电解质平衡 一．定义： 人体无机物与部分以电解质形式存在的有机物统称为电解质 主要介绍： 钾 potassium 钠 sodium 氯 chloride 钙 calcium 磷 phosphorus 镁 magnesium 电解质的测定： 火焰光度法 原子吸收分光光度法 离子选择电极法 滴定法 比色法 三．生理作用： 维持体液渗透压与酸碱平衡 维持神经肌肉的正常兴奋性 激素与酶的组成成分或酶的激动剂 四．电解质平衡 1.与外界的平衡 入： 钠： 8-15 g/day 钾： 2-4 g/day 出： 钠： 尿排 主要；粪排 少量 （吐，泻时大量）；汗排 少 钾： 尿排 92% ；粪排 8% ；汗排 少 体内的平衡 肾 保钠>保钾 ∴机体易发生低血钾 机体有〝钾库〞（细胞中） ∴测定血钾浓度时应避免溶血 等电性 阳离子=阴离子 等渗性 血浆=组织间液=胞内液(mosm/L) 不对称性 胞外阳离子 Na 阴离子 Cl,HCO3 胞内阳离子 K 阴离子 HPO4,PRO AG (anion gap) AG = 可变阳离子 - 可变阴离子 正常AG = 10-18 mmol/L 平衡的调节 食物 尿排 激素-醛固酮-保钠排钾 参考范围 血清参考值： 钾 3.5-5.3mmol/L 总钙 2.1-2.6mmol/L 钠 135-145mmol/L 离子钙 1.12-1.23mmol/L 氯 96-106mmol/L 磷 1.0-1.6mmol/L 镁 0.7-1.1mmol/L 尿液参考值： 钾 25-100mmol/L/d (随进食量而异) 钠 130-260mmol/L/d 氯 100-250mmol/d 磷 16-42mmol/L 脑脊液参考值： 钾 2.5-3.2mmol/L 氯 120-130mmol/L 钙 1.12-1.37mmol/L 磷 0.39-0.68mmol/L 镁 1.2-1.5mmol/L 5.平衡的紊乱 高钾 >5.5 mmol/L 过量输液，输入久存的库血；运动过度，组织坏死，溶血，缺氧，酸中毒，休克等使细胞内钾的移出；肾功能不全少尿或无尿，肾上腺皮质功能减退，如Addison 病，长期使用储钾利尿剂使钾的排泄障碍 症状：腹痛，抽搐，停搏（舒张期） 高钠 >150mmol/L 食入过多，伴肾功能失常；过量输入碳酸氢钠；透析液比例失调；水分减少或丢失过多，如尿崩症，大量出汗，呕吐，腹泻；ALD分泌过多，肾上腺皮质功能亢进，库欣综合症，原醛；脑外伤，垂体肿瘤等产生脑性高钠血症 症状：胞内脱水 高氯 >110 mmol/L 摄入过多，补充大量生理盐水；排泄减少，如急性肾小球肾炎无尿者，充血性心力衰竭；高渗脱水，高钠血症；过度换气的呼吸性碱中毒，HCO3-减少，氯代偿性升高 低钾 <3.5 mmol/L 食入不足，严重的感染，败血症，消耗性疾病，术后禁食；肾丢失增加，如肾上腺皮质功能亢进，长期使用强利尿剂；胃肠道丢失；大面积出汗与烫伤；碱中毒，胰岛素治疗时钾向细胞内转移 症状：腹胀，四肢无力，停搏（收缩期） 低钠 <130 mmol/L 食入过少；呕吐，腹泻，肠胆造瘘；大量出汗后补水，皮肤大面积烧伤，血浆大量渗出；大量浆膜腔积液引流；酸中度时钠从细胞外液转移至细胞内；ALD分泌过少，肾上腺皮质功能减退；糖尿病酮症酸中毒时高渗葡萄糖和酮体产生渗透性利尿，抑制了钠的重吸收；反复使用利尿剂 症状：胞内水肿，脑水肿 低氯 <90 mmol/L 摄入不足；胃腸丢失增加；反复使用利尿剂抑制了氯的重吸收；肾上腺皮质功能减退，如Addison 病；酸中毒时氯向细胞内转移；水分过多造成稀释性低血氯；呼吸性酸中毒时肾重吸收HCO3-增加，氯重吸收减少 高钙 摄入过多，肠道过量吸收；溶骨作用增强，如甲旁亢，甲亢，变形性骨病，转移性骨癌，急性白血病，多发性骨髓瘤，Burkitt淋巴瘤等；肾功能不全使钙的排泄减少；婴儿原发性高钙血症 低钙 摄入不足，吸收不良；严重的乳糜泻；成骨作用增加，如甲旁减，甲亢术后；阻塞性黄疸，佝偻病，软骨病等可使维生素D吸收障碍，导致钙吸收不良；急慢性肾衰，肾病综合症，低蛋白血症，肾小管性酸中毒；妊娠；坏死性胰腺炎 高磷 甲旁减，甲减；肾功能不全致排泄障碍；维生素D过多使钙磷吸收增加；肢端肥大症，多发性骨髓瘤，骨折愈合期，Addison 病，急性肝坏死，粒细胞白血病等 低磷 摄入不足或吸收不良；长期服用含铝的制酸剂；呕吐，腹泻，血液透析，肾小管性酸中毒，Fanconi综合症，急性痛风等使磷的丢失增加；胰岛素与葡萄糖注射时糖利用增加，使磷转移至细胞内；酒精中毒，糖尿病酮症酸中毒，甲旁亢，妊娠 6．