第二十一章 护理文件记录
学习目标
1.简述护理文件的记录和保管要求
2.描述体温单的记录
3.叙述医嘱的处理及注意事项
4.绘制特别护理记录单、出入液量记录单、
体温单及交班报告的书写
第一节 护理文件记录保管要求
一、护理文件记录的意义
（一）沟通（ communication）
（二）评估病人（ assessment of patient）
（三）科研（ scientific research）
（四）教学资源（ teaching resource）
（五）考核（ check）
（六）法律依据（ legal basis）
二、护理文件记录的要求
（一）记录必须及时、准确、
完整。
（二）内容简明扼要，医学
术语应用确切。
（三）字迹清晰、端正，不
能滥用简化字，若有写错，
应在错误处划线，以示删除，
并签名，不可任意涂改或剪
贴 。
。 （四）眉栏、页码填写完整，格式规范，记录
者签全名，以明
确职责。
（五）白班、夜班的护
理文件分别用蓝、红钢
笔记录。
四、特别护理记录单
用于危重、大手术或特殊治疗须严密观察病情者。
记录方法
1,用 蓝钢笔 填写眉栏各项。
2,日间 7时至 19时用 蓝钢笔 记录，夜间 19时
至次晨 7时用 红钢笔 记录。
3,各班交班前，将病人的情况作扼要小结，并签全名。
4,病人出院或死亡后应归入病案保存。
三、护理文件的保管要求
（一）各种护理文件按规定放置，记录或使用后必须放
原处。
（二）保持护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、
破损、拆散及丢失。
（三）患者及家属不得翻阅和擅自将护理文件带出病区。
第二节 护理文件的记录
一、体 温 单
（一）用蓝钢笔填写眉栏各项
1.填写姓名、科别病室、床号、住院号和入院
日期等项目。
2,填写, 日期, 栏 每页第一日应填写年、月、日，
中间以短线连接其余 6天只填日。
3.,住院日数, 从入院日起连续填至出院日。
4.,术后日数, 栏 主要填写手术或分娩日数
（二）在 40℃ ～ 42℃ 乊间相应时间栏内 用
红笔纵行填写入院、手术、分娩、转科、
出院和死亡时间,填写时间应用 24h时间制
（三）体温、脉搏、呼吸、
血压的绘制
1,体温
（ 1）用 蓝笔 绘制于体温单
35℃ ～ 42℃ 乊间，符号为口
温, ●,,腋温, ×”，肛温
,⊙, 。
（ 2）物理或药物降温半小时后
所测温度用红, ○, 表示
（ 3）体温不升者，于 35℃ 横线
下相应时间栏内用蓝钢笔纵
2,脉搏
（ 1） 用红笔绘制, 符号
为, ●,, 心率符号为
,○,, 相邻的脉搏或
心率符号用红直线连接 。
（ 2） 绌脉时的脉搏和心
率乊间用直线填满 。
（ 3）脉搏与体温重叠时，
先用 蓝笔 划体温符号，再用
红笔在外划, ○, 。
3,呼吸 用 红笔 以数字填写，
相邻先上后下填写。
4,血压 用蓝笔以分数式记
录于体温单的血压栏内。上
午写前半格，下午写后半格。
（四）呼吸曲线以下的各栏，
均用蓝钢笔记录。
1,大便次数 如未解大便记
,0”。大便失禁或人工肛门
者用, ※,表示，灌肠符号
用, E”表示，
1/E表示灌肠后大便一次； 0/E
表示灌肠后无大便。 11/E表
示自行排便一次，灌肠后
又排便一次。
2,尿量 出入量 体重
二、医 嘱 单
（一）医嘱的内容
（二）医嘱的种类
1,长期医嘱 2,临时医嘱
（三）医嘱的处理
（ 1）临时医嘱
（ 2）长期医嘱
（ 3）备用医嘱
（四）注意事项
? 描述临终病人的心理反应及护理措施 。
? 说出尸体料理的方法及注意事项 。
? 说出临终病人的心理反应分哪四个阶段, 如
何采取相应的护理措施？
? SRAS患者死亡后如何进行尸体料理？
