仍可维 持较好的 BF
2.对颅内压的影响
控制性降压有升高 颅内压影响；硝普钠停药后可使 ICP↑↑
3.对脑电活动的影响
控制性降压开始几分钟 脑电有缺氧性改变，稳定后即恢复
Bp以每分钟 10mmHg的速度为安全
(二 ) 心
控制性降压 主要影响是冠脉血流的 改变：
1、可因药物对心肌的抑制和降低外周血管阻力，回心血
量降低，而引起 CO和主动脉压的降低
2,CO和主动脉压降低可引起冠脉血流量减少，导致心肌
缺血性损害
3、心脏前、后负荷降低使心室充盈压和左室舒张末压降
低，有利于心肌供血和降低心肌氧耗量
冠心病病人使用控制性降压应极为慎重（ Bp↓ →HR↑,
舒张期 ↓→ 冠心病者不利）
4,控制性降压的心电图改变
(三 ) 肝
? 控制性降压时肝动脉压力降低，血流减
少，因此肝有面临缺氧的危险。但目前
认为对肝功能基本正常的肝病病人,只
要降压控制得当，不致引起显著的肝缺
血、缺氧和肝细胞损害
（四） 肾
? 肾也存在血流自身调节功能，动脉收缩压在
80~180mmHg范围内，肾血流量维持恒定；
当收缩压降至 70mmHg时，肾小球滤过率将
不能维持，泌尿功能可能暂停，但 不会引起
缺血缺氧性损害
? 肾可通过自身调节对低血压有一定的代偿能
力。肾病者慎用控制性降压
（五）肺
1、肺动脉压降低和肺血管扩张，引起肺内血流重新分
布，可导致 通气、灌流失调
2、通气、灌流失调可引起 肺内分流或死腔通气增加
3、有的药物可抑制缺氧性肺血管收缩，加重通气、灌
流失调，使分流增加
可适当增加输液、增加潮气量、增加吸入氧浓度
(六）微循环
? 一般情况下，控制性降压不会影响组织
氧合。硝普钠主要扩张毛细血管前小动
脉，可能会导致组织缺氧
? 硝酸甘油主要扩张小静脉，不易因起组
织缺氧
控制性降压的效果
? 1、手术野的 渗血 量有 明显减少,但仍
有微量渗血，表现红润潮湿
? 2、如手术野呈现苍白干燥时，应及时
调整血压水平
血压控制水平
1、一般认为，术前血压正常者，控制收缩血
压不低于 10.7kPa(80mmHg),或 MAP在 6.7-
8.7kPa(50-65mmHg)之间
2、以降低基础血压的 30%为标准，并根据手
术野渗血情况进行适当调节
控制性降压的时间
1、主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行
降压，尽量缩短降压时间
2,MAP降至 6.7kPa(50mmHg)时，每次降压时间
不宜越过 30分钟
3、手术时间长者，若以降低基础收缩压的 30%为
标准时，每次降压时间不宜越过 1.5小时
注意体位对局部血压的影响
1、尽量让手术野位于最高位置
2、充分利用下肢位置对调节血压的影响，如下肢降
低 15°可使血压降低 1.3-2.7kPa(10-20mmHg)，这
样有利于血压的控制
3、俯卧或侧卧位时可显著减少回心血量，使 CO锐
减，因而是控制性降压的风险体位
? 应严格掌握适应症和禁忌症
适应症：
? 1、降低血管张力，便于施行手术，提高手术安全性,主要指血管外科
手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、主动脉狭窄、颅内动脉瘤等
? 2、减少手术野的渗血，使手术野清晰，方便手术操作,如部位较深且
精细的手术，包括颅内动脉瘤、颅内血管畸形、后颅窝、垂体、内耳
及显微外科手术等
? 3,减少出血,如血运非常丰富的组织和器官施行手术，包括髋关节
和脊柱的手术,脑膜瘤
适应证
? 4、嗜铬细胞瘤手术
? 5、急性闭角性青光眼
? 6、大量输血有困难或病人须限制输血者
? 7、麻醉期间控制血压过度升高，防止发生心血管并发症：
如心肌缺血、急性肺水肿、高血压危象、心力衰竭等
禁忌证
1．绝对禁忌证
（ 1）器质性疾病：严重心脏病、动脉硬化、严重高血压、
脑血管病变、严重肝肾功能损害以及中枢神经系统退行性
病变的病人
(2)全身情况：显著贫血、休克、低血容量或呼吸功能不全
的病人
(3)技术方面：麻醉医生不熟悉控制性降压理论和技术
2．相对禁忌证
(1)70岁以上的老年病人或婴幼儿
(2)慢性缺氧病人
