心脏听诊（ 3）
Cardiac Murmurs
(心 脏 杂 音 )
心脏杂音的概念
? 指心音、额外心音以外的异常声音。
? 它来自心壁、血管壁的震动
? 特点,
? 性质特殊
? 持续时间长
? 可以遮盖心音
? 对疾病诊断有重要意义
杂音形成的机制
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流速
血管壁
一、血流速度
? 各种液体有一个临界
速度（常数 Re），超
过这一速度时，液体
就变为湍流。
? 雷诺常数 Re=RDV/γ。
R— 血管半径； V— 血
流速度； D— 密度；
γ— 粘度系数。
? V （血流速度
快）, Re,产
生湍流。
? 液体粘度减低，越
容易形成湍流；则
γ, Re 。故贫
血者易有杂音。
二、瓣膜或通道的狭窄
? 血流通过狭窄的（或相对狭窄的）瓣膜、
通道而产生杂音。
? 血流经过时，在狭窄前后形成湍流。
狭窄 相对
狭窄
三、关闭不全
? 原理同狭窄
收缩期
血流
舒张期血
流
四、异常通道
? 血流通过心腔内、或大血管的异常通道时，
形成湍流。
五、心腔内的异常漂浮物
? 心腔内漂浮物在漂浮时，干扰血液层流。
六、血管扩张
杂音听诊要点
一、最响部位与传导方向
? 每一种瓣膜病都有其杂音最响部位。该部位
主要与该瓣膜的损害、和血流方向有关。
? 例如
? Mitral stenosis,二尖瓣区最响
? Aortic stenosis/insufficiency：主动脉瓣区
最响
? Ventricular septal defect：胸骨左缘３、４
肋间
? Patent ductus arteriosus：胸骨左缘２、３
肋间
? 杂音一般沿着血流方向传导。不同疾
病传导方向不一样。
? 例如
? Mitral insufficiency：向左腋下、左
肩胛下区传导。
? Mitral stenosis：局限，不传导。
? Aortic insufficiency：向心尖部，或
沿胸骨下传。
? Aortic stenosis：向颈部传导
? 鉴别杂音是否传导而来？
二、时期
? 即杂音发生于收缩期或舒张期。
? 根据其在心动周期的时相，分为 收缩期杂音, 舒张期杂
音, 连续性杂音 。 前两者又分为早、中、晚期。
? 意义：不同时期的杂音反映不同的疾病
? 例如
? Mitral insufficiency,心尖部，全收缩期 。
? Mitral stenosis：心尖部,舒张中、晚期 。
? Aortic insufficiency：主动脉瓣区,舒张早期 。
? Aortic stenosis：主动脉瓣区,收缩中期 。
? Patent ductus arteriosus：胸骨左缘２、３肋
间,连续性 。
三、性质（ 1）
杂
音
性
质
柔和 /粗糙
的程度
人们共知的
声音来形容
杂音粗糙
杂音柔和
吹风样
雷鸣样
叹气样
机器样
三、性质（ 2）
? 指杂音的频率不同而表现的音色音调不同。
? 不同病变有不同的杂音性质。
? 不同性质的杂音具有不同的临床意义。
? 杂音性质粗糙常为器质性杂音；而性质柔和
常为功能性杂音。
? 例如,
? Mitral insufficiency：心尖部，全收缩期，
吹风样 。
? Mitral stenosis：心尖部，舒张中、晚期，
雷鸣样（隆隆样） 。
? Aortic insufficiency：主动脉瓣区，舒张早
期,叹气样（泼水样） 。
? Patent ductus arteriosus：胸骨左缘２、
３肋间，连续性,粗糙的机器样 。
四、杂音强度与形态
? 强度：杂音的响度变化
? 影响因素,
? 狭窄程度；瓣膜口压力阶差；血流速度；心肌收缩
力
? 强度分级,
? 根据 Levine分级法将 收缩期杂音分为 6级
（ P138)。 舒张期杂音不分级 。
? 记录法,2/6级； 3/6级
? 意义：杂音 ≤2/6级，常为功能性杂音； ≥3/6
级，为器质性杂音。
? 杂音形态：用心音图来记录杂音强度的变
化规律所构成的声波形态。
? 常见类型,
?递增型, Mitral stenosis
?递减型, Aortic insufficiency
?递增递减型, Aortic stenosis
?连续型, patent ductus arteriosus
?一贯型,Mitral insufficiency
? 一般来讲,
?器质性杂音：舒张期或连续型，粗糙，
3/6级以上，有传导。
?功能性杂音：收缩期，柔和,2/6级
以下，局限（不传导）。
五、体位、呼吸、运动的影响
? 体位
? 某些杂音与体位有关，原因是使病变部位或血
流更靠近体表；或影响了回心血量。
? 例如
? Mitral stenosis 左侧卧位清楚
? Aortic insufficiency：前倾坐位清楚
? 由卧位变为站立位时，杂音减弱。
? 呼吸影响
? 呼吸影响了左右心的回心血量，从而影响杂音
的强度。
? 如深吸气，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺
动脉瓣的杂音增强；深呼气时，二尖瓣、主动
脉瓣杂音增强。
? 运动
? 血流加速，杂音增强。
杂音描述举例
? Mitral stenosis：心尖部舒张中晚期隆隆
样递增型杂音，不传导，左侧卧位呼气末
加强。
? Mitral insufficiency,心尖部 全收缩期
3/6级 吹风样 杂音,向左腋下传导, 左侧
卧位呼气末 加强。
? Aortic insufficiency,主动脉瓣区 舒张早
期 叹气样 杂音,向心尖部传导,前倾坐位
呼气末 增强。
杂音的临床意义
1、杂音与心脏病的关系
? 心脏病可以产生杂音
? 有心脏病未必有杂音
? 有杂音未必有心脏病
2、功能性与器质性杂音的鉴别
? 功能性杂音, 产生杂音处无器质性病变。
? 器质性杂音,产生杂音处无器质性病变。
? 相对性杂音,在疾病影响下，心室扩张、
瓣环扩大，引起瓣膜的狭窄或关闭不全，
称为相对性狭窄或关闭不全，因此产生的
杂音为相对性杂音。
? 三者鉴别点见（ P139— P140)
二个相对性杂音
? Graham-Steell`s murmur
? 各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相对
性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现的舒张期
递减型杂音。鉴于 mitral stenosis,肺动脉
高压。
? Austin-Flint`s murmur
? 在主动脉瓣关闭不全时，左心室血容量多，二
尖瓣位置高，造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒
张期隆隆样杂音，见于 Aortic insufficiency。
收缩期杂音的临床意义
收
缩
期
功能性 器质性 相对性
二尖瓣区 有 有 有
三尖瓣区 一般无 极少见 多见
主动脉
瓣区
无 有 有
肺动脉
瓣区
多见 有 有
胸骨左缘
3,4肋
间
无 有 无
舒张期杂音临床意义
舒
张
期
功能性 器质性 相对性
二尖瓣区 无 有 Austin-
Flint
三尖瓣区 无 有 无
主动脉
瓣区
无 有 无
肺动脉
瓣区
无 少见 有
连
续
性
胸骨左缘
2 肋间
无 有
机器样
无
心包摩擦音
（ Pericardial Friction Sound)
? 心包炎症，脏、壁二层增厚、粗
糙磨擦产生。
? 特点
? 粗糙、搔抓样；
? 心前区皆可闻及
? 前倾坐位更清楚
? 意义
? 各种心包炎