妊娠合并心脏病
孙江川
妊娠期、分娩期、产褥期可使心脏
病患者心功能受损而发生心力衰竭。妊
娠合并心脏病是我国孕产妇死亡的第二
顺因。以风湿性心脏病最为常见，占
80%左右，尤以二尖瓣狭窄最为多见，
但近年来发病率逐渐下降，合并先心病
的发病率增高。
一,妊娠与分娩对孕妇的影响
1．妊娠期
血容量增加 30~45%（ 6周 → 32
周）、水钠潴留；
心率加快，每分钟心搏出量增加，
心肌耗氧量增加；
子宫增大，横膈上升使心脏位置
改变等，均使心脏的负担随妊娠逐渐
加重。
2．分娩期 心脏负担的增加更为明显
第一产程：每次宫缩有 250~500ml
血液自宫壁进入循环，回心血量增加，
心排出量增加约 20%，左心室负荷进一
步加重。
第二产程：宫缩、腹肌与骨骼肌亦
收缩，周围循环阻力更增，加上产时用
力迸气，肺循环压力显著增高，腹压加
大，使内脏血涌向心脏，故心脏负担此
时最重。
第三产程,胎儿娩出后子宫缩小，子
宫血窦内的大量血液突然进入血循环中，
使回心血急剧涌向心脏，易引起心衰；
另一方面，由于腹内压骤减，大量血液
都郁滞于内脏血管床，回心血严重减少，
造成周围循环衰竭。
3.产褥期：产后 3天内，组织内潴留
的水分进入血循环，致体循环血量有再
度短暂的增加，心脏负荷又有所加重。
心脏病孕妇在妊娠 32周、分娩期及产后
3天内心脏负荷最重，易发生心力衰竭。
因此，对心脏病合并妊娠者，在处理上
应倍加注意 。
二、心脏病对胎儿的影响
心脏病对胎儿的影响，与病情严重
程度及心脏功能代偿状态等有关。病情
较轻、代偿机能良好者，对胎儿影响不
大；如发生心衰，可因子宫淤血及缺氧
而引起流产,IUGR、早产、胎儿宫内
窘迫、死产、新生儿窒息、死亡。
先天性心脏病具有较高的遗传倾向。
三、妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响
1,先天性心脏病
左向右分流型（无紫绀型）,房、室间隔
缺损，动脉导管未闭,一般比较容易顺利度过
妊娠及分娩,肺动脉高压（肺部严重感染、二
产程屏气），产后大出血使体循环压力下降，
可发生右向左分流而出现紫绀、心衰。
右向左分流型（紫绀型）：法洛氏四联症
及艾森曼格综合征等,有复杂的心血管畸形，
不易存活到成人，对妊娠耐受力极差，一旦
妊娠，自然流产率高达 80%，母儿死亡率高
达 50%。
无分流型先天性心脏病
肺动脉口狭窄
主动脉缩窄
马方 (Marfan)综合征
2,风湿性心脏病 二尖瓣狭窄或伴关闭不
全,严重的狭窄可能导致左心房压力增加，急
性肺水肿及充血性心力衰竭。
狭窄越严重、母儿死亡率越高，尤其是
分娩和产后死亡率更高。
病变严重、伴肺动脉高压的患者，应在
妊娠前纠正二尖瓣狭窄，已妊娠者宜尽早终
止。
3,妊高征心脏病 无心脏病史的妊高征孕
妇
4．围生期心肌病 妊娠期发生的特
殊心脏病（妊娠 3月 ~产后 6月）
临床表现：无心脏病史。呼吸困难、
心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、
肝大、浮肿，部分患者出现器官栓塞现
象，或可因心衰、心律失常、肺梗塞而
死亡。合并妊高征、大出血时死亡率增
高
X线：心脏普遍增大、心脏收缩减
弱、肺淤血；
ECG：坐室肥大,ST段及 T波异常；
超声心动图：心腔扩大、波动减弱；
治疗：强心、利尿、、扩张血管，
有栓塞者用肝素。
5.心肌炎：无心脏病史，在病毒感染
后 2~3周出现心悸、呼吸困难及心前区
不适；
检查：心脏扩大、心动过速、心律
失常,ST段及 T波改变；
急性期不宜妊娠，控制良好者可密
切监护下妊娠。
