心 律失常的治疗
江苏宜兴市肿瘤医院综合医学部
窦性心动过速
? 寻找并去除引起窦速的原因
? 首选 β受体阻滞剂
? 不能使用 β受体阻滞剂时，可选用维拉帕米或地尔硫卓
房性期前收缩
? 无器质性心脏病且单纯房性期前收缩者，去除诱发因
素外一般不需要治疗
? 症状十分明显者可考虑使用 β受体阻滞剂
? 对于可诱发诸如室上速、房颤的房性期前收缩应给予
治疗
房性心动过速
? 治疗基础疾病，去除诱因
? 发作时治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率
选用毛花甙 C,β受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地
尔硫卓静脉注射
? 血流动力学不稳定者，可采用直流电复律
? 反复发作治疗目的是减少发作或控制发作时的心室率
a.心功能正常，且无心肌缺血，可选用 Ⅰ c类或 Ⅰ a类药物
b.对心衰患者，可考虑首选胺碘酮
c.病窦或房室传导障碍者，若必须长期用药，需安置心脏起搏器
d.对特发性房速，应首选射频消融术治疗
室上速
急性发作的处理
? 可用刺激迷走神经的手法、经食管快速心房起搏法及同步电复律
? 药物治疗可选用 ①维拉帕米, 普罗帕酮缓慢静注，②腺苷或三
磷酸腺苷静脉快速推注，③地尔硫卓或胺碘酮也可考虑使用
防止发作
? 旁路参与的房室折返性心动过速首选经导管射频消融
? 药物普罗帕酮或莫雷西嗪
? 发作不频繁者不必常年服药
加速性交界性自主心律
? 积极治疗基础疾病
? 仍反复发作并伴有明显症状者，可选用 β 受体阻滞剂
? 如系洋地黄过量所致停用洋地黄，并给予钾盐、利多卡因、
苯妥英或 β 受体阻滞剂
房颤及房扑
房颤的治疗
1.控制心室率
a.地高辛和 β 受体阻滞剂，必要时合用
b.不满意者可以换用维拉帕米或地尔硫卓，也可选用胺碘酮
c.快－慢综合症患者需安置起搏器后用药
2.心律转复及窦性心律维持
a.电复律见效快成功率高，最好在复律药物负荷量后行电复律
b.药物转复常用 Ⅰ a,Ⅰc 及 Ⅲ 类抗心律失常药, 器质性心脏病,
心功能不全 者 首选胺碘酮
c.复律后用相应药物维持窦律
房颤血栓栓塞并发症的预防
栓塞的 8个高危因素：高血压, 糖尿病, 充血性心衰, 一过
性脑缺血病史, 高龄 （ ≥ 75岁 ） 尤其是女性, 冠心病, 左房
扩大 （ ＞ 50mm）, 左室功能降低
1.对＜ 65岁无高危因素的可用阿司匹林, ≥ 1个高危因素者
则用华法林
2.65～ 75岁无高危因素者用华法林或阿司匹林, 有高危因素
者应用华法林
3.＞ 75岁者，一律用华法林，若不能耐受者可用阿司匹林
房扑相对少见，治疗原则与房颤相同
1.房扑相对少见，治疗原则与房颤相同
2.Ⅰ 型房扑射频消融是首选方法
室性心律失常
（一）室性期前收缩
? 不伴有器质性心脏病的室性期前收缩
①去除诱发因素
②使用镇静剂或小剂量的 β 受体阻滞剂
③ 室 早 多、心理压力大 可 短时间使用普罗帕酮或美西律
? 伴有器质性心脏病患者的室性期前收缩
①首先应治疗原发疾病，控制促发因素
②在此基础上使用有选择性但无内源拟交感 的 β 阻滞剂作为
起始治疗, 胺碘酮或索他洛尔可用于复杂室性期前收缩
③急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、严重
心衰、心肺复苏后存在的室 早 应给予急性治疗
（二）有器质性心脏病基础的室速
? 非持续性室速
①如果电生理检查不能诱发持续性室速
a.纠正心衰、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因
b.用抗心律失常药预防或减少发作
②电生理检查能诱发持续性室速者，应按持续性室速处理
? 持续性室速
① 终止室速
a.有血流动力学障碍者立即同步电复律
b.药物复律需静脉给药, 利多卡因, 普罗帕酮，胺碘酮
c.多形性室速而 QT正常者先静注 β 阻滞剂, 无效者再使用利
多卡因或胺碘酮，再效立即电复律
②预防复发
a.ICD
b.无条件安置 ICD的患者可给予胺碘酮治疗, 疗效不满意者可以
合用 β 阻滞剂，心功能正常的可选用索他洛尔或普罗帕酮
（ 三 ） 无器质性心脏病基础的室速
