化脓 性脑膜炎
purulent meningitis
目的要求
? 掌握化脓性脑膜炎的临床特点和并发症的诊断
? 掌握正常与异常脑脊液的鉴别
? 掌握 化脓性脑膜炎的鉴别诊断
? 熟悉本病的治疗原则
病原学 (1)
常见病原
肺炎球菌 (pneumococcus)
流感杆菌 (haemophilus influenzae)
金黄色葡萄球菌 （ staphylococcus aureus）
大肠杆菌 （ escherichia coli）
脑膜炎球菌 (meningococcus)
肺 炎 球 菌
取自血培养的涂片可见嗜血性流感杆菌
脑膜炎球菌
???¤?×?ò?ú ??????
病原学 (2)
病原菌与年龄的关系
● 新生儿 大肠杆菌, 金黄色葡萄球菌
? 婴幼儿 肺炎球菌、流感杆菌,脑膜炎球菌
? 年长儿 脑膜炎球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌
发病机制
邻近组织感染灶
先天畸形
颅脑外伤及手术
呼吸道、皮肤粘膜、脐部、消化道
血液
血脑屏障
脑膜
脑膜炎
脑实质炎
颅神经炎
脑室膜炎
病理
? 脑膜炎症 软脑膜 蛛网膜化脓性炎症
? 脑膜脑炎 脑膜 脑实质炎症
? 脑室膜炎 脑室内膜炎症
? 颅神经 颅神经损害，如 听 神经等
? 脑积水 炎症粘连 脑脊液循环受阻或
吸收障碍
临床表现 (1)
年长儿典型表现
? 症状 高热、头痛、呕吐及神经系统表现
颈项强直
? 体征 脑膜剌激征 克氏征阳性
布氏征阳性
? 颅压增高 脑疝
4岁女孩患脑膜炎 颈项强直、布氏征阳性
4岁女孩患脑膜炎 克氏征阳性
临床表现 (3)
婴幼儿 起病隐匿
缺乏典型症状和体征
( 颅内压增高 脑膜剌激征不明显 )
? 发热、呕吐
? 嗜睡、烦躁、易激惹、双目凝视、抽搐等
? 体征 前囟饱满或紧张
可有脑膜刺激征
病原菌 脑膜炎球菌 肺炎球菌 流感杆菌 葡萄球菌 大肠杆菌
好发年龄
各年龄
6 月～ 2 岁
1 岁以内婴儿 3 岁以下
新生儿
及学龄儿
新生儿
发病季节 冬末春初 冬春较多 秋季和冬季 夏秋较多 不定
侵入途径 上呼吸道
常继发于上
感、肺炎、中
耳炎、乳突炎、
颅脑损伤后
上呼吸道
上呼吸道、
皮肤化脓性
病灶
脐、消化道、
尿布疹、中
耳炎、脊柱
裂
临床特点
发病急,进展
快,多有瘀
点,瘀斑
不典型,脑膜刺
激征少,偶有小
出血点,易复发
症 状 不 典
型，可有少
量出血点
多伴有脓毒
血症,偶有出
血点,常有皮
疹
不典型
脑脊液
特点
混浊,不易找
到细菌
脓性,粘稠不易
流出,极易找到
细菌
脓性,涂片有
革兰氏阴性
杆菌
较稠,涂片易
找到细菌
较臭,涂片
有革兰氏阴
性杆菌
并发症
硬膜下积液
脑积水
硬膜下积液
几种常见的化脓性脑膜炎的临床特点
并发症及后遗症 (1)
硬膜下积液
? < 1岁内前囟未闭婴儿
? 经抗生素治疗 4～ 6 天后，脑脊液己好转，发
热仍不退或退后又复生，颅内压增高的症状
? 硬膜下穿刺 >2ml，蛋白定量 >400 mg/L
? 头颅 B超和 CT可助诊
并发症及后遗症 (2)
脑室管膜炎 (见于新生儿、小婴儿 )
? 持续发热、反复抽搐、呼吸衰竭
? 脑室液培养细菌与脑脊液相同
? 脑室液细胞数 ?50× 106/L,中性粒细胞为主
糖定量 <1.68mmol/L,蛋白含量 >400mg/L
? 头颅 B超,CT
并发症及后遗症 (3)
其他并发症及后遗症
? 脑积水
? 颅神经受损
? 脑脓肿
? 癫痫，智力低下
实验室检查 (1)
血象
WBC升高,以中性粒细胞为主
脑脊液检查
腰椎穿刺
脑脊液正常值
外观 清亮
压力
新生儿
儿童
293 ～ 780 pa
690 ～ 1960 pa
细胞数
( 多为淋巴细胞 )
婴儿
儿童
0 ～ 20 × 106 / L
0 ～ 10 × 106 / L
蛋白定性
（ pandy ）
阴性
蛋白定量
新生儿
儿童
200 ～ 120 mg / L
< 400 mg / L
糖
婴儿
儿童
3.9 ～ 4.9 mmol / L
2.8 ～ 4.4 mmol / L
氯化物
婴儿
儿童
111 ～ 123 mmol / L
118~128mmol / L