(3)缺血性周围血管痫
(4)有静脉炎或血栓史
(5)闭角性青光 眼 (禁用神经节阻滞剂 )
控制性降压的方法及监测管理
控制性降压的方法现趋于以快速、短效的血管活性药
（硝普钠、硝酸甘油）作为首选，同时辅以吸人麻醉药
和（或） ?受体阻滞药的联合用药的方法；联合用药的优
点；不同情况不同的控制降压方法
(一）常用的控制性降压药
1．吸人麻醉药 各种常用吸人麻醉药用于加深麻醉时均
可引起不同程度的血压下降，多用于辅助降压
2．血管扩张药 是目前最常用的降压药，首选硝普钠，
其次为硝酸甘油
（ 1） 硝普钠
机理,通过干扰巯基活性或影响细胞内钙活性，直接作
用于小动脉平 滑肌使其松弛扩张
剂量,用 0.01％溶液，按 0.5-8.0ug／ (kg·min)速 度静脉
滴注，并注意调整滴速,4— 6min血压可降到预期水平；
总量不宜超过 1.5mg／ kg，停药后 1~10min血压便可恢复
对心血管无不良影响 （ Bp↓后 → HR↑ →CO ↑ → 心律失常；
ICP一过性 ↑，可用 Thiopental.Fentanl.Valium预防）
氰化物中毒 （大剂量或长时间使用时；氰化物中毒信号：
低 Bp过程中出现快速耐药现象、代酸或静脉血氧分压 ↑、
心动过速等）
(2)硝酸甘油
直接作用于血管平滑肌，主要作用于容量血管，
扩张静脉系 统。降压时主要降低收缩压，对舒张压
影响较小，有利于冠脉血流灌注，且无反跳现象
常用 0.01％溶液静脉滴注，开始滴速为
1ug/(kg·min)，血压下降较硝普钠慢，根据降 压 反应
调节滴速至所需降压水平
心肌保护作用
(3)三磷酸腺苷和腺苷
腺苷及三磷酸腺苷 是体内一种重要的内源性
血管扩张剂，具有起效 快，降压平稳，且不增加
血浆肾素活性及儿茶酚胺含量，停药后无反跳现
象等优点,大剂量应用还可能发生心传导阻滞，
冠心病病人可能会产生心肌窃血现象
(4)前列腺素 E1
降压原理可能通过抑制交感神经末梢释放
去 甲肾上腺素 (NE)，并直接作用于血管平滑肌，
引起血管扩张，血压下降
静滴速度为 0.1— 0.41ug/(kg·min)，停药后
血压恢复较慢
（ 5)钙通道阻滞药
? 常用药物有
硝苯毗啶 (nifedipine)
尼卡地平 (nicardine)
尼莫地平 (nimodipine)等
(6) ?受体阻滞药
? ?受体阻滞药通过阻断 ?-受 体达到减慢心率、降低心排
出量之目的
? 常用药物
艾司洛尔 ·(esmolol)
美托洛尔 (metoprolol)
拉贝洛尔
? 3、神经节阻滞药
? 4、其他
控制性降压的限度
控制性降压的监测
1,ECG； SpO2；尿量； EtCO2
2、动脉血压，最好是 直接动脉测压
3、手术时间长者，应监测 CVP,HCT、
体温及动脉血气分析
控制性降压的管理
1、麻醉要求 要保持麻醉平稳，避免生命体征
剧烈波动
2、补足血容量 降压期间应常规补充晶体、胶
体或全血，维持足够的血容量
3、调节体位,在控制性降压时应尽量设法使手术
部位高于身体其他部位,并根据手术野出血情 况
随时进行调节
4、通气与氧合
5,?-受体滞药的应用
6、停止降压,手术主要步骤结束后，即应逐渐
停止降压，使血压逐渐回升到原水 平，在此期间
应彻底止血，以避免术后继发出血 。控制性降压
病人发生体位性低血压的可能性较大，术后搬动
病人时要严 防剧烈的体位改变
并 发 症
1．常见并发症
① 脑栓塞和脑缺氧
②冠状动脉栓塞、心力衰竭、心脏停搏
③肾功能衰竭、少尿、无尿
④呼吸功能障碍
⑤血管栓塞
⑥反应性缺盘
⑦持续性低血压
⑧苏醒延迟，苏醒后精神障碍，视物模糊
产生并发症的原因
① 适应证掌握不严
②血压过低及持续时间过 长
③降压技术管理失误
④降压期间输盘输液不足，造成血容量减少
⑤呼吸管理欠妥
⑥术后监护不严等
2．并发症的预防和处理
(1)严格掌握适应证
(2)降压过程中必须保持静脉路通畅，尽量精确估计
失血量，并及时等量补充
(3)血压应降到合适水平，不同病人具有个体差异，
降压程度应参考心电图、心率,脉压、中心静
脉压等指标全面衡量
(4)加强呼吸管理，充分供氧
(5 )加强术后护理
谢 谢 !