? 发作时的治疗
a.右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮,β 阻滞
剂、腺苷或利多卡因
b.左室特发性室速，首选维拉帕米静注
? 预防复发的治疗
a.右室流出道室速,β 阻滞剂有效率为 25～ 50％，维拉帕米和地
尔硫卓为 20％～ 30%，胺碘酮和索他洛尔为 50％左右
b.左室特发性室速，可选用维拉帕米 160mg/d
c.射频消融
(四 )某些特殊类型的室速
? 扭转型室速
① 紧急治疗措施
a.处理 QT间期延长的原因，如血钾、镁降低或加重 QT延长的药物
b.首选硫酸镁，首剂 2～ 5g静注（ 3～ 5min）,然后以 2～ 20mg/min
速度静滴或用利多卡因、美西律或苯妥英钠静注
c.异丙肾上腺 适用于获得性 QT延长综合症
d.心脏起搏
② 预防
a.避免使用延长 QT间期的药物，包括非心血管药物
b.均应使用 β 受体阻滞剂到最大剂量
C.心脏起搏有效
d.心脏骤停的幸存者宜安置 ICD
E.左侧第 4－ 5交感神经结切除术
● Brugada综合症
① ICD能有效地预防心脏性猝死
②在安置 ICD后，可使用胺碘酮或（和） β 受体阻滞剂
? 极短联律间期的室速
①维拉帕米能有效地终止并预防其发作
② 反复发作的高危患者应安置 ICD
? 加速性室性自主心律
①是一种良性异位心律，多为一过性
② 除治疗基础疾病外，对心律失常本身一般不需处理
③阿托品通过提高窦性心率、夺获心室可终止这种异位室性心律
宽 QRS心动过速的处理
? 血流动力学不稳定的宽 QRS心动过速, 即使不能立即明确心动
过速的类型, 也应尽早行电复律 。
? 血流动力血稳定者首先应进行鉴别诊断
①有冠心病或其他器质性心脏病往往提示室速
②既往心电图有差传、束支阻滞（或频率依赖性束支阻滞）、
房室旁路，发作时心电图 QRS图形与以往相符者提示室上性来
源
? 如经过上述方法仍不能明确心动过速的类型，可考虑电转复
或静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮
江苏宜兴市肿瘤医院综合医学部
窦性心动过速
? 寻找并去除引起窦速的原因
? 首选 β受体阻滞剂
? 不能使用 β受体阻滞剂时，可选用维拉帕米或地尔硫卓
房性期前收缩
? 无器质性心脏病且单纯房性期前收缩者，去除诱发因
素外一般不需要治疗
? 症状十分明显者可考虑使用 β受体阻滞剂
? 对于可诱发诸如室上速、房颤的房性期前收缩应给予
治疗
房性心动过速
? 治疗基础疾病，去除诱因
? 发作时治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率
选用毛花甙 C,β受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地
尔硫卓静脉注射
? 血流动力学不稳定者，可采用直流电复律
? 反复发作治疗目的是减少发作或控制发作时的心室率
a.心功能正常，且无心肌缺血，可选用 Ⅰ c类或 Ⅰ a类药物
b.对心衰患者，可考虑首选胺碘酮
c.病窦或房室传导障碍者，若必须长期用药，需安置心脏起搏器
d.对特发性房速，应首选射频消融术治疗
室上速
急性发作的处理
? 可用刺激迷走神经的手法、经食管快速心房起搏法及同步电复律
? 药物治疗可选用 ①维拉帕米, 普罗帕酮缓慢静注，②腺苷或三
磷酸腺苷静脉快速推注，③地尔硫卓或胺碘酮也可考虑使用
防止发作
? 旁路参与的房室折返性心动过速首选经导管射频消融
? 药物普罗帕酮或莫雷西嗪
? 发作不频繁者不必常年服药
加速性交界性自主心律
? 积极治疗基础疾病
? 仍反复发作并伴有明显症状者，可选用 β 受体阻滞剂
? 如系洋地黄过量所致停用洋地黄，并给予钾盐、利多卡因、
苯妥英或 β 受体阻滞剂
房颤及房扑
房颤的治疗
1.控制心室率
a.地高辛和 β 受体阻滞剂，必要时合用
b.不满意者可以换用维拉帕米或地尔硫卓，也可选用胺碘酮
c.快－慢综合症患者需安置起搏器后用药
2.心律转复及窦性心律维持
a.电复律见效快成功率高，最好在复律药物负荷量后行电复律
b.药物转复常用 Ⅰ a,Ⅰc 及 Ⅲ 类抗心律失常药, 器质性心脏病,
