腔镜手术的麻醉
Anesthesia for laparoscope
operation
授课教师：全守波
第一节 概述
腔镜技术种类繁多
? 腹腔镜、胸腔镜、食管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、
膀胱镜、宫腔镜和关节镜等
优点
? 切口创伤小，术后疼痛轻、恢复快、住院时间短
缺点
? 呼吸、循环影响显著
第二节 腹腔镜手术对生理的影响
主要原因,CO2人工气腹
Why to use CO2? Not other gas?
引起生理功能变化的主要因素有：
主要是循环和呼吸两个系统
? 造成气腹的速度
? 压力
? CO2气体的吸收
? 术中体位改变
一、对心血管系统的影响
1．气腹压力的影响
人工气腹主要影响,SVR(后负荷 )、静脉
回流 (前负荷 )及心脏功能
腹压的高低影响不一样：
腹内压 ≤10mmHg,CVP及 PAWP升高，
SVR增高,CO和 MAP上升，表明下腔静
脉及腹腔内脏血管受压，中心静脉血液回
流增加；后负荷增加可使左室壁张力及心
肌耗氧增加
当腹腔内压 ≥20mmHg,CVP下降,SVR
进一步增高,CO下降,MAP无明显下降
或仍增高
2．体位改变的影响
特殊体位对有心脏病患者不利
? 头高足低位时回心血量减少,CVP下降,MAP,CI
及 LVESV不变或轻度下降
? 头低足高位时回心血量增加,CVP上升,MAP,CI
及 LVESV不变或轻度升高
3,CO2溶解吸收的影响
C02透过腹膜吸收入血而影响循环，吸收
量及速率与其溶解度、腹腔内压和手术时
间长短有关
高 C02血症可直接抑制心肌、扩张末梢血
管；同时刺激中枢神经系统，增加交感活
性，增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血
管系统
4．其它因素
麻醉方式及药物、手术操作、通气技术、
内分泌及代谢因素、病人年龄及并存疾病
等综合因素
? 过高的 IPPV或 PEEP可使胸腔内压进一步上升，回
心血量进一步下降
? 快速充气刺激腹膜的牵张感受器，兴奋迷走神经，
引起心律失常。表现为心动过缓，结性心律、室性
早搏、房室分离，甚至心脏停搏
二、对呼吸系统的影响
1.膈肌移位
引起肺泡无效腔量增大,FRC下降，肺容
量减少，肺顺应性下降，气道内压上升，
气道阻力增大，导致低氧和高 CO2血症
2.体位变化引起 V/Q比值失衡
在仰卧头低足高位时，腹腔内脏器官对肺
后部压迫，肺前部换气多于后部
而重力作用下，背侧肺血流多于腹侧，合
并小气道和肺泡萎陷时，通气障碍可更为
严重
3.CO2经腹膜吸收入血
高 CO2血症和呼吸性酸中毒
老年、肥胖和阻塞性呼吸功能障碍时影响
更显著
三、其他生理改变
肝
? 气腹刺激腹腔交感神经和腹内压上升，使腹腔及腹
膜血管收缩，肝血流量下降
肾
? 压力 ≥20mmHg以上时，肾血管阻力增加、肾小球滤
过率下降，可损害肾功能和减少尿量
胃
? 胃内压升高可引起胃液反流
内分泌及代谢变化
第二节 腹腔镜手术的麻醉
一、麻醉前评估与准备
1．麻醉前评估
重点关注高龄、肥胖、高血压、冠心病等
病人，治疗并存疾患
严重高血压、心功能不全、阻塞性肺部疾
患者，对充气的腹压应十分慎重
对较严重的心肺疾病治疗不满意者应考虑
施行剖腹手术
2．麻醉前准备与用药
腹腔镜手术大多选用全麻，麻醉前准备及
用药与普外、妇科手术要求大致相同
? 严格禁食禁饮，充分胃肠引流，防治返流误吸
? 麻醉前开放上肢静脉，因术中腹压增高可影响下腔
静脉回流
二、麻醉选择
选择原则：
? 快速、短效、安全，能解除人工气腹的不适，手术
麻醉后能尽早恢复其正常活动
以选择全麻为主
(一 )全身麻醉
1．采用全麻的优点
能保证适当的麻醉深度，解除人工气腹的不适
气管插管控制呼吸可保持呼吸道通畅，维持有
效通气
使用肌松药可控制膈肌活动，利于手术操作
在监测 PaCO2下，能及时调节每分钟通气量，