第二十章 临终病人的护理
1
第一节 概 述
一, 濒死和死亡的定义
濒死 (dying)又称临终 。 一般由于疾病末
期或意外事故造成人体的主要器官的生理功能趋
于衰竭, 生命活动走向完结, 死亡不可避免的将
要发生的时候, 可称为临终, 是生命活动的最后
阶段 。 临终和濒死的概念可互换, 临终是临近死
亡的阶段, 濒死是临终的最后阶段 。
死亡（ death）
是生命活动不可逆转的
终止，是人的本质特征
的永久消失，是机体完
整性的破坏和新陈代谢
的永久停止。血液循环
停止，同时呼吸、心跳
等重要作用的终止。
脑死亡（ brain death）
诊断标准为：
1,不可逆的深昏迷，
对各种内外刺激均无反
应。
2,自发呼吸停止。
3,脑干反射消失。
4,脑电波消失。
第二节 临终关怀
一, 临终关怀的概念
临终关怀 (hospice care),又称善终服务, 安宁照
顾, 安息所
临终关怀是向临终病人及其家属提供一种全面的照料,包
括生理, 心理, 社会等方面,使临终病人生命得到尊重,症
状得到控制,生命质量得到提高,家属的身心健康得到维护
和增强, 使病人在临终时能够无痛苦, 安宁, 舒适地走完
人生的最后旅程 。
二、临终关怀的发展
临终关化一词是由英文 Hospice转译过来,
其原文又为 ’ 收容院, 救济院,为僧侣所设
的, 招待所,,, 安息所,,, 旅客之家
”,, 驿站, 等,可追溯到中世纪的修道院
和济贫院,当时这些宗教机构内设有 Hospice
、旨在为徒步朝圣者、疲惫旅行者、生病流
浪者,提供临时休息的场所。所以，可理解
为临终是生命旅途中的最后一站。医学上引
申为对临终患者实施临终照顾的场所。
三、临终关怀的意义,
1,临终关怀符合人类追求
高生命质量的客观要求
2,临终关怀是社会文明的
重要标志
3,临终关怀体现了医护
职业道德的崇高
。
四, 临终关怀护理
（ 一 ） 临终关怀护理的原则
1,以照料为中心
2,维护人的尊严
3,提高临终生活质量
4,共同面对死亡
第三节 临终病人的生理心理
变化
一、临终病人的生理变化和护理
（一）评估
临终病人的生理变化是一个渐进地过程，
濒死期各器官功能均已衰竭。
1、循环衰竭
2、呼吸困难
3,胃肠道功能紊乱
4,肌张力丧失
5、感知觉、意识改变
6、疼痛
7、临近死亡的体征
（ 二 ） 护理措施
1 1.促进病人舒适
2,营养保证
3,排泄管理
4,皮肤, 口腔护理
5,呼吸道护理
6,减轻感, 知觉改变的影响
7、疼痛的护理
二, 临终病人的心理变化及护理要点
（ 一 ） 评估
1,否认期
病人不接受面对死亡的事实，认为, 不可
能,,, 弄错了, 。
2、愤怒期
此时，已知病情，预后，但不能理解，气
愤命运不公。
3,协议期
病人接受事实, 不再怨天尤人, 相反还积极配合治
疗, 态度友善, 希望奇迹出现, 期盼延长生命以达
到某种要求或完成未实现的愿望 。
4,忧郁期
5,接受期
在一切的努力, 挣扎无望后, 病人已对自己即将面临
死亡有所准备, 极度衰弱疲乏, 表现平静而安宁或
常处于嗜睡状态 。
第四节 死亡过程
一, 死亡过程的分期
（一）濒死期（临终期）
（二）临床死亡期
（三）生物学死亡期
1、尸冷 (algor mortis)
2、尸斑（ livor mortis）
3、尸僵（ rigor mortis）
4、尸体腐败 (postmortem decomposition)
二、安乐死 (euthanasia),
安乐死一词来源于希腊语,意为无痛苦, 幸
福的死亡 。 安乐死的基本含义有两层：
一是作为一种死亡的状态,即无痛苦的死亡
二是一种死亡方法,指为结束不治之症等病
人的痛苦所采取的无痛致死术
第五节 尸体料理
一, 尸体料理技术
[目的 ]
