第三篇 异常孕产妇的护理 第一章　妊娠期并发症妇女的护理（二） [教学目的] 1．掌握流产的临床类型、表现及护理。 2．掌握异位妊娠的临床表现及护理。 3．熟悉流产的病因及处理原则。 4．熟悉异位妊娠的病因及处理原则。 5．了解异位妊娠的病理变化及健康教育。 [教学重点] 1．流产的临床类型、表现及护理。 2．异位妊娠的临床表现及护理。 [教学难点] 1．流产的临床类型 2．异位妊娠的病理变化 [教学时数] 2学时 [教学方法] 多媒体 讲授法 病案法 [教学内容] 第二节 流产 一、概述（20 min） 妊娠不满28周终止，胎儿体重不足1000g者，称流产（abortion）。发生在妊娠12周末以前的流产称早期流产；发生在妊娠12周至不足28周的流产称晚期流产。流产又分为自然流产和人工流产。 （一）病因 染色体异常，母体因素，外伤、手术刺激等。 （二）病理变化 流产发生时常常是胚胎或胎儿先死亡，然后底蜕膜出血，胚胎被排出；或底蜕膜先出血坏死，使胚胎或胎儿死亡后从宫腔排出。 （三）临床类型、表现及处理原则（表3-1-2 ） 表3-1-2 临床类型、表现及处理原则 流产 类型 症状 妇科检查 辅助检查 处理 原则   阴道 腹痛 组织物 流血 排出 子宫 子宫 颈口 大小 妊娠 B超检查 试验 妊娠征象   先兆流产 难免流产 不全流产 完全流产 稽留流产 少量 轻或无 无 增多 加剧 无或破膜 羊水流出 少量持续或 减轻 部分 大量、休克 少或停止 消失 全部 少或无 轻或无 无 闭 与孕周相符 已扩张或见 与孕周相 组织物堵塞 符或略小 已扩张 小于孕周 闭 接近正常 闭 小于孕周 阳性 有 阳性或阴性 有或无 阴性 无 阴性 无 阴性 无 保胎 清除宫腔内容物 清除宫腔内容物 不需处理 清除宫腔 内容物  自然流产连续发生3次或以上者称为习惯性流产。各类型流产均可合并生殖器官感染。 各种类型流产的发展过程及相互关系(图3-1-1)。 二、护理评估（5min） （一）病史 详细询问停经史、早孕反应，了解有无全身性疾病及生殖器官疾病。 （二）身体状况 阴道流血，腹痛。 （三）心理社会状态 了解患者有无伤心、忧郁、烦躁不安等。 （四）辅助检查 三、护理诊断及目标（3min） 护理诊断 护理目标 （一）有组织灌流量改变的危险 出血得到控制，生命体征正常。 （二）有感染的危险 护理对象未发生感染。 （三）焦虑 病人能叙述焦虑的原因，自觉焦虑减轻。 （四）自理缺陷 病人卧床期间生活需要得到满足 四、护理措施(10min) （一）一般护理 注意休息，加强营养，减少刺激。 （二）症状护理 观察病情，防治感染。 （三）药物治疗的护理 遵医嘱应用保胎药物，如维生素、黄体酮、苯巴比妥。 （四）手术治疗病人的护理 1．手术方式的选择子宫小于妊娠12周者，行吸宫术或钳刮术；子宫大于妊娠12周者，静脉滴注缩宫素，必要时行清宫术。 2．手术的护理 （1）术前按手术种类和要求做好孕妇的准备、手术器械及其它用物的准备；并作好输液、输血准备。 （2）稽留流产手术者 术前做凝血功能检查，遵医嘱口服已烯雌酚。 （3）流产合并感染者 出血不多者，先控制感染，后行清宫术；出血量多者，应在输血和抗感染的同时，将宫腔内的感染组织夹出，待感染控制后再彻底清除宫腔内残留组织。 （4）术中严密监测孕妇的生命体征，积极协助医师完成手术过程。 （5）术后注意观察病人的血压、体温、阴道流血量及子宫收缩情况。刮出物及时送病理检查。 （五）心理护理 向病人介绍疾病的有关知识，解除其紧张心理，给予心理支持。 （六）健康教育 指导病人加强营养；嘱清宫术后的病人出现阴道出血过多者及时就 诊；指导再次妊娠。 五、护理评价（2min） 六、病例讨论（10min） 患者，女，32岁，月经史及婚育史：12岁月经初潮，月经周期30天，经期3天，25岁结婚，孕3产0，以前行人工流产、药物流产各一次。