第五节 呕哕下利辨
一、辨呕哕证
（一）阴盛阳虚证（ 377 ）
患者
脉证
呕 —— 里阳虚而胃气弱
脉弱 —— 阳衰，正气不足
小便复利 —— 阳虚不固，津液下脱
身有微热 —— 阴盛格阳
见厥 —— 阳衰，无力外达
诊断：难治 —— 真阳将脱，证属危候
治疗：四逆汤主之 —— 温经回阳
（二）邪传少阳证（ 379 ）
厥阴病
证候 呕 —— 少阳病主证之一，病邪有 外出之机
发热 —— 阳气来复，从阴转阳
治疗：小柴胡汤主之 —— 和解少阳，使邪外出
（三）痈脓致呕证（ 376）
提示治病求因、因势利导原则。
（四）胃寒致哕证
380：误汗伤阳，胃寒致哕
伤寒
证情
大吐大下之 —— 非吐下之证，而大吐下之
极虚 —— 中阳耗伤，证属极虚
复极汗者 —— 阳虚卫外不固，汗出较多
其人外气怫郁 —— 认为面红发热是外邪郁滞于表
复与之水，以发其汗 —— 饮以热水，劫发其汗
因得哕 —— 阳虚中寒，不能运化
探原：所以然者，胃中虚冷故也 —— 胃气将败，
寒逆作哕
（五）哕而腹满证（ 381 ）
伤寒
证候
哕 —— 呃逆中的实证
腹满 —— 三焦阻滞，胃气不降，腹满里实
诊断
视其前后 —— 询问其大小便情况
知何部不利 —— 了解大便不通或小便不利
治则：利之则愈 —— 大便不通宜攻下
小便不通宜利尿
小结：
哕
虚 —— 胃中虚冷 —— 宜温降（理中、吴茱萸、四逆汤）
（ 380）
实：应视 前 —— 利水
后 —— 通下
二,辨下利证
（二）实热下利证
374：热结旁流下利的证治
病人
证候
下利 —— 实热内积，热结旁流
谵语 —— 里热腑实，热扰神明
诊断：有燥屎 —— 燥屎阻滞，胃气不和
治疗：宜小承气汤 —— 下热结，和胃气
热结旁流 —— 下利量少，秽臭，为粪水，
伴阳明腑实证
热利 —— 暴注下迫，腹痛阵作，得泻痛减
（粘液便）
痢疾 —— 便下脓血，里急后重（粘液脓血便）
375：热利后余热留扰胸膈证治
病人
证候 下利后，更烦
热利自有心烦，下利
止后，余热不尽，仍
扰胸膈，更觉烦闷
按之心下濡 —— 里无实邪，按之濡
软不硬
确诊：为虚烦也 —— 无燥结实邪，不是实烦
治疗：宜栀子豉汤 —— 清热除烦，调和上下
（三）虚寒下利证
370：阴盛格阳下利的证治
病人
证候 下利清谷 —— 脾肾阳虚，运化无力
里寒外热 —— 阴盛格阳，身发微热
汗出 —— 阴盛逼阳，真阳外脱
厥逆 —— 阴盛阳微，阳不外达
病机：阴寒极盛，格阳于外
治疗：通脉四逆汤 —— 破阴回阳，通达内外
372：里虚寒证兼表的治则
病人
证候 下利 —— 脾肾阳虚，运化无力
腹胀满 —— 寒湿阻滞，气机不畅
身体疼痛 —— 外感风寒，留滞体表
治则
先温其里 —— 里证较急
乃攻其表 —— 表证可缓
用方
温里宜四逆汤 —— 温里散寒
攻表宜桂枝汤 —— 调和营卫，疏风解表
364：虚寒下利禁汗
病人
下利清谷 —— 阳虚阴盛，完谷不化
不可攻表 —— 纵有表证，急当温里
汗出必胀满 —— 误汗，更伤阳气，阳运无力
寒湿阻滞，随生胀满
3,虚寒下利转归
360：脉证相应为佳兆
病人
脉证
下利 —— 阳衰于下，里气虚寒
有微热 —— 发热轻微，阳复而里气温
渴 —— 下利伤阴，津不上济
脉弱 —— 阳气初复，病邪将退，气血未充
预后：今自愈 —— 脉证相应，自愈佳兆
361：阳气来复为欲愈
病有
自愈
下利 —— 阳虚阴盛
脉数 —— 阳气来复
微热、汗出 —— 微热微汗，邪从外解
今自愈 —— 表里通畅，下利自愈
未愈 设复紧 —— 若脉复见（沉）紧，为寒邪内阻
为未解 —— 阳不外达，病邪未退，下利不止
363：阳复太过为病进
病人
脉证
