第十八章 医疗和护理
文件的应用与保管
医疗与护理文件
医疗与护理文件又称
“病历”或“病案”是医院和患者重要的档案资料也是教学、科研、管理及法律
上的重要资料
医疗和护理文件记录患者疾病
的发生、发展和转归的全过程，
对疾病的诊断和治疗有重要的
价值。
医疗与护理文件有一部分内容
由护士负责书写 它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是
档案资料的重要组成部分
为了保证档案资料的原始性、
正确性和完整性，书写必须规
范并应妥善保管
第一节 医疗与护理文件的记录与保管
重要性
书写要求
保管
排列
医疗与护理文件
客观、全面、系统地
反映了患者患病的全过程
它 是临床工作的原始记录
是医护人员
进行正确诊断
治疗和护理的科学记载是医学教学的最好教材
是疾病调查
医学科学研究的资料 是法律上的证明文件
是评价医疗质量
和医务人员业务素质的依据
是衡量医院科学管理水平
高低的
标志之 一
及时、准确、客观
真实、完整、
内容简明扼要
医学术语确切
字体清楚、端正
不出格、不跨行
不涂改、不剪贴
不滥用简化字
采用国家法定的
计量单位
数字使用阿拉伯数字
眉栏、页码、日期
时间填写完整
记录者要签全名
按要求分别使用
红, 蓝 钢笔书写
门诊病历
门诊病历包括首页、副页
和各种检查报告单等
可由医院保 管
或由患者自己保管 。
住院病历包括
首页、医疗记录
护理记录、检查记录
和各种证明文件等
住院期间病历放于
病区的病案柜中
记录和使用后
及时放回原处
患者和家属
未经医生、护士同意
不得翻阅
不得擅自携出病区
病历应保持清洁、完 整
防止污染、破损
拆散和丢失
出院和死亡后的病历
整理后交医院病案室
按卫生行政部门规定的
保存期限保管
住院期间病历排列顺序
体温单
治疗记录单
入院记录
病史及体检
病程记录
会诊记录
各种检查报告
护理记录单
住院病历首页
门诊病历
出院病历排列顺序
住院病历首页
出院或死亡记录
入院记录
病史及体格检查
病程记录
各种检查报告
护理记录单
治疗记录单
体温单
第二节 医疗与护理文件的书写
医疗与护理文件包括
体温单、医嘱单、
治疗记录单
重症治疗记录单
病室交班报告等
患者入院护理评估单
护理计划单、护理记录单
患者出院护理评估单是
整体护理病历要求填写的表格
记录方法见护理程序一章
体温单
?用于记录患者的体温、脉搏、
呼吸、血压及其它情况，如液体
出入量、大便、手术与出入院时
间等。
?为便于查看，患者在住院期间
放在病历最前面
眉栏项目
用蓝钢笔填写
姓名、年龄、科别、
病室、入院日期和住院号
填写入院日期一栏时
每页的第一日
应填写年、月、日
其余 6天 只写日
如在 6天内遇到新的年份或月份开始
则应填写年、月、日或月、日
40~42℃ 之间
?用红钢笔在相应的时间栏内,
纵行填写：入院, 出院, 手术,
分娩, 转入, 死亡的时间 。
?如入院于十点十五分；
手术于十一点 。
入
院
于
十
点
十
五
分
手
术
于
十
一
点
T,P,R,BP
?体温脉搏绘制曲线
?曲线的绘制方法
详见第六章。
34℃ 以下
一律用红钢笔记录阿拉伯数字
不写计量单位
内容包括呼吸、血压、
尿量、大便次数、出入液体量
手术后天数、体重、页数等
呼吸、血压 记录方法详
见第六章
尿量与出入液体量
记前一日 24h的总量
大便次数 每 24h记录一次，
记前一日的大便次数，如未排大便记, 0”
排大便一次记, 1” 大便失禁符号以, *” 表示
灌肠符号以, E”表示
手术（分娩）天数
以手术次日为手术后第一天，连续记录 14天
如在 14天内做第二次手术
则第一次术后天数做分母
第二次手术后天数做分子
第二次手术后连续写 14天止。