以维持 PaCO2在正常范围
2．麻醉实施
形式多样，药物配合多样化，以诱导和维
持平稳，镇痛镇静完善，肌松满意，苏醒
快，负作用小为原则
(二 )硬膜外麻醉
CEA适用于非气腹下腹腔镜手术及某些下
腹部腹腔镜手术的麻醉，术中常需辅助麻
醉性镇痛药
采用 CEA行腹腔镜手术时应注意：
有发生严重呼吸抑制的潜在危险
? 其原因有：①平面过高时，抑制辅助呼吸肌作用；
②辅助用药剂量较大时，抑制气道保护性反射，加
重高 CO2血症；③腹内压上升，膈肌上移，加重对
呼吸的抑制
CEA不能消除气腹对膈肌的过度牵张和
CO2表面直接刺激膈肌所引起的寒战及肩
部放射性疼痛
(三 )全身麻醉复合硬膜外麻醉
优点：
? 互补效应，利于术中和术后的管理
? 利于维持有效的肝血流，减轻对肝的影响
? 利于防止或减少冠心病病人术后心肌缺血、心绞痛
或心梗的发生
缺点：管理麻烦，增加费用
(四 )局部麻醉
适用于操作简单、持续时间短的下腹部腹
腔镜诊断性检查，如某些妇科腹腔镜检查
三、术中监测
1．循环功能监测
NIBP,HR,ECG
必要时可监测 CVP,IBP,SVR和 CO等
2．呼吸功能监测
SpO2,PETCO2,Pairway,TV,RR,MV
Blood gas
3．尿量监测
对于心肾疾病、高龄及危重病人，应留置
导尿管，监测术中尿量，判断心肾功能
留置导尿管还可改善术野显露，减少术中
对膀胱损伤
4．神经肌肉传递功能监测
利用神经刺激器，选择单刺激和四个成串
刺激 (TOF)，可了解全麻中肌松情况，及
时追加肌松药及合理使用拮抗药
四、麻醉中应注意的问题
应尽量避免胃充气，减
少反流误吸，同时也可
减少腹腔穿刺针损伤胃
肠的机会
控制气腹的压力
? 上腹部 10~15mmHg
? 下腹部 20~40mmHg
注意体位的改变
加强术中呼吸管理
掌握好肌松药的应用
有改为剖腹手术的准备
CEA时防治呼吸抑制
术毕应充分排出腹腔内
气体
掌握好拔管和送病人的
指针
第三节 并发症及其防治
一、心血管系统并发症
血压波动
? 人工气腹后可引起血压升高，而心肺功能不全的老年病人，
若充气量大、时间长，过分头高足低位，可出现低血压
心率失常
? 充气过快可引起心动过缓，而高 CO2血症可引起心动过速，
甚致急性心功能不全或心脏停搏
处理
? 密切监测，控制充气速度与压力，调整麻醉深度，使用血管
活性药物
二、低氧血症、高 CO2血症与酸中毒
原因
? 人工气腹腹内压过高、病人肺功能不全或病态肥胖、
术中不适当的体位或机械通气不当
处理
? 术前掌握好腔镜手术的指针
? 加强术中呼吸管理，根据 PETCO2的变化调节通气量
三,CO2栓塞
原因
? CO2通过开放的小静脉以及气腹针误入血管
临床表现
? 术中突然出现严重的低血压、紫绀和苍白
? PETCO2能及时发现 CO2栓塞的早期征象
处理
? 停止手术，停止充气和解除气腹，纯氧人工通气
四、反流与误吸
防治措施：
? 术前放置胃管，充分胃肠减压
? 全麻中采用带套囊气管插管
五、恶心呕吐
恶心呕吐是术后最常见的并发症
预防措施：
? 放置胃管减压，术前服用 H2受体拮抗剂
? 术中使用氟哌利多
? 预防性使用 (枢丹,ondansetron)
六、其他术中并发症
腹腔内出血
? 术中可因穿刺针和手术引起
皮下和纵隔气肿
? 套管针漏气和腹内压过高引起
食管裂孔疝
气胸
End,
Anesthesia for laparoscope
operation
授课教师：全守波
第一节 概述
腔镜技术种类繁多
? 腹腔镜、胸腔镜、食管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、
膀胱镜、宫腔镜和关节镜等
优点
? 切口创伤小，术后疼痛轻、恢复快、住院时间短
缺点
? 呼吸、循环影响显著
第二节 腹腔镜手术对生理的影响
主要原因,CO2人工气腹
Why to use CO2? Not other gas?