下利 —— 阳虚阴盛，下利清谷
寸脉反浮数 —— 阳复太过
尺中自涩者 —— 阴血不足
后果：必清脓血 —— 阳复太过，热伤阴络
366：阴盛戴阳的脉证及转归
病人
证情
下利 —— 阳虚阴盛
脉沉而迟 —— 沉主里，迟主寒
其人面少赤 —— 两颧稍见红色
身有微热 —— 阴盛于内，阳浮于上
下利清谷 —— 脾肾阳衰，完谷不化
必郁冒汗出而解 —— 正邪相争，正胜则
邪随汗解
病人必微厥 —— 手足微冷，阳气浮越不甚
成因：所以然者，其面戴阳，下虚故也
下元虚衰，阴寒邪气逼阳上越
367：阳气回复及阳复太过的脉证
病人
自愈
下利 —— 阴寒内盛，运化失常，脉本沉迟
脉数 —— 阳气来复，阴证见阳脉
口渴 —— 阳气初复，胃津一时不济
今自愈 —— 阴消阳长，可令自愈
未愈
设不差 —— 若脉数不平，渴利未止
必清脓血 —— 热伤阴络
原因：以有热故也 —— 阳复太过，热气有余
368：下利脉绝的几种转归
病人
脉证 下利后 —— 寒邪直中厥阴，急起剧性暴泻
脉绝 —— 暴泻后，阴耗阳脱，脉伏不见
手足厥冷 —— 中阳下陷，阳不外达
机转
卒时 —— 经过一昼夜
脉还 —— 阳气来复，脉搏微续出现
手足温者生 —— 阳复阴散，正能胜邪
脉不还者死 —— 阳已衰竭，病危至极
369：虚证见实脉，为危候
伤寒
脉证
下利 —— 虚寒下利，脉应沉微弱
日十余行 —— 下利频作，中阳将败
脉反实者 —— 邪实正虚，真脏脉见
预后：死 —— 脉证不符，病属危候
总结：
1、脉证相符，邪退脉微为愈候（ 360）
2、脉证不符，正虚见实脉为危候（ 369）
3、阳气来复为欲愈（ 361/367/368）
4、阳气消亡为危候（ 368）
5、阳复太过为病进（ 363/367）
总之，辨下利以阳气为本,充分论述了脉诊的重要性，
但应注意脉证合参。
一、辨呕哕证
（一）阴盛阳虚证（ 377 ）
患者
脉证
呕 —— 里阳虚而胃气弱
脉弱 —— 阳衰，正气不足
小便复利 —— 阳虚不固，津液下脱
身有微热 —— 阴盛格阳
见厥 —— 阳衰，无力外达
诊断：难治 —— 真阳将脱，证属危候
治疗：四逆汤主之 —— 温经回阳
（二）邪传少阳证（ 379 ）
厥阴病
证候 呕 —— 少阳病主证之一，病邪有 外出之机
发热 —— 阳气来复，从阴转阳
治疗：小柴胡汤主之 —— 和解少阳，使邪外出
（三）痈脓致呕证（ 376）
提示治病求因、因势利导原则。
（四）胃寒致哕证
380：误汗伤阳，胃寒致哕
伤寒
证情
大吐大下之 —— 非吐下之证，而大吐下之
极虚 —— 中阳耗伤，证属极虚
复极汗者 —— 阳虚卫外不固，汗出较多
其人外气怫郁 —— 认为面红发热是外邪郁滞于表
复与之水，以发其汗 —— 饮以热水，劫发其汗
因得哕 —— 阳虚中寒，不能运化
探原：所以然者，胃中虚冷故也 —— 胃气将败，
寒逆作哕
（五）哕而腹满证（ 381 ）
伤寒
证候
哕 —— 呃逆中的实证
腹满 —— 三焦阻滞，胃气不降，腹满里实
诊断
视其前后 —— 询问其大小便情况
知何部不利 —— 了解大便不通或小便不利
治则：利之则愈 —— 大便不通宜攻下
小便不通宜利尿
小结：
哕
虚 —— 胃中虚冷 —— 宜温降（理中、吴茱萸、四逆汤）
（ 380）
实：应视 前 —— 利水
后 —— 通下
二,辨下利证
（二）实热下利证
374：热结旁流下利的证治
病人
证候
下利 —— 实热内积，热结旁流
谵语 —— 里热腑实，热扰神明
诊断：有燥屎 —— 燥屎阻滞，胃气不和
治疗：宜小承气汤 —— 下热结，和胃气
热结旁流 —— 下利量少，秽臭，为粪水，
伴阳明腑实证
热利 —— 暴注下迫，腹痛阵作，得泻痛减
