广州中医药大学内科教研室
冼 绍 祥
胸 痹 心 痛
概 念
源 流
病因病机
证候特征
诊 断
鉴别诊断
辨证论治
胸 痹 心 痛
胸 痹 心 痛
胸 —— 病位在心脉
痹 —— 痹阻不通
心痛 — 膻中或左胸部
憋闷、疼痛
病
变
部
位
左
胸
疼
痛
胸痹心痛是由于正气亏虚、痰浊、瘀
血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅，
临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛
为主要表现的一种病证。
轻者 ----短暂胸闷、隐痛或不适感
重者 ----剧烈疼痛、压榨样绞痛
伴心悸、气短、喘促、惊恐、面白、冷汗
概念
正虚、痰浊、瘀血、气滞、寒凝
心脉痹阻不畅
膻中、左侧胸膺闷痛
胸痹心痛
心绞痛
心肌梗塞
胸痹心痛 冠心病
,素问,痹论,,,心痹者，脉不通,..”
,素问,调经论,,,寒气积于胸中,..寒独
留则血凝泣，凝则脉不通。”
,素问,藏气法时论,,“心病者，胸中痛
，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂
内痛 。”
,灵枢,厥病,,“真心痛，手足青至节，
心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”
源 流
,金匮要略, 设专篇论述
提出“阳微而阴弦”的病
机
创栝蒌薤白半夏汤、栝蒌
薤白白酒汤、乌头赤石脂
丸等方剂。
,世医得效方, 创苏合香丸
,证治准绳, 创失笑散
,医林改错, 创血府逐瘀汤
病
因
病
机
肾阳虚衰 心气不足 心阳不振
肾阴不足 心阴亏虚 脉道失润
心火偏旺 灼津成痰
伤脾生痰 痰浊阻络
忧思伤脾 痰瘀交阻
郁怒伤肝 气滞痰阻
寒凝气滞 胸阳不展
心脉痹阻 胸痹心痛 厥脱
年迈体虚
饮食不当
情志失调
寒邪内侵
1,年老体虚、饮食不当、
情志失调、寒邪内侵
2,心脉痹阻
3,病位在 心,涉及 肝脾肾
本虚 标实
4,本虚 ----气、血、阴、阳虚
标实 ----气滞、寒凝、痰浊、血瘀
病因病机
病因
病机
病位
病理
性质
1、证候特征
1） 年龄,中老年
2） 部位,左侧胸膺,膻中
3） 症状,憋闷、疼痛（隐、胀、刺、绞、灼痛）
4） 放射,肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指
5） 时间,突发、短暂
6） 伴证,心悸、气短、喘促、惊恐、面色苍白、
冷汗出、脉结代
7） 诱因,情志波动、气候变化、暴食、过劳或无
2、心电图,心肌 缺血,运动试验 阳性
证候特征及诊断
1） 证候,心痛甚，时间长，大于 30分钟，
服药无效，伴汗出，面白，肢冷，甚至
旦发夕死，夕发旦死。
2） 实验室检查,心肌酶谱、心电图变化
真心痛诊断
胸痹心痛 胸 痛 胃痛 胁痛
鉴别诊断
部位 左胸膺膻中 胸部 上 腹部 胁肋部
疼痛 闷痛 呼吸运动 胀痛压痛 肋下
特点 诱因而发 转侧加剧 持续时间长 压痛
伴证 心悸短气 咳喘痰鸣 纳呆恶心 厌油
黄疸
辅检 EKG X线 胃镜钡餐 B超肝功
一、辨证要点
1）辨疼痛 性质
----闷重痛轻，伴胸胁胀满，善太息
----天阴加重，痰多苔腻
----刺痛不移，夜间多发，舌质紫暗，瘀斑
----绞痛，遇冷而发，畏寒肢冷
--灼痛，兼心悸，眩晕，烦热，口干盗汗
--隐痛而闷，劳累而发，伴心慌气短乏力
辨证论治
气 滞
痰 浊
血 瘀
寒 凝
心阴不足
心气不足
2）辨疼痛 程度
----疼痛持续时间短暂，偶发或遇劳而
发,休息、服药可止。
----疼痛持续不止，频发，休息、服药
不止。
----疼痛持续数小时，服药不止，甚至
数日不休。
二、治疗原则, 急则治其标，缓则治其本
发作期 -----泻其有余 （重在活血通络）
缓解期 -----补其不足 （重在补益心气）
虚实夹杂 ----通补兼施
脱证先兆 ----益气固脱
轻
重
危
中老年
左侧胸膺,膻中
憋闷、疼痛（隐、胀、刺、绞、灼痛）
肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指
突发、短暂
心悸、气短、喘促、惊恐、面色苍白、
冷汗出、脉结代
情志波动、气候变化、暴食、过劳或无
胸痹心痛证候特征是什么？
1） 年龄：
2） 部位,
3） 症状：
4） 放射：
5） 时间：
6） 伴证：
7） 诱因：
分
证
论
治
1） 寒凝心脉
症状, 舌脉,
心痛如绞,舌淡，苔薄白
心痛彻背,脉沉紧
背痛彻心，
形寒肢冷，
冷汗自出，
心悸气短，
感寒而发
治法, 祛寒活血，
宣痹通阳
方药, 当归四逆汤
(桂枝、细辛、当归
、芍药、甘草、通
草、大枣）
阴 寒 极 盛 ---- 乌头赤石脂丸
2） 气滞心胸
症状, 舌脉,
心胸满闷,苔薄，
隐痛阵作,脉细弦
痛无定处,
善太息，
脘腹胀闷，
嗳气得舒,
情志诱发
治法, 疏调气机，
和血舒脉
方药, 柴胡疏肝散
（柴胡、枳壳、白芍
、甘草、香附、陈皮、川
芎）
气滞湿阻 ----合丹参饮 气郁化火 ----丹栀逍遥散
气滞血瘀 ----合失笑散
3） 痰浊闭阻
症状, 舌脉,
胸闷重而痛轻 苔白腻
肥胖,脉滑
痰多气短，
倦怠乏力，
纳呆便溏，
阴雨天易发
治法, 通阳泄浊，
豁痰开结
方药, 栝蒌薤白半夏汤
加味
（栝蒌、薤白、半夏,
厚朴,枳实、桂 枝、茯
苓、甘草、干姜、细辛）
痰郁化热 ----黄连温胆汤
痰瘀交阻 ----合桃红四物汤
4） 瘀血痹阻
症状, 舌脉,
心痛剧烈,舌暗或有瘀斑
如刺如绞,舌下瘀筋
痛有定处,苔薄，脉弦涩
彻背彻心,或结代促
夜间多发
胸闷心悸，
怒则加重
治法, 活血化瘀
通脉止痛
方药, 血府逐瘀汤
（当归、川芎、赤芍
、桃仁、红花、柴胡
、桔梗、枳壳、牛膝
、生地）
血瘀气滞并重 ----加沉香、檀香、筚拨
阳虚血瘀 -----加人参、附子、肉桂