体重 以 kg计算填写
一般新入院患者
应记录体重
以后每周记录一次
页数 逐页填写阿拉伯数字
34℃ 以下
呼吸, 血压 记录方法见第六章
尿量与出入液体量
记前一日 24h的总量
医 嘱 单
医嘱单是医生根据患者病情的需要
拟订的书面嘱咐，直接写医嘱所用 也是护士执行、查对医嘱的依据
护士在执行医嘱时所用的文件有
医嘱单、治疗记录
大治疗牌、小药卡
膳食通知单等
医嘱的内容
医嘱的内容包括, 日期、时间、
住院号、床号、患者姓名、护理
常规、护理级别、饮食、体位、
药物（名称、剂量、用药途径、
用药时间及频数）、各种治疗和
检查、以及医生签名
医嘱的种类
长期
医嘱
临时
医嘱
长期
备用
医嘱
临时
备用
医嘱
长期医嘱
有效时间超过 24h以上
医生写医嘱时起，至医嘱停止
如内科护理常规
流质饮食
安茶碱 0.1 T.i.d
临时医嘱
有效时间在 24h以内
应在短时间内执行
一般仅执行一次
有的限定执行时间
如 心痛定 10mg 舌下含服 st
肥皂水灌肠 at 8Pm
长期备用医嘱
?长期备用医嘱：（ p,r,n）有效
时间在 24h以上，必要时用，两
次执行间有时间限制
?如 度冷丁 50mg IM Q6h p.r.n
临时备用医嘱
?临时备用医嘱,（ s,o,s） 12h
内有效,必要时用,过期未执行
则失效
?如可待因 0.03 p.o s.o.s
医嘱的处理
医嘱处理原则,
先急后缓
先临时后长期
先执行后抄写
临时医嘱
执行后
用 铅笔 在医嘱前面划钩,√”执行者注明执行时间、签名
将医嘱抄在
治疗记录单的临时治疗栏内
并注明执行日期和时间
（无关的字不抄）
抄写后
在医嘱单的该项
医嘱铅笔钩前划蓝钩, √”
临时备用医嘱（ s.o.s）
?不需要时，暂不处理；
?若 12h未用则在该医嘱上用红笔
写, 未用, 。
?执行后的按临时医嘱处理。
长期医嘱
?用 铅笔 将医嘱抄在大治疗牌的
各执行单上如服药、注射、治疗、
饮食等
?用 钢笔 将医嘱抄在小药卡片上
?抄写后在医嘱前面划红钩 √
长期医嘱
再将医嘱抄在
治疗记录单的长期治疗栏内
写清开始日期和时间
抄写后在医嘱单的
该项医嘱红钩前面，划蓝钩, √”停止医嘱应先注销大小治疗牌 在医嘱前面划红钩, √,
然后在治疗记录单的原医嘱
停止栏内写上停止日期和时间
并在医嘱单的该项医嘱
红钩前面划蓝钩, √,
通知性医嘱
（如饮食、病危、出院等）
除按（ 1）处理外
还应写通知单送有关科室
通知单发出后
在医嘱前面左上角用铅笔写, s.s”
（ slip sent 表示通知单已送出。）
长期备用医嘱 (p.r.n)
?处理方法同长期医嘱
（ 1~4）
?每执行一次
在临时治疗栏内记录一次
重整医嘱
?凡长期医嘱, 临时医嘱栏写满时,
医嘱调整项目较多时, 治疗记录
单超过三页以上时应进行整理
?即在治疗记录单最末一项医嘱下
面 划一蓝线 在蓝线下面用蓝笔写
上,重整医嘱”
再将需要继续执行的长期医嘱按
原来的日期排列顺序, 抄录在新的
治疗记录单上 。
转入手术分娩后的医嘱
? 在治疗记录单最末一项
医嘱下面 划一条红线
?表示前面的医嘱完全作废
?并注销大治疗牌和小药卡
片上的医嘱 。
手术前准备医嘱
按临时医嘱（ 1）处理执行后将医嘱抄在治疗记录单
的临时治疗栏内
除手术前准备医嘱的第一项外
均应写明具体执行时间 然后在医嘱本的该项医嘱铅笔钩前面划蓝钩, √,
药物过敏试验医嘱
?青, 链霉素皮试结果应以
红色 （ +） 表示阳性
蓝色 （ — ） 表示阴性
?分别记录在医嘱单及治疗
记录单的临时治疗栏内。
?记录后在医嘱单该项医嘱
前面划蓝钩, √, 和铅笔钩
,√,
注
意
事
项
医嘱必须经
医生签名后方可有效
在一般情况下
不执行口头医嘱
