周围血管和淋巴管疾病
? 温州医学院第一临床学院 外科教研室
第一节 概论
?主要的病理改变：狭窄、闭塞、扩张、破
裂、静脉瓣关闭不全。
?常见的症状、体征：疼痛（间歇性、持续
性）、肿胀、感觉异常、皮温改变、色泽
改变、形态改变、肿块和营养性改变
第二节 周围血管损伤
?周围血管损伤 (peripheral vascular trauma)
多发生在战时，四肢主要动脉损伤约占全
部伤员的 1～ 3%，平时也常有发生。动脉
损伤后，能立即发出大出血而危及生命，
特别是较大的动脉，如股动脉、肱动脉等，
即使出血停止，也可因肢体远侧供血不足
而发生坏死，其结果造成肢体丢失或功能
障碍。
病因
?（ 1）直接损伤，包括锐性损伤如刀伤、
刺伤、枪伤、手术及血管腔内操作等；钝
性损伤，如挤压伤、挫伤、外来压迫（止
血带、石膏固定等压迫）。
?（ 2）间接损伤，血管栓塞或动脉痉挛；
过度伸展引起的血管撕裂伤；快速活动中
突然减速可引起血管震荡伤。
血管损伤的病理类型
? 一、血管连续性破坏
? （一）完全断裂
? 四肢主要血管完全性断裂，多有大出血，常伴有休克；由于血管壁平滑肌和
弹力组织的作用，能使血管收缩并回缩及血栓形成，可使完全断裂的血管出血减少
或自行停止，常起到保护生命的作用，有时血管伤可形成大血肿，外出血不多，应
注意防止漏诊。
? （二）部分断裂
? 血管伤可有纵形、横形或斜形的部分断裂，由于动脉的收缩使裂口扩大，不
能自行闭合，而发生大出血。因此，有时部分断裂比完全断裂的出血更为严重。即
使出血暂时停止，也有再度出血的危险。
二、血管壁损伤，但血管连续性未中断，可表现为外膜损伤、血管壁血肿、内膜
撕裂或卷曲，继发血栓而导致管腔闭塞
? 三、血管热力烧伤，多见于枪弹伤，除引起血管破裂外，同时血管壁有广泛的烧
伤。
? 四、继发性病理改变，血管血栓形成、血管周围血肿、假性动脉瘤、损伤性动静
脉瘘。
临床表现
?主干动、静脉行程部位的损伤
?创伤部位创口大量出血
?肢体明显肿胀
?远端动脉搏动消失
诊断依据
? （ 1）有诊断意义的症状、体征：动脉搏动消失伴肢体
远端缺血征象；搏动性出血；进行性或搏动性血肿。
? （ 2）高度拟诊意义的症状、体征：与创伤不相称的局
部肿胀；邻近主干血管的穿通伤出现伴行神经损伤症状；
不能用已知创伤解释的休克。
? （ 3）静脉损伤的临床诊断依据：无动脉损伤、骨折或
严重软组织损伤的病例，自伤口深部持续涌出暗红色血
液；缓慢增大的非搏动性血肿等。
特殊检查
? 1、无损伤检查 创伤远侧部位光电血流描记仪检查、电
阻抗容积描记仪、多谱勒听诊及测压
? 2、血管造影指征：诊断性血管造影排除或确定有无主
干血管损伤；已明确有血管损伤，需作血管造影明确血
管损伤的部位和范围为选择手术方式提供依据。
? 3、术中检查 辨认血管壁损伤的程度和范围，挫伤的血
管壁色泽暗淡、失去弹性，或伴有血管壁血肿，外膜出
现淤斑。以上情况即使仍有搏动存在，也视为严重损伤。
治疗
? 1、急救止血,
? （ 1） 加压包扎止血
? （ 2）止血带压迫止血
? （ 3）血管钳钳夹止血
? 2、手术处理
? 1.止血清创：以无损伤血管钳钳夹，或经血管断端插入 Fogarty导管
并充盈球囊阻断血流。
? 修剪已损伤且无活力的血管壁，清除血管内血栓。
?
? 2.损伤血管处理：原则上
? 主干血管损伤需修复；
? 非主干血管损伤（肢体的浅表静脉，膝或
肘的远侧动脉、静脉中某一支，劲外动脉、静脉和劲内静脉，髂内
动脉、静脉），或病人处于严重休克，或重要器官功能衰竭不可能
耐受血管重建术，可结扎损伤血管。
?损伤血管重建方法,
?（ 1）侧壁缝合术；
?（ 2）补片移植术；
?（ 3）端端吻合术；
?（ 4）血管移植术。
?合并骨折的处理,
?（ 1）肢体处于严重缺血，宜先修复损伤
血管。
?（ 2）骨折极不稳定且无明显缺血症状者
可先作骨折的整复固定。
? 术后观察及处理,
? 术后观察应严密血供情况，远侧肢体色泽、
皮温、感觉及运动的恢复；
? 超声多谱勒定期检查可发现可能的吻合口
狭窄或闭塞，及时处理纠正。
? 肌间隔高压者，应及时切开减压。创口感
染应极早引流、清除坏死组织。
第三节 动脉疾病
一,血栓闭塞性脉管炎
（ Burger 病）
?一种累及血管的 炎症性, 节段性 和 周期性
发作的慢性 闭塞性 疾病。主要侵袭四肢中
小动静脉，尤其是下肢血管。好发于男性
青壮年。
病因
?外来因素,吸烟、寒冷与潮湿、慢性损伤、
感染
?内在因素,自身免疫功能紊乱、内分泌失
调、遗传因素
病理特征
? 1、始于动脉，再累及静脉，一般由远端向近端
进展。
? 2、病变呈节段性分布。
? 3、活动期为血管 全层非化脓性炎症 （内皮细胞
和成纤维细胞增生、淋巴细胞侵润、管腔血栓
形成）。
? 4、后期血栓机化、动脉周围纤维组织增生，包
埋静脉和神经。
? 侧支循环形成，神经、肌肉和骨骼缺血性改变
临床表现
? 起病隐匿，进展缓慢，周期性发作
? 1、患肢怕冷，皮温降低
? 2、皮肤色泽苍白或发绀
? 3、感觉异常
? 4、患肢疼痛（早期炎症、晚期缺血）
? 5、营养性改变
? 6、远侧脉搏减弱或消失
? 7、游走性静脉炎
? 8、坏疽、溃疡
肢体缺血程度分期
?第一期 局部缺血期 间歇性跛行
?第二期 营养障碍期 持续性静息痛
?第三期 坏死期 肢端坏疽、溃疡
诊断
?诊断要点,
? 1、青壮年、男性，吸烟
? 2、患肢缺血症状
? 3、游走性静脉炎病史
? 4、患肢足背或胫后动脉搏动减弱或消失
? 5、一般无高血压、高脂血症、糖尿病史
检查
? 1、一般检查
?（ 1）记录跛行距离和跛行时间
?（ 2）皮肤温度，两侧相差 2oC以上
?（ 3）肢体抬高试验（ Burger试验）
?（ 4）减张试验
? 2、特殊检查：
? （ 1）肢体血流图 峰值下降、降支下降速度缓慢
? （ 2）超声多谱勒检查 听诊、描记波形、节段侧压
踝肱指数正常值大于 1.0； 0.5~1.0之间表示缺血性疾病；
小于 0.5表示严重缺血
? （ 3）动脉造影 中小动脉节段性狭窄或闭塞（以小腿三
支动脉最常见），侧支循环建立（动脉滋养血管）
鉴别诊断
?（ 1） 动脉粥样硬化性闭塞
? 努力大多在 45岁以上，常伴有冠状动脉粥样硬化、高血
压、高脂血症、糖尿病；大中动脉病变为主； X线见
? 动脉壁钙化
?（ 2） 多发性大动脉炎 青年女性多见，活动期常
有血沉增速，免疫球蛋白升高，动脉造影见主动脉及分
支开口处狭窄或闭塞
?（ 3） 糖尿病足 糖尿病史及表现，尿糖阳性，血糖
升高
治疗
? 原则上着重防止病变进展，改善和增进患肢血液循环
? 1,一般治疗 禁止吸烟、保暖但不加热、避免冷潮
环境、防止外伤
? 对症止痛，运动增加血液循环
? 2,药物治疗
? （ 1）中医中药
? （ 2）扩张血管、抗血小板药 前列腺素 E1,妥拉苏林、
硫酸镁、低分子右旋糖酐
? （ 3）抗生素
?3,高压氧疗法
?4,手术疗法
?（ 1） 腰交感神经切除术 国动脉远侧的
动脉狭窄或闭塞，病变在 1~2期，腰交感神经阻
滞试验皮温上升 2oC
?（ 2） 动脉重建术 适应症：病变远侧动脉
尚通畅
? 动脉旁路转流术
? 动脉内膜剥脱术
?广泛动脉闭塞试用下列手术：
?大网膜移植术
?分期动、静脉转流术
? 5,创面处理、截肢 坏死界限明确
二、动脉硬化性闭塞症
? Arteriosclerosis obliterans,ASO是一种全
身性疾病，大中动脉受累，以腹主动脉远
侧及髂股国动脉最为多见的下肢动脉慢性
缺血性疾病。男性多见，发病多在 45岁以
上。
病因
? 易患因素,高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病、肥胖和高密度
脂蛋白低下
? 发病机制
? （ 1）,对损害的反应”假说,即动脉粥样硬化
是对内膜持续损害的反应造成的持续修复。根
据这一假说，动脉内皮可被以下因素损害：高
脂血症、剪切力、高血压症、内分泌失调。
从血小板和动脉壁巨噬细胞释放的生长因子影响
该过程。
?（ 2） 动脉壁脂代谢紊乱学说
?（ 3） 剪切力损伤
病理
?动脉内膜粥样硬化斑块，中膜变性钙化，
腔内血栓形成
?病变分型：
?主 -髂型
?股 -国型
?多节段型
病理生理
?动脉供血不足,
?动脉粥样斑块逐渐增大致动脉腔狭窄,在大
中动脉截面积 75%(相当于直径减少 50%)
被堵塞,即可引起血流减少和血压降低。此
既,临界动脉狭窄,（ Critical Arterial
Stenosis).