心功能不全 者 首选胺碘酮
c.复律后用相应药物维持窦律
房颤血栓栓塞并发症的预防
栓塞的 8个高危因素：高血压, 糖尿病, 充血性心衰, 一过
性脑缺血病史, 高龄 （ ≥ 75岁 ） 尤其是女性, 冠心病, 左房
扩大 （ ＞ 50mm）, 左室功能降低
1.对＜ 65岁无高危因素的可用阿司匹林, ≥ 1个高危因素者
则用华法林
2.65～ 75岁无高危因素者用华法林或阿司匹林, 有高危因素
者应用华法林
3.＞ 75岁者，一律用华法林，若不能耐受者可用阿司匹林
房扑相对少见，治疗原则与房颤相同
1.房扑相对少见，治疗原则与房颤相同
2.Ⅰ 型房扑射频消融是首选方法
室性心律失常
（一）室性期前收缩
? 不伴有器质性心脏病的室性期前收缩
①去除诱发因素
②使用镇静剂或小剂量的 β 受体阻滞剂
③ 室 早 多、心理压力大 可 短时间使用普罗帕酮或美西律
? 伴有器质性心脏病患者的室性期前收缩
①首先应治疗原发疾病，控制促发因素
②在此基础上使用有选择性但无内源拟交感 的 β 阻滞剂作为
起始治疗, 胺碘酮或索他洛尔可用于复杂室性期前收缩
③急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、严重
心衰、心肺复苏后存在的室 早 应给予急性治疗
（二）有器质性心脏病基础的室速
? 非持续性室速
①如果电生理检查不能诱发持续性室速
a.纠正心衰、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因
b.用抗心律失常药预防或减少发作
②电生理检查能诱发持续性室速者，应按持续性室速处理
? 持续性室速
① 终止室速
a.有血流动力学障碍者立即同步电复律
b.药物复律需静脉给药, 利多卡因, 普罗帕酮，胺碘酮
c.多形性室速而 QT正常者先静注 β 阻滞剂, 无效者再使用利
多卡因或胺碘酮，再效立即电复律
②预防复发
a.ICD
b.无条件安置 ICD的患者可给予胺碘酮治疗, 疗效不满意者可以
合用 β 阻滞剂，心功能正常的可选用索他洛尔或普罗帕酮
（ 三 ） 无器质性心脏病基础的室速
? 发作时的治疗
a.右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮,β 阻滞
剂、腺苷或利多卡因
b.左室特发性室速，首选维拉帕米静注
? 预防复发的治疗
a.右室流出道室速,β 阻滞剂有效率为 25～ 50％，维拉帕米和地
尔硫卓为 20％～ 30%，胺碘酮和索他洛尔为 50％左右
b.左室特发性室速，可选用维拉帕米 160mg/d
c.射频消融
(四 )某些特殊类型的室速
? 扭转型室速
① 紧急治疗措施
a.处理 QT间期延长的原因，如血钾、镁降低或加重 QT延长的药物
b.首选硫酸镁，首剂 2～ 5g静注（ 3～ 5min）,然后以 2～ 20mg/min
速度静滴或用利多卡因、美西律或苯妥英钠静注
c.异丙肾上腺 适用于获得性 QT延长综合症
d.心脏起搏
② 预防
a.避免使用延长 QT间期的药物，包括非心血管药物
b.均应使用 β 受体阻滞剂到最大剂量
C.心脏起搏有效
d.心脏骤停的幸存者宜安置 ICD
E.左侧第 4－ 5交感神经结切除术
● Brugada综合症
① ICD能有效地预防心脏性猝死
②在安置 ICD后，可使用胺碘酮或（和） β 受体阻滞剂
? 极短联律间期的室速
①维拉帕米能有效地终止并预防其发作
② 反复发作的高危患者应安置 ICD
? 加速性室性自主心律
①是一种良性异位心律，多为一过性
② 除治疗基础疾病外，对心律失常本身一般不需处理
③阿托品通过提高窦性心率、夺获心室可终止这种异位室性心律
宽 QRS心动过速的处理
? 血流动力学不稳定的宽 QRS心动过速, 即使不能立即明确心动
过速的类型, 也应尽早行电复律 。
? 血流动力血稳定者首先应进行鉴别诊断
①有冠心病或其他器质性心脏病往往提示室速
②既往心电图有差传、束支阻滞（或频率依赖性束支阻滞）、
房室旁路，发作时心电图 QRS图形与以往相符者提示室上性来
源
? 如经过上述方法仍不能明确心动过速的类型，可考虑电转复
或静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮
