神经外科手术麻醉
郧阳医学院麻醉学系 秦成名
（ Neurosurgical anesthesia）
神经外科手术麻醉
郧阳医学院麻醉学系 秦成名
（ Neurosurgical anesthesia）
教 学 目 的
熟悉麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响
掌握颅内高压的常见原因处理
了解几种常见颅 脑手术的麻醉处理
概 述
神经外科手术麻醉主要指脑部手术的麻醉
其特点：
1 有一定容积的颅 腔；
2 脑血流丰富，但耐受缺氧能力最差,
故神经外科手术麻醉注意两点：
1) 颅内压
2 )脑氧供需平衡
第一节 麻醉对脑 血 流、脑代谢
和颅内压的影响
一、生理学基础
㈠,脑血流
1.脑血流量（ cerebral blood flow,CBF）, 占
心排血量的 12%~15%,50~80ml/（ 100·min）
2.脑血流的自动调节：调节范围为 MAP
50~150mmHg
3.影响因素,PaCO2,PaO2,代谢产物
脑血流的调节
㈡脑代谢
1.脑代谢率（ cerebral metabolic rate of oxygen,
CMRO2):静息时脑平均耗氧量约为 3ml/
（ 100g·min）,相当于全身耗氧量的 20%。
约 60%的脑耗氧量用于脑细胞电生理功能，
其余用于维持脑细胞稳态活动。
2.代谢方式：主要为有氧代谢，脑组织能量
储备少，对缺氧的耐受性极差。
㈢ 颅内压
(intracranial pressure,ICP)是指颅
内的脑脊液压力 。正常人平卧时，脑穿
刺测得脑脊液压可正确反映颅内压的变
化。其正常值为 70～ 200mm H2O
颅腔内容物由神经组织 (86％ )、脑脊
液 (10％ )及血液 (4％ )三部分组成 。
㈢颅内压
1.正常颅内压：
⑴ 腰椎穿刺压：
侧卧位,100~180mmH2O
端坐位,250~300mmH2O
⑵ 枕大池穿刺压,80~140mmH2O
⑶ 侧脑室穿刺压：
卧位,70~120mmH2O
坐位,0~40mmH2O
2.颅内压影响因素：
⑴ 颅腔容积
⑵ 脑组织
⑶ 脑血容量
⑷ 脑脊液
3.颅脑顺应性
⑴ 概念：单位体积的颅内容物变化所能引起的压
力变化 。
⑵ 颅内容积 — 压力关系曲线
ICP
δV
ICP与颅内容积变化 (δV)之间呈曲线相关关系
Log ICP
δV
将 ICP取对数，则与 δV之间呈直线相关关系
二,麻醉对脑血流、脑代谢
和颅内压的影响
1．血管活性药物
（ 1）血管收缩药：苯肾上腺素、肾上腺素和
去甲肾上腺素因 不能跨过血脑屏障,对脑血
管无直接作用，但可增加脑灌注压，间接使
CBF增加。
（ 2）血管扩张药：硝普钠和硝酸甘油可使
CBF增加和 ICP升高。应用 β阻滞剂时，如能
维持脑灌注压，则对 CBF及 ICP的影响很小。
2.麻醉药和肌松药
⑴静脉麻醉药：
⑵吸入麻醉药：
⑶麻醉性镇痛药：降低脑代谢、颅内压
⑷肌松药
⑸其他 安定，利多卡因等降低 CBF,CMRO2
(1) 静脉麻醉药
? 1）除氯胺酮外，绝大多数具有量依赖性
的降低 CBF和 CMRO2作用，并降低 ICP
