第二篇 正常孕产妇的护理 第二章　分娩期妇女的护理（二） [教学目的] 1．掌握产程分期。 2．掌握第一产程的临床表现及护理措施。 3．熟悉第一产程的护理诊断及目标。 [教学重点] 1.产程分期。 2.第一产程的临床表现及护理措施。 [教学难点] 产程观察 [教学时数] 2学时 [教学方法] 多媒体 讲授法 小组讨论 [教学内容] 第二节 正常分娩妇女的护理 四、产程分期 （15min） 分娩全过程是从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程(total stage of labor)。临床上一般分3个时期。 （一）第一产程(first stage of labor )（宫颈扩张期）　 从出现规律宫缩开始，到子宫颈口开全为止。初产妇约需11～12小时；经产妇约需6～8小时。 （二）第二产程(second stage of labor)（胎儿娩出期）　 从子宫颈口开全到胎儿娩出为止。初产妇约需1～2小时，经产妇一般数分钟即可完成，但也有长达1小时者。 （三）第三产程(third stage of labor)（胎盘娩出期）　 从胎儿娩出到胎盘娩出为止。约需5～15分钟，一般不超过30分钟。 五、第一产程的临床经过及护理 （一）护理评估（15min） 1．健康史 了解患者结婚年龄、生育年龄、营养状况，有无妊娠合并症等。 2．身体状况 规律宫缩，宫颈扩张，胎先露下降，破膜。 3．心理社会状态 了解患者有无高兴、焦虑、急噪和紧张情绪。 4．辅助检查 肛查，阴道检查。 （二）护理诊断及目标（3min） 护理诊断 护理目标 1．舒适改变 产妇表示不适程度减轻。 2．疼痛 产妇能主动参与和配合控制第一产程。 3．焦虑 产妇能概述正常分娩过程及其如何配合的知识。 （三）护理措施（50min） 1．一般护理 （1）提供休息与放松的环境 （2）补充热量和水分，以保证充沛的精力。 （3）活动与休息　临产后宫缩不强未破膜者，可在室内活动，若初产妇宫口开大5cm以上，经产妇宫口已开大3cm，应卧床待产，护理人员协助产妇经常变换体位。 （4）排空膀胱　鼓励产妇每2～4小时排尿1次，必要时予以导尿。 （5）灌肠 初产妇宫颈扩张不足5cm，经产妇宫口扩张不足3cm时，应给予肥皂水灌肠。灌肠溶液为温度39～42℃的0.2%肥皂水500～1000ml。 （6）清洁外阴，剃净阴毛。 （7）更换床单，维持身体舒适 2．症状护理 （1）腹痛　加强精神鼓励与支持；指导产妇在宫缩间歇时注意休息、睡眠，保持体力，宫缩时正确使用腹式呼吸，或双手轻揉下腹部，多抚触产妇，以减轻不适感。　 （2）腰痛 协助产妇按摩腰骶部，以减轻疼痛。 （3）排便感 提示即将分娩，应进行肛查。 （4）阴道流液 多为胎膜破裂，如观察属实，向产妇解释清楚，立即按胎膜破裂处理。 （5）小腿肌肉痉挛 首先使产妇安静，再将其痉挛的腿平放伸直，按摩腓肠肌。 3．观察产程　 （1）测量血压　每4～6小时测量一次。出现血压增高，应增加测量次数，并报告医生给予相应处理。 （2）观察宫缩　临床上常用的简易法是观察者将一手放于孕妇腹壁上，可感觉到宫缩时子宫体部隆起变硬，间歇期松驰变软。定时连续观察宫缩时间、间歇时间、规律性及强度，并予以记录。必要时用胎儿监护仪描记宫缩曲线，可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是较全面地反映宫缩的客观指标。 （3）听胎心音　产程开始后，潜伏期每1～2小时听一次胎心音，进入活跃期每15～30分钟听一次，应在宫缩间歇期听诊，每次听诊1分钟并记录。正常胎心率每分钟120～160次。若胎心率低于120次或高于160次，均提示胎儿窘迫。 （4）肛门检查（肛查） 肛查的目的及内容　肛查用于了解宫颈软硬度、厚薄、宫口扩张程度；胎膜是否破裂；骨盆腔的大小；胎先露、胎位及先露下降程度。 肛查的时间　初产妇临产初期隔4小时检查一次，宫缩较频者或经产妇间隔可缩短。 肛查的方法 产妇仰卧，两腿屈曲分开，检查者站产妇右侧。右手戴一次性手套，或以清洁纸覆盖阴道口，食指戴肛指套，蘸肥皂水或润滑油，轻轻伸入直肠，食指腹面向上，沿直肠前壁触胎儿先露部。可在先露部中央附近摸到一圆形凹陷，来回触摸凹陷边缘即能估计宫口的开大程度（图2-2-1）。宫口开全后，手指大多仅能触及胎儿先露部或羊膜囊，而摸不到宫颈边缘。 肛查的禁忌症 产前阴道出血者。 （5）阴道检查 临产后应避免不必要的阴道检查。如肛查不满意或有特殊情况,可进行阴道检查，但必须严密消毒，避免宫内感染。  图2-2-1 肛查　　 （6）绘制产程图 通过肛查或阴道检查来确定宫颈扩张程度与先露下降程度。 以临产时间（小时）为横座标，以宫颈扩张程度（cm）为纵座标在左侧，胎头下降程度在右侧，划出宫颈扩张曲线和胎头下降曲线绘制成产程图（图2-2-2）。从而了解产程进展情况，以便指导产程的处理。  图2-2-2 产程图 4．处理破膜 破膜时，应立即听胎心，并观察羊水的性状、颜色和量，记录破膜时间。 5．护送产妇入产房 初产妇宫口开全，经产妇宫口开大3～4cm且宫缩好，可护送至产房准备接生。 6．心理护理 产妇入住产房时，向产妇及家属做自我介绍，介绍产房环境，待产过程中向产妇讲解分娩的过程、治疗和护理措施的目的，以及主动配合产程护理有利于母儿健康的重要性，让产妇能有效适应陌生的待产环境。 （四）护理评价（2min） [小结]（5min） 1．总产程分为宫颈扩张期、胎儿娩出期、胎盘娩出期三个时期。 2．第一产程的临床表现有规律宫缩、宫颈扩张、胎先露下降、破膜。 3．第一产程的护理措施包括一般护理、症状护理、观察产程、处理破膜、护送产妇入产房和心理护理。