郧阳医学院麻醉学系 朱涛
概 念
? 利用药物或（和）麻醉技术使动脉血压下降
并控制在一定水平，并视具体情况控制降压
的程度和持续的时间，以利于手术操作，减
少手术失血，减少输血量或改善血流动力学
的方法，称为 控制性降压
历 史
? 1917年 Cushing首次阐明了麻醉期间控 制性降
压的优点，随后控制性降压理论不断得到充实，
技术日臻完善
? 1946年,Cardner首先对嗅沟脑膜血管瘤手术
的病人采用足背动脉放血降低血压，术毕用动
脉输血回升血压
? 1948年 Griffiths等试用高平面脊麻降压，
控制出血效果佳，可控性差，难掌握
? 50年代初多种短效神经节阻滞药如六烃季
铵、樟磺咪芬等，由于降压效果确切，一
度为临床推崇，同时阻滞副交感神经可产
生多种并发症
? 1962年以后用直接松弛血管平滑肌的血管扩张
药如硝普钠等施行降压，揭开了控制性降压的
新纪元。其降压效果确切，可控性强，操作简
单，是临床上常用的控制性降压的方法
? 控制性降压临床应用 近年输血的威胁 掌握
其理论基础的必要性
控制性降压的理论基础
? 维持血压的主要因素是 心排出量、周围血管总阻力、
循环血容量 和 血液粘度
? MAP＝ CO× SVR，因此降压时主要通过降低 SVR和
回心血量而降低血压
? 小动脉收或舒 → 外周阻力；静脉扩张 → 回心血量
? 控制性降压并非随意降压
? 组织血液灌流量 =π× 平均动脉压 × （血管内径） 4
8× 血液粘度 × 血管长度
? 理论上讲，小动脉平均动脉压维持在 32mmHg以上，
可充分保证组 织器官有足够的血液灌流量，组织也
不会发生缺氧。这对行控制性降压时维持什么血压
水平具有重要的指导意义
? 临床上难以直接测定小动脉压力和各器官的血液灌
流量，常以肱或桡动脉 MAP不低于 60mmHg为准，
在老年人不低于 80mmHg为控制性降压的安全限度
控制性降压对机体重要器官的影响
（一）脑
控制性降压期间，最大顾虑是脑供血不足和脑缺氧。
由于神经细胞对缺氧的耐受性很低，一旦发生则可引起
脑细胞功能的损害
当 MAP低于 8kPa(60mmHg)时，脑血管的自动调节
机能则丧失，有发生脑缺氧的危险。但麻醉期间因脑代
谢率降低，吸入氧浓度增加，而增加了脑对低血压的耐
受能力,MAP不低于 50mmHg可保证安全
脑
1.对脑血管和脑血流 (CBF)的影响
脑血管正常自身调节功能 (60-150mmHg)
脑血流量（ BF）＝ [平均动脉压（ MAP） -颅内压
（ ICP） ]/血管阻力（ R）
虽然 MAP降低，如能降低 R和 ICP，仍可维 持较好的 BF
2.对颅内压的影响
控制性降压有升高 颅内压影响；硝普钠停药后可使 ICP↑↑
3.对脑电活动的影响
控制性降压开始几分钟 脑电有缺氧性改变，稳定后即恢复
Bp以每分钟 10mmHg的速度为安全
(二 ) 心
控制性降压 主要影响是冠脉血流的 改变：
1、可因药物对心肌的抑制和降低外周血管阻力，回心血
量降低，而引起 CO和主动脉压的降低
2,CO和主动脉压降低可引起冠脉血流量减少，导致心肌
缺血性损害
3、心脏前、后负荷降低使心室充盈压和左室舒张末压降
低，有利于心肌供血和降低心肌氧耗量
冠心病病人使用控制性降压应极为慎重（ Bp↓ →HR↑,
舒张期 ↓→ 冠心病者不利）
4,控制性降压的心电图改变
(三 ) 肝
? 控制性降压时肝动脉压力降低，血流减
少，因此肝有面临缺氧的危险。但目前
认为对肝功能基本正常的肝病病人,只
要降压控制得当，不致引起显著的肝缺
血、缺氧和肝细胞损害
（四） 肾
? 肾也存在血流自身调节功能，动脉收缩压在