1.使尸体清洁无渗液, 姿势良好, 尸体整
洁,表情安详,姿势良好, 易于识别 。
2.安慰家属,减轻哀疼,
[
[ 评估 ]
1、病人诊断、治疗、抢救
过程、死亡原因及时间,
2、尸体清洁程度、有无伤
口、引流管等,
3、死者家属对死亡的态度,
[用物准备 ]
治疗盘内备齐尸单（或尸袋），尸体卡三
张、尸体衣、裤、弯止血钳、不脱脂棉
花适量、绷带、梳子、按需要擦洗的用
具、敷料、剪刀、胶布，必要时备隔离
衣、手套。
思考与练习
1,临终关怀的概念是什么？ 什么叫安乐死？
2,死亡过程分为几期？ 各期的临床表现有
那些？
3,生物学死亡期尸体腐败的原因是什么？
病例分析 2 张某，男，
65岁，肺癌切除术后，
痰多不易咳出，请问：
（ 1）如何判断病人是否
需要吸痰？（ 2）痰液粘
稠不易咳出，如何处理
？
（ 3）吸痰操作时需注意
些什么？
病例分析 1 患者男,45岁，在
意外事故中致下肢严重创伤而
急诊入院。查体：血压
9.0/6.0kPa，心率 130次 /分，脉
搏细弱，出冷汗，表情淡漠，
烦躁不安，立即给予抗休克治
疗，根据医嘱输血 200 ml，输
液 1000 ml。请问：（ 1）输血
前应作哪些准备工作？
（ 2）输血 5 min后，患者出现
头痛、恶心、呕吐、胸闷、四
肢麻木、腰背疼痛症状，患者
可能出现什么反应？应立即采
取哪些措施？
病例 1、患者，男,55岁，
肺炎菌肺炎入院治疗，遵医
嘱使用青霉素。连续用药 4
天，第 5天注射该药 20分钟
后胸闷气急、面色苍白、出
冷汗、血压 10.0/7.0 kPa
（ 75/52 mmHg）、脉细弱、
神志清楚。这是什么现象？
应该如何处理？
病例 2,某人走路时不慎被铁钉刺破
脚, 需注射 TAT,TAT过敏试验结果：
皮丘红肿, 硬结 1.7 cm,有伪足, 红
晕 4.5 cm,皮肤痒, 你如何处理？
学习目标
1.简述护理文件的记录和保管要求
2.描述体温单的记录
3.叙述医嘱的处理及注意事项
4.绘制特别护理记录单、出入液量记录单、
体温单及交班报告的书写
第一节 护理文件记录保管要求
一、护理文件记录的意义
（一）沟通（ communication）
（二）评估病人（ assessment of patient）
（三）科研（ scientific research）
（四）教学资源（ teaching resource）
（五）考核（ check）
（六）法律依据（ legal basis）
二、护理文件记录的要求
（一）记录必须及时、准确、
完整。
（二）内容简明扼要，医学
术语应用确切。
（三）字迹清晰、端正，不
能滥用简化字，若有写错，
应在错误处划线，以示删除，
并签名，不可任意涂改或剪
贴 。
。 （四）眉栏、页码填写完整，格式规范，记录
者签全名，以明
确职责。
（五）白班、夜班的护
理文件分别用蓝、红钢
笔记录。
四、特别护理记录单
用于危重、大手术或特殊治疗须严密观察病情者。
记录方法
1,用 蓝钢笔 填写眉栏各项。
2,日间 7时至 19时用 蓝钢笔 记录，夜间 19时
至次晨 7时用 红钢笔 记录。
3,各班交班前，将病人的情况作扼要小结，并签全名。
4,病人出院或死亡后应归入病案保存。
三、护理文件的保管要求
（一）各种护理文件按规定放置，记录或使用后必须放
原处。
（二）保持护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、
破损、拆散及丢失。
（三）患者及家属不得翻阅和擅自将护理文件带出病区。
第二节 护理文件的记录
一、体 温 单
（一）用蓝钢笔填写眉栏各项
1.填写姓名、科别病室、床号、住院号和入院
日期等项目。
2,填写, 日期, 栏 每页第一日应填写年、月、日，