四．妊娠心脏病的诊断
1,病史 妊娠前有风湿热或心脏病史、
或有心悸、气急及心衰史、或有过心脏
病的诊断；
2,症状 有劳力性呼吸困难、夜间端
坐呼吸、咯血、经常胸闷胸痛；
3,体征 经常发绀、杵状指、持续颈
静脉怒张、心脏舒张期杂音或粗糙的 III
级以上全收缩期杂音、舒张期奔马律等。
4.检查
心电图：心房颤动、扑动,III度房
室传导阻滞,ST段及 T波异常；
X 线：心脏扩大；
超声心动图：心腔扩大、心肌肥厚、
心瓣膜异常；
5．鉴别妊娠后的下肢水肿、心率加
快。
五．心功能分级（ NYHA） 妊娠期动态
分级，对决定妊娠、分娩及预后进行判断
I 一般体力活动不受限制；
II 一般体力活动略受限制，休息时正常，
日常活动后可有疲乏无力、心慌气短等表现；
III 一般体力活动明显受限，轻微活动即出
现明显症状。有心衰史者均属此级；
IV 不能进行任何活动，休息时仍有心功能
不全表现。
根据客观检查手段评估心脏病严重程度
A级 无心血管病的客观依据；
B级 客观检查表明属于轻度心血管病患
者；
C级 属于中度心血管病患者；
D级 属于重度心血管病患者；
六．心脏病对妊娠耐受能力估计
1.可以妊娠 心功能 I~II级、无心衰
及其他并发症，密切监护下可以妊娠；
2.不宜妊娠 III级以上心功能、或有
过心衰者、紫绀型心脏病、或伴有活动
性风湿热,III度房室传导阻滞。
七, 常见并发症
1,心力衰竭 妊娠期心脏负担加重
最易发生在 妊娠 32— 34周
分娩期
产褥期
2,亚急性感染性心内膜炎
3,缺氧和发绀
4,静脉栓塞和肺栓塞 — 高凝状态
八．妊娠心脏病的监护处理
（一） 妊娠前 确定有无心脏病、类
型、心功能、可否妊娠。
（二） 妊娠期
1.对不宜妊娠者终止妊娠，或控制
心衰后终止妊娠；
2.加强产前检查，预防并发症（感
染、劳累、贫血、妊高征）。
3.预防心衰发生
（ 1）及时发现早期心衰
A.休息时心律＞ 110次 /分，呼吸＞ 20
次 /分；
B.轻微活动即有心慌、胸闷、气短、
紫绀；
C.咳嗽、痰中带血、夜间端坐呼吸、
双下肢水肿、肺底部可听到少量持续性
湿啰音；
D.合并妊高征、贫血、呼吸道感染
者易发生心衰。
（ 2）积极处理
A.休息、镇静，高蛋白、高 Vit、
低盐、低脂肪饮食，提前 LMP2周入院；
B.纠正贫血，控制妊高征，预防感
染；
C.不主张预防性用洋地黄，可用地
高辛 0.25mg bid,2~3天后视心脏情况减
量为 qd或停药。
（三）分娩期 提前终止妊娠，心衰
控制后、或不能控制也应终止妊娠
1.选择分娩方式
阴道分娩 — 心功能 I~II级，无紫绀
型心脏病、无其他合并症、无影响分娩
的异常因素
剖宫产 — III级以上心功能。
硬膜外麻醉、半卧或坐侧卧体位
2．分娩期处理
（ 1）第一产程 鼓励、安慰、稳定情
绪，适当应用镇静剂。有心衰先兆应半
卧、吸氧、强心；
毛花甙丙 0.4mg加于 25%葡萄糖 20ml
内缓慢静注，必要时 4小时后再给 0.2mg。
（ 2）第二产程 宫口开全后，用胎头
吸引器或产钳助产，尽快结束分娩。
（ 3）第三产程
胎儿娩出后，腹部立即置放沙袋或
用手按压，以防因腹压骤减引起心衰。，
可肌注缩宫素 10～ 20u以防止产后出血。
禁用麦角新碱。
3.产褥期 产后 3天内，尤其是前 24小时内
必须加强观察，警惕心衰。
加强抗感染
不宜哺乳
4,心脏手术的指征
一般不主张孕期手术。若妊娠早期即出现循
环障碍症状，孕妇不愿行人工流产，内科治
疗效果不佳，手术操作不复杂，可考虑手术。
手术宜在 12周以前，注意保胎及抗感染。抗凝
剂选用肝素钠，不用华法林。