80~180mmHg范围内，肾血流量维持恒定；
当收缩压降至 70mmHg时，肾小球滤过率将
不能维持，泌尿功能可能暂停，但 不会引起
缺血缺氧性损害
? 肾可通过自身调节对低血压有一定的代偿能
力。肾病者慎用控制性降压
（五）肺
1、肺动脉压降低和肺血管扩张，引起肺内血流重新分
布，可导致 通气、灌流失调
2、通气、灌流失调可引起 肺内分流或死腔通气增加
3、有的药物可抑制缺氧性肺血管收缩，加重通气、灌
流失调，使分流增加
可适当增加输液、增加潮气量、增加吸入氧浓度
(六）微循环
? 一般情况下，控制性降压不会影响组织
氧合。硝普钠主要扩张毛细血管前小动
脉，可能会导致组织缺氧
? 硝酸甘油主要扩张小静脉，不易因起组
织缺氧
控制性降压的效果
? 1、手术野的 渗血 量有 明显减少,但仍
有微量渗血，表现红润潮湿
? 2、如手术野呈现苍白干燥时，应及时
调整血压水平
血压控制水平
1、一般认为，术前血压正常者，控制收缩血
压不低于 10.7kPa(80mmHg),或 MAP在 6.7-
8.7kPa(50-65mmHg)之间
2、以降低基础血压的 30%为标准，并根据手
术野渗血情况进行适当调节
控制性降压的时间
1、主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行
降压，尽量缩短降压时间
2,MAP降至 6.7kPa(50mmHg)时，每次降压时间
不宜越过 30分钟
3、手术时间长者，若以降低基础收缩压的 30%为
标准时，每次降压时间不宜越过 1.5小时
注意体位对局部血压的影响
1、尽量让手术野位于最高位置
2、充分利用下肢位置对调节血压的影响，如下肢降
低 15°可使血压降低 1.3-2.7kPa(10-20mmHg)，这
样有利于血压的控制
3、俯卧或侧卧位时可显著减少回心血量，使 CO锐
减，因而是控制性降压的风险体位
? 应严格掌握适应症和禁忌症
适应症：
? 1、降低血管张力，便于施行手术，提高手术安全性,主要指血管外科
手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、主动脉狭窄、颅内动脉瘤等
? 2、减少手术野的渗血，使手术野清晰，方便手术操作,如部位较深且
精细的手术，包括颅内动脉瘤、颅内血管畸形、后颅窝、垂体、内耳
及显微外科手术等
? 3,减少出血,如血运非常丰富的组织和器官施行手术，包括髋关节
和脊柱的手术,脑膜瘤
适应证
? 4、嗜铬细胞瘤手术
? 5、急性闭角性青光眼
? 6、大量输血有困难或病人须限制输血者
? 7、麻醉期间控制血压过度升高，防止发生心血管并发症：
如心肌缺血、急性肺水肿、高血压危象、心力衰竭等
禁忌证
1．绝对禁忌证
（ 1）器质性疾病：严重心脏病、动脉硬化、严重高血压、
脑血管病变、严重肝肾功能损害以及中枢神经系统退行性
病变的病人
(2)全身情况：显著贫血、休克、低血容量或呼吸功能不全
的病人
(3)技术方面：麻醉医生不熟悉控制性降压理论和技术
2．相对禁忌证
(1)70岁以上的老年病人或婴幼儿
(2)慢性缺氧病人
(3)缺血性周围血管痫
(4)有静脉炎或血栓史
(5)闭角性青光 眼 (禁用神经节阻滞剂 )
控制性降压的方法及监测管理
控制性降压的方法现趋于以快速、短效的血管活性药
（硝普钠、硝酸甘油）作为首选，同时辅以吸人麻醉药
和（或） ?受体阻滞药的联合用药的方法；联合用药的优
点；不同情况不同的控制降压方法
(一）常用的控制性降压药
1．吸人麻醉药 各种常用吸人麻醉药用于加深麻醉时均
可引起不同程度的血压下降，多用于辅助降压