狭窄段长度、血液粘稠度、外周动脉阻力
会影响远端血流。
临床表现
?下肢动脉硬化性闭塞症早期无症状
?间歇性跛行 最常见
运动后小腿肌肉痉挛性疼痛；大腿、臀
部肌肉痉挛性疼痛和疲劳。
?肢体慢性缺血,皮肤发绀、皮温低下、萎缩变薄，
皮下脂肪消失，骨质疏松，肌肉变性萎缩，指甲变形增
厚，毛发脱落，溃疡和坏疽。
?检查,一般检查 血脂、心电图、心功能、眼底镜
? 无创伤检查 超声多谱勒血流检查,duplex
? X线检查
? 动脉造影,MRA,DSA
DSA表现动脉不显影
治疗
? 控制易患因素、纠正缺血状态
? 1、非手术治疗 目的：降低血脂和血压，解除
高凝状态，促进侧支循环形成
? （ 1）,戒烟、控制高血压、控制血脂（低密度脂
蛋白）、减轻体重。
? （ 2）,适当的运动、
? （ 3）,保持足部清洁、干燥，防止机械性损伤
? （ 4）抗血小板药物、己酮可可碱（增加红细胞
变形性）烟酸肌醇脂,PGE、
? 2、血管腔内治疗
经皮腔内动脉成形术 髂总动脉 1年成功率为 85%，
髂外动脉 70%，股动脉 50%。病变长度 5cm以下
效果好,10cm以上很容易闭塞。
血管内支架（ stent) 预防再狭窄
激光消融斑块
斑块旋切术
3、手术治疗按不同部位的动脉闭塞，选择不同的
动脉旁路术（ Bypass)或 内膜剥脱术 。必需有良
好的流出道。
主动脉 -股动脉旁路术 治疗主、髂动脉闭塞的标
准手术 人工血管
股动脉 -股动脉旁路术 人工血管或自体静脉
髂动脉 -股动脉旁路术
股动脉 -腘动脉旁路术
股动脉 -胫动脉旁路术 自体静脉
三、动脉栓塞
?定义：指血块或进入血管内的异物成为栓
子，随着血流冲入并停留在口径与之相似
的动脉内，造成动脉阻塞，引起急性缺血
的临床表现。
?特点：起病急骤，症状明显，进展迅速，
预后严重。
病因和病理
?栓子的性质：血栓、空气、脂肪、癌栓和
导管等异物
?栓子的来源
?（ 1）心源性
?（ 2）血管源性
?（ 3）医源性
脑、内脏、肢体动脉的分叉部位
主要病理：早期动脉痉挛、内皮细胞变性、
动脉壁退行性变；
动脉腔内血栓形成；
组织坏死（严重缺血 6~12小时
后），肌肉、神经功能丧失。
临床表现
? Pain 动脉痉挛、压力增高；缺血
? Paresthesia感觉异常、麻木、消失
? Paralysis 运动障碍
? Pulseless 闭塞远侧动脉搏动减弱或消失
? Pallor 苍白、岛状紫斑；皮温改变、
变温带
?全身影响：高钾、酸中毒、肾衰
诊断
?凡有心脏病史伴有心房颤动或上述原因者，
突然出现 5,P”症状，即可作出临床诊断。
? 检查
? 皮肤测温
? 超声多谱勒检查
? 动脉造影
? 心电图,X线检查、心肌酶谱
治疗
? 1、非手术治疗
? 适应症,（ 1）小动脉栓塞，胫腓干以远，肱动脉以远
（ 2）全身情况严重，不能耐受手术；
? （ 3）肢体已坏死，手术不能挽救肢体。
? 方法,纤溶，发病后 3天内开始效果好（愈早愈好），
IV,动脉给药。
? 抗凝，肝素化 3~5天，香豆素类 3~6个月
? 扩血管药
? 2、手术治疗
? 切开动脉直接取栓；
? Fogarty球囊导管取栓
? 3、肌病肾病性代谢综合征防治
? 4、肌筋膜室综合征 ----切开减压
? 5、坏死 ----截肢
第四节 静脉疾病
? 下肢静脉疾病分类
①倒流性病变：瓣膜病变,包括瓣膜关闭不全（ PDVI）、
瓣膜损坏（血栓再通等）、先天性无瓣或发育不全等
PDVI占 90％以上
? ②回流障碍性病变：回流通道受阻或闭塞，包括急性血
栓形成、血栓后遗症,KTS,髂静脉压迫综合征、下腔
静脉阻塞、盆腔肿瘤等
?
下肢静脉的解剖与生理特点
? 下肢静脉分为深静脉与浅静脉两组。
? （ 1） 浅静脉 在筋膜浅面，分大隐静脉与小隐
静脉。大隐静脉起源于足背静脉网内侧，经内
踝前方、下肢内侧上行，穿过卵园窝，汇入股
静脉。在入股静脉之前的 5～ 7cm一段中，有 3～
7个分支，而以 5支最为多见，其分别为腹壁浅
静脉，旋髂浅静脉、阴部外静脉、股外侧静脉
和股内侧静脉。小隐静脉起自足背静脉网的外
侧，经外踝后沿小腿后外侧上行，在腘窝穿过
深筋膜汇入腘静脉（图 2-114）。
?（ 2） 深静脉 在肌肉之间与同名动脉伴行，
在小腿深静脉由胫前，胫后和腓静脉组成，
胫后静脉与腓静脉合干再和胫前静脉汇合
形成腘静脉。
?（ 3） 小腿肌肉静脉,腓肠肌静脉和比目
鱼肌静脉。
? 4） 交通支 在深、浅静脉之间，以及大、小隐
静脉之间，有许多交通支静脉相互勾通。大腿
部深浅静脉的交通支，主要有位于缝匠肌下、
内收肌管和膝部三处；小腿部以内踝交通静脉
与外踝交通静脉汇合组成最为重要。内踝交通
静脉有 3支，引流小腿下 1/3内侧面的静脉血，直
接进入胫后静脉。外踝交通静脉较粗大，引流
小腿下 1/3外侧面的静脉血，直接进入腓静脉。
其瓣膜功能不全，与大、小隐静脉曲张的发生
和静脉瘀积性溃疡的形成有密切关系。大、小
隐静脉之间的交通支，主要位于膝部附近。
? （ 5） 静脉瓣膜 在下肢深、浅静脉和交通支静
脉内，都有瓣膜存在。多为双瓣型，每一瓣膜
由瓣叶、游离缘、附着缘和交汇点及瓣膜袋组
成。 大隐静脉进入股静脉附近，小隐静脉汇入
腘静脉的开口，以及深浅静脉交通支静脉内，
均有较坚强的瓣膜存在。这些瓣膜呈单向开放，
保持血流从远端向近端或由浅向深部流动。若
瓣膜发生功能不全，则血液逆流而出现静脉曲
张。
?（ 6） 血流动力学 在正常情况下，下肢
静脉血的向心回流，依靠：
?小腿肌肉舒缩的泵作用,
?心脏搏动所产生的舒缩力,
?呼吸时胸腔内负压吸力 等三者的组合作用。
瓣膜在血液回流过程中，使之单向流动，
不致发生返流。
? 静脉瓣膜和静脉壁离心愈远，强度愈低，但静
脉压力则是离心愈远则愈高，因此，下肢静脉
曲张的远期进展，要比开始阶段迅速，而扩张
迂曲的浅静脉，在小腿部远比大腿明显。在单
纯性下肢静脉曲张中，小隐静脉还受到股浅和
股腘静脉瓣的保护，不致受到血柱重力作用的
直接影响，只有在大隐脉曲张进展到相当程度
后，通过分支而影响小隐静脉，才会在小隐静
脉分布区域，呈现浅静脉曲张。
? 下肢静脉纡曲、扩张，血液回流缓慢，甚至逆
流而发生瘀滞，静脉压力增高。静脉壁发生营
养障碍和退行性变，尤其是血管中层的肌纤维
和弹力纤维萎缩变性，被结缔组织替代。部分
静脉壁呈囊性扩张而变薄，有些部位因结缔组
织增生而增厚，因而血管可呈结节状。静脉瓣
膜萎缩、机化，功能丧失。因血流郁滞、静脉
压增高和毛细血管壁的通透性增加，血管内液
体、蛋白质、红细胞和代谢产物渗出至皮下组
织，引起纤维增生和色素沉着。局部组织缺氧
而发生营养不良，抵抗力降低，易并发皮炎、
湿疹、溃疡和感染。
一、单纯性下肢静脉曲张
?定义：下肢浅静脉伸长、迂曲、而呈曲张
状态。
?病因：静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷 ----遗
传因素
?血柱重力 +循环血量超负荷 ----静脉内压升
高 ----相对关闭不全。
（一）临床表现
?早期轻度下肢静脉曲张,可无明显症状。
静脉曲张较重时,患者在站立稍久后，病
肢有 酸胀、麻木、困乏、沉重感，容易疲
劳,平卧休息或抬高患肢后，上述症状消
失。患者站立时，病肢 浅静脉隆起、扩张、
纡曲、甚至卷曲成团,一般小腿和足踝部
明显，常无肿胀。
?若 并发血栓性浅静脉炎, 局部疼痛，皮肤
红肿，局部压痛，同张静脉呈硬条状 。血
栓机化及钙化后，可形成静脉结石。病程
长、静脉曲张较重者，足靴区皮肤可出现
萎缩、脱屑、色素沉着、湿疹及慢性溃疡
等。静脉曲张因溃疡侵蚀或外伤致破裂，
中发生急性出血。
（二）下肢静脉功能检查
? 1.大隐静脉瓣膜及大隐静脉与深静脉间交
通支瓣膜功能试验（ Trendelenburg试验）
? 2.深静脉通畅试验（ Perthes试验）
? 3.交通支瓣膜功能试验
? 4.超声多谱勒、容积描记、静脉测压
? 5.静脉造影
?顺行造影,单纯性下肢静脉曲张，见浅静
脉明显扩张，交通支静脉可有扩张及逆流，
深静脉正常；
?逆行造影,可见造影剂逆流通过隐股静脉
瓣，并显示大隐静脉近端呈囊状扩张，而
股静脉瓣膜无逆流。
鉴别
? （一）原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全
? 特点,①患肢有较严重的 重垂不适及肿胀,行
走时因瓣膜失去单开放功能而症状加重，只有
在平卧时才能缓解；②因早期破坏小腿交通支
静脉瓣膜，常迅速出现 皮肤营养不良性变化 ；
③小隐静脉瓣膜破坏的发病率，远比单纯性下
肢静脉多见；④顺行静脉造影，深静脉主干呈
筒状扩张，，失去竹节状外形，瓣膜影模糊。
逆行造影示造影剂逆流，根据造影剂逆流到达
的部位，可以判断病变的严重程度。
? （二）下肢深静脉血栓形成后综合征 主要为
下肢深静脉 回流障碍,待病程进入后期，血栓
机化而完全再通后，也可变为 深静脉逆流性病
变,浅静脉曲张多为代偿性表现，下肢肿胀，
酸胀不适，常在短期内即出现踝部交通支瓣膜
功能不全，迅速出现皮肤营养不良性改变。在
深静脉血栓形成的闭塞期，深静脉通畅试验阳
性，静脉压升高，运动后更加明显。血栓再通
后，深静脉通畅试验也可阴性，与原发性深静
脉瓣膜功能不全表现相似。
? （三）动、静脉瘘 常有明显浅静脉曲张，后
天性动静脉瘘多由创伤引起，患者有受伤史，
局部可以扪及 持续性震颤,听诊时可闻及 连续
性杂音 ；先天性动静脉瘘，患肢常较健肢明显
增长、粗大。动静脉瘘无论先天性或创伤性，
静脉内因有动脉血灌注,体表温度升高, 静脉
压明显升高,抬高患肢后，不象单纯性浅静脉
曲张容易瘪缩，穿刺静脉时为 鲜红色氧合血 。
?（ 四）先天性静脉畸形骨肥大综合征
（ Klippel Trenaunay
? Syndrome,简称 KTS） 为一种
先天性静脉畸形病变，由于胚胎发育过程
中坐骨静脉系统残留而形成，具有浅静脉
曲张、患肢增长增粗及皮肤呈现大片血管
瘤样红斑三个主要体征，体征常局限于下
肢的外侧面。
治疗
?（一） 手术疗法
?手术方法有：① 大（小）隐静脉高位结扎
术 适用于大（小）隐静脉瓣膜功能不全，
而大（小）隐静与深静脉间交通支瓣膜功
能正常者；② 交通支结扎术 适用于大
（小）隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能
不全，而大（小）隐静脉瓣膜功能正常者；
③ 大（小）隐静脉剥脱术
?（二） 注射疗法 将硬化剂注入曲张的静
脉内，静脉内膜发生无菌性炎症反应，使
血管腔粘连闭塞，曲张静脉变成硬索条状
物。适用于局限性静脉曲张而瓣膜功能健
全及术后残留的曲张静脉。
?（三） 弹力袜压迫疗法 适用于范围小、
程度轻又无症状者；妊娠期妇女；全身情
况很有差，重要生命器官有器质性病变，
估计手术耐受力很差者。
并发症及其处理
? （一） 血栓性静脉炎 曲张静脉内的血流缓慢，
易发生血栓性静脉炎。表现局部疼痛，静脉表
面皮肤潮红、肿胀，静脉呈索条状，压痛，范
围较大者可发烧。治疗应抬高患肢，局部热敷
或理疗，穿弹力袜，全身使用抗生素。治疗期
间，若发现血栓扩展，有向深静脉蔓延趋向者，
应施行高位结扎术。待炎症消退后，经适当准
备，再行手术，切除受累静脉，而且能解决浅
静脉曲张的根本问题。
? （二） 慢性溃疡
? 治疗宜控制感染和改善静脉高压。应用
等渗盐水或 3%硼酸溶液湿敷，局部应用高压氧，
抬高患肢，缠扎小腿弹力绷带或穿弹力袜，急
性炎症加用抗生素，可使溃疡缩小或愈合。若
溃疡病程长，面积大，疤痕多而且底面纤维化，
溃疡难以愈合，应手术切除溃疡，进行植皮，
覆盖创面，并结扎和切断功能不全的交通支。
? (三） 急性出血 由曲张静脉破裂引起，
因静脉压力较高，静脉壁又无弹性，出血
很难自行停止，必须紧急处理：抬高患肢，
加压止血，如有明显破裂的静脉清晰可见，
可予缝扎止血。以后再做正规的手术治疗。
二,原发性下肢深静脉瓣膜不全
?原发性下肢深静脉瓣膜功能不全
（ primary lower extremity deep vein
valve insufficiency)） 指深静脉瓣膜不能紧
密关闭，引起血液逆流。
?病因和病理生理 可能的发病因素有：（ 1）
瓣膜结构薄弱；（ 2）超负荷回血，管腔
扩展；（ 3）瓣膜发育异常，单瓣或缺如；
（ 4）小腿肌肉泵无力
临床表现与诊断
? 1、轻度：病肢有酸胀、麻木、困乏、沉
