小儿消化系统疾病
复旦大学附属儿科医院
消化科
黄 瑛
小儿消化系统总论
肠道不仅是一个 消化吸收 器官，
也是体内最大的 免疫 器官
总论
解
剖
生
理
特
点
口 腔 吸吮吞咽功能粘膜薄嫩；生理性 流涎
食 管
肝 脾
胃
胰 腺
肠
LES较松弛,易 GER
胃的容量；胃较水平,贲门松,幽门紧,胃排空差,易 GER；
胃酸,消化酶较少,活性低,易消化不良
肠壁屏障功能弱,肠腔内毒素及消化不全产物易进入血
液,引起中毒
胰蛋白酶、胰淀粉酶、胰脂肪酶
血管丰富,易郁血而增大
?孕 11 周：吞咽动作
?孕 15周：口的运动和吸吮动作
?孕 32周：不规则的吸吸停停
?孕 34~36周：有规律的吸吮、吞咽
?足月：吸吮、吞咽协调
?生后头几月：吞咽固体
口腔：吸吮和吞咽
食管：抗 GER 屏障
? 食管下括约肌 （ Lower esophageal sphincter,LES)
Specialized
smooth
muscle of
esophagusCrus of diaphragm
Intraabdominal
esophagus
蛋白酶：肠激酶
? 对食物发生反应产生于上段小肠
? 激活胰蛋白酶原 — 启动蛋白酶消化蛋白质的
关键酶
? 孕 26-30周仅为大年龄儿童的 6%，而足月时
可达 29%
小肠粘膜形态
? 出生时,270 cm
? 4岁, 450~550 cm (成人 )
? 绒毛,
主要 （ 90％ ）由高柱形吸收细
胞（肠细胞）覆盖有微绒毛涮
状缘和杯状细胞
? 隐窝,
无涮状缘的低柱状分泌细胞所
覆盖
肠道菌群的发生发展过程
? 刚出生时,0
? 出生后 2～ 4h：需氧菌和兼性厌氧菌 ??（ 大肠杆菌,
链球菌、乳酸杆菌、肠球菌等）
? 生后 2～ 3天：厌氧菌（ 双歧杆菌 ） ??
? 生后 5～ 7天,双歧杆菌达高峰并趋于稳定
? 过渡到固体食物：双歧杆菌 ?，种类变化
类杆菌、优杆菌、厌氧链球菌等厌氧菌
? 老年时：双歧杆菌 ??，大肠杆菌、肠球菌等 ?
（口鼻、肛门）
常用检查方法
一、影像学检查
? 腹部平片和透视
? 消化道造影：上消、全消、钡剂灌肠
? 胆道造影
? CT
? MRI
二、消化道内镜检查
? 胃镜（超细口径）：诊断、治疗
? 结肠镜：
? 小肠镜：
? 胶囊内镜：
胃镜图像
二,消化道内镜检查
? 胃镜（超细口径）：诊断、治疗
? 结肠镜：
? 小肠镜：
? 胶囊内镜：
双
气
囊
小
肠
镜
胶囊内镜
?,行走在消化道中的照相机,, 11*27mm
?相对无痛性
?检查时间长
?图像不完全令人满意
?不能充气
?不能控制运动或方向
?只适合于大孩子
?狭窄处可能通不过去。如果粘住，可能需要手术取出
?非常昂贵
三、胃肠动力学检查
? 核素方法
? 胃肠测压方法
? B超：胃排空
? 胃电图
? 24小时食管下端 pH值监测
胃肠动力检测
24小时食管下端 pH值检测
四、呼吸试验
? 氢呼吸试验：吸收不良等的检测
? CO2呼吸试验,13C-UBT（ Hp的检测）
婴儿腹泻
（ infantile diarrhea）
? Usual stool output is 10 g/kg/d in children and 200
g/d in adults.
? Diarrhea is increased water in stool,resulting in
increased stool frequency or loose consistency.
--- The Johns Hopkins Hospital,
The Harriet lane handbook,6th edition
Diarrhea,imbalance in the intestine handling
of water and electrolytes
Adults:
? small intestine,absorb 10 ~ 11 L / day a
combination of ingested and secreted fluid
? colon,0.5 L / day
Importance of Diarrhea
In under five children
Diarrhea is a leading cause of:
?Malnutrition
?Morbidity
?Mortality
? A significant problem,
? affects 500 million children worldwide
? estimated mortality,5 - 18 million/year
? A common problem:
? US,300 deaths/y from diarrhea
