蒋兴伟
异位妊娠
ectopic pregnancy
概述（ Summarize）
１,定义,
异位妊娠 (ectopic pregnancy) 指受精卵种植在子
宫体腔以外部位的妊娠。
宫外孕 (extrauterine pregnancy) 指子宫以外的妊
娠。宫颈妊娠、子宫角部妊娠等不包括在内。
２,异位妊娠发生部位：
输卵管,卵巢，腹腔，阔韧带，子宫颈，子宫
角部等。最常见部位是输卵管，占 95%左右。
异位妊娠的发生部位示意图
输卵管妊娠 （ tubal pregrancy）
妊娠部位以
壶腹部最常见,占
50~70%，其次是
峡部,占 25~30%，
伞部和间质部最
少。
病因
（一）输卵管异常
输卵管炎、邻近脏器炎症、输卵管发育不良、
盆腔肿瘤、输卵管手术、子宫内膜异位症。
（二）受精卵游走
（三）宫内节育器 (intrauterine device,IUD)
IUD避孕失败时，输卵管妊娠机会增加。
（四）辅助生育技术
(assisted reproductive technologies,ART)
（五）内分泌异常和紧张
陈旧性宫外孕
子宫的变化
? 子宫增大变软
? 子宫内膜出现蜕膜反应
?蜕膜管型
?Arias－ Stella (A-S)反应 异位妊娠时，子宫内膜
有时可见过度增生和分泌反应，镜检见腺体增生，
腺体上皮细胞增大，细胞边界不清，腺细胞排列成
团，突人腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深
染，胞浆有空泡。可能为甾体激素过度刺激所致。
?另外，根据宫外孕的不同状况，子宫内膜还可以呈
增生期、分泌期或混合型等改变
临床表现 （ Clinical findings）
?症状
? 停经
? 腹痛
? 阴道流血
? 晕厥或休克
? 恶心、呕吐，肛门坠胀等
?体征
?腹部体征 压痛、反跳痛、肌紧张、移动性浊音
?盆腔体征 阴道有血、后穹隆饱满、宫颈举痛、
子宫稍大变软,附件区包块 （边界多不清）
诊断及鉴别诊断
（ Diagnosis and differential diagnosis）
（一）诊断
询问病史，症状、体征、妇科检查、辅 助检查
1,HCG检测：
①尿 HCG测定
② 连续动态测定血 HCG，可辅助区别正常妊 娠、
或宫内流产、异位妊娠；同时也是宫外孕保守
治疗疗效观察可靠指标。
2,B超检查
3,穿刺：
阴道后穹隆穿刺 ；经腹壁穿刺
4,腹腔镜
5,病理学：诊断性刮宫，组织送病检
阴道后穹隆穿刺
（二）鉴别诊断：
1 流产
2 黄体破裂
3 急性阑尾炎
4 急性盆腔炎
5 卵巢囊肿蒂扭转
6 卵巢子宫内膜异位病灶破裂
治疗（ Treatment）
（一）大量腹腔内出血时的紧急处理：
1,快速建立静 脉通道，迅速补充血容量，吸氧，
备血、输血等 抗休克治疗，同时迅速准备手术。
2,手术时迅速进腹，找到并钳夹出血部位，阻止
继续失血。
治疗（ Treatment）
（二）手术治疗
指征,① 生命体征不稳定或有加重的腹腔内出血者
② 有腹腔内出血而诊断不明确者
③ 已被诊断为异位妊娠，病情有加重者
④ 虽然病情不重，但随诊不可靠者
⑤ 期待疗法或药物治疗失败者
⑥ 期待疗法或药物治疗禁忌者
⑦ 病人要求手术或有绝育要求者
治疗（ Treatment）
手术方法：（开腹手术或腹腔镜）
1,根治性手术（患侧输卵管切除术），最常用。
间质部妊娠还需行患侧子宫角部楔形切除。
2,保守性手术：
（ 1）适应症
① 有生育要求女性。
② 对侧输卵管已切除或有明显病变者
（ 2）手术方式
①妊娠物挤出术
②输卵管切开取胚术
③输卵管节段切除 -断端吻合术
持续性异位妊娠,指异位妊娠保守性手术后患者仍然
存在异位妊娠状态，其诊断尚无统一标准。
参考标准：
（ 1）保守性手术后血 HCG水平升高，或在同侧输卵管
查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治
疗。
（ 2）术后血 HCG水平升高或相隔 3天 2次血 HCG下降
<20%。
（ 3）异位妊娠的症状及体征存在，严重的有内出血 的
表现。
持续性 异位妊娠
2
治疗（ Treatment）
（三）药物治疗
1.指征 ①无药物治疗的禁忌症
②腹腔内无出血或出血少，估计 ≤ 200ml
③ 包块不大，直径 ≤ ４ cm
④ 血 β － HCG<2000U/L
2.药物及用法
(1)甲氨蝶呤（ MTX）,
① MTX 0.4mg/kg.d im qd× 5
② MTX 50mg im qod(1,3,5,7)
四氢叶酸钙 5mg im qod(2,4,6,8)
③ MTX 50mg/m2 im
④ MTX 50mg 局部注射（ B超或腹腔镜）
(2)中药
治疗（ Treatment）
（四）期待治疗
指征 1,无腹腔内出血或出血极少,腹痛轻微
2,随访方便、可靠
3,血 β -HCG<1000IU/L
总 HCG<300mIU/ml,最大不超过 500mIU/ml
4.无包块或包块直径＜３ cm
其他部位妊娠
1.卵巢妊娠
2.腹腔妊娠
3.宫颈妊娠
4.阔韧带妊娠
5.子宫残角妊娠
