主讲, 黄爱明
第十一章 病案书写
概述
(一 )中医, 病案, 的含义
病案又称, 病历,, 诊籍, 是记载患者疾病发生发
展, 演变预后, 诊断治疗, 防护调摄及其结果的原始
档案, 也是复诊, 转诊, 会诊及解决医疗纠纷, 判定
法律责任, 医疗保险等事项的重要资料和依据 。
（ 二 ） 病案的意义
病案作为第一手信息资料, 对中医医疗, 保健, 教
学, 科研, 医院管理起着重要的作用 。 病案书写是临
床医师必要的基本功, 反映着临床医务工作者医疗技
术, 科学作风和文化修养的水平 。
（ 三 ） 病案的沿革
汉 · 淳于意, 首创, 诊籍, 。 宋 · 许叔微, 伤寒九十
论, 是我国第一部医案专著等 。
第一节 病案的 内容与书写要求
一, 病案书写通则
病案的内容和要求, 应依照, 中医病案规范 （ 试行 ）,的规定
（ 一 ） 文字, 格式, 用语及书写要求
1,中医病案内容的书写要求：内容完整 · 重点突出等
2,简化字的使用标准：应以中华人民共和国语言文字工作委员会 1986年 10
月 10日发布的, 简化字总表, 为准 。
3,病案书写中要正确使用标点符号
4,病案书写用笔的要求
5,病案中每页均填写患者姓名, 病案号和页序号
6,中医术语的正确使用
7,病案中正确的护理记录
8,病案中的数字按 1995年 12月 13日国家质量技术监督局发布的, 出版物上
数字用法的规定, 书写 。
9,病案中的计量单位
10,病案书写的纸张要求
（ 二 ） 病案书写的时限
1,门诊病案和急诊病案中的各种记录及住院病历中的
,首次病程记录,,, 抢救记录,,, 手术记录,,
,转入记录,,, 接班记录,,, 会诊记录,,, 病程
记录, 等要求即时完成 。
2,住院病历, 住院记录, 死亡记录要求在 24小时内完成 。
3,,死亡病例讨论记录, 要求在患者死亡 1周内完成,
必要时及时讨论, 住院病案要求在出院后 48小时内完成
归档 。
4,,病案首页, 实行按科室 （ 或病区 ） 签署首页制度,
要求在出院后 2周内完成 。
（ 三 ） 病案书写人员资格要求
1,未获得执业医师资格者须书写住院病历 。
2,获得执业医师资格者可书写住院记录 。
3,进修医师是否书写住院记录由所在进修单位决定 。
（四）病案的阅批
1、病案不得涂改、挖补或剪贴
2、住院医师负责指导和督促实习医师，进修医师书写病案，并
负责阅改住院病历，主治医师负责阅改住院记录，并负责病案质
量；正、副主任医师及科室（病区）主任应经常检查病案质量。
3、住院病案在一页中阅改超过三处，须重新抄写。
4、住院病案经各级医师签署首页并归档后，不得再做任何修改。
（五）其他要求
1、书写病案要求做到认真、准确、客观、符合病情。
2,每份住院病案中必须有, 住院记录, 。
3,每份病案一般应体现三级医师查房 。
4,各项化验, 检查报告单分类粘贴, 整齐有序, 标记清楚 。
5,出院前要清点患者诊疗资料是否齐全 。
6,本规范适用于全国各级中医, 中西医结合医疗机构 。
二, 病案的标题名称使用规范
1,病案 2,门诊病案 3,急诊病案 4,住院病
案
5,住院病历 6,住院记录 7,病程记录 8,交班记
录
9,接班记录 10,转出记录 11,转入记录 12,阶
段小结
13,出院记录 14,死亡记录 15,术前讨论记录
16,手术记录 17,诊断
三, 住院病案内容排列顺序
（ 一 ） 住院期间病案内容排列顺序
（ 二 ） 出院后病案内容装订顺序
四, 中医病案书写的重点内容