? 220,000/y (10 % hospitalized) admissions for diarrhea
Diarrhea Disease
婴儿腹泻
?病因 （内因、外因）
?发病机制
?临床表现 （失水、低钾、代谢性酸中毒）
?不同病因引起的腹泻 （细菌、病毒）
?诊断
?治疗
?液体疗法 （口服、静脉补液）
婴儿腹泻
? 临床综合征 ? 胃肠炎
? 感染性和非感染性
? 多发于 2岁以下,1岁 以
内占半数
? 主要表现：腹泻, 呕吐、
失水和电解质紊乱
一,病因
消化系统发育 不成熟,胃酸和消化酶较少
神经系统发育未成熟,胃肠调节功能差
婴儿生长发育 快,所需营养物质相对较多,消
化道负担重
血液中免疫球蛋白 低,尤 SIgA较低
新生儿生后尚 未 建立正常肠道菌群
间质液多，水代谢旺盛，肾调节差（ 体液 ）
内
因
感
染
因
素
肠道内感染
肠道外感染
非
感
染
因
素
细菌
病毒
真菌
致病性大肠杆菌 (EPEC,ETEC,EIEC,EAEC,
EHEC),胎儿弯曲菌空肠亚种、小肠结肠炎
耶尔森氏菌、鼠伤寒杆菌、金黄色葡萄球菌
人类轮状病毒 (HRV)
肠道病毒 (ECHO,COXSACKIE)
白色念珠菌
原虫 梨形鞭毛虫
中耳炎,上感、肺炎、肾盂肾炎等
饮食因素
气候因素
喂养不当 （ 多见于人工喂养）、过敏
气候突变, 过热, 受凉
外因
二、发病机理
病毒
肠粘膜细胞
双糖酶活力
GS,Na运转受损
食物过量或成份
不当,气候变更
食物分解不全，
滞于小肠上部
有机酸、腐败产物
细菌
毒素 (LT,ST) 侵入肠粘膜上
皮细胞繁殖刺激肠粘膜
上皮细胞
cAMP
cGMP
分泌效应
分泌大量水及电解质 肠粘膜损伤
及炎症溃疡
腹泻
水,电解质平衡失调
绒毛毁损
消化功能紊乱
刺激肠蠕动增加
二、发病机理
三、临床表现
一、按病程分期
急性, <2周
迁延性, 2周～ 2月
慢性, >2月
二、按严重程度分类
轻型
重型
临床分型
三、按发病机制分类
侵袭性 （渗出性） 腹泻
(invasive diarrhea)
分泌性 （肠毒素性） 腹泻
(secretory diarrhea)
渗透性 （吸收障碍性） 腹泻
(osmotic diarrhea)
轻型和重型腹泻
轻型腹泻 重型腹泻
大便次数（昼夜） ﹟ < 1 0 次 >10 次
大便性状 稀薄,粘液少 水份多,混有粘液
全身症状 不明显 较明显,纳减神萎,发热等
失水和电解质紊
乱症状
不明显
脱水中－重度,常伴低钾,酸中
毒或低钙,低镁等症状
重型腹泻 失水
失水程度
失水性质
轻度失水
中度失水
重度失水
等渗性失水
低渗性失水
高渗性失水
临床表现
轻、中、重度 失水 的临床表现
失水程度
临床表现 轻度失水 中度失水 重度失水
水分丧失量 相当于体重 5% 5 - 10 ％ >10%
皮肤 稍干,弹性无改变 皮肤干燥,弹性较差 皮肤苍白,干燥,弹性极差,花纹
口唇粘膜 略干 口唇干燥 口唇粘膜非常干燥
眼眶前囟 稍凹陷 明显凹陷 深度凹陷,露睛
眼泪、尿量 减少 尿少,泪少 甚至无尿,无泪
循环 尚可,肢温 脉细,肢凉 循环障碍,甚至休克
全身情况 精神尚好 消瘦,软弱无力 重病容,神萎靡
脱水程度和临床表现
失水 性质的分类
等渗 低渗 高渗
血钠 130 － 150 mmol/L <130 mmol/L >150 mmol/L
受影响部位 细胞内外均等 细胞外 细胞内
主要症状 与失水程度一致 循环障碍为主 神经症状为主
补液成分 1/2 张 2/3 张
1/5 － 1/3 张 ( 皮肤干燥,烦渴,高热
不安,肌张力增高,甚至惊厥, 重者脑
血管破裂出血 )
失水性质的分类
脱水性质
失水类型
营养不良、
呕吐腹泻
病程较长或
单纯补 Gln
伴高热、多汗
或补钠过多
差 尚可
急性感染性
肠炎所致的
呕吐腹泻
电解质、酸碱平衡紊乱
(一 )低血钾的临床表现
? 血钾 < 3.5mmol/L
? 精神萎靡
? 腹胀
? 四肢软弱无力，腱反射消失
? 心音低钝、心率不齐等
? 心电图,U波, ST段压低,T波低平或倒臵
Hypokalemia
EKG of hypokalemia
U波,ST段压低,
T波低平或倒臵
失水时
呕吐、腹泻 纳差, 摄入少 酸中毒
血钾降低 血钾升高
低钾不明显
＋
补液后
利尿
低血钾
纠正酸中毒
K＋ 自细胞外回入细胞内
糖元合成 血液稀释
K＋ 自细胞内 外
低血钾
（二）低血钙和低血镁
? 原因：进食少、吸收不良、大便丢失
? 表现,脱水、酸中毒时 血液浓缩和离子钙增加，
可无症状,当纠正后出现抽搐
? 处理：补钙、补镁
（三）代谢性酸中毒
? 原因,1.大量碱性物质 Na+,K+丢失
2.进食少 肠吸收不良 脂肪分解 ?、酮体 ?
3.失水 血液稠、血流缓慢，组织缺氧,乳酸堆积
4.肾血流量不足 尿量 ?，酸性代谢 ?