（粘液便）
痢疾 —— 便下脓血，里急后重（粘液脓血便）
375：热利后余热留扰胸膈证治
病人
证候 下利后，更烦
热利自有心烦，下利
止后，余热不尽，仍
扰胸膈，更觉烦闷
按之心下濡 —— 里无实邪，按之濡
软不硬
确诊：为虚烦也 —— 无燥结实邪，不是实烦
治疗：宜栀子豉汤 —— 清热除烦，调和上下
（三）虚寒下利证
370：阴盛格阳下利的证治
病人
证候 下利清谷 —— 脾肾阳虚，运化无力
里寒外热 —— 阴盛格阳，身发微热
汗出 —— 阴盛逼阳，真阳外脱
厥逆 —— 阴盛阳微，阳不外达
病机：阴寒极盛，格阳于外
治疗：通脉四逆汤 —— 破阴回阳，通达内外
372：里虚寒证兼表的治则
病人
证候 下利 —— 脾肾阳虚，运化无力
腹胀满 —— 寒湿阻滞，气机不畅
身体疼痛 —— 外感风寒，留滞体表
治则
先温其里 —— 里证较急
乃攻其表 —— 表证可缓
用方
温里宜四逆汤 —— 温里散寒
攻表宜桂枝汤 —— 调和营卫，疏风解表
364：虚寒下利禁汗
病人
下利清谷 —— 阳虚阴盛，完谷不化
不可攻表 —— 纵有表证，急当温里
汗出必胀满 —— 误汗，更伤阳气，阳运无力
寒湿阻滞，随生胀满
3,虚寒下利转归
360：脉证相应为佳兆
病人
脉证
下利 —— 阳衰于下，里气虚寒
有微热 —— 发热轻微，阳复而里气温
渴 —— 下利伤阴，津不上济
脉弱 —— 阳气初复，病邪将退，气血未充
预后：今自愈 —— 脉证相应，自愈佳兆
361：阳气来复为欲愈
病有
自愈
下利 —— 阳虚阴盛
脉数 —— 阳气来复
微热、汗出 —— 微热微汗，邪从外解
今自愈 —— 表里通畅，下利自愈
未愈 设复紧 —— 若脉复见（沉）紧，为寒邪内阻
为未解 —— 阳不外达，病邪未退，下利不止
363：阳复太过为病进
病人
脉证
下利 —— 阳虚阴盛，下利清谷
寸脉反浮数 —— 阳复太过
尺中自涩者 —— 阴血不足
后果：必清脓血 —— 阳复太过，热伤阴络
366：阴盛戴阳的脉证及转归
病人
证情
下利 —— 阳虚阴盛
脉沉而迟 —— 沉主里，迟主寒
其人面少赤 —— 两颧稍见红色
身有微热 —— 阴盛于内，阳浮于上
下利清谷 —— 脾肾阳衰，完谷不化
必郁冒汗出而解 —— 正邪相争，正胜则
邪随汗解
病人必微厥 —— 手足微冷，阳气浮越不甚
成因：所以然者，其面戴阳，下虚故也
下元虚衰，阴寒邪气逼阳上越
367：阳气回复及阳复太过的脉证
病人
自愈
下利 —— 阴寒内盛，运化失常，脉本沉迟
脉数 —— 阳气来复，阴证见阳脉
口渴 —— 阳气初复，胃津一时不济
今自愈 —— 阴消阳长，可令自愈
未愈
设不差 —— 若脉数不平，渴利未止
必清脓血 —— 热伤阴络
原因：以有热故也 —— 阳复太过，热气有余
368：下利脉绝的几种转归
病人
脉证 下利后 —— 寒邪直中厥阴，急起剧性暴泻
脉绝 —— 暴泻后，阴耗阳脱，脉伏不见
手足厥冷 —— 中阳下陷，阳不外达
机转
卒时 —— 经过一昼夜
脉还 —— 阳气来复，脉搏微续出现
手足温者生 —— 阳复阴散，正能胜邪
脉不还者死 —— 阳已衰竭，病危至极
369：虚证见实脉，为危候
伤寒
脉证
下利 —— 虚寒下利，脉应沉微弱
日十余行 —— 下利频作，中阳将败
脉反实者 —— 邪实正虚，真脏脉见
预后：死 —— 脉证不符，病属危候
总结：
1、脉证相符，邪退脉微为愈候（ 360）
2、脉证不符，正虚见实脉为危候（ 369）
3、阳气来复为欲愈（ 361/367/368）
4、阳气消亡为危候（ 368）
5、阳复太过为病进（ 363/367）
总之，辨下利以阳气为本,充分论述了脉诊的重要性，
但应注意脉证合参。