? 2） 降低 CBF和 ICP的作用与抑制脑电活
动和降低 CMRO2有关。
静脉麻醉药
? 3、不影响脑血管自动调节功能和对 CO2的
反应。
? 4、硫喷妥钠和依托咪酯对 CBF和 CMRO2的
抑制作用最强，安定类次之，而麻醉性镇
痛药最弱。氯胺酮可增加 CBF,CMRO2和
ICP,神经外科手术的麻醉少用。
(2) 吸入麻醉药
氟化类吸入麻醉药增加脑血流量，增高颅内
压，降低脑代谢率。
氟化类吸入麻醉药可损害脑血流的自身调节
功能，但 可较好地维持脑血管对 C02的反应
性 氧化亚氮可影响 C02对脑血流量的反应
性调节
吸入麻醉药
? 1,N2O：
（ 1） 直接舒张脑血管，使 CBF增加和 ICP升高，
并轻度增加 CMRO2,不影响脑血管对 CO2的
反应。
（ 2）与挥发性麻醉药合用时,CBF增加更明显
（ 3）与静脉麻醉药合用，或过度通气时，可减
轻或完全消除 N2O的血管舒张作用。
吸入麻醉药
2、氟烷、安氟醚和异氟醚：
（ 1） 都有 直接舒张脑血管作用，使 CBF,CBV和 ICP增
加。浓度增加，抑制脑血管自动调节机制，但对 CO2
的反应仍存在。过度通气，可减弱其升高 ICP的作用
（ 2）扩张脑血管的效能依次为 氟烷 >安氟醚 >异氟醚
（ 3）安氟醚使 CBV和 CSF产生增加,ICP升高。
3、七氟醚和地氟醚：
(3) 肌松弛药
? 1、对 CBF和 CMRO2无直接影响，因为不
能跨过血脑屏障。
? 2、可通过影响血压（如箭毒）或心率（如
泮库溴铵）而改变脑血流动力，间接影响
CBF和 CMRO2。
? 3,琥珀胆碱可引起 CBF和 CMRO2增加，
ICP升高。
(3) 肌松弛药
去极化肌松药 琥珀胆碱 可导致颅内压升高 。
非去极化肌松药 箭毒 可释放组胺, 可直接
和间接扩张脑血管, 增加脑血流量 。
泮库溴铵 可引起动脉压升高, 在病人脑血
流自动调节功能受损时可致颅内压升高 。
维库溴铵 和 阿曲库铵 对脑血流和颅内压无
明显影响, 可安全地用于颅脑手术 。
麻醉药 C B F I C P C M R O 2 麻醉药 C B F I C P C M R O 2
氧化亚氮 ↑ ↑ ↑ 氟哌利多 ↓ ↓ ↓
乙醚 ↑ ↑ ↓ 依托咪酯 ↓ ↓ ↓
氟烷 ↑ ↑ ↓ 利多卡因 ↓？ ↓ ↓
安氟醚 ↑ ↑ ↓（↑） 芬太尼 ↓↓ ↓↓ ↓↓
异氟醚 ↑ ↑ ↓ 哌替啶 → ↓ ↓
七氟醚 ↑→ ↑→ ↓ 吗啡 ↓ ↓ ↓
地氟醚 ↑ ↑ ↓ 异丙酚 ↓↓ ↓↓ ↓↓
硫喷妥钠 ↓ ↓ ↓ 苏芬太尼 ↓↓ ↓↓ ↓↓
氯胺酮 ↑↑ ↑↑ ↑↑ 琥珀胆碱 ↑→ ↑→ ↑→
安定 ↓ ↓ ↓ 筒箭毒碱 ↓ ↑ →
咪唑安定 ↓ ↓ → 泮库溴铵 →↓ ↓→ →
氯唑安定 ↓ ↓ ↓ 维库溴铵 ↓→ ↓→ →
羟丁酸钠 → → → 阿曲库铵 → →
不同麻醉药对 CBF,ICP,CMRO2的影响
3．其 他
机械通气通过降低 PaCO2使脑血流量减
少，降低颅内压,是临床上最常用的降低
颅内压的方法。
低温可减轻脑水肿和降低颅内压，已常
规用于心内直视手术和某些其他手术，也
可用于心肺复苏后的脑保护 。
第二节 颅内高压的原因和处理
颅内压持续超过 200mmH2O或 15mmHg时
称为 颅内高压 (intracranial hypertension)。
其正常值为 70～ 200mmH2O
(一 )颅内高压常见原因
1 颅内占位性病变：颅内血肿、肿瘤、脓肿。
2 颅腔容积变小：狭颅症、颅底陷入症等。
3 脑体积增加, 各种原因引起的脑水肿。
4 脑脊液分泌和吸收失调, 如脑积水。
5 脑血流量或静脉压持续增加：如颅内动
静脉畸形。
颅内顺应性曲线
颅内高压的症状
颅内高压的三个主要表现是 头痛, 恶心
和视神经乳头水肿 。
天幕上 病变使颅内压极度增高时, 出现
神志模糊, 瞳孔散大, 对光反射消失 。
后颅凹病变 使颅内压升高时, 可出现心动
过缓, 呼吸变慢等 。
延髓小脑扁桃体疝时, 可出现颈强直, 强
迫头位, 呼吸停止 。
颅内高压的处理
首先必须针对原发病因进行处理
1脱水剂、利尿剂和液体限制
2 皮质激素 3 过度通气
4 降低静脉压
5 脑血管收缩药的应用 6 低温
7 减少脑脊液容量，
8 手术减压或手术切除颅内占位性病变。
颅内高压的处理
㈠, 脱水剂, 利尿剂和液体限制
1.甘露醇 0.25～ 1.0g/kg
2.山梨醇 200ml/次
3.速尿 20~40mg/次
4.人体白蛋白 20～ 40ml/次
㈡, 激素
改善颅内顺应性, 能恢复部分血脑屏障功能,
预防溶酶体激活, 促进脑电解质的转运, 改善
脑的代谢, 促进水和电解质的排除 。
1.地塞米松 10～ 20mg/天
2.氢化考的松 100~200mg/天
㈢, 过度通气
脑酸中毒时, 脑血管麻痹, 过度通气效果不佳
㈣, 降低静脉压 头高位
㈤, 减少脑脊液
1.脑室穿刺引流
2.腰穿引流
㈥, 脑血管收缩剂
1.硫妥
2.利多卡因
3.异丙酚等,
㈦, 降温
可使脑血流降低, 脑氧代谢降低 。
第三节 麻醉前评估和准备
一、病情估计
㈠, 气道通畅情况
㈡, 意识
㈢, 颅内高压
㈣, 水, 电解质及酸碱紊乱
㈤, 合并伤和并发症
二, 术前用药
小量, 不推荐使用麻醉性镇痛药 （ 阿片受体
激动剂可使瞳孔缩小, 干扰对病情的观察 ） 。
麻醉药和麻醉方法
? 效果好、镇痛完善
? 能降低颅内压、脑代谢
? 诱导和苏醒快
? 对呼吸和循环影响小
三, 麻醉药物选择
㈠, 吸入麻醉药
1.笑气
2.挥发性吸入麻醉药 异氟醚
㈡, 静脉麻醉药
1.硫妥, 2.依托咪脂, 3.,异丙酚, 5.氯胺酮 6.苯
二氮卓类
㈢, 肌松药
1.去极化肌松药 ICP↑
2.非去极化肌松药 （ 筒箭毒碱除外 ） ICP↓
四, 麻醉方法选择
㈠, 局麻
㈡, 全麻
1.吸入全麻
2.静脉全麻
3.静吸复合全麻
㈢, 低温麻醉
麻醉诱导和维持
1、全麻诱导力求快捷平稳，防止高碳酸血症
和低氧血症，中度过度通气有利于降低 ICP。
2,常用硫喷妥钠、异丙酚或依托咪酯复合芬
太尼诱导，非去极化肌松药。
3、将气管插管引起的心血管反应降低到最低
程度。
4、麻醉期间避免发生兴奋和躁动，多以复合
麻醉维持。
五, 麻醉管理
㈠, 血压的调控
1.气管插管心血管副反应的处理
2.疼痛刺激心血管副反应的处理
3.ICP升高反射性血压升高的处理