中间以短线连接其余 6天只填日。
3.,住院日数, 从入院日起连续填至出院日。
4.,术后日数, 栏 主要填写手术或分娩日数
（二）在 40℃ ～ 42℃ 乊间相应时间栏内 用
红笔纵行填写入院、手术、分娩、转科、
出院和死亡时间,填写时间应用 24h时间制
（三）体温、脉搏、呼吸、
血压的绘制
1,体温
（ 1）用 蓝笔 绘制于体温单
35℃ ～ 42℃ 乊间，符号为口
温, ●,,腋温, ×”，肛温
,⊙, 。
（ 2）物理或药物降温半小时后
所测温度用红, ○, 表示
（ 3）体温不升者，于 35℃ 横线
下相应时间栏内用蓝钢笔纵
2,脉搏
（ 1） 用红笔绘制, 符号
为, ●,, 心率符号为
,○,, 相邻的脉搏或
心率符号用红直线连接 。
（ 2） 绌脉时的脉搏和心
率乊间用直线填满 。
（ 3）脉搏与体温重叠时，
先用 蓝笔 划体温符号，再用
红笔在外划, ○, 。
3,呼吸 用 红笔 以数字填写，
相邻先上后下填写。
4,血压 用蓝笔以分数式记
录于体温单的血压栏内。上
午写前半格，下午写后半格。
（四）呼吸曲线以下的各栏，
均用蓝钢笔记录。
1,大便次数 如未解大便记
,0”。大便失禁或人工肛门
者用, ※,表示，灌肠符号
用, E”表示，
1/E表示灌肠后大便一次； 0/E
表示灌肠后无大便。 11/E表
示自行排便一次，灌肠后
又排便一次。
2,尿量 出入量 体重
二、医 嘱 单
（一）医嘱的内容
（二）医嘱的种类
1,长期医嘱 2,临时医嘱
（三）医嘱的处理
（ 1）临时医嘱
（ 2）长期医嘱
（ 3）备用医嘱
（四）注意事项
? 描述临终病人的心理反应及护理措施 。
? 说出尸体料理的方法及注意事项 。
? 说出临终病人的心理反应分哪四个阶段, 如
何采取相应的护理措施？
? SRAS患者死亡后如何进行尸体料理？
第二十章 临终病人的护理
1
第一节 概 述
一, 濒死和死亡的定义
濒死 (dying)又称临终 。 一般由于疾病末
期或意外事故造成人体的主要器官的生理功能趋
于衰竭, 生命活动走向完结, 死亡不可避免的将
要发生的时候, 可称为临终, 是生命活动的最后
阶段 。 临终和濒死的概念可互换, 临终是临近死
亡的阶段, 濒死是临终的最后阶段 。
死亡（ death）
是生命活动不可逆转的
终止，是人的本质特征
的永久消失，是机体完
整性的破坏和新陈代谢
的永久停止。血液循环
停止，同时呼吸、心跳
等重要作用的终止。
脑死亡（ brain death）
诊断标准为：
1,不可逆的深昏迷，
对各种内外刺激均无反
应。
2,自发呼吸停止。
3,脑干反射消失。
4,脑电波消失。
第二节 临终关怀
一, 临终关怀的概念
临终关怀 (hospice care),又称善终服务, 安宁照
顾, 安息所
临终关怀是向临终病人及其家属提供一种全面的照料,包
括生理, 心理, 社会等方面,使临终病人生命得到尊重,症
状得到控制,生命质量得到提高,家属的身心健康得到维护
和增强, 使病人在临终时能够无痛苦, 安宁, 舒适地走完
人生的最后旅程 。
二、临终关怀的发展
临终关化一词是由英文 Hospice转译过来,
其原文又为 ’ 收容院, 救济院,为僧侣所设
的, 招待所,,, 安息所,,, 旅客之家
”,, 驿站, 等,可追溯到中世纪的修道院
和济贫院,当时这些宗教机构内设有 Hospice
、旨在为徒步朝圣者、疲惫旅行者、生病流
浪者,提供临时休息的场所。所以，可理解
为临终是生命旅途中的最后一站。医学上引
申为对临终患者实施临终照顾的场所。
三、临终关怀的意义,
1,临终关怀符合人类追求
高生命质量的客观要求
2,临终关怀是社会文明的
重要标志
3,临终关怀体现了医护
职业道德的崇高
。
四, 临终关怀护理