2．血管扩张药 是目前最常用的降压药，首选硝普钠，
其次为硝酸甘油
（ 1） 硝普钠
机理,通过干扰巯基活性或影响细胞内钙活性，直接作
用于小动脉平 滑肌使其松弛扩张
剂量,用 0.01％溶液，按 0.5-8.0ug／ (kg·min)速 度静脉
滴注，并注意调整滴速,4— 6min血压可降到预期水平；
总量不宜超过 1.5mg／ kg，停药后 1~10min血压便可恢复
对心血管无不良影响 （ Bp↓后 → HR↑ →CO ↑ → 心律失常；
ICP一过性 ↑，可用 Thiopental.Fentanl.Valium预防）
氰化物中毒 （大剂量或长时间使用时；氰化物中毒信号：
低 Bp过程中出现快速耐药现象、代酸或静脉血氧分压 ↑、
心动过速等）
(2)硝酸甘油
直接作用于血管平滑肌，主要作用于容量血管，
扩张静脉系 统。降压时主要降低收缩压，对舒张压
影响较小，有利于冠脉血流灌注，且无反跳现象
常用 0.01％溶液静脉滴注，开始滴速为
1ug/(kg·min)，血压下降较硝普钠慢，根据降 压 反应
调节滴速至所需降压水平
心肌保护作用
(3)三磷酸腺苷和腺苷
腺苷及三磷酸腺苷 是体内一种重要的内源性
血管扩张剂，具有起效 快，降压平稳，且不增加
血浆肾素活性及儿茶酚胺含量，停药后无反跳现
象等优点,大剂量应用还可能发生心传导阻滞，
冠心病病人可能会产生心肌窃血现象
(4)前列腺素 E1
降压原理可能通过抑制交感神经末梢释放
去 甲肾上腺素 (NE)，并直接作用于血管平滑肌，
引起血管扩张，血压下降
静滴速度为 0.1— 0.41ug/(kg·min)，停药后
血压恢复较慢
（ 5)钙通道阻滞药
? 常用药物有
硝苯毗啶 (nifedipine)
尼卡地平 (nicardine)
尼莫地平 (nimodipine)等
(6) ?受体阻滞药
? ?受体阻滞药通过阻断 ?-受 体达到减慢心率、降低心排
出量之目的
? 常用药物
艾司洛尔 ·(esmolol)
美托洛尔 (metoprolol)
拉贝洛尔
? 3、神经节阻滞药
? 4、其他
控制性降压的限度
控制性降压的监测
1,ECG； SpO2；尿量； EtCO2
2、动脉血压，最好是 直接动脉测压
3、手术时间长者，应监测 CVP,HCT、
体温及动脉血气分析
控制性降压的管理
1、麻醉要求 要保持麻醉平稳，避免生命体征
剧烈波动
2、补足血容量 降压期间应常规补充晶体、胶
体或全血，维持足够的血容量
3、调节体位,在控制性降压时应尽量设法使手术
部位高于身体其他部位,并根据手术野出血情 况
随时进行调节
4、通气与氧合
5,?-受体滞药的应用
6、停止降压,手术主要步骤结束后，即应逐渐
停止降压，使血压逐渐回升到原水 平，在此期间
应彻底止血，以避免术后继发出血 。控制性降压
病人发生体位性低血压的可能性较大，术后搬动
病人时要严 防剧烈的体位改变
并 发 症
1．常见并发症
① 脑栓塞和脑缺氧
②冠状动脉栓塞、心力衰竭、心脏停搏
③肾功能衰竭、少尿、无尿
④呼吸功能障碍
⑤血管栓塞
⑥反应性缺盘
⑦持续性低血压
⑧苏醒延迟，苏醒后精神障碍，视物模糊
产生并发症的原因
① 适应证掌握不严
②血压过低及持续时间过 长
③降压技术管理失误
④降压期间输盘输液不足，造成血容量减少
⑤呼吸管理欠妥
⑥术后监护不严等
2．并发症的预防和处理
(1)严格掌握适应证
(2)降压过程中必须保持静脉路通畅，尽量精确估计
失血量，并及时等量补充
(3)血压应降到合适水平，不同病人具有个体差异，
降压程度应参考心电图、心率,脉压、中心静
脉压等指标全面衡量
(4)加强呼吸管理，充分供氧
(5 )加强术后护理
谢 谢 !