4.控制性降压
⑴, 脑动脉瘤 跨壁压 =MAP-ICP
⑵, SJVO2
㈡、呼吸的管理
1.控制呼吸
2.保留自主呼吸
㈢、严格掌握 输血输液量
㈣、注意体位和手术操作的影响
㈤、麻醉消退期的无呛咳拔管
1.药物的使用
2.特殊器械的使用
术中输液原则
（ 1）限制输液速度，但不应引起严重低血容
量或循环不稳定。
（ 2）不输含糖液，必要时输入胶体液以维持
适当胶体渗透压。
（ 3）失血量少者可不必输全血，维持 HCT为
30%－ 35%。
（ 4）监测血糖浓度，保持在 100-150mg/100ml为宜
（ 5）纠正电解质紊乱。
㈣, 监测
1.ECG 6.ICP
2.BP 7.ECG
3.TV 8.T
4.CVP 9.SJVO2
5.ETCO2 10.Urine
第四节 几种常见颅脑手术
的麻醉处理
（一）,严重脑外伤手术治疗
1) 病情特点
① 脑损伤可引起中枢性呼吸障碍，神经性肺水肿，
肺内分流增加，导致低氧血症。
② 常合并全身其他脏器的创伤和功能障碍
③ 昏迷程度可反映颅脑损伤的抑制性，应根据
Glasgaw 分法进行评估。当积分 <7 时为严重损
伤；积分为 3 ~ 5 时其预后不良；积分 ≥8 时其
预后较好。
④ 因昏迷或面部创伤上起上呼吸道梗阻；因呕吐
而引起误吸综合
2) 麻醉注意事项：
① 昏迷者应立即气管内插管，以纠正高碳
酸血症，有利于改善颅内高压和继发性
脑损伤。
② 气管内插时应避免误吸，合并颈椎骨折
者应由骨科医师固定头位。
③ 麻醉期间应保证脑灌注压，降低 ICP 和
治疗脑水肿。
④ 术前有昏迷史或误吸者，术后应保留气
管导管行呼吸支持治疗。
（二）,后颅窝手术,
(1) 病情特点
1) 小脑、脑干和低位颅神经位于后颅窝，
该部位的病变对神经功能的影响显著,手术
也很困难,常取坐位手术。
2) 颅压升高，严重者可因血压,PCO2 升高
和其他因素的影响而形成脑疝。
3) 术前可因神志不清及保护性反射的抑制，
容易发生误吸而引起肺部合并症。
(2) 麻醉注意事项
1) 因术前进食困难、呕吐、利尿及限制输液而形
成低血容量，麻醉诱导前应根据脱水情况，
适当补液，以免发生严重的低血压。
2) 力求麻醉诱导插管平顺，避免发生因严重心血
管反应而致 ICP 严重升高或脑疝形成。
3) 因手术时对脑干和颅神经的刺激，极易发生
循环和呼吸的突然变化。
4) 在坐位或仰卧位时易发生导管扭折，脱出或插
入过深，应特别注意。
(三 ) 脑膜瘤切除术
1,病情特点
(1) 瘤体供血途径多、血运丰富、术中失血较多
(2) 有的瘤体大、部位深并与颅内重要组织及血
管相邻，因而手术难度大。
(3) 静脉血及脑脊液的循环障碍，导致颅内顺应
性降低和颅内高压；术前脱水治疗，可引起水
电解质紊乱。
(4) 颅内神经受累，可引起不同症状，如癫痫、
视力障碍、精神症状等。
2、麻醉注意事项,
(1) 麻醉处理重点在于有效控制血压和 ICP。
(2) 为维持 ICP 稳定，可取头高 300 体位，增加脑
静脉血的引流，使 ICP 降低。术中适当过度通
气，开颅前静点甘露醇 0.5 ~ 2g/kg。
(3) 在分离瘤体时采用控制性降压，以利于手术
操作，减少失血量。
郧阳医学院麻醉学系 秦成名
（ Neurosurgical anesthesia）
神经外科手术麻醉
郧阳医学院麻醉学系 秦成名
（ Neurosurgical anesthesia）
教 学 目 的
熟悉麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响
掌握颅内高压的常见原因处理
了解几种常见颅 脑手术的麻醉处理
概 述
神经外科手术麻醉主要指脑部手术的麻醉
其特点：
1 有一定容积的颅 腔；
2 脑血流丰富，但耐受缺氧能力最差,
故神经外科手术麻醉注意两点：
1) 颅内压
2 )脑氧供需平衡
第一节 麻醉对脑 血 流、脑代谢
和颅内压的影响
一、生理学基础
㈠,脑血流
1.脑血流量（ cerebral blood flow,CBF）, 占
心排血量的 12%~15%,50~80ml/（ 100·min）
2.脑血流的自动调节：调节范围为 MAP
50~150mmHg
3.影响因素,PaCO2,PaO2,代谢产物
脑血流的调节
㈡脑代谢
1.脑代谢率（ cerebral metabolic rate of oxygen,
CMRO2):静息时脑平均耗氧量约为 3ml/
（ 100g·min）,相当于全身耗氧量的 20%。
约 60%的脑耗氧量用于脑细胞电生理功能，
其余用于维持脑细胞稳态活动。
2.代谢方式：主要为有氧代谢，脑组织能量
储备少，对缺氧的耐受性极差。
㈢ 颅内压
(intracranial pressure,ICP)是指颅
内的脑脊液压力 。正常人平卧时，脑穿
刺测得脑脊液压可正确反映颅内压的变
化。其正常值为 70～ 200mm H2O
颅腔内容物由神经组织 (86％ )、脑脊
液 (10％ )及血液 (4％ )三部分组成 。
㈢颅内压
1.正常颅内压：
⑴ 腰椎穿刺压：
侧卧位,100~180mmH2O
端坐位,250~300mmH2O
⑵ 枕大池穿刺压,80~140mmH2O
⑶ 侧脑室穿刺压：
卧位,70~120mmH2O
坐位,0~40mmH2O
2.颅内压影响因素：
⑴ 颅腔容积
⑵ 脑组织
⑶ 脑血容量
⑷ 脑脊液
3.颅脑顺应性
⑴ 概念：单位体积的颅内容物变化所能引起的压
力变化 。
⑵ 颅内容积 — 压力关系曲线
ICP
δV
ICP与颅内容积变化 (δV)之间呈曲线相关关系
Log ICP
δV
将 ICP取对数，则与 δV之间呈直线相关关系
二,麻醉对脑血流、脑代谢
和颅内压的影响
1．血管活性药物
（ 1）血管收缩药：苯肾上腺素、肾上腺素和
去甲肾上腺素因 不能跨过血脑屏障,对脑血
管无直接作用，但可增加脑灌注压，间接使
CBF增加。
（ 2）血管扩张药：硝普钠和硝酸甘油可使
CBF增加和 ICP升高。应用 β阻滞剂时，如能
维持脑灌注压，则对 CBF及 ICP的影响很小。
2.麻醉药和肌松药
⑴静脉麻醉药：
⑵吸入麻醉药：
⑶麻醉性镇痛药：降低脑代谢、颅内压
⑷肌松药
⑸其他 安定，利多卡因等降低 CBF,CMRO2
(1) 静脉麻醉药
? 1）除氯胺酮外，绝大多数具有量依赖性
的降低 CBF和 CMRO2作用，并降低 ICP