?临床, 神萎,面色苍灰、苍白,嗜睡，口唇樱红，呼吸
深 快,烂苹果味
?实验室检查, pH↓,标准重碳酸盐 (SB)↓,CO2-CP↓
四、不同病原体引起的腹泻
?致病性大肠杆菌肠炎
?病毒性肠炎
?金黄色葡萄球菌肠炎
?真菌性肠炎
?生理性腹泻
大肠杆菌肠炎
? 致病型大肠杆菌肠炎,
? 5－ 8月份较多见
? 大便蛋花汤样，有腥味，较多粘液
? 多无发热和全身症状
? 侵袭型大肠杆菌肠炎,与菌痢较难鉴别
4 月龄婴儿患急性胃肠炎：粘液血便
? 产毒素性大肠杆菌肠炎,
? 起病较急
? 呕吐、水样便，无白细胞
? 病程 5－ 10天
? 出血大肠杆菌肠炎,
? 初黄色水样便，后血水样便
? 大便常规：大量红细胞，无白细胞
? 可伴发溶血尿毒综合症
病毒性肠炎 （轮状病毒肠炎）
? 秋季多见 （秋季腹泻）
? 常伴有上呼吸道感染症状、呕吐
? 大便水样或蛋花汤样,粘液少,无腥臭味
? 自限病程，约 5－ 7天
金黄色葡萄球菌肠炎
? 续发于大量口服广谱抗菌素激素之后
? 大便腥臭，绿似海水样，粘液多，可有伪膜排出
? 镜检有大量脓细胞及 G+球菌
真菌性肠炎
? 长期应用广谱抗菌素或激素患儿
? 常伴鹅口疮
? 大便稀黄，泡沫较多，豆腐渣样
? 大便镜检可见真菌孢子及假 菌丝
生理性腹泻
? 多见于 <6月的小婴儿
? 外观较虚胖，伴有湿疹
? 生后不久即泻,除大便增多外,不影响生长发育
? 添加辅食后,大便逐渐转为正常
? 乳糖酶缺乏？
五、诊断
（一）临床诊断：轻、重（大便次数和性状）
（二）病因诊断：感染性
非感染性
（三）合并症诊断：失水程度、性质，电解质酸碱失衡
大便常规、大便培养，
大便病毒分离
血气分析、电解质检查，
必要时心电图检查
? 肠道内感染,重,发热高
? 饮食不当或肠道外感染,轻
? 饮食不当的腹泻,腐败酸臭 蛋白质消化不良
多泡沫 糖消化不良
外观油腻 脂肪消化不良
诊断
鉴别诊断
? 大便无或少量白细胞者
病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内外
感染或喂养不当引起腹泻
鉴别,1.生理性腹泻
2.小肠消化吸收功能障碍的各种疾病
? 大便较多白细胞者
常与各种侵袭性细菌感染有关
鉴别,1.细菌性痢疾
2.坏死性肠炎
细菌性痢疾
? 流行病接触史
? 起病急 全身症状重
? 便次多 量少 排脓血便伴 里急后重
? 大便镜检较多脓细胞 红细胞和吞噬细胞
? 大便培养志贺氏痢疾杆菌生长
坏死性肠炎
? 中毒症状较重：高热、腹痛腹胀 频吐
? 大便：糊状呈暗红色 赤豆汤样血便
常伴休克
? 腹部 X线：小肠局限性充气扩张、肠间
隙增宽、肠壁积气等
实验室检查
一,大便常规
二,大便培养
三,大便病毒检测
四,电镜检查,可发现典型的轮状病毒
五、血气、电解质分析
六、心电图等
六、治疗原则
一、调整饮食
二、加强护理
三、控制感染
四、对症治疗
五、液体疗法
一、饮食疗法：
?目的：减轻胃肠道负担，恢复胃肠功能
?呕吐严重者,暂禁食 （ 6～ 12h）
治疗
? It is very important to continue feeding with mild
dehydration and to begin feeding as soon as possible after
rehydration for children with moderate to severe
dehydration
? Fasting results in villus atrophy leading to a decease in
absorptive surface area
? Fasting will result in starvation stools
治疗
调整饮食：
母乳：缩短哺乳时间
人工喂养：米汤、稀稀奶
米糊或粥
配方奶
二、加强护理
?勤换尿布,防上行性尿路感染和尿布皮炎
?肠道感染者的 消毒隔离
?口服补液、静脉补液后 病情观察 等
治疗
三、控制感染
?细菌感染性肠炎：针对病因选用抗菌素
?病毒性肠炎，一般不需用抗菌素
治疗
四、对症治疗
?呕吐严重者：胃复安
?消化不良者：胃酶合剂
?胃肠粘膜保护剂、吸附剂：思密达
?微生态制剂：培菲康、乐脱尔、丽珠肠乐等
?收敛止泻剂：鞣酸蛋白、复方樟脑酊、罂粟壳等
（急性期不用）
治疗
静脉补液
新生儿 1岁 2～ 14岁 成人
体液总量 80 70 65 55～ 60
细胞内液 35 40 40 40～ 45
细胞外液 45 30 25 15～ 20
间质液 40 25 20 10～ 15
血液 5 5 5 5
不同年龄的体液分布
五、液体疗法
体液分布
（一） 口服补液 （ oral rehydration solution,ORS)
?适应症：失水不严重
(children who are severely dehydrated should be
rehydrated intravenously)
无呕吐或呕吐不重者
静脉补液条件有限者
?用法：纠正累积损失量（ 50,80~100,100~120ml/kg)
以及继续损失量（视丢失量而定）
治疗
口服补液盐 ( ORS )
NaCl 3.5 g
KCl 1.5 g
枸橼酸钠 2.9 g
无水葡萄糖 20.0 g
加水至 1000 ml
治疗
?2％ Glucose，保证钠水吸收
?渗透压接近血浆
?Na+,K+,Cl+浓度纠正丢失
?枸橼酸钠 /NaHCO3纠酸
WHO推荐