除非抢救、手术过程中
医生提出口头医嘱时
执行护士应先复诵一遍
双方确认无误后再执行
并应在抢救、手术后
及时补写医嘱
对有疑问的医嘱
应查询清楚
后再执行
凡需要下一班执行的
临时医嘱要交班
并应在交班记录上注明
医嘱应
每班、每日、每周、
每月查对
查对后签日期、
时间和全名
附：随着高科技的发展，
目前有的医院在医嘱的开
出、执行与抄写过程中均
使用了电子计算机，因各
医院使用的软件不同，故
使用方法从略 。
治疗记录
用于记录患者在住院期间的
所有医嘱，书写时应注意 用 蓝钢笔 填写所有医嘱应按时间顺序填写 相同日期的长期医嘱、临时医嘱
应自同一横行上开始书写
重
症
治
疗
记
录
重症治疗记录
用于记录危重
大手术后、特殊治疗和
须密切观察病情的患者
以便及时了解病情变化
观察治疗或抢救后的效果
记录内容 患者姓名
病室、日期、住院号、时间、
体温、脉搏、呼吸、血压、
营养、药物治疗、输入液体量
各种检查、大便次数、尿量
其它排出量、病情动态
护理措施等
重症治疗记录 书写要求
?眉栏项目 用 蓝钢笔 填写。
?白班 7Am~7Pm用 蓝钢笔 填写
夜班 7Pm~7Am用 红钢笔 填写。
?及时准确记录患者病情动态、治疗
护理措施，交班前作简明扼要小结。
?24h出入液体量应于次日晨总结，
并填写在体温单相应栏内。
病室交班报告
?病室报告是由值班护士书写的书
面交班报告，内容包括值班期间
病室的情况,患者 病情 及下一班
需要 注意 的问题等。
接班护士阅读病室报告后，
可了解病室全天工作动态
和患者的身心状况
使护理工作连续、有计划的进行
书写要求
在经常巡视病室
和了解病情的
基础上书写
内容全面、客观、真实、
简明扼要、重点突出 字迹清楚、端正,不随意涂改日间用 蓝钢笔夜间用 红钢笔 书写
书写后，签全名
书写顺序
填写眉栏项目：如病室, 日期,
时间, 患者总数及入院, 出院,
转入, 手术, 分娩, 病危, 死亡
患者数 。
根据 下列顺序 再按 床号顺序 书写
? 离开病室的患者, 如出院, 转出, 死亡
? 进入病室的患者, 如新入院, 转入
? 重点护理的患者, 如手术, 分娩, 危重,
有异常情况
每位患者的书写顺序
先写 床号, 姓名, 诊断；
对新入院, 转入, 手术, 分娩,
危重患者在诊断下面用 红钢笔
分别注明, 新,,, 转入,,, 手
术,,
,生产,,, ※,。
第一行 写生命体征 如 T,P,R,BP、
瞳孔、意识
书写内容 … 1
出院, 转出, 死亡的患者
?出院者写明病情结果, 离开
病室时间；
?转出者注明转往何处；
?死亡者扼要记录抢救过程及
死亡时间 。
书写内容 … 2
新入院及转入的患者
应报告入院原因、时间、主要
症状、体征、存在的护理问题、
给予的治疗护理措施及治疗效
果等。
书写内容 … 3
已手术的患者
报告实施何种麻醉、何种手术、
手术经过、麻醉清醒时间、回病
室后血压、伤口渗血、排尿、引
流、输液、输血、镇痛剂使用情
况等。
书写内容 … 4
准备手术的患者
报告术前准备和手术前用药情
况及患者的心理状态。
书写内容 … 5
产 妇
?产前应报告胎次、胎心、宫缩及破
水情况；
?产后报告产式、产程、分娩时间、
会阴切口、恶露、有无排尿、婴儿
情况等。
书写内容 … 6
危重的患者
报告生命体征、瞳孔、神志、
病情动态、特殊的抢救治疗、
护理措施及下一班需要重点观
察和注意的问题。
书写内容 … 7
病情有突然变化的患者
报告病情变化情况、采取的治疗
护理措施、需要连续观察和处理
的事项等。
书写内容 … 8
老年、小儿和生活不能自理的患者
?报告饮食、生活护理情况及有无并
发症的出现。
?上述患者除报告病情外，还应报告
患者的心理状态、需要重点观察及
