重庆医科大学儿科学教案 教师：余加林 2000年4月14日 第（2）次课 教学方法（大课） 学时（2） 专业（医学） 班级（97级医学系）  授课题目：新生儿黄疸  本课目的：了解红素代谢特点、发生核黄疸有关因素和防治方法、熟悉生理性和病理性黄疸的鉴别、及病理性黄疸的几种病因和特点  重点：生理性和病理性黄疸的鉴别；溶血症、新生儿肝炎、胆道闭锁、治疗  难点：新生儿胆红素代谢特点,加重新生儿黄疸的因素、溶血症母子血型关系  本次课程采用教具及电化器材：第五版《儿科学》、投影灯、胶片薄膜及卡通漫画  教学程序（教学内容详细安排、教学方法的具体运用及时间分配）  一、概述 5分钟  二、复习胆红素代谢（图解） 5分钟  三、新生儿胆红素代谢特点、加重新生儿黄疸的因素 15分钟  四、临床表现  （一）生理性黄疸： 3分钟  （二）病理性黄疸 2分钟  新生儿肝炎 3分钟  新生儿败血症 2分钟  新生儿溶血症 15分钟  （第二节课）  核黄疸 5分钟  胆道闭锁 5分钟  母乳性黄疸、遗传性疾病 5分钟  五、诊断 20分钟  六、治疗 15分钟  讲 稿 内 容 备注 （参考文献、授课形式）  新生儿黄疸(Neonatal Jaundice)   一、概述：又称新生儿高胆红素血症。生后1周内，黄疸发生率：足   月儿60%，早产儿80%。有生理性和病理性黄疸之分，区分目的：   及时处理病理性黄疸，防止核黄疸和肝硬化等。   二、胆红素代谢（图解）   三、新生儿胆红素代谢特点   （一）胆红素生成较多：（肝细胞胆红素负荷增加）：新生儿胆红素产   生6-8mg/kg.d，而成人只3-4mg/kg.d   1．红细胞破坏过多   2．红细胞寿命短   3.胆红素旁路来源较多   血红素蛋白（过氧化氢酶、细胞色素P450等）   胆红素前体←无效造血   4.产生胆红素的酶—血红素加氧酶含量高（1-7天）   （二）肝功能不成熟   1．摄取↓：Y . Z蛋白↓（5-15天达成人水平）   2.处理↓：葡萄糖醛酸基转移酶↓（1周左右始↑，2周达成人水平）   3.排泄↓：易行成胆汁郁积   （三）肠肝循环特殊   1．正常菌群↓，肠道内胆红素--∥→胆素原（尿胆原，粪胆原） 2．β-葡萄糖醛酸苷酶↑：肠肝循环↑   讲 稿 内 容 备注 （参考文献、授课形式）  四、加重新生儿黄疸的因素   1．饥饿：葡萄糖不足→葡萄糖醛酸↓胆红素结合↓-→开奶早   2．缺氧：胆红素结合是需氧过程（每一步）——→防止窒息   3．便秘：胎便较其它大便胆红素高5-10倍，故肠肝循环↑   4．失水：血液浓缩，胆红素浓度↑   5．酸中毒：胆红素与白蛋白联结能力与pH成正比   pH7.4：两者结合比2:1(mol); pH7.0：胆红素与白蛋白完全分离   6．体内出血：红细胞破坏↑   五、临床表现   （一）生理性黄疸：   １．生后2-5天出现   ２．14天内消失（早产儿可3-4周内消失）   ３．总胆红素水平>5mg/dl(85umol/L)～<12mg/dl(205umol/L)   4．一般情况良好   （二）病理性黄疸：下列任一情况：   １.生后<24h出现   2．持续时间过久(足月儿>2W,早产儿>4W)   3.总胆红素（TB）>205umol/L(12mg/dl)   4.黄疸退而复现   5.血清结合胆红素(DB)>34umol/L(2mg/dl)   讲 稿 内 容 备注 （参考文献、授课形式）  病理性黄疸的分类：   1．感染性：   （1）新生儿肝炎：a.产前与产时感染 ,b.病毒感染为主：巨细胞病   毒（CMV），乙肝病毒等c.一般1W后出现黄疸，大便白，小便深，   肝肿大,d.肝功能损害   （2）新生儿败血症：a.细菌入侵途径 b.病原菌c.黄疸发生机理   （中毒性肝炎，溶血等）d.感染中毒症状   2．