椎 管 内 麻 醉
Intrathecal Anesthesia
郧阳医学院麻醉学系 朱涛
? Concepts:
Subarachnoid space(csf) →subarachnoid block
(spinal anesthesia)
? Local anesthesia
Epidural space →epidural and caudal anesthesia
? 一, 概念：
? 将局麻醉药注入椎管内的某一腔隙, 从而使部
分脊神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方
称椎管内阻滞, 或称椎管内麻醉
? 二, 分类：
? 1.蛛网膜下阻滞, 简称, 腰麻, 或, 脊麻,
? 2.硬膜外麻醉 骶管麻醉
三, 其区别与关系
第一节 蛛网膜下腔阻滞
(Subarchnoid analgesia)
? 一、概 述 （ outline）
1、概念：蛛网膜下隙阻滞 =蛛网膜下腔阻滞 =腰麻 =脊麻
2、等比重、重比重、轻比重药液（脑脊液比重,1.003－
1.009 ）
3、感觉阻滞平面超过 T4者称为高位脊麻,T10平面以下
者称为低位脊麻
4、鞍麻；单侧阻滞：单侧腰麻
5、麻醉平面的固定
? 二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响
? （ The mechanism of action and physiologic responses）
? (一 )脑脊液的生理
? 成人脑脊液约 120-150ml，其中 60-70ml存在于脑室，
35-40ml在颅蛛网膜下隙，脊蛛网膜下隙内约 25-35ml
? 脑脊液透明澄清,pH为 7.4
? 比重 1.003～ 1.009
? 脑脊液的液压，平卧时不超过 100mmH20，侧位时
70-170 mmH20，坐位时 200-300mmH20
? (二 )蛛网膜下隙阻滞的作用
? 1．直接作用
? (1)作用部位：脊神经前后根和脊髓
? (2)阻滞顺序：
? 血管舒缩神经纤维 →寒冷刺激 →温感消失 →对
不同温度的辨别 →慢痛 →快痛 →触觉消失 →运
动麻痹 →压力感消失 →本体感消失
? (3)阻滞平面差别
? (4)局麻药的临界浓度
? 2．间接作用 (全身影响 )
? (1)对循环系统的影响：
? ① BP
? ② HR
? ③ SVR
? ④ CO
? ⑤ 心脏功能
? ⑥冠脉血流
血流动力学紊乱的原因：
A,广 泛 交 感 神 经 阻 滞 → 大 范 围 血 管 扩 张
→Bp↓→回心血量 ↓→CO↓
B.肌肉麻痹 →肌纤维收缩对微血管的挤压作用
↓→静脉血流 ↓
C.肾上腺神经被阻滞, 椎管内阻滞, 血浆内儿
茶酚胺浓度并无下降, 但对刺激引起的儿茶
酚胺释放能力却显著减弱 →机体代偿能力被
削弱
? (2)对呼吸的影响
? (3)对胃肠道影响：脊麻对胃肠道的影响系因交
感神经节前纤维被阻滞的结果。脏器丧失交感
神经的影响，使迷走神经的影响占支配地位。
高位脊麻时胃的交感神经被阻滞后胃蠕动增强，
胃液分泌增多，幽门括约肌及奥狄括约肌均松
弛，胆汁反流入胃
? 脊麻时发生恶心呕吐的原因有：①胃肠蠕
动增强；②胆汁反流入胃；③低血压；④脑缺
氧；⑤手术牵拉内脏
? (4)对生殖泌尿系统影响
? 三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用
? (The clinical applications of subarachnoid block)
? (一 )适应证
? 1．下腹及盆腔手术 如阑尾切除术、疝修补术、膀
胱手术、子宫及附件手术等
? 2．肛门及会阴部手术 如痔切除术、肛瘘切除术等，
如采用鞍区麻醉则更合理
? 3．下肢手术 如骨折或脱臼复位术、截肢术等，其
止痛比硬膜外阻滞更完全，可避免止血带不适
? (二 )禁忌证 (contraindications)
? 1．中枢神经系统疾病 特别是脊髓或脊神经根病
变，麻醉后有可能长期麻痹，列为绝对禁忌。对
脊髓的慢性或退行性病变，如脊髓前角灰白质炎，
列为禁忌；疑有颅内高压者禁忌
? 2．全身性严重感染、穿刺部位有炎症或感染者
? 3．高血压病人
? 4．休克病人
? 5．慢性贫血病人
? 6．脊柱外伤或有严重腰背痛病史者，应禁用脊麻。脊
柱畸形者，部位不在腰部，可考虑用脊麻，但用药剂
量应慎重
? 7．老年人常并存心血管疾病，循环储备功能差，不易
耐受血压波动，故仅可选用低位脊麻
? 8．腹内压明显增高者，如腹腔巨大肿瘤、大量腹水或
中期以上妊娠，脊麻的阻滞平面不易调控，一旦腹压
骤降，对循环影响剧烈，属相对禁忌
? 9．精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人，
一般不采用脊麻
? (三 )麻醉前准备和麻醉前用药
? 1．术前访视应明确：