5） 心气不足
症状, 舌脉,
隐痛阵作 舌淡胖，边有齿印
胸闷气短,苔薄白，
心悸,脉细或结代
倦怠乏力，
神疲懒言，
面白汗出，
动则尤甚
治法, 补养心气
鼓动心脉
方药, 保元汤合
甘麦大枣汤
（人参、黄芪、甘
草,肉桂、麦冬、
大枣）
心 脾 两 虚 ---- 养 心 汤
气 阴 两 虚 ----生 脉散 加味
6） 心阴亏损
症状, 舌脉,
心痛时作,舌红少津，
灼痛或闷痛 苔少或剥，
心悸怔忡,脉细数或结代
五心烦热，
潮热盗汗，
口干
治法, 滋阴清热
活血养心
方药, 天王补心丹
（生地、玄参、天冬、
麦冬,人参、甘草、
茯苓、柏子仁、酸枣
仁、五 味子、远志、
丹参、当归、桔梗、
辰砂）
阴虚火旺 ----酸枣仁汤合黄连阿胶汤
心悸怔忡 ----炙甘草汤
心肾阴虚 ----左归饮
7） 心阳不振
症状, 舌脉,
胸闷而痛,舌淡胖，
心悸气短,苔白腻，
神疲怯寒,脉沉细迟
面白肢冷，
汗出肢肿
动则更甚
治法, 补益阳气
温振心阳
方药, 参附汤合桂
枝甘草汤
（人参、附子、桂枝、
甘草）
心肾阳虚 ----合肾气丸
阳虚水泛、水气凌心 ----真武汤
虚阳欲脱 ----四逆加人参汤、参附龙牡汤
1） 心痛气雾剂 8）补心气口服液
2）麝香保心丸 9）滋心阴口服液
3）九龙丹 10） 川芎嗪注射液
4）冠心苏合胶囊 11） 丹参注射液
5）复方丹参滴丸 12） 血栓通注射液
6）心血康 13） 葛根素注射液
7）心灵丸 14） 脉络宁射液
急 救 药 物
李某，男,60岁，干部，就诊时间,99.3.12
主诉：左胸发作性闷痛 3年，加剧 2天。
患者有冠心病史 3年，每逢春季多发。近 2天来
，气候潮湿多雨，患者自觉左胸部发作性闷痛，
放射至左前臂、小指，一天发作 2— 3次，每次持
续 3— 5分钟，休息后能缓解，伴头晕、心悸、恶
心欲呕、气短乏力、纳呆便溏、舌淡黯，苔白厚
腻，脉滑。 患者形体肥胖，平素喜吃肥甘厚味
。心电图示“心肌缺血”。
诊断,分型,治法,方药：
病 例 分 析
谢 谢
冼 绍 祥
胸 痹 心 痛
概 念
源 流
病因病机
证候特征
诊 断
鉴别诊断
辨证论治
胸 痹 心 痛
胸 痹 心 痛
胸 —— 病位在心脉
痹 —— 痹阻不通
心痛 — 膻中或左胸部
憋闷、疼痛
病
变
部
位
左
胸
疼
痛
胸痹心痛是由于正气亏虚、痰浊、瘀
血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅，
临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛
为主要表现的一种病证。
轻者 ----短暂胸闷、隐痛或不适感
重者 ----剧烈疼痛、压榨样绞痛
伴心悸、气短、喘促、惊恐、面白、冷汗
概念
正虚、痰浊、瘀血、气滞、寒凝
心脉痹阻不畅
膻中、左侧胸膺闷痛
胸痹心痛
心绞痛
心肌梗塞
胸痹心痛 冠心病
,素问,痹论,,,心痹者，脉不通,..”