（ 一 ） 临终关怀护理的原则
1,以照料为中心
2,维护人的尊严
3,提高临终生活质量
4,共同面对死亡
第三节 临终病人的生理心理
变化
一、临终病人的生理变化和护理
（一）评估
临终病人的生理变化是一个渐进地过程，
濒死期各器官功能均已衰竭。
1、循环衰竭
2、呼吸困难
3,胃肠道功能紊乱
4,肌张力丧失
5、感知觉、意识改变
6、疼痛
7、临近死亡的体征
（ 二 ） 护理措施
1 1.促进病人舒适
2,营养保证
3,排泄管理
4,皮肤, 口腔护理
5,呼吸道护理
6,减轻感, 知觉改变的影响
7、疼痛的护理
二, 临终病人的心理变化及护理要点
（ 一 ） 评估
1,否认期
病人不接受面对死亡的事实，认为, 不可
能,,, 弄错了, 。
2、愤怒期
此时，已知病情，预后，但不能理解，气
愤命运不公。
3,协议期
病人接受事实, 不再怨天尤人, 相反还积极配合治
疗, 态度友善, 希望奇迹出现, 期盼延长生命以达
到某种要求或完成未实现的愿望 。
4,忧郁期
5,接受期
在一切的努力, 挣扎无望后, 病人已对自己即将面临
死亡有所准备, 极度衰弱疲乏, 表现平静而安宁或
常处于嗜睡状态 。
第四节 死亡过程
一, 死亡过程的分期
（一）濒死期（临终期）
（二）临床死亡期
（三）生物学死亡期
1、尸冷 (algor mortis)
2、尸斑（ livor mortis）
3、尸僵（ rigor mortis）
4、尸体腐败 (postmortem decomposition)
二、安乐死 (euthanasia),
安乐死一词来源于希腊语,意为无痛苦, 幸
福的死亡 。 安乐死的基本含义有两层：
一是作为一种死亡的状态,即无痛苦的死亡
二是一种死亡方法,指为结束不治之症等病
人的痛苦所采取的无痛致死术
第五节 尸体料理
一, 尸体料理技术
[目的 ]
1.使尸体清洁无渗液, 姿势良好, 尸体整
洁,表情安详,姿势良好, 易于识别 。
2.安慰家属,减轻哀疼,
[
[ 评估 ]
1、病人诊断、治疗、抢救
过程、死亡原因及时间,
2、尸体清洁程度、有无伤
口、引流管等,
3、死者家属对死亡的态度,
[用物准备 ]
治疗盘内备齐尸单（或尸袋），尸体卡三
张、尸体衣、裤、弯止血钳、不脱脂棉
花适量、绷带、梳子、按需要擦洗的用
具、敷料、剪刀、胶布，必要时备隔离
衣、手套。
思考与练习
1,临终关怀的概念是什么？ 什么叫安乐死？
2,死亡过程分为几期？ 各期的临床表现有
那些？
3,生物学死亡期尸体腐败的原因是什么？
病例分析 2 张某，男，
65岁，肺癌切除术后，
痰多不易咳出，请问：
（ 1）如何判断病人是否
需要吸痰？（ 2）痰液粘
稠不易咳出，如何处理
？
（ 3）吸痰操作时需注意
些什么？
病例分析 1 患者男,45岁，在
意外事故中致下肢严重创伤而
急诊入院。查体：血压
9.0/6.0kPa，心率 130次 /分，脉
搏细弱，出冷汗，表情淡漠，
烦躁不安，立即给予抗休克治
疗，根据医嘱输血 200 ml，输
液 1000 ml。请问：（ 1）输血
前应作哪些准备工作？
（ 2）输血 5 min后，患者出现
头痛、恶心、呕吐、胸闷、四
肢麻木、腰背疼痛症状，患者
可能出现什么反应？应立即采
取哪些措施？
病例 1、患者，男,55岁，
肺炎菌肺炎入院治疗，遵医
嘱使用青霉素。连续用药 4
天，第 5天注射该药 20分钟
后胸闷气急、面色苍白、出
冷汗、血压 10.0/7.0 kPa
（ 75/52 mmHg）、脉细弱、
神志清楚。这是什么现象？
应该如何处理？
病例 2,某人走路时不慎被铁钉刺破
脚, 需注射 TAT,TAT过敏试验结果：
皮丘红肿, 硬结 1.7 cm,有伪足, 红
晕 4.5 cm,皮肤痒, 你如何处理？