? A solution containing both sodium and glucose will
maximize water absorption
? In China,commercially prepared solution is available(ORS)
? Parents can make a rehydration solution:
? teaspoon salt,3 tablespoons sugar,one quart of water
(usually not recommended,lack potassium,make errors
when preparing the solution )
治疗
（二）、静脉补液
?适应症：病情重、呕吐腹泻剧、有明显失水和酸中毒者
?补液原则,先快后慢
先浓后淡
见尿补钾
?需要明确的几个问题,补多少？
补什么？
怎么补？
轻 ml/kg 中 ml/kg 重 ml/kg
累积损失量 50 80 100 － 120
继续损失量 20 20 30
基础代谢需要量 50 50 50
需要总液量 120 150 200
补多少,轻、中、重度失水患儿补液需要量
静脉补液
补什么？
?等渗 性失水,1/2张 含钠液
?低渗 性失水,2/3张 含钠液
?高渗 性失水,1/3张 含钠液
?一般轻中度失水或无条件测定血钠时：
先 1/2张含钠液补，逐步改用 1/3张含钠液
静脉补液
有钠 ( 0, 9 % N S ) 无钠 ( 5 - 1 0 % 葡萄糖 ) 含钠
2/3 张 2 1 0.6% 低渗
1/2 张 1 1 0.45% 等渗
1/3 张 1 2 0.3% 高渗
液体成分
0.9% NaCl溶液＝ 1张含钠液
静脉补液
怎么补？
（一）、轻中度失水
总量的 1/2在 前 8h补完
余量在 16h内输入
（二）、重度失水或有休克表现
先扩容：生理盐水、血浆或 2:1等张含钠液
10～ 20ml/kg,30～ 60分钟 内快速滴完
余量：按上述原则
先快后慢
静脉补液
静脉补液
静脉补液
腹泻失水患儿第一天的补液方案
脱水程度 累积损失量 继续损失量 生理需要量
液体量 (ml/kg) 补液成份 液体量 (ml/kg) 液体量 (ml/kg)
轻度 50 低渗性补 2/3张液 20 50
中度 80～ 100 等渗性补 1/2张液
重度 100～ 120 高渗性补 1/3张液
完成时间 8h 16h均匀滴入
通常用 1/3张液
静脉补液
几种常见溶液的配制
?配制 1/3张含钠液 500ml
?1/3张含钠液＝ 0.3%
?即 100 ml 中 0.3g 钠盐
?即 10% NaCl 3 ml
?10% GS 500 ml
10% NaCl 15 ml
1/3张含钠液
1:1溶液 (500 ml)
?溶液成份之比,NS, 10%GS = 1, 1
?1/2张,0.45%
?配制方法,10%GS 500 ml
10%NaCl 22.5 ml
纠正酸中毒
■ 轻度酸中毒：不需纠酸
■ NaHCO3 或乳酸钠：新生儿、乳酸性酸中毒
■ 先补 1/2，余量视临床情况而定
■ 无实验室检查条件：
5％ NaHCO3 按 3～ 5 ml / kg
11.2% 乳酸钠 按 2～ 3 ml / kg
治疗
CO2 结合力 ? 10 Vol %
? 根据 BE(碱剩余）的测定结果
需补任何碱性溶液的 mmol 数＝ (BE)× 0.3× 体重
1 mmol 相当于 5% NaHCO3 1.7 ml
1 mmol 相当于 11.2% Nala 1 ml
? 所需 5% NaHCO3 ml数＝ (BE× 体重 ) / 2
? 根据 HCO3 的测定结果
碱剂需要量 mmol＝ (22－ 测得 HCO3)mmol/L× 0.5 × 体重
纠酸
钾的补充
? 10% KCl 2－ 3 ml / kg
? 浓度应为 0.3％,新生儿 0.15－ 0.2 %，
低钾危象时可用 0.4％或以上，但需心电监护
? 速度至少 6－ 8 h,8～ 12h or 12 h 以上
? 切忌静脉推注！
? 见尿补钾，但具体情况应具体分析
治疗
治疗
?补钙,10％葡萄糖酸钙 5－ 10 ml
用等量葡萄糖液稀释后慢推
?补镁,25％ MgSO4 0.2－ 0.4 ml / kg,im
其他
婴儿腹泻伴营养不良
?特点,
? 低渗性失水多
? 低钾、低钙相对较多
? 失水易估计过高
? 长期处于低代谢水平
治疗
婴儿腹泻伴营养不良
?补液要点：
? 总量比一般减少 1/3
? 2/3 张
? 总量 24h 滴入
? 补钾、钙、镁
? 补充热量、蛋白质
治疗
Case Analysis:
? 8个月男婴,10kg，一周前上感。腹泻呕吐 2天，大便稀水
样,12次 /天，量中等，无脓血。呕吐 6～ 7次 /天，尿少，哭
时泪少。患病以来饮食未改变。
? PE,神萎，呼吸 30次 /分，略深,BP,P正常。皮肤弹性差，
前囟明显凹陷，眼眶凹，口唇干红。心音低钝，腹稍胀，
四肢软，双侧膝反射未引出。
? 大便常规,WBC 1~2
? 血气电解质,pH 7.23,PaO2 98mmHg,PCO2
23mmHg,BE -4 mmol/L,血钠 133 mmol/L，钾
3.2mmol/L,Ca++,Cl-正常。
? 诊断？
诊断理由
? 婴儿腹泻（重型）
1.大便次数和性状 稀水样 12次 /天 2.全身情况,神萎呕吐
6～ 7次 /天 3.失水电解质紊乱 （有）
? 中度失水