,素问,调经论,,,寒气积于胸中,..寒独
留则血凝泣，凝则脉不通。”
,素问,藏气法时论,,“心病者，胸中痛
，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂
内痛 。”
,灵枢,厥病,,“真心痛，手足青至节，
心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”
源 流
,金匮要略, 设专篇论述
提出“阳微而阴弦”的病
机
创栝蒌薤白半夏汤、栝蒌
薤白白酒汤、乌头赤石脂
丸等方剂。
,世医得效方, 创苏合香丸
,证治准绳, 创失笑散
,医林改错, 创血府逐瘀汤
病
因
病
机
肾阳虚衰 心气不足 心阳不振
肾阴不足 心阴亏虚 脉道失润
心火偏旺 灼津成痰
伤脾生痰 痰浊阻络
忧思伤脾 痰瘀交阻
郁怒伤肝 气滞痰阻
寒凝气滞 胸阳不展
心脉痹阻 胸痹心痛 厥脱
年迈体虚
饮食不当
情志失调
寒邪内侵
1,年老体虚、饮食不当、
情志失调、寒邪内侵
2,心脉痹阻
3,病位在 心,涉及 肝脾肾
本虚 标实
4,本虚 ----气、血、阴、阳虚
标实 ----气滞、寒凝、痰浊、血瘀
病因病机
病因
病机
病位
病理
性质
1、证候特征
1） 年龄,中老年
2） 部位,左侧胸膺,膻中
3） 症状,憋闷、疼痛（隐、胀、刺、绞、灼痛）
4） 放射,肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指
5） 时间,突发、短暂
6） 伴证,心悸、气短、喘促、惊恐、面色苍白、
冷汗出、脉结代
7） 诱因,情志波动、气候变化、暴食、过劳或无
2、心电图,心肌 缺血,运动试验 阳性
证候特征及诊断
1） 证候,心痛甚，时间长，大于 30分钟，
服药无效，伴汗出，面白，肢冷，甚至
旦发夕死，夕发旦死。
2） 实验室检查,心肌酶谱、心电图变化
真心痛诊断
胸痹心痛 胸 痛 胃痛 胁痛
鉴别诊断
部位 左胸膺膻中 胸部 上 腹部 胁肋部
疼痛 闷痛 呼吸运动 胀痛压痛 肋下
特点 诱因而发 转侧加剧 持续时间长 压痛
伴证 心悸短气 咳喘痰鸣 纳呆恶心 厌油
黄疸
辅检 EKG X线 胃镜钡餐 B超肝功
一、辨证要点
1）辨疼痛 性质
----闷重痛轻，伴胸胁胀满，善太息
----天阴加重，痰多苔腻
----刺痛不移，夜间多发，舌质紫暗，瘀斑
----绞痛，遇冷而发，畏寒肢冷
--灼痛，兼心悸，眩晕，烦热，口干盗汗
--隐痛而闷，劳累而发，伴心慌气短乏力
辨证论治
气 滞
痰 浊
血 瘀
寒 凝
心阴不足
心气不足
2）辨疼痛 程度
----疼痛持续时间短暂，偶发或遇劳而
发,休息、服药可止。
----疼痛持续不止，频发，休息、服药
不止。
----疼痛持续数小时，服药不止，甚至
数日不休。
二、治疗原则, 急则治其标，缓则治其本
发作期 -----泻其有余 （重在活血通络）
缓解期 -----补其不足 （重在补益心气）
虚实夹杂 ----通补兼施
脱证先兆 ----益气固脱
轻
重
危
中老年
左侧胸膺,膻中
憋闷、疼痛（隐、胀、刺、绞、灼痛）
肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指
突发、短暂
心悸、气短、喘促、惊恐、面色苍白、
冷汗出、脉结代
情志波动、气候变化、暴食、过劳或无
胸痹心痛证候特征是什么？
1） 年龄：
2） 部位,
3） 症状：
4） 放射：
5） 时间：
6） 伴证：
7） 诱因：
分
证
论