? (1)病人是否适宜进行脊麻
? (2)采用哪一种脊麻最合理
? (3)麻醉过程可能出现的问题,应如何防治
? 2．麻醉前用药
? (四 )常用局部麻醉药
? 1．普鲁卡因
? 2．丁卡因 丁卡因是蛛网膜下隙阻滞最常用的
局麻药之一。常用剂量为 10－ 15mg，最高剂量
为 20mg，临床上以 1％丁卡因 lml，加 10%葡萄
糖及 3％麻黄碱各 lml，配成 1-1-1溶液，丁卡因
的麻醉维持时间则较长，一般为 2－ 3h
? 3．利多卡因 利多卡因的缺点是易弥散，致
麻醉平面不易有效控制
? 4．布比卡因 为目前蛛网膜下隙阻滞最常用药
物，常用剂量为 8～ 12mg，最多不超过 20mg。
一般用 0.5％－ 0.75％的浓度，用 10％葡萄糖液
配成重比重溶液。可维持 2～ 2.5h
? (五 )蛛网膜下隙穿刺术
? ( Performing a lumbar puncture)
? 1．体位 蛛网膜下隙穿刺一般常取侧位
? 2．穿刺部位和消毒范围
? 3．穿刺方法
? (1)直入穿刺法
? (2)侧入穿刺法：于棘突间隙中点旁开 1.5cm处
作局部浸润
? (六 )阻滞平面的调节
影响蛛网膜下隙阻滞平面调节的因素很多，
如穿刺间隙的高低、病人体位，病人身长，麻
醉药的性能、剂量、浓度、容量和比重，以及
注药速度、针尖斜口方向等
①穿刺部位
? ②病人体位和麻药比重
? ③注药速度
? ④穿刺针斜口方向
? (七 )麻醉中管理
? 1．血压下降和心率缓慢
? 2．呼吸抑制
? 3．恶心、呕吐
? 诱因有三：
? ①血压骤降，脑供血骤减，兴奋呕吐中枢；
? ②迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加；
? ③手术牵引内脏
? 4.预防
? 四、蛛网膜下隙阻滞的并发症
? (complications of subarachnoid block)
? (一 )头痛
? ①轻微头痛：经卧床 2-3天即自行消失
? ②中度头痛：病人平卧或采用头低位,日输液
2500-4000ml,并应用镇静药或肌注小量镇痛药
? ③严重头痛,a.除上述措施外，可行硬膜外充
填血疗法，如果第 1次注血后不能完全消除头
痛，可行第 2次注血，其成功率甚至可达到 99
％； b.硬膜外持续输液
? (二 )尿潴留
? (三 )神经并发症
? 脊麻致神经损害的原因是：局麻药的组织毒
性、意外地带入有害物质及穿刺损伤
? 1．脑神经受累
– 脊麻后脑神经受累的发生率平均为 0.25%
? 2．假性脑脊膜炎
? 3．粘连性蛛网膜炎
? 4．马尾神经综合征
? 5．脊髓炎
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第二节 硬脊膜外阻滞 (Epidural
analgesia)
? 一、概 述
? 将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞
脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，
称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞
? 硬膜外阻滞有单次法和连续法两种。目前
临床上主要采用连续硬膜外阻滞
根据穿刺 (脊神经阻滞 )部位不同，可将硬膜
外阻滞分为四类：
? 1.高位硬膜外阻滞 在 C5-T6之间进行穿刺
? 2.中位硬膜外阻滞 穿刺部位在 T6-T12之间，常
用于腹部手术
? 3.低位硬膜外阻滞 穿刺部位在 L1-L5间隙，用
于下肢及盆腔手术
? 4.骶管阻滞 经骶裂孔进行穿刺，阻滞骶神经，
适用于肛门、会阴部手术
?二、机制及其生理影响
(一 )、局麻药作用的部位
硬膜外麻醉的广泛应用已 60年，但作用机
制仍不清楚
? ①椎旁阻滞
? ②经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根
? ③以及局麻药弥散过硬膜进人蛛网膜下隙产生
“延迟”的脊麻为主要作用方式
? (二 )、局麻药的扩散
? 1．局麻药的容量和浓度
? 容量：一般认为大容量局麻药阻滞范围广，容
量是决定硬膜外阻滞“量”的重要因素
? 浓度：高浓度局麻药使神经阻滞更完全。是决
定硬膜外阻滞“质”的重要因素。浓度对阻滞
范围也有影响，浓度高、范围较广，虽然此影
响的意义不及对“质”的影响重要，但临床上
仍应充分考虑这一因素
? 2．局麻药注射的速度
? 快速推注利于局麻药扩散，可获得较为
宽广的阻滞平面；但较多人认为局麻药
注射速度过快，增加血管对局麻药吸收
量，阻滞的神经节段增加有限
? 注射过快 眩晕不适
? 注射药液速度以 0.3～ 0.75ml／ s为好
? 3,体位
? 4,身高
硬膜外间隙容积与硬膜囊长度成正
比，也即与身高成正比，因而主张对高
身材的病人应相应增加局麻药量；除非