1.精神状态 神萎 2.循环状况 BP,P正常 3.皮肤弹性 差 4.口
唇 干 5.眼眶 凹 6.前囟 明显凹陷 7.哭时 泪少 8.尿量 无描写
? 低钾血症, 心音低钝、腹稍胀、四肢软、双侧膝反射未引
出 钾 3.2mmol/L
? 失代偿性代谢性酸中毒, 呼吸 30次 /分，略深 pH 7.23
PCO2 23mmHg,BE -4
诊断,（症状、体征、检查）
? 婴儿腹泻（重型）
? 中度失水
? 等渗性失水
? 低钾血症
? 失代偿性代谢性酸中毒
婴儿腹泻
?病因 （内因、外因）
?发病机制
?临床表现 （失水、低钾、代谢性酸中毒）
?不同病因引起的腹泻 （细菌、病毒）
?诊断
?治疗
?液体疗法 （口服、静脉补液）
Infantile diarrhea 婴儿腹泻
Steatorrhea 脂肪泻
Enteropathy 肠病
EPEC-enteropathogenic E coli 致病型大肠杆菌
ETEC-entertoxigenic E coli 产毒型大肠杆菌
EIEC-enteroinvasive E coli 侵袭型大肠杆菌
Human rotavirus 人类轮状病毒
Acidosis 酸中毒
Oral rehydration salt (ORS) 口服补液盐
Coxsackie virus 柯萨奇病毒
Enteric cytopathogenic human orphan (ECHO) virus 埃可病毒
复旦大学附属儿科医院
消化科
黄 瑛
小儿消化系统总论
肠道不仅是一个 消化吸收 器官，
也是体内最大的 免疫 器官
总论
解
剖
生
理
特
点
口 腔 吸吮吞咽功能粘膜薄嫩；生理性 流涎
食 管
肝 脾
胃
胰 腺
肠
LES较松弛,易 GER
胃的容量；胃较水平,贲门松,幽门紧,胃排空差,易 GER；
胃酸,消化酶较少,活性低,易消化不良
肠壁屏障功能弱,肠腔内毒素及消化不全产物易进入血
液,引起中毒
胰蛋白酶、胰淀粉酶、胰脂肪酶
血管丰富,易郁血而增大
?孕 11 周：吞咽动作
?孕 15周：口的运动和吸吮动作
?孕 32周：不规则的吸吸停停
?孕 34~36周：有规律的吸吮、吞咽
?足月：吸吮、吞咽协调
?生后头几月：吞咽固体
口腔：吸吮和吞咽
食管：抗 GER 屏障
? 食管下括约肌 （ Lower esophageal sphincter,LES)
Specialized
smooth
muscle of
esophagusCrus of diaphragm
Intraabdominal
esophagus
蛋白酶：肠激酶
? 对食物发生反应产生于上段小肠
? 激活胰蛋白酶原 — 启动蛋白酶消化蛋白质的
关键酶
? 孕 26-30周仅为大年龄儿童的 6%，而足月时
可达 29%
小肠粘膜形态
? 出生时,270 cm
? 4岁, 450~550 cm (成人 )
? 绒毛,
主要 （ 90％ ）由高柱形吸收细
胞（肠细胞）覆盖有微绒毛涮
状缘和杯状细胞
? 隐窝,
无涮状缘的低柱状分泌细胞所
覆盖
肠道菌群的发生发展过程
? 刚出生时,0
? 出生后 2～ 4h：需氧菌和兼性厌氧菌 ??（ 大肠杆菌,
链球菌、乳酸杆菌、肠球菌等）
? 生后 2～ 3天：厌氧菌（ 双歧杆菌 ） ??
? 生后 5～ 7天,双歧杆菌达高峰并趋于稳定
? 过渡到固体食物：双歧杆菌 ?，种类变化
类杆菌、优杆菌、厌氧链球菌等厌氧菌
? 老年时：双歧杆菌 ??，大肠杆菌、肠球菌等 ?
（口鼻、肛门）
常用检查方法
一、影像学检查
? 腹部平片和透视
? 消化道造影：上消、全消、钡剂灌肠
? 胆道造影
? CT
? MRI
二、消化道内镜检查
? 胃镜（超细口径）：诊断、治疗
? 结肠镜：
? 小肠镜：
? 胶囊内镜：
胃镜图像
二,消化道内镜检查
? 胃镜（超细口径）：诊断、治疗
? 结肠镜：
? 小肠镜：
? 胶囊内镜：
双
气
囊
小
肠
镜
胶囊内镜
?,行走在消化道中的照相机,, 11*27mm
?相对无痛性
?检查时间长
?图像不完全令人满意
?不能充气
?不能控制运动或方向
?只适合于大孩子
?狭窄处可能通不过去。如果粘住，可能需要手术取出
?非常昂贵
三、胃肠动力学检查
? 核素方法
? 胃肠测压方法
? B超：胃排空
? 胃电图
? 24小时食管下端 pH值监测
胃肠动力检测
24小时食管下端 pH值检测
四、呼吸试验
? 氢呼吸试验：吸收不良等的检测
? CO2呼吸试验,13C-UBT（ Hp的检测）
婴儿腹泻
（ infantile diarrhea）
? Usual stool output is 10 g/kg/d in children and 200
g/d in adults.
? Diarrhea is increased water in stool,resulting in
increased stool frequency or loose consistency.
--- The Johns Hopkins Hospital,
The Harriet lane handbook,6th edition
Diarrhea,imbalance in the intestine handling
of water and electrolytes
Adults:
? small intestine,absorb 10 ~ 11 L / day a
combination of ingested and secreted fluid
? colon,0.5 L / day