? 2） 降低 CBF和 ICP的作用与抑制脑电活
动和降低 CMRO2有关。
静脉麻醉药
? 3、不影响脑血管自动调节功能和对 CO2的
反应。
? 4、硫喷妥钠和依托咪酯对 CBF和 CMRO2的
抑制作用最强，安定类次之，而麻醉性镇
痛药最弱。氯胺酮可增加 CBF,CMRO2和
ICP,神经外科手术的麻醉少用。
(2) 吸入麻醉药
氟化类吸入麻醉药增加脑血流量，增高颅内
压，降低脑代谢率。
氟化类吸入麻醉药可损害脑血流的自身调节
功能，但 可较好地维持脑血管对 C02的反应
性 氧化亚氮可影响 C02对脑血流量的反应
性调节
吸入麻醉药
? 1,N2O：
（ 1） 直接舒张脑血管，使 CBF增加和 ICP升高，
并轻度增加 CMRO2,不影响脑血管对 CO2的
反应。
（ 2）与挥发性麻醉药合用时,CBF增加更明显
（ 3）与静脉麻醉药合用，或过度通气时，可减
轻或完全消除 N2O的血管舒张作用。
吸入麻醉药
2、氟烷、安氟醚和异氟醚：
（ 1） 都有 直接舒张脑血管作用，使 CBF,CBV和 ICP增
加。浓度增加，抑制脑血管自动调节机制，但对 CO2
的反应仍存在。过度通气，可减弱其升高 ICP的作用
（ 2）扩张脑血管的效能依次为 氟烷 >安氟醚 >异氟醚
（ 3）安氟醚使 CBV和 CSF产生增加,ICP升高。
3、七氟醚和地氟醚：
(3) 肌松弛药
? 1、对 CBF和 CMRO2无直接影响，因为不
能跨过血脑屏障。
? 2、可通过影响血压（如箭毒）或心率（如
泮库溴铵）而改变脑血流动力，间接影响
CBF和 CMRO2。
? 3,琥珀胆碱可引起 CBF和 CMRO2增加，
ICP升高。
(3) 肌松弛药
去极化肌松药 琥珀胆碱 可导致颅内压升高 。
非去极化肌松药 箭毒 可释放组胺, 可直接
和间接扩张脑血管, 增加脑血流量 。
泮库溴铵 可引起动脉压升高, 在病人脑血
流自动调节功能受损时可致颅内压升高 。
维库溴铵 和 阿曲库铵 对脑血流和颅内压无
明显影响, 可安全地用于颅脑手术 。
麻醉药 C B F I C P C M R O 2 麻醉药 C B F I C P C M R O 2
氧化亚氮 ↑ ↑ ↑ 氟哌利多 ↓ ↓ ↓
乙醚 ↑ ↑ ↓ 依托咪酯 ↓ ↓ ↓
氟烷 ↑ ↑ ↓ 利多卡因 ↓？ ↓ ↓
安氟醚 ↑ ↑ ↓（↑） 芬太尼 ↓↓ ↓↓ ↓↓
异氟醚 ↑ ↑ ↓ 哌替啶 → ↓ ↓
七氟醚 ↑→ ↑→ ↓ 吗啡 ↓ ↓ ↓
地氟醚 ↑ ↑ ↓ 异丙酚 ↓↓ ↓↓ ↓↓
硫喷妥钠 ↓ ↓ ↓ 苏芬太尼 ↓↓ ↓↓ ↓↓
氯胺酮 ↑↑ ↑↑ ↑↑ 琥珀胆碱 ↑→ ↑→ ↑→
安定 ↓ ↓ ↓ 筒箭毒碱 ↓ ↑ →
咪唑安定 ↓ ↓ → 泮库溴铵 →↓ ↓→ →
氯唑安定 ↓ ↓ ↓ 维库溴铵 ↓→ ↓→ →
羟丁酸钠 → → → 阿曲库铵 → →
不同麻醉药对 CBF,ICP,CMRO2的影响
3．其 他
机械通气通过降低 PaCO2使脑血流量减
少，降低颅内压,是临床上最常用的降低
颅内压的方法。
低温可减轻脑水肿和降低颅内压，已常
规用于心内直视手术和某些其他手术，也
可用于心肺复苏后的脑保护 。
第二节 颅内高压的原因和处理