身材特高或过矮，一般用药量并无多大
差异
? 5,年龄
? 硬膜外阻滞的局麻药用量与年龄相关。即
从 4岁开始椎管随年龄增长而逐渐加长,18-20
岁脊椎生长停止，故以后用药量随年龄增长而
逐渐下降
? 年龄增加，用药量反而下降的原因
? 6,妊娠 足月孕妇硬膜外阻滞的局麻药用量
仅为未孕时的 1／ 3，其原因有两方面：
? ①足月子宫压迫下腔静脉
? ②内分泌改变的影响
? 7．动脉硬化
? 糖尿病及动脉硬化的病人，硬膜外阻滞所
需的局麻药量比正常人少。动脉硬化病人，相
对大剂量局麻药可引起广泛扩散，可能累及颅
内神经组织而引起脑神经被阻滞或昏迷
? 8．其他
? 如脱水、休克病人
? (三 )硬膜外间隙的压力
? 部位,硬膜外间隙呈现负压,负压出现率
以颈部及胸部硬膜外间隙最高,约为 98％；
腰部次之，为 88.3％；骶管不出现负压
? 大小,颈部为 -2－ -6cmH20，胸部 -2－ -
9cmH20，腰部 +2－ -6crnH20
? (四 )硬膜外阻滞的影响
1．对中枢神经系统的影响
? ①注药后有一过性的脑脊液压升高，尤其注药
速度过快会引起短时间头晕
? ②局麻药逾量或注入静脉丛，由于大量局麻药
进入循环而引起惊厥
? ③连续硬膜外阻滞时，在一段较长时间内累积
性吸收比超量药物骤然进入循环易为病人耐受,
此时利多卡因的血液浓度虽然超过急性中毒阈
值,而病人仅出现精神症状和幻觉,而不出现抽
搐和低血压
?2．对心血管系统影响
? (1)神经性因素
? (2)药理性因素
? (3)局部因素
? 神经因素与药物吸收后的影响是不易分开的，
硬膜外阻滞用药量较小时，药液吸收的因素无
关重要，主要影响来自神经性因素；而大剂量
局麻药注人硬膜外间隙，则两种因素都发生作
用，只有程度上的差别，可依用药剂量及阻滞
平面去决定哪一因素占优势
? 3．对呼吸系统影响
? (1)阻滞平面的影响
? (2)局麻药种类、浓度的影响
? (3)老年、体弱、久病或过度肥胖病人
? (4)其他因素：术前用药及辅助用药、手
术操作、手术体位
?4．对内脏的影响
? 硬膜外阻滞对肝、肾功能无直接影响，而
阻滞期间功能暂时减退系因血压低所致。血压
下降时肝血流量减少；待血压恢复后，肝血流
量也恢复正常。肝硬化病人持续低血压可引起
肝功能恶化，甚至术后肝功能衰竭
? 硬膜外阻滞对肾功能无显著影响，高平面
硬膜外阻滞引起平均动脉压下降，肾小球滤过
量下降 9％，肾血流量减少 15％，这些轻微改
变对正常人无重要临床意义
? 5．对肌张力的影响
? 硬膜外阻滞是一种不完全性阻滞，
大部分病人的运动神经阻滞不全，但硬
膜外阻滞仍有一定的肌松作用
? 主要解释有二：一是反射性松弛，
认为肌松弛是传入神经纤维阻滞的结果；
二是局麻药吸收后，选择性地阻滞运动
神经末梢，因而产生一定的肌松弛作用
三、临床应用
? (一 )、适应证与禁忌证
? 适应证：硬膜外麻醉主要适用于腹部、下腹及
下肢等手术，颈部、上肢及胸部手术也可应用，
但在管理上稍复杂
? 绝对禁忌证：严重休克、穿刺部位有感染、脊
柱畸形
? 相对禁忌证：严重贫血、高血压及心脏代偿功
能不良、呼吸困难
?(二 )麻醉前访视和麻醉前用药
? 1．麻醉前访视
? 2．麻醉前用药
?(三 )常用局部麻醉药
? 1.利多卡因
? 2.丁卡因
? 3.布比卡因
? (四 )、应用局麻药的注意事项
? 1,局麻药中加用肾上腺素
? 2,局麻药浓度的选择
? 3,局麻药的混合使用
?4．注药方法：
? ①注射试验剂量：一般为 3-5ml，目的
? ②注入试验剂量后 5-10min，如无蛛网膜下隙
阻滞征象，可每隔 5min注入 3-5ml麻药，直至
阻滞范围能满足手术要求为止。也可根据临床
经验一次注入预定量
? ③术中病人由无痛转而出现痛感，肌肉由松弛
转为紧张，应考虑局麻药的阻滞作用开始减退，
此时若血压稳定，可追加维持量，一般为首次
总量的 1／ 2— 1／ 3
? (五 )硬膜外间隙穿刺术
? 1．体位
? 2．穿刺点的选择
? 3．穿刺术
? (1)直入法
? (2)侧入法刺
?4,硬膜外间隙的确定
? (1)阻力突然消失
? (2)负压现象
?(六 )、连续硬膜外阻滞置管方法
? 1,插管操作步骤
? 2,插管注意事项
玻管负压
悬滴试验
? (七 )、硬膜外阻滞平面的调节
? 影响硬膜外阻滞平面的因素很多，其中最
重要的是穿刺部位，其他如导管的位置和方向、
药物容量、注药速度、病人体位以及全身情况
等均起重要作用
? 1.导管的位置和方向
? 2.药物容量和注药速度
? 3.体位
? 4.病人的情况
? (八 )、硬膜外阻滞失败
? 1.达不到手术要求的原因
? ①穿刺点离手术部位太远
? ②多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现粘连
? 2.阻滞不完全的原因有
? ①麻醉药的浓度和容量不足
? ②硬膜外导管进入椎间孔
? ③导管在硬膜外间隙未能按预期方向插入
?