Importance of Diarrhea
In under five children
Diarrhea is a leading cause of:
?Malnutrition
?Morbidity
?Mortality
? A significant problem,
? affects 500 million children worldwide
? estimated mortality,5 - 18 million/year
? A common problem:
? US,300 deaths/y from diarrhea
? 220,000/y (10 % hospitalized) admissions for diarrhea
Diarrhea Disease
婴儿腹泻
?病因 （内因、外因）
?发病机制
?临床表现 （失水、低钾、代谢性酸中毒）
?不同病因引起的腹泻 （细菌、病毒）
?诊断
?治疗
?液体疗法 （口服、静脉补液）
婴儿腹泻
? 临床综合征 ? 胃肠炎
? 感染性和非感染性
? 多发于 2岁以下,1岁 以
内占半数
? 主要表现：腹泻, 呕吐、
失水和电解质紊乱
一,病因
消化系统发育 不成熟,胃酸和消化酶较少
神经系统发育未成熟,胃肠调节功能差
婴儿生长发育 快,所需营养物质相对较多,消
化道负担重
血液中免疫球蛋白 低,尤 SIgA较低
新生儿生后尚 未 建立正常肠道菌群
间质液多，水代谢旺盛，肾调节差（ 体液 ）
内
因
感
染
因
素
肠道内感染
肠道外感染
非
感
染
因
素
细菌
病毒
真菌
致病性大肠杆菌 (EPEC,ETEC,EIEC,EAEC,
EHEC),胎儿弯曲菌空肠亚种、小肠结肠炎
耶尔森氏菌、鼠伤寒杆菌、金黄色葡萄球菌
人类轮状病毒 (HRV)
肠道病毒 (ECHO,COXSACKIE)
白色念珠菌
原虫 梨形鞭毛虫
中耳炎,上感、肺炎、肾盂肾炎等
饮食因素
气候因素
喂养不当 （ 多见于人工喂养）、过敏
气候突变, 过热, 受凉
外因
二、发病机理
病毒
肠粘膜细胞
双糖酶活力
GS,Na运转受损
食物过量或成份
不当,气候变更
食物分解不全，
滞于小肠上部
有机酸、腐败产物
细菌
毒素 (LT,ST) 侵入肠粘膜上
皮细胞繁殖刺激肠粘膜
上皮细胞
cAMP
cGMP
分泌效应
分泌大量水及电解质 肠粘膜损伤
及炎症溃疡
腹泻
水,电解质平衡失调
绒毛毁损
消化功能紊乱
刺激肠蠕动增加
二、发病机理
三、临床表现
一、按病程分期
急性, <2周
迁延性, 2周～ 2月
慢性, >2月
二、按严重程度分类
轻型
重型
临床分型
三、按发病机制分类
侵袭性 （渗出性） 腹泻
(invasive diarrhea)
分泌性 （肠毒素性） 腹泻
(secretory diarrhea)
渗透性 （吸收障碍性） 腹泻
(osmotic diarrhea)
轻型和重型腹泻
轻型腹泻 重型腹泻
大便次数（昼夜） ﹟ < 1 0 次 >10 次
大便性状 稀薄,粘液少 水份多,混有粘液
全身症状 不明显 较明显,纳减神萎,发热等
失水和电解质紊
乱症状
不明显
脱水中－重度,常伴低钾,酸中
毒或低钙,低镁等症状
重型腹泻 失水
失水程度
失水性质
轻度失水
中度失水
重度失水
等渗性失水
低渗性失水
高渗性失水
临床表现
轻、中、重度 失水 的临床表现
失水程度
临床表现 轻度失水 中度失水 重度失水
水分丧失量 相当于体重 5% 5 - 10 ％ >10%
皮肤 稍干,弹性无改变 皮肤干燥,弹性较差 皮肤苍白,干燥,弹性极差,花纹
口唇粘膜 略干 口唇干燥 口唇粘膜非常干燥
眼眶前囟 稍凹陷 明显凹陷 深度凹陷,露睛
眼泪、尿量 减少 尿少,泪少 甚至无尿,无泪
循环 尚可,肢温 脉细,肢凉 循环障碍,甚至休克
全身情况 精神尚好 消瘦,软弱无力 重病容,神萎靡
脱水程度和临床表现
失水 性质的分类
等渗 低渗 高渗
血钠 130 － 150 mmol/L <130 mmol/L >150 mmol/L
受影响部位 细胞内外均等 细胞外 细胞内
主要症状 与失水程度一致 循环障碍为主 神经症状为主
补液成分 1/2 张 2/3 张
1/5 － 1/3 张 ( 皮肤干燥,烦渴,高热
不安,肌张力增高,甚至惊厥, 重者脑
血管破裂出血 )
失水性质的分类
脱水性质
失水类型
营养不良、
呕吐腹泻
病程较长或
单纯补 Gln
伴高热、多汗
或补钠过多
差 尚可
急性感染性
肠炎所致的
呕吐腹泻
电解质、酸碱平衡紊乱
(一 )低血钾的临床表现
? 血钾 < 3.5mmol/L
? 精神萎靡
? 腹胀
? 四肢软弱无力，腱反射消失
? 心音低钝、心率不齐等
? 心电图,U波, ST段压低,T波低平或倒臵
Hypokalemia
EKG of hypokalemia
U波,ST段压低,
T波低平或倒臵
失水时
呕吐、腹泻 纳差, 摄入少 酸中毒
血钾降低 血钾升高
低钾不明显
＋
补液后
利尿
低血钾
纠正酸中毒
K＋ 自细胞外回入细胞内
糖元合成 血液稀释
K＋ 自细胞内 外
低血钾
（二）低血钙和低血镁
? 原因：进食少、吸收不良、大便丢失
? 表现,脱水、酸中毒时 血液浓缩和离子钙增加，
可无症状,当纠正后出现抽搐
? 处理：补钙、补镁
（三）代谢性酸中毒
? 原因,1.大量碱性物质 Na+,K+丢失
2.进食少 肠吸收不良 脂肪分解 ?、酮体 ?
3.失水 血液稠、血流缓慢，组织缺氧,乳酸堆积
4.肾血流量不足 尿量 ?，酸性代谢 ?