已停经51日，停经40日时在我院检查尿妊娠试验阳性，昨天下午6时许同房后出现下腹痛，阵发性伴少许阴道流血，无血块，未见组织物排出。体格检查下腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，移动性浊音阴性。 讨论：（1）患者的临床诊断是什么？诊断依据有哪些？应该如何处理？（2）列出患者的护理诊断并提出护理目标。（3）该患者应该如何护理？ 第三节 异位妊娠 一、概述（10min） 当受精卵在子宫体腔以外着床发育称为异位妊娠（ectopic pregnancy），是妇产科常见的急腹症，可危及生命。异位妊娠以输卵管妊娠最常见，多发生于壶腹部。 （一）病因 输卵管炎症、输卵管发育或功能异常、输卵管周围肿瘤的压迫等。 （二）病理 1．输卵管妊娠的结局 输卵管妊娠流产及破裂、陈旧性宫外孕、继发腹腔妊娠。 2．子宫的变化 输卵管妊娠后，子宫增大、变软，子宫内膜呈蜕膜变化。 （三）临床表现 输卵管妊娠的三大主要症状为停经、腹痛及阴道出血 1．停经 多数停经6~8周。 2．腹痛 病人常突感下腹一侧有撕裂样疼痛。 3．阴道出血 胚胎死亡后常有不规则少量阴道出血。 4．晕厥和休克 因剧烈腹痛及急性腹腔内出血，患者会出现晕厥与休克现象。 5．腹部检查 下腹部有明显的压痛及反跳痛；出血多时，叩诊有移动性浊音；有些病人下腹部可触及包块。 6．妇科检查 阴道后穹隆饱满、触痛；宫颈举痛明显，子宫稍大而软；内出血多时检查子宫有漂浮感；一侧附件区或子宫后方可触及肿块，边界不清，压痛明显。 临床处理以手术治疗为主，辅以非手术治疗。 二、护理评估（5min） （一）病史 了解患者有无输卵管炎症、输卵管发育或功能异常等。 （二）身体状况 停经，腹痛，阴道出血，晕厥和休克。 （三）心理社会状态 （四）辅助检查 1．阴道后穹隆穿刺 是一种简单而可靠的诊断方法。若抽出暗红色不凝固血，提示腹腔内有出血。 2．其他 超声检查，HCG测定，腹腔镜检查，子宫内膜病理检查。 三、护理诊断及目标（3min） 护理诊断 护理目标 （一）潜在并发症 出血性休克 孕妇生命体征恢复正常，未发生出血性休克。 （二）疼痛 孕妇自述疼痛减轻，舒适感增加。 （三）恐惧 孕妇情绪稳定，主动积极配合治疗和护理 四、护理措施（15min） （一）一般护理 1．休息 非手术治疗的病人，嘱其绝对卧床休息。 2．饮食 指导病人摄取高营养的食物，多食含粗纤维的食物，防止腹胀或便秘，需行手术者，应嘱病人禁食。 3．减少刺激 忌随意搬动病人及按压病人下腹部，嘱病人避免增加腹压的动作。 （二）症状护理 1．急性大出血或休克病人的护理 病人平卧位，立即氧气吸入及保暖；迅速建立静脉通道；做好输血准备；及时给予药物治疗；严密监测生命体征并做好记录。 2．病情观察 非手术治疗期间严密观察病人腹痛及腹腔内出血情况及阴道出血量、颜色，随时做好抢救准备。若治疗过程中有严重内出血征象或怀疑输卵管间质部妊娠、或胚胎继续生长，应及时手术。 （三）急诊手术者的护理 严密监测生命体征；防治休克；迅速完成腹部急诊手术术前准备；做好术中配合及术后护理。 （四）检查的护理 向病人解释各项检查的目的，协助医生完成各项检查。 （五）药物治疗的护理 遵医嘱应用活血、化淤、消肿、止血的中药或化学药物治疗。 （六）心理护理 减少和消除病人的紧张、恐惧心理，以增强其对治疗的信心。 （七）健康教育 帮助制定家庭修养计划；教育病人保持良好的卫生习惯；嘱病人下次妊娠时须及时就医。 五、护理评价（2min） [小结]（5min） 1．流产包括先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产、稽留流产、习惯性流产六种类型。 2．输卵管妊娠的三大主要症状为停经、腹痛及阴道出血。 3．流产及输卵管妊娠的护理措施包括一般护理、症状护理、药物及手术治疗护理、心理护理。