? 3.完全无效的原因有
? ①导管脱出或误人静脉
? ②导管扭折或被血块堵塞
? ③硬膜外穿刺失败等
? 4.硬膜外穿刺失败的原因
? (九 )、术中病人的管理
? 1．血压下降
? 2．呼吸抑制
? 3．恶心呕吐
四、并发症
? (一 )穿破硬膜
? 1,原因
? （ 1) 操作因素
? (2) 病人因素
? 2,预防
? 3,穿破后处理
? (二 )穿刺针或导管误入血管
? 1、原因
? 2,预防：
? ①正中入路
? ②导管前端不要过于尖锐
? ③注局麻药前应回抽
? ④常规注入试验量
? ⑥密切观察病人反应
? (三 )空气栓塞
? 1、原因,血管破裂 +注入气体过多过快
? 2,预防：
? 3、处理,一旦诊断为静脉气栓，应置病人于头
低左侧卧位，不仅可防止气栓上行入脑，还可
使气栓停留在右心房被心搏击碎，避免形成气
团阻塞
? (四 )穿破胸膜或后腹膜
? (五 )导管折断
? 1．原因,
? ①中途退出
? ②导管质地不良
? ③留置导管时间太长
? ④困难拔管
? ⑤导管折叠、导管在硬膜外间隙圈绕成结
? 2．处理
? 3、预防
? (六 )全脊麻
? 1,原因：
? 2, 临床表现：痛觉消失、低血压、意识丧失
及呼吸停止
? 3,处理：呼吸循环功能支持
? 4,预防
?(七 )异常广泛阻滞
原因、时间、范围
?(八 )脊神经根或脊髓损伤
? 1,原因
? 2,临床表现
? 3,预防：预防脊髓损伤后果严重，应强调以预
防为主，腰 2以上穿刺尤应谨慎小心，遇异感
或疼痛，应退针观察，切忌注入局麻药或插管，
避免扩大损伤范围
? (九 )感染
? 1,硬膜外间隙感染
2,蛛网膜下隙感染
? (十 )硬膜外血肿
? 1,原因
? 2,临床表现
? 3,诊断
? 4,预后
? 5,预防
五、小儿硬脊膜外阻滞
? (一 )解剖生理特点
? 小儿出生时脊髓终止于 L3水平,1岁时达
L1-2水平。 1-10岁小儿腰部皮肤至硬膜外间隙
的距离平均为 1.5-2.8cm;血流动力学稳定
? (二 )适应证和禁忌证
? (三 )穿刺与注药
? (四 )并发症
第三节 蛛网膜下隙与硬脊膜外联
合阻滞
1 应用原因,
腹盆腔手术要求麻醉应充分镇痛与肌松，
因此常需较广泛阻滞，麻醉上界需达 T6，下界
需达 S4，手术时间长。如采用硬脊膜外阻滞麻
醉，需选用双管法连续硬膜外阻滞，此法不仅
操作复杂，局麻药用量也多，部分病人仍存在
盆腔内脏牵拉反应，常需辅助大量镇痛药方能
完成手术操作
2 优点,
取长补短
脊麻并用连续硬脊膜外阻滞，既保留了脊
麻起效快，镇痛与肌松完善的优点，也便于调
节麻醉平面，防止麻醉平面过高
经硬膜外导管追加局麻药可弥补单纯脊麻
胸段阻滞平面不够或阻滞时间不够的情况
?3 方法,
? 脊麻与硬膜外联合阻滞麻醉可选用两点穿刺，
也可采用一点穿刺
? 一点穿刺法经 L3-4间隙穿刺，应用特制的联
合穿刺针。当硬膜外穿刺成功后，用 25G脊麻
针经硬膜外穿刺针管腔行蛛网膜下隙穿刺，当
脑脊液流出后，注入所需局麻药于蛛网膜下隙
? 此法目前在国内外已广泛应用
? end
Intrathecal Anesthesia
郧阳医学院麻醉学系 朱涛
? Concepts:
Subarachnoid space(csf) →subarachnoid block
(spinal anesthesia)
? Local anesthesia
Epidural space →epidural and caudal anesthesia
? 一, 概念：
? 将局麻醉药注入椎管内的某一腔隙, 从而使部
分脊神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方
称椎管内阻滞, 或称椎管内麻醉
? 二, 分类：
? 1.蛛网膜下阻滞, 简称, 腰麻, 或, 脊麻,
? 2.硬膜外麻醉 骶管麻醉
三, 其区别与关系
第一节 蛛网膜下腔阻滞
(Subarchnoid analgesia)
? 一、概 述 （ outline）
1、概念：蛛网膜下隙阻滞 =蛛网膜下腔阻滞 =腰麻 =脊麻
2、等比重、重比重、轻比重药液（脑脊液比重,1.003－
1.009 ）
3、感觉阻滞平面超过 T4者称为高位脊麻,T10平面以下
者称为低位脊麻
4、鞍麻；单侧阻滞：单侧腰麻
5、麻醉平面的固定
? 二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响