孙江川
妊娠期、分娩期、产褥期可使心脏
病患者心功能受损而发生心力衰竭。妊
娠合并心脏病是我国孕产妇死亡的第二
顺因。以风湿性心脏病最为常见，占
80%左右，尤以二尖瓣狭窄最为多见，
但近年来发病率逐渐下降，合并先心病
的发病率增高。
一,妊娠与分娩对孕妇的影响
1．妊娠期
血容量增加 30~45%（ 6周 → 32
周）、水钠潴留；
心率加快，每分钟心搏出量增加，
心肌耗氧量增加；
子宫增大，横膈上升使心脏位置
改变等，均使心脏的负担随妊娠逐渐
加重。
2．分娩期 心脏负担的增加更为明显
第一产程：每次宫缩有 250~500ml
血液自宫壁进入循环，回心血量增加，
心排出量增加约 20%，左心室负荷进一
步加重。
第二产程：宫缩、腹肌与骨骼肌亦
收缩，周围循环阻力更增，加上产时用
力迸气，肺循环压力显著增高，腹压加
大，使内脏血涌向心脏，故心脏负担此
时最重。
第三产程,胎儿娩出后子宫缩小，子
宫血窦内的大量血液突然进入血循环中，
使回心血急剧涌向心脏，易引起心衰；
另一方面，由于腹内压骤减，大量血液
都郁滞于内脏血管床，回心血严重减少，
造成周围循环衰竭。
3.产褥期：产后 3天内，组织内潴留
的水分进入血循环，致体循环血量有再
度短暂的增加，心脏负荷又有所加重。
心脏病孕妇在妊娠 32周、分娩期及产后
3天内心脏负荷最重，易发生心力衰竭。
因此，对心脏病合并妊娠者，在处理上
应倍加注意 。
二、心脏病对胎儿的影响
心脏病对胎儿的影响，与病情严重
程度及心脏功能代偿状态等有关。病情
较轻、代偿机能良好者，对胎儿影响不
大；如发生心衰，可因子宫淤血及缺氧
而引起流产,IUGR、早产、胎儿宫内
窘迫、死产、新生儿窒息、死亡。
先天性心脏病具有较高的遗传倾向。
三、妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响
1,先天性心脏病
左向右分流型（无紫绀型）,房、室间隔
缺损，动脉导管未闭,一般比较容易顺利度过
妊娠及分娩,肺动脉高压（肺部严重感染、二
产程屏气），产后大出血使体循环压力下降，
可发生右向左分流而出现紫绀、心衰。
右向左分流型（紫绀型）：法洛氏四联症
及艾森曼格综合征等,有复杂的心血管畸形，
不易存活到成人，对妊娠耐受力极差，一旦
妊娠，自然流产率高达 80%，母儿死亡率高
达 50%。
无分流型先天性心脏病
肺动脉口狭窄
主动脉缩窄
马方 (Marfan)综合征
2,风湿性心脏病 二尖瓣狭窄或伴关闭不
全,严重的狭窄可能导致左心房压力增加，急
性肺水肿及充血性心力衰竭。
狭窄越严重、母儿死亡率越高，尤其是
分娩和产后死亡率更高。
病变严重、伴肺动脉高压的患者，应在
妊娠前纠正二尖瓣狭窄，已妊娠者宜尽早终
止。
3,妊高征心脏病 无心脏病史的妊高征孕
妇
4．围生期心肌病 妊娠期发生的特
殊心脏病（妊娠 3月 ~产后 6月）
临床表现：无心脏病史。呼吸困难、
心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、
肝大、浮肿，部分患者出现器官栓塞现
象，或可因心衰、心律失常、肺梗塞而
死亡。合并妊高征、大出血时死亡率增
高
X线：心脏普遍增大、心脏收缩减
弱、肺淤血；
ECG：坐室肥大,ST段及 T波异常；
超声心动图：心腔扩大、波动减弱；
治疗：强心、利尿、、扩张血管，
有栓塞者用肝素。
5.心肌炎：无心脏病史，在病毒感染
后 2~3周出现心悸、呼吸困难及心前区
不适；
检查：心脏扩大、心动过速、心律
失常,ST段及 T波改变；
急性期不宜妊娠，控制良好者可密
切监护下妊娠。