脑脊液 (CSF)正常值
实验室检查 (2)
细菌学检查
脑脊液涂片革兰染色找细菌
细菌培养 咽拭、血、脑脊液等
特殊检查
抗原抗体检测
酶学检查,PHI,LDH
诊断与鉴别诊断 (1)
早期诊断是治疗成功与否的关键
? 临床症状、体征及脑脊液检查
? 不规则抗生素治疗后,脑脊液检查结果可不典型
诊断与鉴别诊断 (2)
? 病毒性脑膜炎
? 结核性脑膜炎
? 真菌性脑膜炎
几种常见脑膜炎的脑脊液比较
病种 压力 外观 细胞数 蛋白 糖 氯化物 其他
化脓性脑膜炎 升高
混浊、脓
样
数百至数千，
多形核占优势
升高 减少 减少
涂片和细菌培养
LDH 活性增高
LDH
4,5
增加
结核性脑膜炎 升高 毛玻璃状 50 ～ 500 × 10
6
/ L 明显升高 明显减少 明显减少
抗酸染色，
动物接种
病毒性脑膜炎
正常或
升高
清亮
0 ～数百，
多为单核细胞
轻度升高 正常 正常
病毒分离，
LDH
1,2
升高
隐球菌性脑膜炎 升高
常清亮或
混浊
10 ～ 150 × 10
6
/ L
早期多核细胞为主
晚期单核细胞为主
增加 减少 减少
真菌培养，
墨汁染色
治疗原则 (1)
选择抗生素原则
? 早期足量
? 有效杀菌剂
? 易通过血脑屏障
? 疗程足
治疗原则 (2)
抗生素治疗
? 肺炎球菌脑膜炎 青霉素、氯霉素、三代头孢菌素
疗程 4周
? 流感杆菌脑膜炎 氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素
疗程 2周
? 葡萄球菌脑膜炎 耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素
疗程 3－ 4周
? 大肠杆菌脑膜炎 哌拉西林、氨基糖甙类, 三代头孢菌素
疗程 4周
治疗原则 (3)
? 对症治疗
– 降温
– 降颅压 20％甘露醇、速尿
– 止痉 鲁米那、安定
? 支持治疗
? 肾上腺皮质激素
治疗原则 (3)
? 并发症治疗
–硬膜下积液
穿刺放液、局部抗生素应用、外科
–脑室炎
脑室内局部抗生素应用
purulent meningitis
目的要求
? 掌握化脓性脑膜炎的临床特点和并发症的诊断
? 掌握正常与异常脑脊液的鉴别
? 掌握 化脓性脑膜炎的鉴别诊断
? 熟悉本病的治疗原则
病原学 (1)
常见病原
肺炎球菌 (pneumococcus)
流感杆菌 (haemophilus influenzae)
金黄色葡萄球菌 （ staphylococcus aureus）
大肠杆菌 （ escherichia coli）
脑膜炎球菌 (meningococcus)
肺 炎 球 菌
取自血培养的涂片可见嗜血性流感杆菌
脑膜炎球菌
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病原学 (2)
病原菌与年龄的关系
● 新生儿 大肠杆菌, 金黄色葡萄球菌
? 婴幼儿 肺炎球菌、流感杆菌,脑膜炎球菌
? 年长儿 脑膜炎球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌
发病机制
邻近组织感染灶
先天畸形
颅脑外伤及手术
呼吸道、皮肤粘膜、脐部、消化道
血液
血脑屏障
脑膜
脑膜炎
脑实质炎
颅神经炎
脑室膜炎
病理
? 脑膜炎症 软脑膜 蛛网膜化脓性炎症
? 脑膜脑炎 脑膜 脑实质炎症
? 脑室膜炎 脑室内膜炎症
? 颅神经 颅神经损害，如 听 神经等
? 脑积水 炎症粘连 脑脊液循环受阻或
吸收障碍
临床表现 (1)
年长儿典型表现
? 症状 高热、头痛、呕吐及神经系统表现
颈项强直
? 体征 脑膜剌激征 克氏征阳性
布氏征阳性
? 颅压增高 脑疝
4岁女孩患脑膜炎 颈项强直、布氏征阳性
4岁女孩患脑膜炎 克氏征阳性
临床表现 (3)
婴幼儿 起病隐匿
缺乏典型症状和体征
( 颅内压增高 脑膜剌激征不明显 )
? 发热、呕吐
? 嗜睡、烦躁、易激惹、双目凝视、抽搐等
? 体征 前囟饱满或紧张
可有脑膜刺激征
病原菌 脑膜炎球菌 肺炎球菌 流感杆菌 葡萄球菌 大肠杆菌
好发年龄
各年龄
6 月～ 2 岁
1 岁以内婴儿 3 岁以下
新生儿
及学龄儿
新生儿