? （ The mechanism of action and physiologic responses）
? (一 )脑脊液的生理
? 成人脑脊液约 120-150ml，其中 60-70ml存在于脑室，
35-40ml在颅蛛网膜下隙，脊蛛网膜下隙内约 25-35ml
? 脑脊液透明澄清,pH为 7.4
? 比重 1.003～ 1.009
? 脑脊液的液压，平卧时不超过 100mmH20，侧位时
70-170 mmH20，坐位时 200-300mmH20
? (二 )蛛网膜下隙阻滞的作用
? 1．直接作用
? (1)作用部位：脊神经前后根和脊髓
? (2)阻滞顺序：
? 血管舒缩神经纤维 →寒冷刺激 →温感消失 →对
不同温度的辨别 →慢痛 →快痛 →触觉消失 →运
动麻痹 →压力感消失 →本体感消失
? (3)阻滞平面差别
? (4)局麻药的临界浓度
? 2．间接作用 (全身影响 )
? (1)对循环系统的影响：
? ① BP
? ② HR
? ③ SVR
? ④ CO
? ⑤ 心脏功能
? ⑥冠脉血流
血流动力学紊乱的原因：
A,广 泛 交 感 神 经 阻 滞 → 大 范 围 血 管 扩 张
→Bp↓→回心血量 ↓→CO↓
B.肌肉麻痹 →肌纤维收缩对微血管的挤压作用
↓→静脉血流 ↓
C.肾上腺神经被阻滞, 椎管内阻滞, 血浆内儿
茶酚胺浓度并无下降, 但对刺激引起的儿茶
酚胺释放能力却显著减弱 →机体代偿能力被
削弱
? (2)对呼吸的影响
? (3)对胃肠道影响：脊麻对胃肠道的影响系因交
感神经节前纤维被阻滞的结果。脏器丧失交感
神经的影响，使迷走神经的影响占支配地位。
高位脊麻时胃的交感神经被阻滞后胃蠕动增强，
胃液分泌增多，幽门括约肌及奥狄括约肌均松
弛，胆汁反流入胃
? 脊麻时发生恶心呕吐的原因有：①胃肠蠕
动增强；②胆汁反流入胃；③低血压；④脑缺
氧；⑤手术牵拉内脏
? (4)对生殖泌尿系统影响
? 三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用
? (The clinical applications of subarachnoid block)
? (一 )适应证
? 1．下腹及盆腔手术 如阑尾切除术、疝修补术、膀
胱手术、子宫及附件手术等
? 2．肛门及会阴部手术 如痔切除术、肛瘘切除术等，
如采用鞍区麻醉则更合理
? 3．下肢手术 如骨折或脱臼复位术、截肢术等，其
止痛比硬膜外阻滞更完全，可避免止血带不适
? (二 )禁忌证 (contraindications)
? 1．中枢神经系统疾病 特别是脊髓或脊神经根病
变，麻醉后有可能长期麻痹，列为绝对禁忌。对
脊髓的慢性或退行性病变，如脊髓前角灰白质炎，
列为禁忌；疑有颅内高压者禁忌
? 2．全身性严重感染、穿刺部位有炎症或感染者
? 3．高血压病人
? 4．休克病人
? 5．慢性贫血病人
? 6．脊柱外伤或有严重腰背痛病史者，应禁用脊麻。脊
柱畸形者，部位不在腰部，可考虑用脊麻，但用药剂
量应慎重
? 7．老年人常并存心血管疾病，循环储备功能差，不易
耐受血压波动，故仅可选用低位脊麻
? 8．腹内压明显增高者，如腹腔巨大肿瘤、大量腹水或
中期以上妊娠，脊麻的阻滞平面不易调控，一旦腹压
骤降，对循环影响剧烈，属相对禁忌
? 9．精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人，
一般不采用脊麻
? (三 )麻醉前准备和麻醉前用药
? 1．术前访视应明确：
? (1)病人是否适宜进行脊麻
? (2)采用哪一种脊麻最合理
? (3)麻醉过程可能出现的问题,应如何防治
? 2．麻醉前用药
? (四 )常用局部麻醉药
? 1．普鲁卡因
? 2．丁卡因 丁卡因是蛛网膜下隙阻滞最常用的
局麻药之一。常用剂量为 10－ 15mg，最高剂量
为 20mg，临床上以 1％丁卡因 lml，加 10%葡萄
糖及 3％麻黄碱各 lml，配成 1-1-1溶液，丁卡因
的麻醉维持时间则较长，一般为 2－ 3h
? 3．利多卡因 利多卡因的缺点是易弥散，致
麻醉平面不易有效控制
? 4．布比卡因 为目前蛛网膜下隙阻滞最常用药
物，常用剂量为 8～ 12mg，最多不超过 20mg。
一般用 0.5％－ 0.75％的浓度，用 10％葡萄糖液
配成重比重溶液。可维持 2～ 2.5h
? (五 )蛛网膜下隙穿刺术
? ( Performing a lumbar puncture)