四．妊娠心脏病的诊断
1,病史 妊娠前有风湿热或心脏病史、
或有心悸、气急及心衰史、或有过心脏
病的诊断；
2,症状 有劳力性呼吸困难、夜间端
坐呼吸、咯血、经常胸闷胸痛；
3,体征 经常发绀、杵状指、持续颈
静脉怒张、心脏舒张期杂音或粗糙的 III
级以上全收缩期杂音、舒张期奔马律等。
4.检查
心电图：心房颤动、扑动,III度房
室传导阻滞,ST段及 T波异常；
X 线：心脏扩大；
超声心动图：心腔扩大、心肌肥厚、
心瓣膜异常；
5．鉴别妊娠后的下肢水肿、心率加
快。
五．心功能分级（ NYHA） 妊娠期动态
分级，对决定妊娠、分娩及预后进行判断
I 一般体力活动不受限制；
II 一般体力活动略受限制，休息时正常，
日常活动后可有疲乏无力、心慌气短等表现；
III 一般体力活动明显受限，轻微活动即出
现明显症状。有心衰史者均属此级；
IV 不能进行任何活动，休息时仍有心功能
不全表现。
根据客观检查手段评估心脏病严重程度
A级 无心血管病的客观依据；
B级 客观检查表明属于轻度心血管病患
者；
C级 属于中度心血管病患者；
D级 属于重度心血管病患者；
六．心脏病对妊娠耐受能力估计
1.可以妊娠 心功能 I~II级、无心衰
及其他并发症，密切监护下可以妊娠；
2.不宜妊娠 III级以上心功能、或有
过心衰者、紫绀型心脏病、或伴有活动
性风湿热,III度房室传导阻滞。
七, 常见并发症
1,心力衰竭 妊娠期心脏负担加重
最易发生在 妊娠 32— 34周
分娩期
产褥期
2,亚急性感染性心内膜炎
3,缺氧和发绀
4,静脉栓塞和肺栓塞 — 高凝状态
八．妊娠心脏病的监护处理
（一） 妊娠前 确定有无心脏病、类
型、心功能、可否妊娠。
（二） 妊娠期
1.对不宜妊娠者终止妊娠，或控制
心衰后终止妊娠；
2.加强产前检查，预防并发症（感
染、劳累、贫血、妊高征）。
3.预防心衰发生
（ 1）及时发现早期心衰
A.休息时心律＞ 110次 /分，呼吸＞ 20
次 /分；
B.轻微活动即有心慌、胸闷、气短、
紫绀；
C.咳嗽、痰中带血、夜间端坐呼吸、
双下肢水肿、肺底部可听到少量持续性
湿啰音；
D.合并妊高征、贫血、呼吸道感染
者易发生心衰。
（ 2）积极处理
A.休息、镇静，高蛋白、高 Vit、
低盐、低脂肪饮食，提前 LMP2周入院；
B.纠正贫血，控制妊高征，预防感
染；
C.不主张预防性用洋地黄，可用地
高辛 0.25mg bid,2~3天后视心脏情况减
量为 qd或停药。
（三）分娩期 提前终止妊娠，心衰
控制后、或不能控制也应终止妊娠
1.选择分娩方式
阴道分娩 — 心功能 I~II级，无紫绀
型心脏病、无其他合并症、无影响分娩
的异常因素
剖宫产 — III级以上心功能。
硬膜外麻醉、半卧或坐侧卧体位
2．分娩期处理
（ 1）第一产程 鼓励、安慰、稳定情
绪，适当应用镇静剂。有心衰先兆应半
卧、吸氧、强心；
毛花甙丙 0.4mg加于 25%葡萄糖 20ml
内缓慢静注，必要时 4小时后再给 0.2mg。
（ 2）第二产程 宫口开全后，用胎头
吸引器或产钳助产，尽快结束分娩。
（ 3）第三产程
胎儿娩出后，腹部立即置放沙袋或
用手按压，以防因腹压骤减引起心衰。，
可肌注缩宫素 10～ 20u以防止产后出血。
禁用麦角新碱。
3.产褥期 产后 3天内，尤其是前 24小时内
必须加强观察，警惕心衰。
加强抗感染
不宜哺乳
4,心脏手术的指征
一般不主张孕期手术。若妊娠早期即出现循
环障碍症状，孕妇不愿行人工流产，内科治
疗效果不佳，手术操作不复杂，可考虑手术。
手术宜在 12周以前，注意保胎及抗感染。抗凝
剂选用肝素钠，不用华法林。