引起生理功能变化的主要因素有：
主要是循环和呼吸两个系统
? 造成气腹的速度
? 压力
? CO2气体的吸收
? 术中体位改变
一、对心血管系统的影响
1．气腹压力的影响
人工气腹主要影响,SVR(后负荷 )、静脉
回流 (前负荷 )及心脏功能
腹压的高低影响不一样：
腹内压 ≤10mmHg,CVP及 PAWP升高，
SVR增高,CO和 MAP上升，表明下腔静
脉及腹腔内脏血管受压，中心静脉血液回
流增加；后负荷增加可使左室壁张力及心
肌耗氧增加
当腹腔内压 ≥20mmHg,CVP下降,SVR
进一步增高,CO下降,MAP无明显下降
或仍增高
2．体位改变的影响
特殊体位对有心脏病患者不利
? 头高足低位时回心血量减少,CVP下降,MAP,CI
及 LVESV不变或轻度下降
? 头低足高位时回心血量增加,CVP上升,MAP,CI
及 LVESV不变或轻度升高
3,CO2溶解吸收的影响
C02透过腹膜吸收入血而影响循环，吸收
量及速率与其溶解度、腹腔内压和手术时
间长短有关
高 C02血症可直接抑制心肌、扩张末梢血
管；同时刺激中枢神经系统，增加交感活
性，增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血
管系统
4．其它因素
麻醉方式及药物、手术操作、通气技术、
内分泌及代谢因素、病人年龄及并存疾病
等综合因素
? 过高的 IPPV或 PEEP可使胸腔内压进一步上升，回
心血量进一步下降
? 快速充气刺激腹膜的牵张感受器，兴奋迷走神经，
引起心律失常。表现为心动过缓，结性心律、室性
早搏、房室分离，甚至心脏停搏
二、对呼吸系统的影响
1.膈肌移位
引起肺泡无效腔量增大,FRC下降，肺容
量减少，肺顺应性下降，气道内压上升，
气道阻力增大，导致低氧和高 CO2血症
2.体位变化引起 V/Q比值失衡
在仰卧头低足高位时，腹腔内脏器官对肺
后部压迫，肺前部换气多于后部
而重力作用下，背侧肺血流多于腹侧，合
并小气道和肺泡萎陷时，通气障碍可更为
严重
3.CO2经腹膜吸收入血
高 CO2血症和呼吸性酸中毒
老年、肥胖和阻塞性呼吸功能障碍时影响
更显著
三、其他生理改变
肝
? 气腹刺激腹腔交感神经和腹内压上升，使腹腔及腹
膜血管收缩，肝血流量下降
肾
? 压力 ≥20mmHg以上时，肾血管阻力增加、肾小球滤
过率下降，可损害肾功能和减少尿量
胃
? 胃内压升高可引起胃液反流
内分泌及代谢变化
第二节 腹腔镜手术的麻醉
一、麻醉前评估与准备
1．麻醉前评估
重点关注高龄、肥胖、高血压、冠心病等
病人，治疗并存疾患
严重高血压、心功能不全、阻塞性肺部疾
患者，对充气的腹压应十分慎重
对较严重的心肺疾病治疗不满意者应考虑
施行剖腹手术
2．麻醉前准备与用药
腹腔镜手术大多选用全麻，麻醉前准备及
用药与普外、妇科手术要求大致相同
? 严格禁食禁饮，充分胃肠引流，防治返流误吸
? 麻醉前开放上肢静脉，因术中腹压增高可影响下腔
静脉回流
二、麻醉选择
选择原则：
? 快速、短效、安全，能解除人工气腹的不适，手术
麻醉后能尽早恢复其正常活动
以选择全麻为主
(一 )全身麻醉
1．采用全麻的优点
能保证适当的麻醉深度，解除人工气腹的不适
气管插管控制呼吸可保持呼吸道通畅，维持有
效通气
使用肌松药可控制膈肌活动，利于手术操作
在监测 PaCO2下，能及时调节每分钟通气量，