? 1．体位 蛛网膜下隙穿刺一般常取侧位
? 2．穿刺部位和消毒范围
? 3．穿刺方法
? (1)直入穿刺法
? (2)侧入穿刺法：于棘突间隙中点旁开 1.5cm处
作局部浸润
? (六 )阻滞平面的调节
影响蛛网膜下隙阻滞平面调节的因素很多，
如穿刺间隙的高低、病人体位，病人身长，麻
醉药的性能、剂量、浓度、容量和比重，以及
注药速度、针尖斜口方向等
①穿刺部位
? ②病人体位和麻药比重
? ③注药速度
? ④穿刺针斜口方向
? (七 )麻醉中管理
? 1．血压下降和心率缓慢
? 2．呼吸抑制
? 3．恶心、呕吐
? 诱因有三：
? ①血压骤降，脑供血骤减，兴奋呕吐中枢；
? ②迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加；
? ③手术牵引内脏
? 4.预防
? 四、蛛网膜下隙阻滞的并发症
? (complications of subarachnoid block)
? (一 )头痛
? ①轻微头痛：经卧床 2-3天即自行消失
? ②中度头痛：病人平卧或采用头低位,日输液
2500-4000ml,并应用镇静药或肌注小量镇痛药
? ③严重头痛,a.除上述措施外，可行硬膜外充
填血疗法，如果第 1次注血后不能完全消除头
痛，可行第 2次注血，其成功率甚至可达到 99
％； b.硬膜外持续输液
? (二 )尿潴留
? (三 )神经并发症
? 脊麻致神经损害的原因是：局麻药的组织毒
性、意外地带入有害物质及穿刺损伤
? 1．脑神经受累
– 脊麻后脑神经受累的发生率平均为 0.25%
? 2．假性脑脊膜炎
? 3．粘连性蛛网膜炎
? 4．马尾神经综合征
? 5．脊髓炎
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第二节 硬脊膜外阻滞 (Epidural
analgesia)
? 一、概 述
? 将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞
脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，
称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞
? 硬膜外阻滞有单次法和连续法两种。目前
临床上主要采用连续硬膜外阻滞
根据穿刺 (脊神经阻滞 )部位不同，可将硬膜
外阻滞分为四类：
? 1.高位硬膜外阻滞 在 C5-T6之间进行穿刺
? 2.中位硬膜外阻滞 穿刺部位在 T6-T12之间，常
用于腹部手术
? 3.低位硬膜外阻滞 穿刺部位在 L1-L5间隙，用
于下肢及盆腔手术
? 4.骶管阻滞 经骶裂孔进行穿刺，阻滞骶神经，
适用于肛门、会阴部手术
?二、机制及其生理影响
(一 )、局麻药作用的部位
硬膜外麻醉的广泛应用已 60年，但作用机
制仍不清楚
? ①椎旁阻滞
? ②经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根
? ③以及局麻药弥散过硬膜进人蛛网膜下隙产生
“延迟”的脊麻为主要作用方式
? (二 )、局麻药的扩散
? 1．局麻药的容量和浓度
? 容量：一般认为大容量局麻药阻滞范围广，容
量是决定硬膜外阻滞“量”的重要因素
? 浓度：高浓度局麻药使神经阻滞更完全。是决
定硬膜外阻滞“质”的重要因素。浓度对阻滞
范围也有影响，浓度高、范围较广，虽然此影
响的意义不及对“质”的影响重要，但临床上
仍应充分考虑这一因素
? 2．局麻药注射的速度
? 快速推注利于局麻药扩散，可获得较为
宽广的阻滞平面；但较多人认为局麻药
注射速度过快，增加血管对局麻药吸收
量，阻滞的神经节段增加有限
? 注射过快 眩晕不适
? 注射药液速度以 0.3～ 0.75ml／ s为好
? 3,体位
? 4,身高
硬膜外间隙容积与硬膜囊长度成正
比，也即与身高成正比，因而主张对高
身材的病人应相应增加局麻药量；除非
身材特高或过矮，一般用药量并无多大
差异
? 5,年龄
? 硬膜外阻滞的局麻药用量与年龄相关。即
从 4岁开始椎管随年龄增长而逐渐加长,18-20
岁脊椎生长停止，故以后用药量随年龄增长而
逐渐下降
? 年龄增加，用药量反而下降的原因
? 6,妊娠 足月孕妇硬膜外阻滞的局麻药用量
仅为未孕时的 1／ 3，其原因有两方面：
? ①足月子宫压迫下腔静脉
? ②内分泌改变的影响
? 7．动脉硬化
? 糖尿病及动脉硬化的病人，硬膜外阻滞所