重感，容易疲劳
? 2、中度：足靴区皮肤可出现萎缩、脱屑、
色素沉着、皮下纤维化、肿胀
? 3.重度：站立稍久后疼痛、肿胀更明显、
湿疹及慢性溃疡
特殊检查
①容积描记
②双功彩超
③深静脉造影：顺行造影（通畅情况）；
逆行或 静脉插管造影
（倒流情况）
深静脉倒流分级（ Kistner）
0级 止于大腿上段
1级 止于大腿中段
2级 止于大腿下段
3级 止于膝部
4级 止于膝下、小腿甚至踝部
3级和 4级是手术适应证
?静脉测压：正常足背静脉压 12.0kPa,活动
后降为 5.9 kPa,停止活动后压力回升时间超
过 20秒
治疗
? DVI诊断明确功能不全 2级以上考虑行深静
脉瓣膜重建术
? 瓣膜重建术（一般以股浅静脉第 1对瓣膜为中心）
①瓣膜修复术：腔内缝合缩短松弛的游离缘
②瓣膜替换或替代术：
自体带瓣静脉段（肱）股浅静脉移植术
腘 静脉外肌袢形成术
瓣膜移位术
③静脉管腔缩窄术
瓣膜带戒术
瓣膜下管壁荷包缝合
瓣膜包窄术等
三,下肢深静脉血栓形成
? 一,病因
? 19世纪中期（ 1946～ 1956）,Virchow提
出静脉血栓形成的三大因素，即静脉血流滞缓、
静脉壁损伤和血液高凝状态。近年来，通过大
量临床与实验观察，不仅使各因素有了具体内
容，而且可用检测方法予以证实。但在上述三
种因素中，任何一个单一因素往往都不足以致
病，必须是各种因素的组合，尤其是血流缓慢
和高凝状态，才可能引起血栓形成。
? 二,病理和病理生理,主要是由于血液高凝状
态和血流滞缓而发生血栓，血栓与管壁一般仅
有轻度粘连，容易脱落，可引起肺栓塞。按照
血栓的组成，静脉血栓有三种类型：① 红血栓
最为常见，组成比较均匀，血小板和白细胞散
在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内；② 白
血栓 基本由纤维素、白细胞和成层的血小板
组成，只有极少量红细胞；③ 混合血栓 由白
血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成
体部、红血栓或板层状的血栓构成尾部。
? 静脉血栓形成引起 静脉回流障碍,其程度取决
于受累血管的大小和部位，以及血栓的范围和
性质。阻塞远端静脉压升高，毛细血管瘀血，
内皮细胞缺氧，使毛细血管渗透性增加，阻塞
远端肢体出现肿胀。深静脉压升高及静脉回流
障碍，使交通支静脉扩张开放，阻塞远端血流
经交通支而入浅静脉，出现浅静脉扩张。血栓
可沿静脉血流方向向近心端蔓近，小腿血栓可
继续伸延到下腔静脉，甚至对侧。
?当血栓完全阻塞静脉主干后，血栓还可逆
行向远端伸延。血栓可脱落，随血流经右
心，栓塞于肺动脉，而并发 肺栓塞 。另一
方面血栓可以机化、再管化和再内膜化，
使静脉管腔能恢复一定程度的通畅。因管
腔受纤维组织收缩作用影响，以及瓣膜本
身的破坏，可致静脉瓣膜功能不全。
? 三,临床表现
? 下肢深静脉血栓形成，可发生在下肢深
静脉的任何部位。临床常见的有两类：小腿肌
肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者
位于末稍，称为 周围型 ；后者位于中心，称为
中央型 。无论周围或中央型，均可通过顺行繁
衍或逆行扩展，而累及整个肢体者，称为 混合
型,临床最为常见
? 小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型），为手术
后深静脉血栓形成的好发部位。临床症状并不
明显，易被忽略。通常感觉小腿部疼痛或胀感，
腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。腓肠肌与比
目鱼肌伸长激发血栓所引起炎症性疼痛，而出
现腓肠肌部疼痛，称为 Homans征阳性。因不影
响血液回流，浅静脉压一般并不升高。血栓若
继续向近侧繁衍，临床表现则日益明显，小腿
肿胀，浅静脉扩张，腘窝部沿腘静脉压痛。
?髂股静脉血栓形成（中央型），；腹股沟
韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤
腹股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可
扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；
伴有发烧，但一般不超过 38.5℃ 。顺行扩
展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形
成 肺栓塞,出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，
严重时发生紫绀、休克、甚至猝死。
? 凡发病急骤，无论髂股静脉血栓逆行扩展或小
腿肌内静脉丛血栓顺行繁衍，只要血栓滋长，
使患肢整个静脉系统，几乎全部处于阻塞状态，
同时引起动脉强烈痉挛者，特称为 股青肿 。疼
痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发
亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降
低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，
体温常达 39℃ 以上，可出现休克及肢体静脉性
坏疽。
? 辅助检查
（一）放射性同位素检查
? 目前有同位素静脉造影和放射性纤维蛋
白原试验两种方法。后者是应用 125碘标记人体
纤维蛋白元，能被正在形成的血栓所摄取，可
以发现较小静脉隐匿型血栓。
（二）超声波检查
? 可直接观察静脉直径及腔内情况，可了解栓塞
的大小及其所在部位。
（三）电阻抗体积描记检查
? 采用各种容积描记仪，测定气囊带阻断
股静脉回流后小腿容积增加程度，以及去除阻
（三）电阻抗体积描记检查
? 可判断下肢静脉通畅度，以确定有无静脉血栓形成。
（四）静脉测压
? 主干静脉有血栓形成时，站立位无论静息或活动时压力，
均明显升高。回升时间增快，一般为 10秒钟左右。
（五）静脉造影 为最准确的检查方法，能使静脉直接显
像，可有效地判断有无血栓，能确定血栓的大小、位置、
形态及侧支循环情况。后期行逆行造影，还可了解静脉
瓣膜功能情况。
? 五、治疗
? （一） 非手术疗法 适用于周围型及超
过 3日以上的中央型和混合型。
? 1.卧床休息和抬高患肢 卧床休息 1～ 2周，避
免活动和用力排便，以免引起血栓脱落。垫高
床脚 20～ 25cm,使下肢高于心脏平面，可改善
静脉回流，减轻水肿和疼痛。开始下床活动时，
需穿弹力袜或用弹力绷带，使用时间因栓塞部
位而异：小腿肌肉静脉丛血栓形成使用 1～ 2周；
腘静脉血栓形成，使用不超过 6周；髂股静脉血
栓形成，可用 3～ 6个月。
? 2.溶栓疗法 常用药物有尿激酶、链激酶和纤维
蛋白溶酶。
? 链激酶 从溶血性链球菌的培养液中提
制。成人首次剂量为 50万 IU,溶于 5%葡萄糖溶
液中，在 30分钟内的静脉滴入，以后按 10万 IU/
小时的维持剂量，连续静脉滴注，直到临床症
状消失，并再继续维持 3～ 4小时，疗程一般 3～
5天。用药期间，应监测凝血酶时间和纤维蛋白
原含量。
?尿激酶 国外用药剂量较大，首次剂量
3000～ 4000IU/Kg,在 10～ 30分钟内静脉
滴入，维持量 2500～ 4000IU/Kg/小时，疗
程一般 12～ 72小时。国内多用小剂量，一
般 3～ 5万 IU/次，每日 2～ 3次。
? 3.抗凝疗法 常作为溶栓疗法与手术取栓
术的后续治疗，常用的抗凝药物有肝素和
香豆素类衍生物。
? 肝素 为非常有效的抗凝药物，一
般成人剂量 1～ 1.5mg/Kg,每 4～ 6小时静
脉或肌肉注射 1次，并监测试管法凝血时
间，以控制在 20～ 25分钟为宜，若小于 15
或大于 30分钟，应增大或减少剂量。
? 香豆素衍生物 常用的有华法灵（ Warfarum）、
新抗凝和新双香豆素等，一般用药后 24～ 48小
时开始发生效用，故常与肝素联合应用。一般
在联合用药 2天后，停止应用肝素，而用本药维
持量。维持抗凝治疗时间，应按照病情和血栓
形成的部位而定。小腿深静脉血栓形成，需维
持 4～ 7周；髂股静脉血栓形成，需 3～ 6个月。
用药期间，应监测凝血酶原时间，使其控制在
20～ 30秒左右。目前临床常用华法灵，一般第
一日 10～ 15mg,第 2日 5mg,以后应用维持量，
每日 2.5mg左右。 96
?（二） 手术疗法
? 1,静脉血栓取除术 适用于病期在 3日以
内的中央型和混合型。可切开静脉壁直接
取栓，现多用 Fogarty带囊导管取栓，手术
简便。
?