颅内压持续超过 200mmH2O或 15mmHg时
称为 颅内高压 (intracranial hypertension)。
其正常值为 70～ 200mmH2O
(一 )颅内高压常见原因
1 颅内占位性病变：颅内血肿、肿瘤、脓肿。
2 颅腔容积变小：狭颅症、颅底陷入症等。
3 脑体积增加, 各种原因引起的脑水肿。
4 脑脊液分泌和吸收失调, 如脑积水。
5 脑血流量或静脉压持续增加：如颅内动
静脉畸形。
颅内顺应性曲线
颅内高压的症状
颅内高压的三个主要表现是 头痛, 恶心
和视神经乳头水肿 。
天幕上 病变使颅内压极度增高时, 出现
神志模糊, 瞳孔散大, 对光反射消失 。
后颅凹病变 使颅内压升高时, 可出现心动
过缓, 呼吸变慢等 。
延髓小脑扁桃体疝时, 可出现颈强直, 强
迫头位, 呼吸停止 。
颅内高压的处理
首先必须针对原发病因进行处理
1脱水剂、利尿剂和液体限制
2 皮质激素 3 过度通气
4 降低静脉压
5 脑血管收缩药的应用 6 低温
7 减少脑脊液容量，
8 手术减压或手术切除颅内占位性病变。
颅内高压的处理
㈠, 脱水剂, 利尿剂和液体限制
1.甘露醇 0.25～ 1.0g/kg
2.山梨醇 200ml/次
3.速尿 20~40mg/次
4.人体白蛋白 20～ 40ml/次
㈡, 激素
改善颅内顺应性, 能恢复部分血脑屏障功能,
预防溶酶体激活, 促进脑电解质的转运, 改善
脑的代谢, 促进水和电解质的排除 。
1.地塞米松 10～ 20mg/天
2.氢化考的松 100~200mg/天
㈢, 过度通气
脑酸中毒时, 脑血管麻痹, 过度通气效果不佳
㈣, 降低静脉压 头高位
㈤, 减少脑脊液
1.脑室穿刺引流
2.腰穿引流
㈥, 脑血管收缩剂
1.硫妥
2.利多卡因
3.异丙酚等,
㈦, 降温
可使脑血流降低, 脑氧代谢降低 。
第三节 麻醉前评估和准备
一、病情估计
㈠, 气道通畅情况
㈡, 意识
㈢, 颅内高压
㈣, 水, 电解质及酸碱紊乱
㈤, 合并伤和并发症
二, 术前用药
小量, 不推荐使用麻醉性镇痛药 （ 阿片受体
激动剂可使瞳孔缩小, 干扰对病情的观察 ） 。
麻醉药和麻醉方法
? 效果好、镇痛完善
? 能降低颅内压、脑代谢
? 诱导和苏醒快
? 对呼吸和循环影响小
三, 麻醉药物选择
㈠, 吸入麻醉药
1.笑气
2.挥发性吸入麻醉药 异氟醚
㈡, 静脉麻醉药
1.硫妥, 2.依托咪脂, 3.,异丙酚, 5.氯胺酮 6.苯
二氮卓类
㈢, 肌松药
1.去极化肌松药 ICP↑
2.非去极化肌松药 （ 筒箭毒碱除外 ） ICP↓
四, 麻醉方法选择
㈠, 局麻
㈡, 全麻
1.吸入全麻
2.静脉全麻
3.静吸复合全麻
㈢, 低温麻醉
麻醉诱导和维持
1、全麻诱导力求快捷平稳，防止高碳酸血症
和低氧血症，中度过度通气有利于降低 ICP。
2,常用硫喷妥钠、异丙酚或依托咪酯复合芬
太尼诱导，非去极化肌松药。
3、将气管插管引起的心血管反应降低到最低
程度。
4、麻醉期间避免发生兴奋和躁动，多以复合
麻醉维持。
五, 麻醉管理
㈠, 血压的调控
1.气管插管心血管副反应的处理
2.疼痛刺激心血管副反应的处理
3.ICP升高反射性血压升高的处理