继续完成的事项。
文件的应用与保管
医疗与护理文件
医疗与护理文件又称
“病历”或“病案”是医院和患者重要的档案资料也是教学、科研、管理及法律
上的重要资料
医疗和护理文件记录患者疾病
的发生、发展和转归的全过程，
对疾病的诊断和治疗有重要的
价值。
医疗与护理文件有一部分内容
由护士负责书写 它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是
档案资料的重要组成部分
为了保证档案资料的原始性、
正确性和完整性，书写必须规
范并应妥善保管
第一节 医疗与护理文件的记录与保管
重要性
书写要求
保管
排列
医疗与护理文件
客观、全面、系统地
反映了患者患病的全过程
它 是临床工作的原始记录
是医护人员
进行正确诊断
治疗和护理的科学记载是医学教学的最好教材
是疾病调查
医学科学研究的资料 是法律上的证明文件
是评价医疗质量
和医务人员业务素质的依据
是衡量医院科学管理水平
高低的
标志之 一
及时、准确、客观
真实、完整、
内容简明扼要
医学术语确切
字体清楚、端正
不出格、不跨行
不涂改、不剪贴
不滥用简化字
采用国家法定的
计量单位
数字使用阿拉伯数字
眉栏、页码、日期
时间填写完整
记录者要签全名
按要求分别使用
红, 蓝 钢笔书写
门诊病历
门诊病历包括首页、副页
和各种检查报告单等
可由医院保 管
或由患者自己保管 。
住院病历包括
首页、医疗记录
护理记录、检查记录
和各种证明文件等
住院期间病历放于
病区的病案柜中
记录和使用后
及时放回原处
患者和家属
未经医生、护士同意
不得翻阅
不得擅自携出病区
病历应保持清洁、完 整
防止污染、破损
拆散和丢失
出院和死亡后的病历
整理后交医院病案室
按卫生行政部门规定的
保存期限保管
住院期间病历排列顺序
体温单
治疗记录单
入院记录
病史及体检
病程记录
会诊记录
各种检查报告
护理记录单
住院病历首页
门诊病历
出院病历排列顺序
住院病历首页
出院或死亡记录
入院记录
病史及体格检查
病程记录
各种检查报告
护理记录单
治疗记录单
体温单
第二节 医疗与护理文件的书写
医疗与护理文件包括
体温单、医嘱单、
治疗记录单
重症治疗记录单
病室交班报告等
患者入院护理评估单
护理计划单、护理记录单
患者出院护理评估单是
整体护理病历要求填写的表格
记录方法见护理程序一章
体温单
?用于记录患者的体温、脉搏、
呼吸、血压及其它情况，如液体
出入量、大便、手术与出入院时
间等。
?为便于查看，患者在住院期间
放在病历最前面
眉栏项目
用蓝钢笔填写
姓名、年龄、科别、
病室、入院日期和住院号
填写入院日期一栏时
每页的第一日
应填写年、月、日
其余 6天 只写日
如在 6天内遇到新的年份或月份开始
则应填写年、月、日或月、日
40~42℃ 之间
?用红钢笔在相应的时间栏内,
纵行填写：入院, 出院, 手术,
分娩, 转入, 死亡的时间 。
?如入院于十点十五分；
手术于十一点 。
入
院
于
十
点
十
五
分
手
术
于
十
一
点
T,P,R,BP
?体温脉搏绘制曲线
?曲线的绘制方法
详见第六章。
34℃ 以下
一律用红钢笔记录阿拉伯数字
不写计量单位
内容包括呼吸、血压、
尿量、大便次数、出入液体量
手术后天数、体重、页数等
呼吸、血压 记录方法详
见第六章
尿量与出入液体量
记前一日 24h的总量
大便次数 每 24h记录一次，
记前一日的大便次数，如未排大便记, 0”
排大便一次记, 1” 大便失禁符号以, *” 表示
灌肠符号以, E”表示
手术（分娩）天数
以手术次日为手术后第一天，连续记录 14天
如在 14天内做第二次手术
则第一次术后天数做分母
第二次手术后天数做分子
第二次手术后连续写 14天止。