治
1） 寒凝心脉
症状, 舌脉,
心痛如绞,舌淡，苔薄白
心痛彻背,脉沉紧
背痛彻心，
形寒肢冷，
冷汗自出，
心悸气短，
感寒而发
治法, 祛寒活血，
宣痹通阳
方药, 当归四逆汤
(桂枝、细辛、当归
、芍药、甘草、通
草、大枣）
阴 寒 极 盛 ---- 乌头赤石脂丸
2） 气滞心胸
症状, 舌脉,
心胸满闷,苔薄，
隐痛阵作,脉细弦
痛无定处,
善太息，
脘腹胀闷，
嗳气得舒,
情志诱发
治法, 疏调气机，
和血舒脉
方药, 柴胡疏肝散
（柴胡、枳壳、白芍
、甘草、香附、陈皮、川
芎）
气滞湿阻 ----合丹参饮 气郁化火 ----丹栀逍遥散
气滞血瘀 ----合失笑散
3） 痰浊闭阻
症状, 舌脉,
胸闷重而痛轻 苔白腻
肥胖,脉滑
痰多气短，
倦怠乏力，
纳呆便溏，
阴雨天易发
治法, 通阳泄浊，
豁痰开结
方药, 栝蒌薤白半夏汤
加味
（栝蒌、薤白、半夏,
厚朴,枳实、桂 枝、茯
苓、甘草、干姜、细辛）
痰郁化热 ----黄连温胆汤
痰瘀交阻 ----合桃红四物汤
4） 瘀血痹阻
症状, 舌脉,
心痛剧烈,舌暗或有瘀斑
如刺如绞,舌下瘀筋
痛有定处,苔薄，脉弦涩
彻背彻心,或结代促
夜间多发
胸闷心悸，
怒则加重
治法, 活血化瘀
通脉止痛
方药, 血府逐瘀汤
（当归、川芎、赤芍
、桃仁、红花、柴胡
、桔梗、枳壳、牛膝
、生地）
血瘀气滞并重 ----加沉香、檀香、筚拨
阳虚血瘀 -----加人参、附子、肉桂
5） 心气不足
症状, 舌脉,
隐痛阵作 舌淡胖，边有齿印
胸闷气短,苔薄白，
心悸,脉细或结代
倦怠乏力，
神疲懒言，
面白汗出，
动则尤甚
治法, 补养心气
鼓动心脉
方药, 保元汤合
甘麦大枣汤
（人参、黄芪、甘
草,肉桂、麦冬、
大枣）
心 脾 两 虚 ---- 养 心 汤
气 阴 两 虚 ----生 脉散 加味
6） 心阴亏损
症状, 舌脉,
心痛时作,舌红少津，
灼痛或闷痛 苔少或剥，
心悸怔忡,脉细数或结代
五心烦热，
潮热盗汗，
口干
治法, 滋阴清热
活血养心
方药, 天王补心丹
（生地、玄参、天冬、
麦冬,人参、甘草、
茯苓、柏子仁、酸枣
仁、五 味子、远志、
丹参、当归、桔梗、
辰砂）
阴虚火旺 ----酸枣仁汤合黄连阿胶汤
心悸怔忡 ----炙甘草汤
心肾阴虚 ----左归饮
7） 心阳不振
症状, 舌脉,
胸闷而痛,舌淡胖，
心悸气短,苔白腻，
神疲怯寒,脉沉细迟
面白肢冷，
汗出肢肿
动则更甚
治法, 补益阳气
温振心阳
方药, 参附汤合桂
枝甘草汤
（人参、附子、桂枝、
甘草）
心肾阳虚 ----合肾气丸
阳虚水泛、水气凌心 ----真武汤
虚阳欲脱 ----四逆加人参汤、参附龙牡汤
1） 心痛气雾剂 8）补心气口服液
2）麝香保心丸 9）滋心阴口服液
3）九龙丹 10） 川芎嗪注射液
4）冠心苏合胶囊 11） 丹参注射液
5）复方丹参滴丸 12） 血栓通注射液
6）心血康 13） 葛根素注射液
7）心灵丸 14） 脉络宁射液
急 救 药 物
李某，男,60岁，干部，就诊时间,99.3.12
主诉：左胸发作性闷痛 3年，加剧 2天。
患者有冠心病史 3年，每逢春季多发。近 2天来
，气候潮湿多雨，患者自觉左胸部发作性闷痛，
放射至左前臂、小指，一天发作 2— 3次，每次持
续 3— 5分钟，休息后能缓解，伴头晕、心悸、恶
心欲呕、气短乏力、纳呆便溏、舌淡黯，苔白厚
腻，脉滑。 患者形体肥胖，平素喜吃肥甘厚味
。心电图示“心肌缺血”。
诊断,分型,治法,方药：
病 例 分 析
谢 谢