4.控制性降压
⑴, 脑动脉瘤 跨壁压 =MAP-ICP
⑵, SJVO2
㈡、呼吸的管理
1.控制呼吸
2.保留自主呼吸
㈢、严格掌握 输血输液量
㈣、注意体位和手术操作的影响
㈤、麻醉消退期的无呛咳拔管
1.药物的使用
2.特殊器械的使用
术中输液原则
（ 1）限制输液速度，但不应引起严重低血容
量或循环不稳定。
（ 2）不输含糖液，必要时输入胶体液以维持
适当胶体渗透压。
（ 3）失血量少者可不必输全血，维持 HCT为
30%－ 35%。
（ 4）监测血糖浓度，保持在 100-150mg/100ml为宜
（ 5）纠正电解质紊乱。
㈣, 监测
1.ECG 6.ICP
2.BP 7.ECG
3.TV 8.T
4.CVP 9.SJVO2
5.ETCO2 10.Urine
第四节 几种常见颅脑手术
的麻醉处理
（一）,严重脑外伤手术治疗
1) 病情特点
① 脑损伤可引起中枢性呼吸障碍，神经性肺水肿，
肺内分流增加，导致低氧血症。
② 常合并全身其他脏器的创伤和功能障碍
③ 昏迷程度可反映颅脑损伤的抑制性，应根据
Glasgaw 分法进行评估。当积分 <7 时为严重损
伤；积分为 3 ~ 5 时其预后不良；积分 ≥8 时其
预后较好。
④ 因昏迷或面部创伤上起上呼吸道梗阻；因呕吐
而引起误吸综合
2) 麻醉注意事项：
① 昏迷者应立即气管内插管，以纠正高碳
酸血症，有利于改善颅内高压和继发性
脑损伤。
② 气管内插时应避免误吸，合并颈椎骨折
者应由骨科医师固定头位。
③ 麻醉期间应保证脑灌注压，降低 ICP 和
治疗脑水肿。
④ 术前有昏迷史或误吸者，术后应保留气
管导管行呼吸支持治疗。
（二）,后颅窝手术,
(1) 病情特点
1) 小脑、脑干和低位颅神经位于后颅窝，
该部位的病变对神经功能的影响显著,手术
也很困难,常取坐位手术。
2) 颅压升高，严重者可因血压,PCO2 升高
和其他因素的影响而形成脑疝。
3) 术前可因神志不清及保护性反射的抑制，
容易发生误吸而引起肺部合并症。
(2) 麻醉注意事项
1) 因术前进食困难、呕吐、利尿及限制输液而形
成低血容量，麻醉诱导前应根据脱水情况，
适当补液，以免发生严重的低血压。
2) 力求麻醉诱导插管平顺，避免发生因严重心血
管反应而致 ICP 严重升高或脑疝形成。
3) 因手术时对脑干和颅神经的刺激，极易发生
循环和呼吸的突然变化。
4) 在坐位或仰卧位时易发生导管扭折，脱出或插
入过深，应特别注意。
(三 ) 脑膜瘤切除术
1,病情特点
(1) 瘤体供血途径多、血运丰富、术中失血较多
(2) 有的瘤体大、部位深并与颅内重要组织及血
管相邻，因而手术难度大。
(3) 静脉血及脑脊液的循环障碍，导致颅内顺应
性降低和颅内高压；术前脱水治疗，可引起水
电解质紊乱。
(4) 颅内神经受累，可引起不同症状，如癫痫、
视力障碍、精神症状等。
2、麻醉注意事项,
(1) 麻醉处理重点在于有效控制血压和 ICP。
(2) 为维持 ICP 稳定，可取头高 300 体位，增加脑
静脉血的引流，使 ICP 降低。术中适当过度通
气，开颅前静点甘露醇 0.5 ~ 2g/kg。
(3) 在分离瘤体时采用控制性降压，以利于手术
操作，减少失血量。