? 2,滤网成形术 适于下肢深静脉血栓形成
向近心端伸延达下腔静脉并发肺栓塞者。
思考题
? 1下肢动脉硬化性闭塞症的治疗方法和适
应症？
? 2下肢深静脉血栓形成的诊断程序？
? 温州医学院第一临床学院 外科教研室
第一节 概论
?主要的病理改变：狭窄、闭塞、扩张、破
裂、静脉瓣关闭不全。
?常见的症状、体征：疼痛（间歇性、持续
性）、肿胀、感觉异常、皮温改变、色泽
改变、形态改变、肿块和营养性改变
第二节 周围血管损伤
?周围血管损伤 (peripheral vascular trauma)
多发生在战时，四肢主要动脉损伤约占全
部伤员的 1～ 3%，平时也常有发生。动脉
损伤后，能立即发出大出血而危及生命，
特别是较大的动脉，如股动脉、肱动脉等，
即使出血停止，也可因肢体远侧供血不足
而发生坏死，其结果造成肢体丢失或功能
障碍。
病因
?（ 1）直接损伤，包括锐性损伤如刀伤、
刺伤、枪伤、手术及血管腔内操作等；钝
性损伤，如挤压伤、挫伤、外来压迫（止
血带、石膏固定等压迫）。
?（ 2）间接损伤，血管栓塞或动脉痉挛；
过度伸展引起的血管撕裂伤；快速活动中
突然减速可引起血管震荡伤。
血管损伤的病理类型
? 一、血管连续性破坏
? （一）完全断裂
? 四肢主要血管完全性断裂，多有大出血，常伴有休克；由于血管壁平滑肌和
弹力组织的作用，能使血管收缩并回缩及血栓形成，可使完全断裂的血管出血减少
或自行停止，常起到保护生命的作用，有时血管伤可形成大血肿，外出血不多，应
注意防止漏诊。
? （二）部分断裂
? 血管伤可有纵形、横形或斜形的部分断裂，由于动脉的收缩使裂口扩大，不
能自行闭合，而发生大出血。因此，有时部分断裂比完全断裂的出血更为严重。即
使出血暂时停止，也有再度出血的危险。
二、血管壁损伤，但血管连续性未中断，可表现为外膜损伤、血管壁血肿、内膜
撕裂或卷曲，继发血栓而导致管腔闭塞
? 三、血管热力烧伤，多见于枪弹伤，除引起血管破裂外，同时血管壁有广泛的烧
伤。
? 四、继发性病理改变，血管血栓形成、血管周围血肿、假性动脉瘤、损伤性动静
脉瘘。
临床表现
?主干动、静脉行程部位的损伤
?创伤部位创口大量出血
?肢体明显肿胀
?远端动脉搏动消失
诊断依据
? （ 1）有诊断意义的症状、体征：动脉搏动消失伴肢体
远端缺血征象；搏动性出血；进行性或搏动性血肿。
? （ 2）高度拟诊意义的症状、体征：与创伤不相称的局
部肿胀；邻近主干血管的穿通伤出现伴行神经损伤症状；
不能用已知创伤解释的休克。
? （ 3）静脉损伤的临床诊断依据：无动脉损伤、骨折或
严重软组织损伤的病例，自伤口深部持续涌出暗红色血
液；缓慢增大的非搏动性血肿等。
特殊检查
? 1、无损伤检查 创伤远侧部位光电血流描记仪检查、电
阻抗容积描记仪、多谱勒听诊及测压
? 2、血管造影指征：诊断性血管造影排除或确定有无主
干血管损伤；已明确有血管损伤，需作血管造影明确血
管损伤的部位和范围为选择手术方式提供依据。
? 3、术中检查 辨认血管壁损伤的程度和范围，挫伤的血
管壁色泽暗淡、失去弹性，或伴有血管壁血肿，外膜出
现淤斑。以上情况即使仍有搏动存在，也视为严重损伤。
治疗
? 1、急救止血,
? （ 1） 加压包扎止血
? （ 2）止血带压迫止血
? （ 3）血管钳钳夹止血
? 2、手术处理
? 1.止血清创：以无损伤血管钳钳夹，或经血管断端插入 Fogarty导管
并充盈球囊阻断血流。
? 修剪已损伤且无活力的血管壁，清除血管内血栓。
?
