陆佳妮，女，1岁3月，入院时间：2005.5.14 籍贯：上海嘉定 住院号：111371 主诉：因咳嗽一月余，加重伴发热十余天入院。 现病史：患儿一月前无明显诱因下出现咳嗽，不剧，无痰多及鸡鸣样回声，以夜间明显，无气促症状，无流涕鼻塞，家属未重视。十天前，咳嗽加剧，呈阵发性，伴痰鸣，无气促，发绀。有发热，最高达40℃，无流涕鼻塞，无呕吐，腹泻，无皮疹，黄染，无抽搐，无尿频症状至上海市儿童医院，以“支气管肺炎”收入院，入院查肝功能示：ALT46U/L AST82U/L；血沉58mm/h。胸CT（5.9）示：右上肺实变伴坏死，纵隔淋巴结肿大，右侧少量胸腔积液，炎症可能，肿瘤待排。头颅CT（5.9）：未见明显异常。腹部增强CT（5.9）：未见明显异常。胸片示：支肺炎，右后上纵隔内高密度影，纵隔内占位？入院后行抗感染（凯福隆，青霉素钠，阿莫西林－克拉维酸钾，因培康，罗氏芬）等，症状无明显好转，故今为进一步诊治收住入院。 患儿发病以来，神清，精神软，二便无殊。睡眠可，胃纳欠佳。 既往史：4月时因“肺炎”住上海儿童医院一周好转。 家族史：父，28岁，公务员，体健。母24岁，工人，体健。 生长史：三月抬头，六月坐，11月扶走，现不会行走，不会讲话。 入院查体：T:37.3℃ P112次/分 R30次/分。头围：46cm。胸围：46cm。神清，精神偏软，轻度贫血貌，浅表淋巴结未及肿大，皮疹（－）。颈软，咽充血，扁桃体不大，两肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，呼吸音尚对称。心律齐，心音响。腹平软，肝肋下2cm，质软；脾肋下未及。四肢肌张力可。 入院诊断：1.纵隔肿块，原因待查 2.肺炎 住院经过：患儿入院后在八病房完善各项检查，考虑支气管肺炎予罗氏芬、稳可信抗感染。纵隔肿块考虑淋巴瘤、神经源性肿瘤、肺结核等，予查PPD(-)，并请血液科会诊，建议行骨穿。于5.17转入七病房，行骨穿示：增生骨髓象，查24小时尿VMA（－），查AFP不高。查TB-Ab IgM(+),IgG(-)。于5.25请肺科医院会诊，建议行诊断性抗痨治疗，酌情肺活检。故于5.25开始予四联方案(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸)抗痨，并于5.26转入我科，在抗痨过程中患儿体温仍较高，呈弛张热。5.30请中山呼吸科会诊，加因培康（已5天），建议行经皮肺穿刺，故于6.2在中山介入B超行经皮肺穿刺，穿刺细菌涂片1次（－）、结核菌涂片2次（－），病理：（尚未报告）患儿现仍反复发热，复查胸片未见好转，敬请各位教授指导诊治。 辅助检查： 入院化验： 血常规：5.14：WBC7.4×109/L RBC3.7×1012/L Hb81g/L PLT356×109/L N10% L84% CRP<8mg/L 5.17：WBC5.4×109/L RBC3.65×1012/L Hb76g/L PLT355×109/L N15% L80% CRP151mg/L 6.7 ：WBC11.2×109/L RBC3.91×1012/L Hb80g/L PLT457×109/L N30% L65% CRP<8mg/L ESR： 5.14： 80mm/h 5.18 ：60mm/h 6.7 ：80mm/h 外周血涂片：5.17：淋巴细胞百分比76％ 单核细胞百分比15％ 中性粒细胞百分比3.0%嗜酸细胞百分比5％ 嗜碱细胞百分比1％ 尿常规：5.15：ph 6.0 比重<1.005,余（－） 5.27：ph 