（ 一 ） 主诉的确定与正确书写
1,主诉的含义：主诉是指病人就诊时最感痛苦的症状或体征及
其持续时间 。
2,主诉的确定对临床有重要的意义
（ 1） 提示病情的轻重缓急及其救治原则 。
（ 2） 确定询问或检查的主次和顺序 。
（ 3） 确定病种和辨别病位或病性的主要依据 。
（ 4） 决定现病史与既往史书写的内容 。
3,主诉的书写要求
（ 1） 主诉只能写症状或体征, 而不能用病名 （ 证 ） 名代替 。
（ 2） 主诉为主要症状或体征, 主诉一般只允许有 1— 3个 。
（ 3） 主诉的时间要求写清楚 。
（ 4） 主诉症状的确切部位, 性质, 程度等尽可能将其描述清楚 。
（ 5） 主诉应是精炼的医学术语 。
（ 二 ） 现病史与既往史的划分及书写要求
1,现病史与既往史的划分
现病史是指当前所患病症的病史 。 既往史是指过去所患疾病的病
史, 两者的时间界定主要是根据主诉所定病症及其所记时间为准,
即主诉所述病症及其时间之内都属现病史的内容, 主诉所述病症
及其所定时间以外的其他疾病则属既往史的内容 。 正确的划分现
病史与既往史, 不仅首先要确定好主诉的内容及时间, 并且也要
根据病情进行综合分析 。
2,书写要求
（ 1） 发病时间, 发病诱因, 发病缓急等 。
（ 2） 入院前在其他医院的检查, 诊断和治疗要详细记录 。
（ 3） 现在症状应书写清楚 。
（ 三 ） 病案中, 诊断, 的内容及书写
1,中医病案书写中所规定的, 诊断内容,,应包括中医诊断
和西医诊断, 中医诊断又包括病名诊断和证名诊断 。
2,中医病名, 证名诊断要求,
（ 1） 要使用中医的病名, 证名, 而不能以西医病名, 综合征
等代替 。
（ 2） 不能将病名与证名合并为一进行诊断 。
（ 3） 若现存有几种病, 应按重要的, 急性的, 本科的在先,
次要的, 慢性的, 他科的在后的顺序分行排列 。
（ 4） 若对具体病种尚不能当即明确诊断时, 可采用,××
（ 症 ） 待查, 等诊断形式, 但当病名诊断一旦明确, 则应及
时予以纠正 。
（ 5） 证名诊断一般将病位, 病性等综合为一个完整名称 。
第二节 中医病案书写格式
一, 住院病案
1,现病史的内容：围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生, 发
展, 变化和诊治经过 。
内容包括,（ 1） 起病情况：发病时间, 地点, 起病缓急, 前驱症状, 可能
的病因和诱因 。
（ 2） 主要症状：特点及演变情况
（ 3） 伴随症状：描述伴随症状的有关情况
（ 4） 结合中医, 十问,, 记录目前情况
（ 5） 诊治情况：如果入院前经过诊治, 应按时间顺序记录与本
病有关的重要检查结果及所接授的主要治疗方法 （ 药物治疗应记录药物
名称, 用量, 用法等 ） 及其使用时间效果 。 诊断名称应加引号 。
（ 6） 如果两种或两种以上疾病同时发病, 应分段记录
（ 7） 某些意外情况者, 应注意真实记录, 不得加以主观推断,
评论或猜测 。
2,入院诊断的书写方法,
中医病证有几个就写几个；西医诊断写在中医诊断的下面, 如有多个病
名应按主次先后顺序排列 。
格式,
（ 1） 住院病历
（ 2） 住院记录
（ 3） 病程记录 首次病程记录
病程记录
二, 门诊病案格式及书写要求
（ 一 ） 初诊记录
（ 二 ） 复诊记录
三, 急诊病案格式及书写要求
（ 一 ） 急诊初诊记录
（ 二 ） 急诊病程记录
（ 三 ） 急诊留观记录
（ 四 ） 急救记录
谢 谢 !