需的局麻药量比正常人少。动脉硬化病人，相
对大剂量局麻药可引起广泛扩散，可能累及颅
内神经组织而引起脑神经被阻滞或昏迷
? 8．其他
? 如脱水、休克病人
? (三 )硬膜外间隙的压力
? 部位,硬膜外间隙呈现负压,负压出现率
以颈部及胸部硬膜外间隙最高,约为 98％；
腰部次之，为 88.3％；骶管不出现负压
? 大小,颈部为 -2－ -6cmH20，胸部 -2－ -
9cmH20，腰部 +2－ -6crnH20
? (四 )硬膜外阻滞的影响
1．对中枢神经系统的影响
? ①注药后有一过性的脑脊液压升高，尤其注药
速度过快会引起短时间头晕
? ②局麻药逾量或注入静脉丛，由于大量局麻药
进入循环而引起惊厥
? ③连续硬膜外阻滞时，在一段较长时间内累积
性吸收比超量药物骤然进入循环易为病人耐受,
此时利多卡因的血液浓度虽然超过急性中毒阈
值,而病人仅出现精神症状和幻觉,而不出现抽
搐和低血压
?2．对心血管系统影响
? (1)神经性因素
? (2)药理性因素
? (3)局部因素
? 神经因素与药物吸收后的影响是不易分开的，
硬膜外阻滞用药量较小时，药液吸收的因素无
关重要，主要影响来自神经性因素；而大剂量
局麻药注人硬膜外间隙，则两种因素都发生作
用，只有程度上的差别，可依用药剂量及阻滞
平面去决定哪一因素占优势
? 3．对呼吸系统影响
? (1)阻滞平面的影响
? (2)局麻药种类、浓度的影响
? (3)老年、体弱、久病或过度肥胖病人
? (4)其他因素：术前用药及辅助用药、手
术操作、手术体位
?4．对内脏的影响
? 硬膜外阻滞对肝、肾功能无直接影响，而
阻滞期间功能暂时减退系因血压低所致。血压
下降时肝血流量减少；待血压恢复后，肝血流
量也恢复正常。肝硬化病人持续低血压可引起
肝功能恶化，甚至术后肝功能衰竭
? 硬膜外阻滞对肾功能无显著影响，高平面
硬膜外阻滞引起平均动脉压下降，肾小球滤过
量下降 9％，肾血流量减少 15％，这些轻微改
变对正常人无重要临床意义
? 5．对肌张力的影响
? 硬膜外阻滞是一种不完全性阻滞，
大部分病人的运动神经阻滞不全，但硬
膜外阻滞仍有一定的肌松作用
? 主要解释有二：一是反射性松弛，
认为肌松弛是传入神经纤维阻滞的结果；
二是局麻药吸收后，选择性地阻滞运动
神经末梢，因而产生一定的肌松弛作用
三、临床应用
? (一 )、适应证与禁忌证
? 适应证：硬膜外麻醉主要适用于腹部、下腹及
下肢等手术，颈部、上肢及胸部手术也可应用，
但在管理上稍复杂
? 绝对禁忌证：严重休克、穿刺部位有感染、脊
柱畸形
? 相对禁忌证：严重贫血、高血压及心脏代偿功
能不良、呼吸困难
?(二 )麻醉前访视和麻醉前用药
? 1．麻醉前访视
? 2．麻醉前用药
?(三 )常用局部麻醉药
? 1.利多卡因
? 2.丁卡因
? 3.布比卡因
? (四 )、应用局麻药的注意事项
? 1,局麻药中加用肾上腺素
? 2,局麻药浓度的选择
? 3,局麻药的混合使用
?4．注药方法：
? ①注射试验剂量：一般为 3-5ml，目的
? ②注入试验剂量后 5-10min，如无蛛网膜下隙
阻滞征象，可每隔 5min注入 3-5ml麻药，直至
阻滞范围能满足手术要求为止。也可根据临床
经验一次注入预定量
? ③术中病人由无痛转而出现痛感，肌肉由松弛
转为紧张，应考虑局麻药的阻滞作用开始减退，
此时若血压稳定，可追加维持量，一般为首次
总量的 1／ 2— 1／ 3
? (五 )硬膜外间隙穿刺术
? 1．体位
? 2．穿刺点的选择
? 3．穿刺术
? (1)直入法
? (2)侧入法刺
?4,硬膜外间隙的确定
? (1)阻力突然消失
? (2)负压现象
?(六 )、连续硬膜外阻滞置管方法
? 1,插管操作步骤
? 2,插管注意事项
玻管负压
悬滴试验
? (七 )、硬膜外阻滞平面的调节
? 影响硬膜外阻滞平面的因素很多，其中最
重要的是穿刺部位，其他如导管的位置和方向、
药物容量、注药速度、病人体位以及全身情况
等均起重要作用
? 1.导管的位置和方向
? 2.药物容量和注药速度
? 3.体位
? 4.病人的情况
? (八 )、硬膜外阻滞失败
? 1.达不到手术要求的原因
? ①穿刺点离手术部位太远
? ②多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现粘连
? 2.阻滞不完全的原因有
? ①麻醉药的浓度和容量不足
? ②硬膜外导管进入椎间孔
? ③导管在硬膜外间隙未能按预期方向插入
?
