实验一 整体护理 [实验目的] 1、了解护理程序的应用及整体护理模式病房建设项目 2、了解模式病房常用表格的填写 3、与患者交流，了解病情，完成入院评估单的填写 [实验方式] 参观医院模拟病房，请临床护理教师介绍模拟病房的结构、布局、人员安排、工作程序等内容，学生根据老师的介绍，结合理论知识，完成一分入院评估单的填写，写出参观体会。 [实验课时] 2课时 [实验内容] 一、目的： 1、了解开展整体护理的意义； 2、熟悉整体护理的特点； 3、掌握护理程序的基本步骤。 二、内容： (一)整体护理的意义 1、有助于提高护理质量，满足人民群众的护理服务需求； 2、有助于合理利用护理人才资源，达到护士的分层使用，以充分调动和发挥护理人员的主观能动性； 3、能使护理工作更加科学化、系统化，促进学科水平的提高。 (二)整体护理的特点 1、以现代护理观为指导； 2、制定引导护理服务的护理理念； 3、以护理程序为核心； 4、以独立地为服务对象解决健康问题为目标； 5、能充分调动各级护理人员的积极性； 6、护理工作更加规范化、科学化、标准化。 (三)护理程序的基本步骤 附：患者入院护理评估表 表1 姓名_________ 科别_________病室_______床号_______住院号_______ (一)一般资料： 姓名__________性别_____年龄_____职业__________婚姻______民族_____籍贯____ 文化程度______宗教信仰__________入院诊断_________________________ 联系地址________________________联系人_________________电话_________ 主管医生_________________护士__________收集资料时间______________________ 入院时间______年____月____日____时____分 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车 入院原因(主诉和简要病史)______________________________________________ 既往史： 过敏史：无 有(药物_______食物________其他________) 家庭史：高血压病、冠心病、遗传病、糖尿病、肿瘤________癫病、精神病、传染病________________其他_______________ (二)生活状况及自理程度 1、饮食： 基本膳食：普食、软食、半流质、流质、禁食 食欲：正常 增加 亢进___d/周/月 下降/厌食___d/周/月 近期体重变化：无 增加/下降_____kg/____月(原因_______________________) 其他______________________________________ 2、睡眠/休息： 睡眠：正常 入睡困难 易醒 早醒 多梦 恶梦 失眠 需用药入睡 休息后体力是否容易恢复：是 否(原因_____________________________________) 3、活动 自理：全部 障碍(进食 沐浴/卫生 穿着/修饰 如厕) 活动能力：正常 他人帮助 轮椅活动 卧床（自行翻身：是 否） 步态：稳 不稳（原因___________________________________________________） 医疗/疾病限制：医嘱卧床 静脉输液 石膏 牵引 瘫痪 4、排泄： 排便：习惯 _____次/d 性状：正常/便秘/腹泻/失禁/造瘘 排尿：正常/失禁/潴留/尿管 颜色_____性状_____量_____ml/24h 5、嗜好：烟 酒 浓茶 咖啡 吸烟：无 偶尔吸烟 经常吸烟____年____支/天 已戒____年 饮酒/酗酒：无 偶尔饮酒 经常饮酒 年 ml/d 已戒 年 6、其他________________________________________________________ (三)体格检查 T_________℃ P_______次/min R______次/min Bp______kPa(mmHg) 身高_______cm 体重______kg 1、神经系统： 意识状态：清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 语言表达：清楚 含糊 语言障碍 失语 聋 定向能力：准确 障碍（自我 时间 地点 人物） 2、皮肤粘膜： 皮肤颜色：正常 潮红 苍白 发绀 多汗 皮肤温度：温 凉 热 皮肤湿度：正常 干燥 潮湿 多汗 完整性：完整 皮疹 出血点 其他___________________ 褥疮：部位_____________面积___________分度：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度 口腔粘膜：正常 充血 出血点 糜烂溃疡、疮疹、白斑 其他_____________________________________________________________ 3、呼吸系统 呼吸方式：自主呼吸 机械呼吸 节律：规则 异常 频率______次min 深浅度：正常 深 浅 呼吸困难：无 轻度 中度 重度 咳嗽：无 有 咳痰：无 容易咳出 不易咳出 痰（色_____量_____粘稠度_____） 其他____________________________________________________________ 4、循环系统： 心律：规则 心律不齐 心率：_______次/min 水肿：无 有（部位/程度_____________） 其他___________________________________________________________ 5、消化系统 胃肠道症状：恶心 呕吐(颜色_______性质________次数________总量________) 嗳气 反酸 烧灼感 腹胀 腹痛（部位/性质________） 腹部：软 肌紧张 压痛/反跳痛 可触及包块(部位/性质_________) 腹水（腹围_________cm） 其他________________________________________________________________ 6、生殖系统： 月经：正常 紊乱 痛经 月经量过多 绝经 其他：_____________________________________________________________ 7、认知/感受： 疼痛：无 有 部位/性质________________________________________ 视力：正常 远/近视 失明（左/右/双侧） 听力：正常 耳鸣 重听 耳聋（左/右/双侧） 触觉：正常 障碍（部位_______） 嗅觉：正常 减弱 缺失 思维过程：正常 注意力分散 远/近期记忆力下降 思维混乱 其他_____________________________________________________________ (四)心理社会状况： 1、情绪状态：镇静 易激动 焦虑 恐惧 悲哀 无反应 2、就业状态：固定职业 丧失劳动力 失业 待业 3、沟通：希望与更多的人交往 语言交流障碍 不愿与人交往 4、医疗费用来源：自费 公费 医疗保险 其他 5、与亲友的关系：和睦 冷淡 紧张 6、遇到困难最愿向谁倾诉：父母 子女 其他 7、入院介绍（患者知道） 负责医生、护士姓名、病室环境、病室制度（查房、用膳、探视、作息时间|及粪、尿常规标本留取法。 护士签名______________ 年 月 日