? 2.损伤血管处理：原则上
? 主干血管损伤需修复；
? 非主干血管损伤（肢体的浅表静脉，膝或
肘的远侧动脉、静脉中某一支，劲外动脉、静脉和劲内静脉，髂内
动脉、静脉），或病人处于严重休克，或重要器官功能衰竭不可能
耐受血管重建术，可结扎损伤血管。
?损伤血管重建方法,
?（ 1）侧壁缝合术；
?（ 2）补片移植术；
?（ 3）端端吻合术；
?（ 4）血管移植术。
?合并骨折的处理,
?（ 1）肢体处于严重缺血，宜先修复损伤
血管。
?（ 2）骨折极不稳定且无明显缺血症状者
可先作骨折的整复固定。
? 术后观察及处理,
? 术后观察应严密血供情况，远侧肢体色泽、
皮温、感觉及运动的恢复；
? 超声多谱勒定期检查可发现可能的吻合口
狭窄或闭塞，及时处理纠正。
? 肌间隔高压者，应及时切开减压。创口感
染应极早引流、清除坏死组织。
第三节 动脉疾病
一,血栓闭塞性脉管炎
（ Burger 病）
?一种累及血管的 炎症性, 节段性 和 周期性
发作的慢性 闭塞性 疾病。主要侵袭四肢中
小动静脉，尤其是下肢血管。好发于男性
青壮年。
病因
?外来因素,吸烟、寒冷与潮湿、慢性损伤、
感染
?内在因素,自身免疫功能紊乱、内分泌失
调、遗传因素
病理特征
? 1、始于动脉，再累及静脉，一般由远端向近端
进展。
? 2、病变呈节段性分布。
? 3、活动期为血管 全层非化脓性炎症 （内皮细胞
和成纤维细胞增生、淋巴细胞侵润、管腔血栓
形成）。
? 4、后期血栓机化、动脉周围纤维组织增生，包
埋静脉和神经。
? 侧支循环形成，神经、肌肉和骨骼缺血性改变
临床表现
? 起病隐匿，进展缓慢，周期性发作
? 1、患肢怕冷，皮温降低
? 2、皮肤色泽苍白或发绀
? 3、感觉异常
? 4、患肢疼痛（早期炎症、晚期缺血）
? 5、营养性改变
? 6、远侧脉搏减弱或消失
? 7、游走性静脉炎
? 8、坏疽、溃疡
肢体缺血程度分期
?第一期 局部缺血期 间歇性跛行
?第二期 营养障碍期 持续性静息痛
?第三期 坏死期 肢端坏疽、溃疡
诊断
?诊断要点,
? 1、青壮年、男性，吸烟
? 2、患肢缺血症状
? 3、游走性静脉炎病史
? 4、患肢足背或胫后动脉搏动减弱或消失
? 5、一般无高血压、高脂血症、糖尿病史
检查
? 1、一般检查
?（ 1）记录跛行距离和跛行时间
?（ 2）皮肤温度，两侧相差 2oC以上
?（ 3）肢体抬高试验（ Burger试验）
?（ 4）减张试验
? 2、特殊检查：
? （ 1）肢体血流图 峰值下降、降支下降速度缓慢
? （ 2）超声多谱勒检查 听诊、描记波形、节段侧压
踝肱指数正常值大于 1.0； 0.5~1.0之间表示缺血性疾病；
小于 0.5表示严重缺血
? （ 3）动脉造影 中小动脉节段性狭窄或闭塞（以小腿三
支动脉最常见），侧支循环建立（动脉滋养血管）
鉴别诊断
?（ 1） 动脉粥样硬化性闭塞
? 努力大多在 45岁以上，常伴有冠状动脉粥样硬化、高血
压、高脂血症、糖尿病；大中动脉病变为主； X线见
? 动脉壁钙化
?（ 2） 多发性大动脉炎 青年女性多见，活动期常
有血沉增速，免疫球蛋白升高，动脉造影见主动脉及分
支开口处狭窄或闭塞
?（ 3） 糖尿病足 糖尿病史及表现，尿糖阳性，血糖
升高
治疗
? 原则上着重防止病变进展，改善和增进患肢血液循环
? 1,一般治疗 禁止吸烟、保暖但不加热、避免冷潮
环境、防止外伤
? 对症止痛，运动增加血液循环
? 2,药物治疗
? （ 1）中医中药
? （ 2）扩张血管、抗血小板药 前列腺素 E1,妥拉苏林、
硫酸镁、低分子右旋糖酐
? （ 3）抗生素
?3,高压氧疗法
?4,手术疗法
?（ 1） 腰交感神经切除术 国动脉远侧的
动脉狭窄或闭塞，病变在 1~2期，腰交感神经阻
滞试验皮温上升 2oC
?（ 2） 动脉重建术 适应症：病变远侧动脉
尚通畅
? 动脉旁路转流术
? 动脉内膜剥脱术
?广泛动脉闭塞试用下列手术：
?大网膜移植术
?分期动、静脉转流术
? 5,创面处理、截肢 坏死界限明确
二、动脉硬化性闭塞症
? Arteriosclerosis obliterans,ASO是一种全
身性疾病，大中动脉受累，以腹主动脉远
侧及髂股国动脉最为多见的下肢动脉慢性
缺血性疾病。男性多见，发病多在 45岁以
上。
病因
? 易患因素,高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病、肥胖和高密度
脂蛋白低下
? 发病机制
? （ 1）,对损害的反应”假说,即动脉粥样硬化
是对内膜持续损害的反应造成的持续修复。根
据这一假说，动脉内皮可被以下因素损害：高
脂血症、剪切力、高血压症、内分泌失调。
从血小板和动脉壁巨噬细胞释放的生长因子影响
该过程。
?（ 2） 动脉壁脂代谢紊乱学说
?（ 3） 剪切力损伤
病理
?动脉内膜粥样硬化斑块，中膜变性钙化，
腔内血栓形成
?病变分型：
?主 -髂型
?股 -国型
?多节段型
病理生理
?动脉供血不足,
?动脉粥样斑块逐渐增大致动脉腔狭窄,在大
中动脉截面积 75%(相当于直径减少 50%)
被堵塞,即可引起血流减少和血压降低。此
既,临界动脉狭窄,（ Critical Arterial
Stenosis).
狭窄段长度、血液粘稠度、外周动脉阻力
会影响远端血流。
临床表现
?下肢动脉硬化性闭塞症早期无症状
?间歇性跛行 最常见
运动后小腿肌肉痉挛性疼痛；大腿、臀
部肌肉痉挛性疼痛和疲劳。
?肢体慢性缺血,皮肤发绀、皮温低下、萎缩变薄，
皮下脂肪消失，骨质疏松，肌肉变性萎缩，指甲变形增
厚，毛发脱落，溃疡和坏疽。
?检查,一般检查 血脂、心电图、心功能、眼底镜
? 无创伤检查 超声多谱勒血流检查,duplex
? X线检查
? 动脉造影,MRA,DSA
DSA表现动脉不显影
治疗
? 控制易患因素、纠正缺血状态
? 1、非手术治疗 目的：降低血脂和血压，解除
高凝状态，促进侧支循环形成
? （ 1）,戒烟、控制高血压、控制血脂（低密度脂
蛋白）、减轻体重。
? （ 2）,适当的运动、
? （ 3）,保持足部清洁、干燥，防止机械性损伤
? （ 4）抗血小板药物、己酮可可碱（增加红细胞
变形性）烟酸肌醇脂,PGE、
? 2、血管腔内治疗
经皮腔内动脉成形术 髂总动脉 1年成功率为 85%，
髂外动脉 70%，股动脉 50%。病变长度 5cm以下
效果好,10cm以上很容易闭塞。
血管内支架（ stent) 预防再狭窄
激光消融斑块
斑块旋切术
3、手术治疗按不同部位的动脉闭塞，选择不同的
动脉旁路术（ Bypass)或 内膜剥脱术 。必需有良
好的流出道。
主动脉 -股动脉旁路术 治疗主、髂动脉闭塞的标
准手术 人工血管
股动脉 -股动脉旁路术 人工血管或自体静脉
髂动脉 -股动脉旁路术
股动脉 -腘动脉旁路术
股动脉 -胫动脉旁路术 自体静脉
三、动脉栓塞
?定义：指血块或进入血管内的异物成为栓
子，随着血流冲入并停留在口径与之相似
的动脉内，造成动脉阻塞，引起急性缺血
的临床表现。
?特点：起病急骤，症状明显，进展迅速，
预后严重。
病因和病理
?栓子的性质：血栓、空气、脂肪、癌栓和
导管等异物
?栓子的来源
?（ 1）心源性
?（ 2）血管源性
?（ 3）医源性
脑、内脏、肢体动脉的分叉部位
主要病理：早期动脉痉挛、内皮细胞变性、
动脉壁退行性变；
动脉腔内血栓形成；
组织坏死（严重缺血 6~12小时
后），肌肉、神经功能丧失。
临床表现
? Pain 动脉痉挛、压力增高；缺血
? Paresthesia感觉异常、麻木、消失
? Paralysis 运动障碍
? Pulseless 闭塞远侧动脉搏动减弱或消失
? Pallor 苍白、岛状紫斑；皮温改变、
变温带
?全身影响：高钾、酸中毒、肾衰
诊断
?凡有心脏病史伴有心房颤动或上述原因者，
突然出现 5,P”症状，即可作出临床诊断。
? 检查
? 皮肤测温
? 超声多谱勒检查
? 动脉造影
? 心电图,X线检查、心肌酶谱
治疗
? 1、非手术治疗
? 适应症,（ 1）小动脉栓塞，胫腓干以远，肱动脉以远
（ 2）全身情况严重，不能耐受手术；
? （ 3）肢体已坏死，手术不能挽救肢体。
? 方法,纤溶，发病后 3天内开始效果好（愈早愈好），
IV,动脉给药。
? 抗凝，肝素化 3~5天，香豆素类 3~6个月
? 扩血管药
? 2、手术治疗
? 切开动脉直接取栓；
? Fogarty球囊导管取栓
? 3、肌病肾病性代谢综合征防治
? 4、肌筋膜室综合征 ----切开减压
? 5、坏死 ----截肢
第四节 静脉疾病
? 下肢静脉疾病分类
①倒流性病变：瓣膜病变,包括瓣膜关闭不全（ PDVI）、
瓣膜损坏（血栓再通等）、先天性无瓣或发育不全等
PDVI占 90％以上
? ②回流障碍性病变：回流通道受阻或闭塞，包括急性血
栓形成、血栓后遗症,KTS,髂静脉压迫综合征、下腔
静脉阻塞、盆腔肿瘤等
?