脑脊液中的电解质： 钾：较血清低；脑或脊髓肿瘤时，轻度减低；低钾血症时低；新生儿产伤时显著升高 氯：重症结核性脑膜炎时显著降低；化脓性脑膜炎是偶低；增高见于高渗状态 钙：化脓性脑膜炎，结核性脑膜炎，脑外伤等升高；低血钙，手足抽搐症，破伤风等降低 磷：化脓性脑膜炎，脑出血，多发性硬化症，脊髓肿瘤等升高；结核性脑膜炎恶化期减低 镁：浓度高于血浆镁；降低多见于中枢神经系统炎症，缺血性脑血管病 五．微量元素 生理功能： 抗氧化作用 酶的组成成分或激动剂 重要的载体与电子传递系统 激素与维生素的合成 影响免疫系统与生长发育 影响核酸代谢 酸碱平衡 定义 酸碱平衡是指机体将氢离子浓度维持在一个狭窄范围，习惯以氢离子活度的负对数PH来表示，即将动脉血浆PH维持在7.35-7.45范围内以维持内环境的稳定称为酸碱平衡。 动脉血PH<7.35,称为酸血症 acidemia 动脉血PH>7.35,称为碱血症 alkalemia PH的调节 细胞内PH的调节 血液的缓冲作用 呼吸的调节 肾的调节 近曲小管HCO3-重吸收（无H+排出） 远曲小管尿液的酸化 集合管的NH3化作用 酸碱平衡紊乱的生化指标，即动脉血气分析 PH 7.35-7.45 PO2 75-105kPa 10-14 kPa pappenheimer O2 PCO2 35-45mmHg pappenheimer CO2 4.8-5.9 kpa (1mmHg=0.133 kpa) AB 21-28mmol/L actual bicarbonate SB 21-25mmol/L standard bicarbonate BE -3- +3 base excess BB BBp(血浆)42mmol/L BBb(全血)48mmol/ buffer base AG 10-18mmol/L anion gap O2Sat 90-98% O2 saturation O2Cont 6.6-10.2mmol/L oxygen content P50 3.3-3.9 kPa TCO2 22-31mmol/L total CO2 CO2CP 23-31mmol/L Na+,K+,Cl- 平衡的紊乱 酸中毒 (acidosis) HCO3-/H2CO3 <20/1 PH<7.35或有<7.35的倾向，称为酸中毒。分代偿性酸中毒，部分代偿与失代偿性酸中毒。 代谢性酸中毒 (metabolic acidosis) HCO3-排出过多，如腹泻，肠瘘，肾小管重吸收HCO3-↓，AG正常；生成或输入的非挥发性酸过多，消耗了HCO3-，往往高AG 呼吸性酸中毒 (respiratory acidosis) 呼吸功能障碍，肺通气不足，引起血中CO2储留，P CO2↑ 碱中毒 (alkalosis) HCO3-/H2CO3 >20/1 PH>7.45或有>7.45的倾向，称为碱中毒。 代谢性碱中毒 (metabolic alkalosis) 酸性胃液的大量排出，如幽门梗阻或高位肠梗阻引起的剧烈呕吐，胃吸引等使肠液HCO3-重吸收↑；低钾，低氯血症，肾小管上皮细胞内HCO3-→血浆↑；碱性药物；血浆中HCO3-浓度原发↑ 呼吸性碱中毒 (respiratory alkalosis) 过度换气，二氧化碳排出过多（Cl↑） 混合性酸碱平衡紊乱 代酸+呼酸 严重的肺心病，心骤停，窒息，严重肺水肿，甲醇中毒等 PH ↓↓,PCO2↑, HCO3-↓AG可↑，K+↑ 代碱+呼碱 加重缺氧，手足抽搐，死亡率高，常见于临终病人，严重的肝病伴呕吐或利尿失钾者，败血症，中枢神经系统疾病，明显利尿者 PH ↑↑, HCO3-↑，PCO2↓ 代酸+呼碱 水杨酸中毒，肾功能衰竭或糖尿病酮症伴高热呼吸过度，或严重肝病，败血症者 PH不定，HCO3-↓，PCO2↓，Cl↑,BE负值↑，AG可轻度或中度↑ 呼酸+代碱 慢性肺功能不全，呕吐，利尿或氯缺乏 PH正常，HCO3-↑，PCO2↑ 代酸+代碱 肾功能衰竭，糖尿病酮症酸中毒或乳酸中毒者发生呕吐，胃液引流时 PH正常，高AG，HCO3-与PCO2变化正好相反，有不同程度的抵消 血气分析样本的送检要求 正确抽血 抗凝剂比例 隔绝空气 及时快速 冰水混合物 勿溶血 小结： 应先根据详细的病史和体格检查对病情的发展有基本的了解→血气分析→初步判断酸碱平衡紊乱的类型→判断其代偿情况→参考Na+,K+,Cl-,HCO3-与AG值以确定紊乱的性质。