以维持 PaCO2在正常范围
2．麻醉实施
形式多样，药物配合多样化，以诱导和维
持平稳，镇痛镇静完善，肌松满意，苏醒
快，负作用小为原则
(二 )硬膜外麻醉
CEA适用于非气腹下腹腔镜手术及某些下
腹部腹腔镜手术的麻醉，术中常需辅助麻
醉性镇痛药
采用 CEA行腹腔镜手术时应注意：
有发生严重呼吸抑制的潜在危险
? 其原因有：①平面过高时，抑制辅助呼吸肌作用；
②辅助用药剂量较大时，抑制气道保护性反射，加
重高 CO2血症；③腹内压上升，膈肌上移，加重对
呼吸的抑制
CEA不能消除气腹对膈肌的过度牵张和
CO2表面直接刺激膈肌所引起的寒战及肩
部放射性疼痛
(三 )全身麻醉复合硬膜外麻醉
优点：
? 互补效应，利于术中和术后的管理
? 利于维持有效的肝血流，减轻对肝的影响
? 利于防止或减少冠心病病人术后心肌缺血、心绞痛
或心梗的发生
缺点：管理麻烦，增加费用
(四 )局部麻醉
适用于操作简单、持续时间短的下腹部腹
腔镜诊断性检查，如某些妇科腹腔镜检查
三、术中监测
1．循环功能监测
NIBP,HR,ECG
必要时可监测 CVP,IBP,SVR和 CO等
2．呼吸功能监测
SpO2,PETCO2,Pairway,TV,RR,MV
Blood gas
3．尿量监测
对于心肾疾病、高龄及危重病人，应留置
导尿管，监测术中尿量，判断心肾功能
留置导尿管还可改善术野显露，减少术中
对膀胱损伤
4．神经肌肉传递功能监测
利用神经刺激器，选择单刺激和四个成串
刺激 (TOF)，可了解全麻中肌松情况，及
时追加肌松药及合理使用拮抗药
四、麻醉中应注意的问题
应尽量避免胃充气，减
少反流误吸，同时也可
减少腹腔穿刺针损伤胃
肠的机会
控制气腹的压力
? 上腹部 10~15mmHg
? 下腹部 20~40mmHg
注意体位的改变
加强术中呼吸管理
掌握好肌松药的应用
有改为剖腹手术的准备
CEA时防治呼吸抑制
术毕应充分排出腹腔内
气体
掌握好拔管和送病人的
指针
第三节 并发症及其防治
一、心血管系统并发症
血压波动
? 人工气腹后可引起血压升高，而心肺功能不全的老年病人，
若充气量大、时间长，过分头高足低位，可出现低血压
心率失常
? 充气过快可引起心动过缓，而高 CO2血症可引起心动过速，
甚致急性心功能不全或心脏停搏
处理
? 密切监测，控制充气速度与压力，调整麻醉深度，使用血管
活性药物
二、低氧血症、高 CO2血症与酸中毒
原因
? 人工气腹腹内压过高、病人肺功能不全或病态肥胖、
术中不适当的体位或机械通气不当
处理
? 术前掌握好腔镜手术的指针
? 加强术中呼吸管理，根据 PETCO2的变化调节通气量
三,CO2栓塞
原因
? CO2通过开放的小静脉以及气腹针误入血管
临床表现
? 术中突然出现严重的低血压、紫绀和苍白
? PETCO2能及时发现 CO2栓塞的早期征象
处理
? 停止手术，停止充气和解除气腹，纯氧人工通气
四、反流与误吸
防治措施：
? 术前放置胃管，充分胃肠减压
? 全麻中采用带套囊气管插管
五、恶心呕吐
恶心呕吐是术后最常见的并发症
预防措施：
? 放置胃管减压，术前服用 H2受体拮抗剂
? 术中使用氟哌利多
? 预防性使用 (枢丹,ondansetron)
六、其他术中并发症
腹腔内出血
? 术中可因穿刺针和手术引起
皮下和纵隔气肿
? 套管针漏气和腹内压过高引起
食管裂孔疝
气胸
End,