下肢静脉的解剖与生理特点
? 下肢静脉分为深静脉与浅静脉两组。
? （ 1） 浅静脉 在筋膜浅面，分大隐静脉与小隐
静脉。大隐静脉起源于足背静脉网内侧，经内
踝前方、下肢内侧上行，穿过卵园窝，汇入股
静脉。在入股静脉之前的 5～ 7cm一段中，有 3～
7个分支，而以 5支最为多见，其分别为腹壁浅
静脉，旋髂浅静脉、阴部外静脉、股外侧静脉
和股内侧静脉。小隐静脉起自足背静脉网的外
侧，经外踝后沿小腿后外侧上行，在腘窝穿过
深筋膜汇入腘静脉（图 2-114）。
?（ 2） 深静脉 在肌肉之间与同名动脉伴行，
在小腿深静脉由胫前，胫后和腓静脉组成，
胫后静脉与腓静脉合干再和胫前静脉汇合
形成腘静脉。
?（ 3） 小腿肌肉静脉,腓肠肌静脉和比目
鱼肌静脉。
? 4） 交通支 在深、浅静脉之间，以及大、小隐
静脉之间，有许多交通支静脉相互勾通。大腿
部深浅静脉的交通支，主要有位于缝匠肌下、
内收肌管和膝部三处；小腿部以内踝交通静脉
与外踝交通静脉汇合组成最为重要。内踝交通
静脉有 3支，引流小腿下 1/3内侧面的静脉血，直
接进入胫后静脉。外踝交通静脉较粗大，引流
小腿下 1/3外侧面的静脉血，直接进入腓静脉。
其瓣膜功能不全，与大、小隐静脉曲张的发生
和静脉瘀积性溃疡的形成有密切关系。大、小
隐静脉之间的交通支，主要位于膝部附近。
? （ 5） 静脉瓣膜 在下肢深、浅静脉和交通支静
脉内，都有瓣膜存在。多为双瓣型，每一瓣膜
由瓣叶、游离缘、附着缘和交汇点及瓣膜袋组
成。 大隐静脉进入股静脉附近，小隐静脉汇入
腘静脉的开口，以及深浅静脉交通支静脉内，
均有较坚强的瓣膜存在。这些瓣膜呈单向开放，
保持血流从远端向近端或由浅向深部流动。若
瓣膜发生功能不全，则血液逆流而出现静脉曲
张。
?（ 6） 血流动力学 在正常情况下，下肢
静脉血的向心回流，依靠：
?小腿肌肉舒缩的泵作用,
?心脏搏动所产生的舒缩力,
?呼吸时胸腔内负压吸力 等三者的组合作用。
瓣膜在血液回流过程中，使之单向流动，
不致发生返流。
? 静脉瓣膜和静脉壁离心愈远，强度愈低，但静
脉压力则是离心愈远则愈高，因此，下肢静脉
曲张的远期进展，要比开始阶段迅速，而扩张
迂曲的浅静脉，在小腿部远比大腿明显。在单
纯性下肢静脉曲张中，小隐静脉还受到股浅和
股腘静脉瓣的保护，不致受到血柱重力作用的
直接影响，只有在大隐脉曲张进展到相当程度
后，通过分支而影响小隐静脉，才会在小隐静
脉分布区域，呈现浅静脉曲张。
? 下肢静脉纡曲、扩张，血液回流缓慢，甚至逆
流而发生瘀滞，静脉压力增高。静脉壁发生营
养障碍和退行性变，尤其是血管中层的肌纤维
和弹力纤维萎缩变性，被结缔组织替代。部分
静脉壁呈囊性扩张而变薄，有些部位因结缔组
织增生而增厚，因而血管可呈结节状。静脉瓣
膜萎缩、机化，功能丧失。因血流郁滞、静脉
压增高和毛细血管壁的通透性增加，血管内液
体、蛋白质、红细胞和代谢产物渗出至皮下组
织，引起纤维增生和色素沉着。局部组织缺氧
而发生营养不良，抵抗力降低，易并发皮炎、
湿疹、溃疡和感染。
一、单纯性下肢静脉曲张
?定义：下肢浅静脉伸长、迂曲、而呈曲张
状态。
?病因：静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷 ----遗
传因素
?血柱重力 +循环血量超负荷 ----静脉内压升
高 ----相对关闭不全。
（一）临床表现
?早期轻度下肢静脉曲张,可无明显症状。
静脉曲张较重时,患者在站立稍久后，病
肢有 酸胀、麻木、困乏、沉重感，容易疲
劳,平卧休息或抬高患肢后，上述症状消
失。患者站立时，病肢 浅静脉隆起、扩张、
纡曲、甚至卷曲成团,一般小腿和足踝部
明显，常无肿胀。
?若 并发血栓性浅静脉炎, 局部疼痛，皮肤
红肿，局部压痛，同张静脉呈硬条状 。血
栓机化及钙化后，可形成静脉结石。病程
长、静脉曲张较重者，足靴区皮肤可出现
萎缩、脱屑、色素沉着、湿疹及慢性溃疡
等。静脉曲张因溃疡侵蚀或外伤致破裂，
中发生急性出血。
（二）下肢静脉功能检查
? 1.大隐静脉瓣膜及大隐静脉与深静脉间交
通支瓣膜功能试验（ Trendelenburg试验）
? 2.深静脉通畅试验（ Perthes试验）
? 3.交通支瓣膜功能试验
? 4.超声多谱勒、容积描记、静脉测压
? 5.静脉造影
?顺行造影,单纯性下肢静脉曲张，见浅静
脉明显扩张，交通支静脉可有扩张及逆流，
深静脉正常；
?逆行造影,可见造影剂逆流通过隐股静脉
瓣，并显示大隐静脉近端呈囊状扩张，而
股静脉瓣膜无逆流。
鉴别
? （一）原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全
? 特点,①患肢有较严重的 重垂不适及肿胀,行
走时因瓣膜失去单开放功能而症状加重，只有
在平卧时才能缓解；②因早期破坏小腿交通支
静脉瓣膜，常迅速出现 皮肤营养不良性变化 ；
③小隐静脉瓣膜破坏的发病率，远比单纯性下
肢静脉多见；④顺行静脉造影，深静脉主干呈
筒状扩张，，失去竹节状外形，瓣膜影模糊。
逆行造影示造影剂逆流，根据造影剂逆流到达
的部位，可以判断病变的严重程度。
? （二）下肢深静脉血栓形成后综合征 主要为
下肢深静脉 回流障碍,待病程进入后期，血栓
机化而完全再通后，也可变为 深静脉逆流性病
变,浅静脉曲张多为代偿性表现，下肢肿胀，
酸胀不适，常在短期内即出现踝部交通支瓣膜
功能不全，迅速出现皮肤营养不良性改变。在
深静脉血栓形成的闭塞期，深静脉通畅试验阳
性，静脉压升高，运动后更加明显。血栓再通
后，深静脉通畅试验也可阴性，与原发性深静
脉瓣膜功能不全表现相似。
? （三）动、静脉瘘 常有明显浅静脉曲张，后
天性动静脉瘘多由创伤引起，患者有受伤史，
局部可以扪及 持续性震颤,听诊时可闻及 连续
性杂音 ；先天性动静脉瘘，患肢常较健肢明显
增长、粗大。动静脉瘘无论先天性或创伤性，
静脉内因有动脉血灌注,体表温度升高, 静脉
压明显升高,抬高患肢后，不象单纯性浅静脉
曲张容易瘪缩，穿刺静脉时为 鲜红色氧合血 。
?（ 四）先天性静脉畸形骨肥大综合征
（ Klippel Trenaunay
? Syndrome,简称 KTS） 为一种
先天性静脉畸形病变，由于胚胎发育过程