第十一章 病案书写
概述
(一 )中医, 病案, 的含义
病案又称, 病历,, 诊籍, 是记载患者疾病发生发
展, 演变预后, 诊断治疗, 防护调摄及其结果的原始
档案, 也是复诊, 转诊, 会诊及解决医疗纠纷, 判定
法律责任, 医疗保险等事项的重要资料和依据 。
（ 二 ） 病案的意义
病案作为第一手信息资料, 对中医医疗, 保健, 教
学, 科研, 医院管理起着重要的作用 。 病案书写是临
床医师必要的基本功, 反映着临床医务工作者医疗技
术, 科学作风和文化修养的水平 。
（ 三 ） 病案的沿革
汉 · 淳于意, 首创, 诊籍, 。 宋 · 许叔微, 伤寒九十
论, 是我国第一部医案专著等 。
第一节 病案的 内容与书写要求
一, 病案书写通则
病案的内容和要求, 应依照, 中医病案规范 （ 试行 ）,的规定
（ 一 ） 文字, 格式, 用语及书写要求
1,中医病案内容的书写要求：内容完整 · 重点突出等
2,简化字的使用标准：应以中华人民共和国语言文字工作委员会 1986年 10
月 10日发布的, 简化字总表, 为准 。
3,病案书写中要正确使用标点符号
4,病案书写用笔的要求
5,病案中每页均填写患者姓名, 病案号和页序号
6,中医术语的正确使用
7,病案中正确的护理记录
8,病案中的数字按 1995年 12月 13日国家质量技术监督局发布的, 出版物上
数字用法的规定, 书写 。
9,病案中的计量单位
10,病案书写的纸张要求
（ 二 ） 病案书写的时限
1,门诊病案和急诊病案中的各种记录及住院病历中的
,首次病程记录,,, 抢救记录,,, 手术记录,,
,转入记录,,, 接班记录,,, 会诊记录,,, 病程
记录, 等要求即时完成 。
2,住院病历, 住院记录, 死亡记录要求在 24小时内完成 。
3,,死亡病例讨论记录, 要求在患者死亡 1周内完成,
必要时及时讨论, 住院病案要求在出院后 48小时内完成
归档 。
4,,病案首页, 实行按科室 （ 或病区 ） 签署首页制度,
要求在出院后 2周内完成 。
（ 三 ） 病案书写人员资格要求
1,未获得执业医师资格者须书写住院病历 。
2,获得执业医师资格者可书写住院记录 。
3,进修医师是否书写住院记录由所在进修单位决定 。
（四）病案的阅批
1、病案不得涂改、挖补或剪贴
2、住院医师负责指导和督促实习医师，进修医师书写病案，并
负责阅改住院病历，主治医师负责阅改住院记录，并负责病案质
量；正、副主任医师及科室（病区）主任应经常检查病案质量。
3、住院病案在一页中阅改超过三处，须重新抄写。
4、住院病案经各级医师签署首页并归档后，不得再做任何修改。
（五）其他要求
1、书写病案要求做到认真、准确、客观、符合病情。
2,每份住院病案中必须有, 住院记录, 。
3,每份病案一般应体现三级医师查房 。
4,各项化验, 检查报告单分类粘贴, 整齐有序, 标记清楚 。
5,出院前要清点患者诊疗资料是否齐全 。
6,本规范适用于全国各级中医, 中西医结合医疗机构 。
二, 病案的标题名称使用规范
1,病案 2,门诊病案 3,急诊病案 4,住院病
案
5,住院病历 6,住院记录 7,病程记录 8,交班记
录
9,接班记录 10,转出记录 11,转入记录 12,阶
段小结
13,出院记录 14,死亡记录 15,术前讨论记录
16,手术记录 17,诊断
三, 住院病案内容排列顺序
（ 一 ） 住院期间病案内容排列顺序
（ 二 ） 出院后病案内容装订顺序
四, 中医病案书写的重点内容