体重 以 kg计算填写
一般新入院患者
应记录体重
以后每周记录一次
页数 逐页填写阿拉伯数字
34℃ 以下
呼吸, 血压 记录方法见第六章
尿量与出入液体量
记前一日 24h的总量
医 嘱 单
医嘱单是医生根据患者病情的需要
拟订的书面嘱咐，直接写医嘱所用 也是护士执行、查对医嘱的依据
护士在执行医嘱时所用的文件有
医嘱单、治疗记录
大治疗牌、小药卡
膳食通知单等
医嘱的内容
医嘱的内容包括, 日期、时间、
住院号、床号、患者姓名、护理
常规、护理级别、饮食、体位、
药物（名称、剂量、用药途径、
用药时间及频数）、各种治疗和
检查、以及医生签名
医嘱的种类
长期
医嘱
临时
医嘱
长期
备用
医嘱
临时
备用
医嘱
长期医嘱
有效时间超过 24h以上
医生写医嘱时起，至医嘱停止
如内科护理常规
流质饮食
安茶碱 0.1 T.i.d
临时医嘱
有效时间在 24h以内
应在短时间内执行
一般仅执行一次
有的限定执行时间
如 心痛定 10mg 舌下含服 st
肥皂水灌肠 at 8Pm
长期备用医嘱
?长期备用医嘱：（ p,r,n）有效
时间在 24h以上，必要时用，两
次执行间有时间限制
?如 度冷丁 50mg IM Q6h p.r.n
临时备用医嘱
?临时备用医嘱,（ s,o,s） 12h
内有效,必要时用,过期未执行
则失效
?如可待因 0.03 p.o s.o.s
医嘱的处理
医嘱处理原则,
先急后缓
先临时后长期
先执行后抄写
临时医嘱
执行后
用 铅笔 在医嘱前面划钩,√”执行者注明执行时间、签名
将医嘱抄在
治疗记录单的临时治疗栏内
并注明执行日期和时间
（无关的字不抄）
抄写后
在医嘱单的该项
医嘱铅笔钩前划蓝钩, √”
临时备用医嘱（ s.o.s）
?不需要时，暂不处理；
?若 12h未用则在该医嘱上用红笔
写, 未用, 。
?执行后的按临时医嘱处理。
长期医嘱
?用 铅笔 将医嘱抄在大治疗牌的
各执行单上如服药、注射、治疗、
饮食等
?用 钢笔 将医嘱抄在小药卡片上
?抄写后在医嘱前面划红钩 √
长期医嘱
再将医嘱抄在
治疗记录单的长期治疗栏内
写清开始日期和时间
抄写后在医嘱单的
该项医嘱红钩前面，划蓝钩, √”停止医嘱应先注销大小治疗牌 在医嘱前面划红钩, √,
然后在治疗记录单的原医嘱
停止栏内写上停止日期和时间
并在医嘱单的该项医嘱
红钩前面划蓝钩, √,
通知性医嘱
（如饮食、病危、出院等）
除按（ 1）处理外
还应写通知单送有关科室
通知单发出后
在医嘱前面左上角用铅笔写, s.s”
（ slip sent 表示通知单已送出。）
长期备用医嘱 (p.r.n)
?处理方法同长期医嘱
（ 1~4）
?每执行一次
在临时治疗栏内记录一次
重整医嘱
?凡长期医嘱, 临时医嘱栏写满时,
医嘱调整项目较多时, 治疗记录
单超过三页以上时应进行整理
?即在治疗记录单最末一项医嘱下
面 划一蓝线 在蓝线下面用蓝笔写
上,重整医嘱”
再将需要继续执行的长期医嘱按
原来的日期排列顺序, 抄录在新的
治疗记录单上 。
转入手术分娩后的医嘱
? 在治疗记录单最末一项
医嘱下面 划一条红线
?表示前面的医嘱完全作废
?并注销大治疗牌和小药卡
片上的医嘱 。
手术前准备医嘱
按临时医嘱（ 1）处理执行后将医嘱抄在治疗记录单
的临时治疗栏内
除手术前准备医嘱的第一项外
均应写明具体执行时间 然后在医嘱本的该项医嘱铅笔钩前面划蓝钩, √,
药物过敏试验医嘱
?青, 链霉素皮试结果应以
红色 （ +） 表示阳性
蓝色 （ — ） 表示阴性
?分别记录在医嘱单及治疗
记录单的临时治疗栏内。
?记录后在医嘱单该项医嘱
前面划蓝钩, √, 和铅笔钩
,√,
注
意
事
项
医嘱必须经
医生签名后方可有效
在一般情况下
不执行口头医嘱
除非抢救、手术过程中