感染性：   （1）新生儿溶血症：由于母婴之间血型（ABO、Rh等系统）不合引   起的同族免疫性溶血,构成比85%、14.6%   ①.ABO血型不合：多为母O型、婴A或B，50%在第一胎发病。   ②.Rh血型不合 :汉族90.66%Rh+,少数民族0.74-15.7%Rh-,RhD   溶血症> RhE溶血症,一般不发生在第一胎(母   输过血、外祖母Rh+例外)。   临床表现： ①胎儿水肿 ②黄疸（阳黄） ③贫血？④胆红素脑病   胆红素脑病（核黄疸）   发生核黄疸的有关因素：与间胆红素水平及游离状态、血脑屏障等有   关。一般生后1-7天发生，早产儿更易。表现为：少吃、肌张力↓吸   吮拥抱反射↓→角弓反张、惊厥、发热等 → 死亡或后遗症（智力↓   核黄疸四联征—手足徐动、听力↓、眼球活动↓、牙釉质？）   讲 稿 内 容 备注 （参考文献、授课形式）  （2）胆道闭锁：肝后性（阴黄），结合胆红素升高较为突出   a．宫内感染所致 ,b.生后发生胆管炎，胆管纤维化→闭锁→总胆管   囊肿，故生后2W表现明显,c.大便逐渐（可达4W）转白→白陶土样   大便,d.尿色深 e.肝大→肝硬化、肝衰 脾亢 f. 脂溶性维生素   （A，D，E，K）吸收障碍（夜盲症、佝偻病、出血 ）   （3）母乳性黄疸：2%左右发生，一般4-7天开始出现持续1-4月；停   母乳3-5天，胆红素水平下降50%，排除其它原因，可诊断。   原因：β-葡萄糖醛酸苷酶↑。是否继续吃母乳：肯定。   （4）遗传性疾病： a．红细胞6-磷酸葡萄糖脱氧酶（G6PD）缺陷病Vit K3,K4,新生霉   素，川莲，牛黄，樟脑丸（萘）引发溶血   b.遗体性球形红细胞增多症   六、诊断：   （一）病史：   1．出现时间 <24小时 新生儿溶血症   2-3天 生理性黄疸，ABO溶血   4-7天 母乳性黄疸，败血症   >7天 母乳性黄疸，败血症，肝炎，胆道闭锁   2．发展速度：快→溶血症；慢→肝炎，胆道闭锁   3．粪便及尿颜色   4．家族史：G6PD缺陷病，乙肝等   讲 稿 内 容 备注 （参考文献、授课形式）  5．生产史；胎膜早破，产程延长→产时感染   （二）实验室检查：   1.血常规:Hb低(可能),网织红细胞增高,有核红细胞>2-10/100白细胞   2.尿二胆：胆红素（结合）↑→肝性，肝后性黄疸；尿胆原↑→溶血   3.大便：白陶土样→胆道闭锁、肝炎；色深→溶血，肝炎   4.溶血症血清学检查：子血   ①ABO及Rh血型（D、E、C、d、e、c）   ②抗人球蛋白试验（Coomb’s试验）：十为Rh血型不合为多   ③抗体释放试验→ABO溶血   ④游离抗体试验→ABO溶血   5.血培养，尿培养   6.肝功能：a.TB,DB b.血清转氨酶 c.血清甲胎蛋白   7.有关胆道闭锁的特殊检查:   (1)B超;(2)肝活检：胆小管大量增升;(3)剖腹探查：<2月内施行   七、治疗：   （一）找出原因，相应治疗：   1． 1周内尽快有效可处理溶血症和其它原因的严重黄疸→防核黄疸   2．2-3月内确定胆道闭锁→肝门空肠吻合术；肝移置。   (二)光疗：蓝光420-470nm，白光或绿光，12-24h work   青铜症（DB>68.4umol/L）   讲 稿 内 容 备注 （参考文献、授课形式）  (三)药疗：１.静脉丙种球蛋白　２.葡萄糖　３白蛋白、血浆   ４.活性炭，思密达，肠道微生态药 ５.酶诱导剂：鲁米那，可拉明   (四)换血疗法：指征：胎儿水肿、明显贫血、TB>20mg/dl(足月).   >15 mg/dl(1500g). >12mg/dl(1200g)、早期核黄疸表现。血源：Rh   溶血症:母亲Rh型患儿ABO型（或O型）；ABO溶血症：O型血球AB   型血浆；现在也主张与新生儿同型血．换血量：2倍于患儿血。   （五）禁用药：磺胺异恶唑（SIZ），维生素K3，K4   （六）纠正不利因素。