（ 一 ） 主诉的确定与正确书写
1,主诉的含义：主诉是指病人就诊时最感痛苦的症状或体征及
其持续时间 。
2,主诉的确定对临床有重要的意义
（ 1） 提示病情的轻重缓急及其救治原则 。
（ 2） 确定询问或检查的主次和顺序 。
（ 3） 确定病种和辨别病位或病性的主要依据 。
（ 4） 决定现病史与既往史书写的内容 。
3,主诉的书写要求
（ 1） 主诉只能写症状或体征, 而不能用病名 （ 证 ） 名代替 。
（ 2） 主诉为主要症状或体征, 主诉一般只允许有 1— 3个 。
（ 3） 主诉的时间要求写清楚 。
（ 4） 主诉症状的确切部位, 性质, 程度等尽可能将其描述清楚 。
（ 5） 主诉应是精炼的医学术语 。
（ 二 ） 现病史与既往史的划分及书写要求
1,现病史与既往史的划分
现病史是指当前所患病症的病史 。 既往史是指过去所患疾病的病
史, 两者的时间界定主要是根据主诉所定病症及其所记时间为准,
即主诉所述病症及其时间之内都属现病史的内容, 主诉所述病症
及其所定时间以外的其他疾病则属既往史的内容 。 正确的划分现
病史与既往史, 不仅首先要确定好主诉的内容及时间, 并且也要
根据病情进行综合分析 。
2,书写要求
（ 1） 发病时间, 发病诱因, 发病缓急等 。
（ 2） 入院前在其他医院的检查, 诊断和治疗要详细记录 。
（ 3） 现在症状应书写清楚 。
（ 三 ） 病案中, 诊断, 的内容及书写
1,中医病案书写中所规定的, 诊断内容,,应包括中医诊断
和西医诊断, 中医诊断又包括病名诊断和证名诊断 。
2,中医病名, 证名诊断要求,
（ 1） 要使用中医的病名, 证名, 而不能以西医病名, 综合征
等代替 。
（ 2） 不能将病名与证名合并为一进行诊断 。
（ 3） 若现存有几种病, 应按重要的, 急性的, 本科的在先,
次要的, 慢性的, 他科的在后的顺序分行排列 。
（ 4） 若对具体病种尚不能当即明确诊断时, 可采用,××
（ 症 ） 待查, 等诊断形式, 但当病名诊断一旦明确, 则应及
时予以纠正 。
（ 5） 证名诊断一般将病位, 病性等综合为一个完整名称 。
第二节 中医病案书写格式
一, 住院病案
1,现病史的内容：围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生, 发
展, 变化和诊治经过 。
内容包括,（ 1） 起病情况：发病时间, 地点, 起病缓急, 前驱症状, 可能
的病因和诱因 。
（ 2） 主要症状：特点及演变情况
（ 3） 伴随症状：描述伴随症状的有关情况
（ 4） 结合中医, 十问,, 记录目前情况
（ 5） 诊治情况：如果入院前经过诊治, 应按时间顺序记录与本
病有关的重要检查结果及所接授的主要治疗方法 （ 药物治疗应记录药物
名称, 用量, 用法等 ） 及其使用时间效果 。 诊断名称应加引号 。
（ 6） 如果两种或两种以上疾病同时发病, 应分段记录
（ 7） 某些意外情况者, 应注意真实记录, 不得加以主观推断,
评论或猜测 。
2,入院诊断的书写方法,
中医病证有几个就写几个；西医诊断写在中医诊断的下面, 如有多个病
名应按主次先后顺序排列 。
格式,
（ 1） 住院病历
（ 2） 住院记录
（ 3） 病程记录 首次病程记录
病程记录
二, 门诊病案格式及书写要求
（ 一 ） 初诊记录
（ 二 ） 复诊记录
三, 急诊病案格式及书写要求
（ 一 ） 急诊初诊记录
（ 二 ） 急诊病程记录
（ 三 ） 急诊留观记录
（ 四 ） 急救记录
谢 谢 !
