第二篇 正常孕产妇的护理 第二章　分娩期妇女的护理（一） [教学目的] 1．掌握分娩的定义及类型。 2．掌握产力的类型及子宫收缩力的特点。 3．熟悉枕先露的分娩机制。 4．了解产道、胎儿及心理因素对分娩的影响。 [教学重点] 1．分娩的定义及类型。 2．产力的类型及子宫收缩力的特点。 [教学难点] 1．枕先露的分娩机制。 2．骨盆各平面及其径线 [教学时数] 2学时 [教学方法] 多媒体 讲授法 演示法 [教学内容] 第一节　影响分娩的因素 一、分娩的定义及类型（10min） （一）分娩（delivery） 指妊娠满28周及其以后，胎儿及其附属物由母体全部娩出的过程。 （二）分娩的类型 足月产（term　delivery）、早产（premature delivery ）、过期产（postterm delivery） 二、影响分娩的因素（30min） （一）产力 产力是指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量。包括子宫收缩力（简称宫缩）、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。 1．子宫收缩力 是分娩的主要产力，贯穿于分娩的始终，正常的宫缩具有节律性、对称性、极性和缩复作用的特性。 2．腹肌、膈肌收缩力 二者合称腹压，辅助胎儿和胎盘娩出. 3．肛提肌收缩力 协助胎头娩出和胎盘娩出。 （二）产道　产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道和软产道两部分。 1．骨产道　通常指真骨盆，是产道重要部分。 （1）骨盆各平面及其径线　骨盆分为三个假想平面（表2-2-1）。 骨盆入口平面　即真假骨盆的分界面。有四条径线，即前后径、横径与左右斜径 。其中前后径亦称真结合径，是胎先露部进入骨盆入口的重要径线。 中骨盆平面 ? 是骨盆腔内的最小平面，最狭窄。此平面有前后径和横径两条径线，横径亦称坐骨棘间径，是产科临床重要的径线。 骨盆出口平面　有四条径线，出口横径亦称坐骨结节间径，是胎先露部通过骨盆出口的重要径线。 表2-2-1 骨盆各平面形态特点及其主要径线 骨盆平面 形态特点 主要径线 平均值 起 点 止 点  入口平面 横椭圆形 前后径（真结合径） 11cm 耻骨联合上缘中点 骶骨岬前缘正中    斜径 12.75cm 骶髂关节 对侧髂耻隆突    横径 13cm 左右两髂耻线间的最大距离  中骨盆平面 （最小平面） 纵椭圆形 前后径 11.5cm 耻骨联合下缘中点 骶骨下端    横径 10cm 左侧坐骨棘 右侧坐骨棘  出口平面 两个共底边不同平面的三角形 前后径 9.5cm 耻骨联合下缘中点 骶尾关节    横径 9cm 左侧坐骨结节 右侧坐骨结节    前矢状径 6cm 耻骨联合下缘 出口横径中点    后矢状径 8.5cm 出口横径中点 骶尾关节  （2）骨盆轴与骨盆倾斜度 骨盆轴　骨盆轴是连接骨盆各个假想平面中点的曲线，又称产轴，分娩时胎儿即沿此轴娩出。 骨盆倾斜度　妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60°。 2．软产道 是由子宫下段、子宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲管道。分娩时能变软、高度扩展，使胎儿易于通过。 （1）子宫下段的形成　子宫下段由子宫峡部形成。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者之间的子宫内面有一环状隆起，称生理性缩复环。 （2）子宫颈的变化 临产后由于规律宫缩,宫颈口扩张,子宫颈管消失。　 （3）骨盆底、阴道及会阴的变化 破膜后肛提肌向下及两侧扩张，使会阴体变薄，以利胎儿通过，分娩时如果保护不当，容易造成会阴损伤。　 （三）胎儿 胎儿的发育（胎儿大小及有无畸形）和胎位也是影响分娩的重要生理因素。（四）心理因素 母体的恐惧与焦虑，也可影响分娩的顺利进行。 第二节 正常分娩妇女的护理 正常分娩是从子宫有规律收缩开始至胎盘娩出为止的生理过程。 一、枕先露的分娩机制（30min） 分娩机制（mechanism of labor） 指胎儿先露部通过产道娩出时，为了适应产道各个平面的大小及形态，而被动进行的一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。现以枕左前位为例作详细说明。 （一） 衔接(engagement)　又称入盆，是指胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平。 （二）下降(descent)　在整个分娩过程中，胎头沿骨盆轴前进的动作，称为下降。临床上观察胎头下降程度可作为判断产程进展的重要标志之一。 （三）俯屈(flexion)　当胎头以枕额径继续下降至骨盆底，处于半俯屈状态的胎头枕部进一步俯屈，变胎头衔接时的枕额径为枕下前囟径，有利于胎头进一步下降。 （四）内旋转(internal rotation)　在第一产程末，胎头为适应产轴而旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致，称内旋转。 （五）仰伸(extention)　胎头到达阴道外口时，子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力和骨盆肛提肌收缩力共同作用使胎头沿骨盆轴下段向下向前的方向转向上，胎头的枕骨下部达耻骨联合下缘时，以此下缘为支点逐渐仰伸，胎头顶、额、鼻、口、颏相继娩出。 （六）复位及外旋转(restitution and external rotation)　胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，枕部向左侧旋转45°时，称为复位。胎肩在盆腔内继续下降，前（右）肩向前向中线转动45°，枕部随之在外继续向左旋转45°，以保持胎头与胎肩垂直关系，称外旋转。 （七）胎儿娩出　 胎头完成外旋转后，前（右）肩在耻骨弓下娩出。继之，后（左）肩从会阴前缘娩出。随后，胎体及四肢相继顺利娩出。 二、先兆临产（10min） 在分娩发生前，往往出现一些预示孕妇不久将要临产的症状，称为先兆临产。 （一）胎儿下降感　临产前两周，初产妇多感觉上腹轻松,进食增多,呼吸较轻快。 （二）假临产　分娩发动之前，孕妇常出现不规律宫缩，其特点是宫缩持续时间短且不恒定，强度也不逐渐增加；间歇时间长且不规律。给予镇静剂能抑制此不规律宫缩。 （三）见红　指在分娩开始前24～48小时，子宫颈管内原有的粘液栓与少量血液相混而排出，这是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。 三、临产诊断（5min）　 临产（in labor）开始的标志是有规律宫缩且逐渐增强，同时伴随进行性子宫颈管展平、子宫颈口扩张和先露部下降。 [小结]（5min） 1．分娩指妊娠满28周及其以后，胎儿及其附属物由母体全部娩出的过程。分娩的类型 有足月产、早产、过期产。 2．影响分娩的因素包括产力、产道、胎儿及心理因素。 3．分娩机制包括衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸及复位、外旋转。 4．先兆临产的症状有胎儿下降感、假临产、见红。临产开始的标志是规律宫缩且逐渐增强，子宫颈管展平，子宫颈口扩张和先露部下降。