医生提出口头医嘱时
执行护士应先复诵一遍
双方确认无误后再执行
并应在抢救、手术后
及时补写医嘱
对有疑问的医嘱
应查询清楚
后再执行
凡需要下一班执行的
临时医嘱要交班
并应在交班记录上注明
医嘱应
每班、每日、每周、
每月查对
查对后签日期、
时间和全名
附：随着高科技的发展，
目前有的医院在医嘱的开
出、执行与抄写过程中均
使用了电子计算机，因各
医院使用的软件不同，故
使用方法从略 。
治疗记录
用于记录患者在住院期间的
所有医嘱，书写时应注意 用 蓝钢笔 填写所有医嘱应按时间顺序填写 相同日期的长期医嘱、临时医嘱
应自同一横行上开始书写
重
症
治
疗
记
录
重症治疗记录
用于记录危重
大手术后、特殊治疗和
须密切观察病情的患者
以便及时了解病情变化
观察治疗或抢救后的效果
记录内容 患者姓名
病室、日期、住院号、时间、
体温、脉搏、呼吸、血压、
营养、药物治疗、输入液体量
各种检查、大便次数、尿量
其它排出量、病情动态
护理措施等
重症治疗记录 书写要求
?眉栏项目 用 蓝钢笔 填写。
?白班 7Am~7Pm用 蓝钢笔 填写
夜班 7Pm~7Am用 红钢笔 填写。
?及时准确记录患者病情动态、治疗
护理措施，交班前作简明扼要小结。
?24h出入液体量应于次日晨总结，
并填写在体温单相应栏内。
病室交班报告
?病室报告是由值班护士书写的书
面交班报告，内容包括值班期间
病室的情况,患者 病情 及下一班
需要 注意 的问题等。
接班护士阅读病室报告后，
可了解病室全天工作动态
和患者的身心状况
使护理工作连续、有计划的进行
书写要求
在经常巡视病室
和了解病情的
基础上书写
内容全面、客观、真实、
简明扼要、重点突出 字迹清楚、端正,不随意涂改日间用 蓝钢笔夜间用 红钢笔 书写
书写后，签全名
书写顺序
填写眉栏项目：如病室, 日期,
时间, 患者总数及入院, 出院,
转入, 手术, 分娩, 病危, 死亡
患者数 。
根据 下列顺序 再按 床号顺序 书写
? 离开病室的患者, 如出院, 转出, 死亡
? 进入病室的患者, 如新入院, 转入
? 重点护理的患者, 如手术, 分娩, 危重,
有异常情况
每位患者的书写顺序
先写 床号, 姓名, 诊断；
对新入院, 转入, 手术, 分娩,
危重患者在诊断下面用 红钢笔
分别注明, 新,,, 转入,,, 手
术,,
,生产,,, ※,。
第一行 写生命体征 如 T,P,R,BP、
瞳孔、意识
书写内容 … 1
出院, 转出, 死亡的患者
?出院者写明病情结果, 离开
病室时间；
?转出者注明转往何处；
?死亡者扼要记录抢救过程及
死亡时间 。
书写内容 … 2
新入院及转入的患者
应报告入院原因、时间、主要
症状、体征、存在的护理问题、
给予的治疗护理措施及治疗效
果等。
书写内容 … 3
已手术的患者
报告实施何种麻醉、何种手术、
手术经过、麻醉清醒时间、回病
室后血压、伤口渗血、排尿、引
流、输液、输血、镇痛剂使用情
况等。
书写内容 … 4
准备手术的患者
报告术前准备和手术前用药情
况及患者的心理状态。
书写内容 … 5
产 妇
?产前应报告胎次、胎心、宫缩及破
水情况；
?产后报告产式、产程、分娩时间、
会阴切口、恶露、有无排尿、婴儿
情况等。
书写内容 … 6
危重的患者
报告生命体征、瞳孔、神志、
病情动态、特殊的抢救治疗、
护理措施及下一班需要重点观
察和注意的问题。
书写内容 … 7
病情有突然变化的患者
报告病情变化情况、采取的治疗
护理措施、需要连续观察和处理
的事项等。
书写内容 … 8
老年、小儿和生活不能自理的患者
?报告饮食、生活护理情况及有无并
发症的出现。
?上述患者除报告病情外，还应报告
患者的心理状态、需要重点观察及
继续完成的事项。