?临床, 神萎,面色苍灰、苍白,嗜睡，口唇樱红，呼吸
深 快,烂苹果味
?实验室检查, pH↓,标准重碳酸盐 (SB)↓,CO2-CP↓
四、不同病原体引起的腹泻
?致病性大肠杆菌肠炎
?病毒性肠炎
?金黄色葡萄球菌肠炎
?真菌性肠炎
?生理性腹泻
大肠杆菌肠炎
? 致病型大肠杆菌肠炎,
? 5－ 8月份较多见
? 大便蛋花汤样，有腥味，较多粘液
? 多无发热和全身症状
? 侵袭型大肠杆菌肠炎,与菌痢较难鉴别
4 月龄婴儿患急性胃肠炎：粘液血便
? 产毒素性大肠杆菌肠炎,
? 起病较急
? 呕吐、水样便，无白细胞
? 病程 5－ 10天
? 出血大肠杆菌肠炎,
? 初黄色水样便，后血水样便
? 大便常规：大量红细胞，无白细胞
? 可伴发溶血尿毒综合症
病毒性肠炎 （轮状病毒肠炎）
? 秋季多见 （秋季腹泻）
? 常伴有上呼吸道感染症状、呕吐
? 大便水样或蛋花汤样,粘液少,无腥臭味
? 自限病程，约 5－ 7天
金黄色葡萄球菌肠炎
? 续发于大量口服广谱抗菌素激素之后
? 大便腥臭，绿似海水样，粘液多，可有伪膜排出
? 镜检有大量脓细胞及 G+球菌
真菌性肠炎
? 长期应用广谱抗菌素或激素患儿
? 常伴鹅口疮
? 大便稀黄，泡沫较多，豆腐渣样
? 大便镜检可见真菌孢子及假 菌丝
生理性腹泻
? 多见于 <6月的小婴儿
? 外观较虚胖，伴有湿疹
? 生后不久即泻,除大便增多外,不影响生长发育
? 添加辅食后,大便逐渐转为正常
? 乳糖酶缺乏？
五、诊断
（一）临床诊断：轻、重（大便次数和性状）
（二）病因诊断：感染性
非感染性
（三）合并症诊断：失水程度、性质，电解质酸碱失衡
大便常规、大便培养，
大便病毒分离
血气分析、电解质检查，
必要时心电图检查
? 肠道内感染,重,发热高
? 饮食不当或肠道外感染,轻
? 饮食不当的腹泻,腐败酸臭 蛋白质消化不良
多泡沫 糖消化不良
外观油腻 脂肪消化不良
诊断
鉴别诊断
? 大便无或少量白细胞者
病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内外
感染或喂养不当引起腹泻
鉴别,1.生理性腹泻
2.小肠消化吸收功能障碍的各种疾病
? 大便较多白细胞者
常与各种侵袭性细菌感染有关
鉴别,1.细菌性痢疾
2.坏死性肠炎
细菌性痢疾
? 流行病接触史
? 起病急 全身症状重
? 便次多 量少 排脓血便伴 里急后重
? 大便镜检较多脓细胞 红细胞和吞噬细胞
? 大便培养志贺氏痢疾杆菌生长
坏死性肠炎
? 中毒症状较重：高热、腹痛腹胀 频吐
? 大便：糊状呈暗红色 赤豆汤样血便
常伴休克
? 腹部 X线：小肠局限性充气扩张、肠间
隙增宽、肠壁积气等
实验室检查
一,大便常规
二,大便培养
三,大便病毒检测
四,电镜检查,可发现典型的轮状病毒
五、血气、电解质分析
六、心电图等
六、治疗原则
一、调整饮食
二、加强护理
三、控制感染
四、对症治疗
五、液体疗法
一、饮食疗法：
?目的：减轻胃肠道负担，恢复胃肠功能
?呕吐严重者,暂禁食 （ 6～ 12h）
治疗
? It is very important to continue feeding with mild
dehydration and to begin feeding as soon as possible after
rehydration for children with moderate to severe
dehydration
? Fasting results in villus atrophy leading to a decease in
absorptive surface area
? Fasting will result in starvation stools
治疗
调整饮食：
母乳：缩短哺乳时间
人工喂养：米汤、稀稀奶
米糊或粥
配方奶
二、加强护理
?勤换尿布,防上行性尿路感染和尿布皮炎
?肠道感染者的 消毒隔离
?口服补液、静脉补液后 病情观察 等
治疗
三、控制感染
?细菌感染性肠炎：针对病因选用抗菌素
?病毒性肠炎，一般不需用抗菌素
治疗
四、对症治疗
?呕吐严重者：胃复安
?消化不良者：胃酶合剂
?胃肠粘膜保护剂、吸附剂：思密达
?微生态制剂：培菲康、乐脱尔、丽珠肠乐等
?收敛止泻剂：鞣酸蛋白、复方樟脑酊、罂粟壳等
（急性期不用）
治疗
静脉补液
新生儿 1岁 2～ 14岁 成人
体液总量 80 70 65 55～ 60
细胞内液 35 40 40 40～ 45
细胞外液 45 30 25 15～ 20
间质液 40 25 20 10～ 15
血液 5 5 5 5
不同年龄的体液分布
五、液体疗法
体液分布
（一） 口服补液 （ oral rehydration solution,ORS)
?适应症：失水不严重
(children who are severely dehydrated should be
rehydrated intravenously)
无呕吐或呕吐不重者
静脉补液条件有限者
?用法：纠正累积损失量（ 50,80~100,100~120ml/kg)
以及继续损失量（视丢失量而定）
治疗
口服补液盐 ( ORS )
NaCl 3.5 g
KCl 1.5 g
枸橼酸钠 2.9 g
无水葡萄糖 20.0 g
加水至 1000 ml
治疗
?2％ Glucose，保证钠水吸收
?渗透压接近血浆
?Na+,K+,Cl+浓度纠正丢失
?枸橼酸钠 /NaHCO3纠酸
WHO推荐
? A solution containing both sodium and glucose will
maximize water absorption
? In China,commercially prepared solution is available(ORS)
? Parents can make a rehydration solution:
? teaspoon salt,3 tablespoons sugar,one quart of water
(usually not recommended,lack potassium,make errors
when preparing the solution )