? 3.完全无效的原因有
? ①导管脱出或误人静脉
? ②导管扭折或被血块堵塞
? ③硬膜外穿刺失败等
? 4.硬膜外穿刺失败的原因
? (九 )、术中病人的管理
? 1．血压下降
? 2．呼吸抑制
? 3．恶心呕吐
四、并发症
? (一 )穿破硬膜
? 1,原因
? （ 1) 操作因素
? (2) 病人因素
? 2,预防
? 3,穿破后处理
? (二 )穿刺针或导管误入血管
? 1、原因
? 2,预防：
? ①正中入路
? ②导管前端不要过于尖锐
? ③注局麻药前应回抽
? ④常规注入试验量
? ⑥密切观察病人反应
? (三 )空气栓塞
? 1、原因,血管破裂 +注入气体过多过快
? 2,预防：
? 3、处理,一旦诊断为静脉气栓，应置病人于头
低左侧卧位，不仅可防止气栓上行入脑，还可
使气栓停留在右心房被心搏击碎，避免形成气
团阻塞
? (四 )穿破胸膜或后腹膜
? (五 )导管折断
? 1．原因,
? ①中途退出
? ②导管质地不良
? ③留置导管时间太长
? ④困难拔管
? ⑤导管折叠、导管在硬膜外间隙圈绕成结
? 2．处理
? 3、预防
? (六 )全脊麻
? 1,原因：
? 2, 临床表现：痛觉消失、低血压、意识丧失
及呼吸停止
? 3,处理：呼吸循环功能支持
? 4,预防
?(七 )异常广泛阻滞
原因、时间、范围
?(八 )脊神经根或脊髓损伤
? 1,原因
? 2,临床表现
? 3,预防：预防脊髓损伤后果严重，应强调以预
防为主，腰 2以上穿刺尤应谨慎小心，遇异感
或疼痛，应退针观察，切忌注入局麻药或插管，
避免扩大损伤范围
? (九 )感染
? 1,硬膜外间隙感染
2,蛛网膜下隙感染
? (十 )硬膜外血肿
? 1,原因
? 2,临床表现
? 3,诊断
? 4,预后
? 5,预防
五、小儿硬脊膜外阻滞
? (一 )解剖生理特点
? 小儿出生时脊髓终止于 L3水平,1岁时达
L1-2水平。 1-10岁小儿腰部皮肤至硬膜外间隙
的距离平均为 1.5-2.8cm;血流动力学稳定
? (二 )适应证和禁忌证
? (三 )穿刺与注药
? (四 )并发症
第三节 蛛网膜下隙与硬脊膜外联
合阻滞
1 应用原因,
腹盆腔手术要求麻醉应充分镇痛与肌松，
因此常需较广泛阻滞，麻醉上界需达 T6，下界
需达 S4，手术时间长。如采用硬脊膜外阻滞麻
醉，需选用双管法连续硬膜外阻滞，此法不仅
操作复杂，局麻药用量也多，部分病人仍存在
盆腔内脏牵拉反应，常需辅助大量镇痛药方能
完成手术操作
2 优点,
取长补短
脊麻并用连续硬脊膜外阻滞，既保留了脊
麻起效快，镇痛与肌松完善的优点，也便于调
节麻醉平面，防止麻醉平面过高
经硬膜外导管追加局麻药可弥补单纯脊麻
胸段阻滞平面不够或阻滞时间不够的情况
?3 方法,
? 脊麻与硬膜外联合阻滞麻醉可选用两点穿刺，
也可采用一点穿刺
? 一点穿刺法经 L3-4间隙穿刺，应用特制的联
合穿刺针。当硬膜外穿刺成功后，用 25G脊麻
针经硬膜外穿刺针管腔行蛛网膜下隙穿刺，当
脑脊液流出后，注入所需局麻药于蛛网膜下隙
? 此法目前在国内外已广泛应用
? end