发病季节 冬末春初 冬春较多 秋季和冬季 夏秋较多 不定
侵入途径 上呼吸道
常继发于上
感、肺炎、中
耳炎、乳突炎、
颅脑损伤后
上呼吸道
上呼吸道、
皮肤化脓性
病灶
脐、消化道、
尿布疹、中
耳炎、脊柱
裂
临床特点
发病急,进展
快,多有瘀
点,瘀斑
不典型,脑膜刺
激征少,偶有小
出血点,易复发
症 状 不 典
型，可有少
量出血点
多伴有脓毒
血症,偶有出
血点,常有皮
疹
不典型
脑脊液
特点
混浊,不易找
到细菌
脓性,粘稠不易
流出,极易找到
细菌
脓性,涂片有
革兰氏阴性
杆菌
较稠,涂片易
找到细菌
较臭,涂片
有革兰氏阴
性杆菌
并发症
硬膜下积液
脑积水
硬膜下积液
几种常见的化脓性脑膜炎的临床特点
并发症及后遗症 (1)
硬膜下积液
? < 1岁内前囟未闭婴儿
? 经抗生素治疗 4～ 6 天后，脑脊液己好转，发
热仍不退或退后又复生，颅内压增高的症状
? 硬膜下穿刺 >2ml，蛋白定量 >400 mg/L
? 头颅 B超和 CT可助诊
并发症及后遗症 (2)
脑室管膜炎 (见于新生儿、小婴儿 )
? 持续发热、反复抽搐、呼吸衰竭
? 脑室液培养细菌与脑脊液相同
? 脑室液细胞数 ?50× 106/L,中性粒细胞为主
糖定量 <1.68mmol/L,蛋白含量 >400mg/L
? 头颅 B超,CT
并发症及后遗症 (3)
其他并发症及后遗症
? 脑积水
? 颅神经受损
? 脑脓肿
? 癫痫，智力低下
实验室检查 (1)
血象
WBC升高,以中性粒细胞为主
脑脊液检查
腰椎穿刺
脑脊液正常值
外观 清亮
压力
新生儿
儿童
293 ～ 780 pa
690 ～ 1960 pa
细胞数
( 多为淋巴细胞 )
婴儿
儿童
0 ～ 20 × 106 / L
0 ～ 10 × 106 / L
蛋白定性
（ pandy ）
阴性
蛋白定量
新生儿
儿童
200 ～ 120 mg / L
< 400 mg / L
糖
婴儿
儿童
3.9 ～ 4.9 mmol / L
2.8 ～ 4.4 mmol / L
氯化物
婴儿
儿童
111 ～ 123 mmol / L
118~128mmol / L
脑脊液 (CSF)正常值
实验室检查 (2)
细菌学检查
脑脊液涂片革兰染色找细菌
细菌培养 咽拭、血、脑脊液等
特殊检查
抗原抗体检测
酶学检查,PHI,LDH
诊断与鉴别诊断 (1)
早期诊断是治疗成功与否的关键
? 临床症状、体征及脑脊液检查
? 不规则抗生素治疗后,脑脊液检查结果可不典型
诊断与鉴别诊断 (2)
? 病毒性脑膜炎
? 结核性脑膜炎
? 真菌性脑膜炎
几种常见脑膜炎的脑脊液比较
病种 压力 外观 细胞数 蛋白 糖 氯化物 其他
化脓性脑膜炎 升高
混浊、脓
样
数百至数千，
多形核占优势
升高 减少 减少
涂片和细菌培养
LDH 活性增高
LDH
4,5
增加
结核性脑膜炎 升高 毛玻璃状 50 ～ 500 × 10
6
/ L 明显升高 明显减少 明显减少
抗酸染色，
动物接种
病毒性脑膜炎
正常或
升高
清亮
0 ～数百，
多为单核细胞
轻度升高 正常 正常
病毒分离，
LDH
1,2
升高
隐球菌性脑膜炎 升高
常清亮或
混浊
10 ～ 150 × 10
6
/ L
早期多核细胞为主
晚期单核细胞为主
增加 减少 减少
真菌培养，
墨汁染色
治疗原则 (1)
选择抗生素原则
? 早期足量
? 有效杀菌剂
? 易通过血脑屏障
? 疗程足
治疗原则 (2)
抗生素治疗
? 肺炎球菌脑膜炎 青霉素、氯霉素、三代头孢菌素
疗程 4周
? 流感杆菌脑膜炎 氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素
疗程 2周
? 葡萄球菌脑膜炎 耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素
疗程 3－ 4周
? 大肠杆菌脑膜炎 哌拉西林、氨基糖甙类, 三代头孢菌素
疗程 4周
治疗原则 (3)
? 对症治疗
– 降温
– 降颅压 20％甘露醇、速尿
– 止痉 鲁米那、安定
? 支持治疗
? 肾上腺皮质激素
治疗原则 (3)
? 并发症治疗
–硬膜下积液
穿刺放液、局部抗生素应用、外科
–脑室炎
脑室内局部抗生素应用