异位妊娠
ectopic pregnancy
概述（ Summarize）
１,定义,
异位妊娠 (ectopic pregnancy) 指受精卵种植在子
宫体腔以外部位的妊娠。
宫外孕 (extrauterine pregnancy) 指子宫以外的妊
娠。宫颈妊娠、子宫角部妊娠等不包括在内。
２,异位妊娠发生部位：
输卵管,卵巢，腹腔，阔韧带，子宫颈，子宫
角部等。最常见部位是输卵管，占 95%左右。
异位妊娠的发生部位示意图
输卵管妊娠 （ tubal pregrancy）
妊娠部位以
壶腹部最常见,占
50~70%，其次是
峡部,占 25~30%，
伞部和间质部最
少。
病因
（一）输卵管异常
输卵管炎、邻近脏器炎症、输卵管发育不良、
盆腔肿瘤、输卵管手术、子宫内膜异位症。
（二）受精卵游走
（三）宫内节育器 (intrauterine device,IUD)
IUD避孕失败时，输卵管妊娠机会增加。
（四）辅助生育技术
(assisted reproductive technologies,ART)
（五）内分泌异常和紧张
陈旧性宫外孕
子宫的变化
? 子宫增大变软
? 子宫内膜出现蜕膜反应
?蜕膜管型
?Arias－ Stella (A-S)反应 异位妊娠时，子宫内膜
有时可见过度增生和分泌反应，镜检见腺体增生，
腺体上皮细胞增大，细胞边界不清，腺细胞排列成
团，突人腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深
染，胞浆有空泡。可能为甾体激素过度刺激所致。
?另外，根据宫外孕的不同状况，子宫内膜还可以呈
增生期、分泌期或混合型等改变
临床表现 （ Clinical findings）
?症状
? 停经
? 腹痛
? 阴道流血
? 晕厥或休克
? 恶心、呕吐，肛门坠胀等
?体征
?腹部体征 压痛、反跳痛、肌紧张、移动性浊音
?盆腔体征 阴道有血、后穹隆饱满、宫颈举痛、
子宫稍大变软,附件区包块 （边界多不清）
诊断及鉴别诊断
（ Diagnosis and differential diagnosis）
（一）诊断
询问病史，症状、体征、妇科检查、辅 助检查
1,HCG检测：
①尿 HCG测定
② 连续动态测定血 HCG，可辅助区别正常妊 娠、
或宫内流产、异位妊娠；同时也是宫外孕保守
治疗疗效观察可靠指标。
2,B超检查
3,穿刺：
阴道后穹隆穿刺 ；经腹壁穿刺
4,腹腔镜
5,病理学：诊断性刮宫，组织送病检
阴道后穹隆穿刺
（二）鉴别诊断：
1 流产
2 黄体破裂
3 急性阑尾炎
4 急性盆腔炎
5 卵巢囊肿蒂扭转
6 卵巢子宫内膜异位病灶破裂
治疗（ Treatment）
（一）大量腹腔内出血时的紧急处理：
1,快速建立静 脉通道，迅速补充血容量，吸氧，
备血、输血等 抗休克治疗，同时迅速准备手术。
2,手术时迅速进腹，找到并钳夹出血部位，阻止
继续失血。
治疗（ Treatment）
（二）手术治疗
指征,① 生命体征不稳定或有加重的腹腔内出血者
② 有腹腔内出血而诊断不明确者
③ 已被诊断为异位妊娠，病情有加重者
④ 虽然病情不重，但随诊不可靠者
⑤ 期待疗法或药物治疗失败者
⑥ 期待疗法或药物治疗禁忌者
⑦ 病人要求手术或有绝育要求者
治疗（ Treatment）
手术方法：（开腹手术或腹腔镜）
1,根治性手术（患侧输卵管切除术），最常用。
间质部妊娠还需行患侧子宫角部楔形切除。
2,保守性手术：
（ 1）适应症
① 有生育要求女性。
② 对侧输卵管已切除或有明显病变者
（ 2）手术方式
①妊娠物挤出术
②输卵管切开取胚术
③输卵管节段切除 -断端吻合术
持续性异位妊娠,指异位妊娠保守性手术后患者仍然
存在异位妊娠状态，其诊断尚无统一标准。
参考标准：
（ 1）保守性手术后血 HCG水平升高，或在同侧输卵管
查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治
疗。
（ 2）术后血 HCG水平升高或相隔 3天 2次血 HCG下降
<20%。
（ 3）异位妊娠的症状及体征存在，严重的有内出血 的
表现。
持续性 异位妊娠
2
治疗（ Treatment）
（三）药物治疗
1.指征 ①无药物治疗的禁忌症
②腹腔内无出血或出血少，估计 ≤ 200ml
③ 包块不大，直径 ≤ ４ cm
④ 血 β － HCG<2000U/L
2.药物及用法
(1)甲氨蝶呤（ MTX）,
① MTX 0.4mg/kg.d im qd× 5
② MTX 50mg im qod(1,3,5,7)
四氢叶酸钙 5mg im qod(2,4,6,8)
③ MTX 50mg/m2 im
④ MTX 50mg 局部注射（ B超或腹腔镜）
(2)中药
治疗（ Treatment）
（四）期待治疗
指征 1,无腹腔内出血或出血极少,腹痛轻微
2,随访方便、可靠
3,血 β -HCG<1000IU/L
总 HCG<300mIU/ml,最大不超过 500mIU/ml
4.无包块或包块直径＜３ cm
其他部位妊娠
1.卵巢妊娠
2.腹腔妊娠
3.宫颈妊娠
4.阔韧带妊娠
5.子宫残角妊娠