6.5 比重<1.005,余（－） 肝肾功能： 5.14： GPT 8U/L GOT 11U/L AKP151U/L r-GT38U/L 肌酐20umol/l 尿素氮2.6mmol/L 5.31： GPT48U/L GOT 17U/L AKP160U/L r-GT45U/L 肌酐20umol/l 尿素氮2.0mmol/L 6.7： GPT 7U/L GOT 12U/L AKP141U/L r-GT62U/L 肌酐20umol/l 尿素氮2.8mmol/L 电解质：5.14：钾3.9mmol/L 钠139mmol/L 氯化物106mmol/L 钙2.27mmol/L 葡萄糖6.3mmol/L 清洁尿培养：5.14肠球菌>10万只/毫升 5.23(－) 5.27(－) 5.16：TB-Ab IgM（＋）IgG（－） 5.26：TB-Ab IgM（－）IgG（－） 5.14：心肌酶谱： CK7u/L LDH总活力103u/L CKMB5u/L HBDH70u/L 呼吸道病毒检测：（－） CD系列： CD3+57% CD4+36% CD8+18% CD19+27% CD16+CD56+14% CD4+：CD8+=2.00 血MP-Ab： (+) 痰MP、CT：（－） 肥达氏试验：（－） 血免疫球蛋白： IgG29.1g/L IgA2.65g/L IgM3.85g/L IgE196IU/mL 抗EBV-IgM可疑范围内；CMVIgM(＋) IgG（＋）；HSVAbIgM（＋）IgG（＋）；COXIgM（－）IgG分型：易发 痰培养：（－） 血培养：（－） PPD（－） 5.17：24h尿量400mL VMA1.5ug/每mL尿 VMA0.6mg/24小时尿 5.17：Coomb’s试验（－） 5.19：AFP:2.21ng/mL 5.20：痰抗酸染色（－） 5.25：血PC T<0.5ng/mL 寄生虫全套(－) 6.02：肺穿刺：涂片未找到细菌，抗酸染色2次（－） 6.02：胃液找抗酸杆菌3次（－） 6.06肺穿刺组织培养无细菌生长 6.08痰找霉菌丝阴性 特殊检查： 外院： (5.7).胸部CT平扫＋增强：右肺上叶实变伴坏死，纵隔淋巴结肿大，右侧少量胸腔积液。炎症可能，肿瘤待排。 腹部CT平扫＋增强：未见明显异常。 颅脑CT平扫＋增强：未见明显异常。 本院： （5．20）胸部CT平扫＋增强：右上肺大片实变呈契形，尖段指向肺门。密度不均，内见含气空腔。增强后不均匀强化。纵隔淋巴结肿大，位于腔静脉后方及隆突下等处，大约1×3CM明显强化。右中下肺胸膜下见斑片状，盘状致密影。 诊断：右上肺突变伴纵隔淋巴结肿大，（右中下肺胸膜下致密影）。感染性病变可能大，建议随访。 （6．7）胸部CT平扫＋增强：CT随访，与前片对比，示右肺大片实变大小范围与前相似，内见多个含气小腔。右上叶支气管变窄。纵隔淋巴结与前相似。右肺胸膜下炎性病灶与前相似。 5.14：B超：1.右上胸腔内实质占位2.肝肿大3.双肾肿胀伴损害4.腹腔淋巴结肿大5.脾、肾、后腹膜未见占位6.腹水（－） 胸片：5.14：右中上纵隔占位性病变 5.28：与前比较，大致相仿，右上肺野外带见片状致密影，考虑胸膜反应 5.17：骨穿：增生骨髓象，嗜酸细胞多见 5.19：心超：心内结构及心功能未见异常 6.08：放射性核素肾皮质显像：未见明显异常。 6.10右肺穿刺组织病理：酶标：CD68组织细胞（＋）CD1α（－）S100（＋—）SPH肺泡上皮（＋）CK广肺泡上皮（＋） 特染：抗酸（－）六氨酸（－）肥大细胞染色：肥大细胞不增多