治疗
（二）、静脉补液
?适应症：病情重、呕吐腹泻剧、有明显失水和酸中毒者
?补液原则,先快后慢
先浓后淡
见尿补钾
?需要明确的几个问题,补多少？
补什么？
怎么补？
轻 ml/kg 中 ml/kg 重 ml/kg
累积损失量 50 80 100 － 120
继续损失量 20 20 30
基础代谢需要量 50 50 50
需要总液量 120 150 200
补多少,轻、中、重度失水患儿补液需要量
静脉补液
补什么？
?等渗 性失水,1/2张 含钠液
?低渗 性失水,2/3张 含钠液
?高渗 性失水,1/3张 含钠液
?一般轻中度失水或无条件测定血钠时：
先 1/2张含钠液补，逐步改用 1/3张含钠液
静脉补液
有钠 ( 0, 9 % N S ) 无钠 ( 5 - 1 0 % 葡萄糖 ) 含钠
2/3 张 2 1 0.6% 低渗
1/2 张 1 1 0.45% 等渗
1/3 张 1 2 0.3% 高渗
液体成分
0.9% NaCl溶液＝ 1张含钠液
静脉补液
怎么补？
（一）、轻中度失水
总量的 1/2在 前 8h补完
余量在 16h内输入
（二）、重度失水或有休克表现
先扩容：生理盐水、血浆或 2:1等张含钠液
10～ 20ml/kg,30～ 60分钟 内快速滴完
余量：按上述原则
先快后慢
静脉补液
静脉补液
静脉补液
腹泻失水患儿第一天的补液方案
脱水程度 累积损失量 继续损失量 生理需要量
液体量 (ml/kg) 补液成份 液体量 (ml/kg) 液体量 (ml/kg)
轻度 50 低渗性补 2/3张液 20 50
中度 80～ 100 等渗性补 1/2张液
重度 100～ 120 高渗性补 1/3张液
完成时间 8h 16h均匀滴入
通常用 1/3张液
静脉补液
几种常见溶液的配制
?配制 1/3张含钠液 500ml
?1/3张含钠液＝ 0.3%
?即 100 ml 中 0.3g 钠盐
?即 10% NaCl 3 ml
?10% GS 500 ml
10% NaCl 15 ml
1/3张含钠液
1:1溶液 (500 ml)
?溶液成份之比,NS, 10%GS = 1, 1
?1/2张,0.45%
?配制方法,10%GS 500 ml
10%NaCl 22.5 ml
纠正酸中毒
■ 轻度酸中毒：不需纠酸
■ NaHCO3 或乳酸钠：新生儿、乳酸性酸中毒
■ 先补 1/2，余量视临床情况而定
■ 无实验室检查条件：
5％ NaHCO3 按 3～ 5 ml / kg
11.2% 乳酸钠 按 2～ 3 ml / kg
治疗
CO2 结合力 ? 10 Vol %
? 根据 BE(碱剩余）的测定结果
需补任何碱性溶液的 mmol 数＝ (BE)× 0.3× 体重
1 mmol 相当于 5% NaHCO3 1.7 ml
1 mmol 相当于 11.2% Nala 1 ml
? 所需 5% NaHCO3 ml数＝ (BE× 体重 ) / 2
? 根据 HCO3 的测定结果
碱剂需要量 mmol＝ (22－ 测得 HCO3)mmol/L× 0.5 × 体重
纠酸
钾的补充
? 10% KCl 2－ 3 ml / kg
? 浓度应为 0.3％,新生儿 0.15－ 0.2 %，
低钾危象时可用 0.4％或以上，但需心电监护
? 速度至少 6－ 8 h,8～ 12h or 12 h 以上
? 切忌静脉推注！
? 见尿补钾，但具体情况应具体分析
治疗
治疗
?补钙,10％葡萄糖酸钙 5－ 10 ml
用等量葡萄糖液稀释后慢推
?补镁,25％ MgSO4 0.2－ 0.4 ml / kg,im
其他
婴儿腹泻伴营养不良
?特点,
? 低渗性失水多
? 低钾、低钙相对较多
? 失水易估计过高
? 长期处于低代谢水平
治疗
婴儿腹泻伴营养不良
?补液要点：
? 总量比一般减少 1/3
? 2/3 张
? 总量 24h 滴入
? 补钾、钙、镁
? 补充热量、蛋白质
治疗
Case Analysis:
? 8个月男婴,10kg，一周前上感。腹泻呕吐 2天，大便稀水
样,12次 /天，量中等，无脓血。呕吐 6～ 7次 /天，尿少，哭
时泪少。患病以来饮食未改变。
? PE,神萎，呼吸 30次 /分，略深,BP,P正常。皮肤弹性差，
前囟明显凹陷，眼眶凹，口唇干红。心音低钝，腹稍胀，
四肢软，双侧膝反射未引出。
? 大便常规,WBC 1~2
? 血气电解质,pH 7.23,PaO2 98mmHg,PCO2
23mmHg,BE -4 mmol/L,血钠 133 mmol/L，钾
3.2mmol/L,Ca++,Cl-正常。
? 诊断？
诊断理由
? 婴儿腹泻（重型）
1.大便次数和性状 稀水样 12次 /天 2.全身情况,神萎呕吐
6～ 7次 /天 3.失水电解质紊乱 （有）
? 中度失水
1.精神状态 神萎 2.循环状况 BP,P正常 3.皮肤弹性 差 4.口
唇 干 5.眼眶 凹 6.前囟 明显凹陷 7.哭时 泪少 8.尿量 无描写
? 低钾血症, 心音低钝、腹稍胀、四肢软、双侧膝反射未引
出 钾 3.2mmol/L
? 失代偿性代谢性酸中毒, 呼吸 30次 /分，略深 pH 7.23
PCO2 23mmHg,BE -4
诊断,（症状、体征、检查）
? 婴儿腹泻（重型）
? 中度失水
? 等渗性失水
? 低钾血症
? 失代偿性代谢性酸中毒
婴儿腹泻
?病因 （内因、外因）
?发病机制
?临床表现 （失水、低钾、代谢性酸中毒）
?不同病因引起的腹泻 （细菌、病毒）
?诊断
?治疗
?液体疗法 （口服、静脉补液）
Infantile diarrhea 婴儿腹泻
Steatorrhea 脂肪泻
Enteropathy 肠病
EPEC-enteropathogenic E coli 致病型大肠杆菌
ETEC-entertoxigenic E coli 产毒型大肠杆菌
EIEC-enteroinvasive E coli 侵袭型大肠杆菌
Human rotavirus 人类轮状病毒
Acidosis 酸中毒
Oral rehydration salt (ORS) 口服补液盐
Coxsackie virus 柯萨奇病毒
Enteric cytopathogenic human orphan (ECHO) virus 埃可病毒