中坐骨静脉系统残留而形成，具有浅静脉
曲张、患肢增长增粗及皮肤呈现大片血管
瘤样红斑三个主要体征，体征常局限于下
肢的外侧面。
治疗
?（一） 手术疗法
?手术方法有：① 大（小）隐静脉高位结扎
术 适用于大（小）隐静脉瓣膜功能不全，
而大（小）隐静与深静脉间交通支瓣膜功
能正常者；② 交通支结扎术 适用于大
（小）隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能
不全，而大（小）隐静脉瓣膜功能正常者；
③ 大（小）隐静脉剥脱术
?（二） 注射疗法 将硬化剂注入曲张的静
脉内，静脉内膜发生无菌性炎症反应，使
血管腔粘连闭塞，曲张静脉变成硬索条状
物。适用于局限性静脉曲张而瓣膜功能健
全及术后残留的曲张静脉。
?（三） 弹力袜压迫疗法 适用于范围小、
程度轻又无症状者；妊娠期妇女；全身情
况很有差，重要生命器官有器质性病变，
估计手术耐受力很差者。
并发症及其处理
? （一） 血栓性静脉炎 曲张静脉内的血流缓慢，
易发生血栓性静脉炎。表现局部疼痛，静脉表
面皮肤潮红、肿胀，静脉呈索条状，压痛，范
围较大者可发烧。治疗应抬高患肢，局部热敷
或理疗，穿弹力袜，全身使用抗生素。治疗期
间，若发现血栓扩展，有向深静脉蔓延趋向者，
应施行高位结扎术。待炎症消退后，经适当准
备，再行手术，切除受累静脉，而且能解决浅
静脉曲张的根本问题。
? （二） 慢性溃疡
? 治疗宜控制感染和改善静脉高压。应用
等渗盐水或 3%硼酸溶液湿敷，局部应用高压氧，
抬高患肢，缠扎小腿弹力绷带或穿弹力袜，急
性炎症加用抗生素，可使溃疡缩小或愈合。若
溃疡病程长，面积大，疤痕多而且底面纤维化，
溃疡难以愈合，应手术切除溃疡，进行植皮，
覆盖创面，并结扎和切断功能不全的交通支。
? (三） 急性出血 由曲张静脉破裂引起，
因静脉压力较高，静脉壁又无弹性，出血
很难自行停止，必须紧急处理：抬高患肢，
加压止血，如有明显破裂的静脉清晰可见，
可予缝扎止血。以后再做正规的手术治疗。
二,原发性下肢深静脉瓣膜不全
?原发性下肢深静脉瓣膜功能不全
（ primary lower extremity deep vein
valve insufficiency)） 指深静脉瓣膜不能紧
密关闭，引起血液逆流。
?病因和病理生理 可能的发病因素有：（ 1）
瓣膜结构薄弱；（ 2）超负荷回血，管腔
扩展；（ 3）瓣膜发育异常，单瓣或缺如；
（ 4）小腿肌肉泵无力
临床表现与诊断
? 1、轻度：病肢有酸胀、麻木、困乏、沉
重感，容易疲劳
? 2、中度：足靴区皮肤可出现萎缩、脱屑、
色素沉着、皮下纤维化、肿胀
? 3.重度：站立稍久后疼痛、肿胀更明显、
湿疹及慢性溃疡
特殊检查
①容积描记
②双功彩超
③深静脉造影：顺行造影（通畅情况）；
逆行或 静脉插管造影
（倒流情况）
深静脉倒流分级（ Kistner）
0级 止于大腿上段
1级 止于大腿中段
2级 止于大腿下段
3级 止于膝部
4级 止于膝下、小腿甚至踝部
3级和 4级是手术适应证
?静脉测压：正常足背静脉压 12.0kPa,活动
后降为 5.9 kPa,停止活动后压力回升时间超
过 20秒
治疗
? DVI诊断明确功能不全 2级以上考虑行深静
脉瓣膜重建术
? 瓣膜重建术（一般以股浅静脉第 1对瓣膜为中心）
①瓣膜修复术：腔内缝合缩短松弛的游离缘
②瓣膜替换或替代术：
自体带瓣静脉段（肱）股浅静脉移植术
腘 静脉外肌袢形成术
瓣膜移位术
③静脉管腔缩窄术
瓣膜带戒术
瓣膜下管壁荷包缝合
瓣膜包窄术等
三,下肢深静脉血栓形成
? 一,病因
? 19世纪中期（ 1946～ 1956）,Virchow提
出静脉血栓形成的三大因素，即静脉血流滞缓、
静脉壁损伤和血液高凝状态。近年来，通过大
量临床与实验观察，不仅使各因素有了具体内
容，而且可用检测方法予以证实。但在上述三
种因素中，任何一个单一因素往往都不足以致
病，必须是各种因素的组合，尤其是血流缓慢
和高凝状态，才可能引起血栓形成。
? 二,病理和病理生理,主要是由于血液高凝状
态和血流滞缓而发生血栓，血栓与管壁一般仅
有轻度粘连，容易脱落，可引起肺栓塞。按照
血栓的组成，静脉血栓有三种类型：① 红血栓
最为常见，组成比较均匀，血小板和白细胞散
在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内；② 白
血栓 基本由纤维素、白细胞和成层的血小板
组成，只有极少量红细胞；③ 混合血栓 由白
血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成
体部、红血栓或板层状的血栓构成尾部。
? 静脉血栓形成引起 静脉回流障碍,其程度取决
于受累血管的大小和部位，以及血栓的范围和
性质。阻塞远端静脉压升高，毛细血管瘀血，
内皮细胞缺氧，使毛细血管渗透性增加，阻塞
远端肢体出现肿胀。深静脉压升高及静脉回流
障碍，使交通支静脉扩张开放，阻塞远端血流
经交通支而入浅静脉，出现浅静脉扩张。血栓
可沿静脉血流方向向近心端蔓近，小腿血栓可
继续伸延到下腔静脉，甚至对侧。
?当血栓完全阻塞静脉主干后，血栓还可逆
行向远端伸延。血栓可脱落，随血流经右
心，栓塞于肺动脉，而并发 肺栓塞 。另一
方面血栓可以机化、再管化和再内膜化，
使静脉管腔能恢复一定程度的通畅。因管
腔受纤维组织收缩作用影响，以及瓣膜本
身的破坏，可致静脉瓣膜功能不全。
? 三,临床表现
? 下肢深静脉血栓形成，可发生在下肢深
静脉的任何部位。临床常见的有两类：小腿肌
肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者
位于末稍，称为 周围型 ；后者位于中心，称为
中央型 。无论周围或中央型，均可通过顺行繁
衍或逆行扩展，而累及整个肢体者，称为 混合
型,临床最为常见
? 小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型），为手术
后深静脉血栓形成的好发部位。临床症状并不
明显，易被忽略。通常感觉小腿部疼痛或胀感，
腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。腓肠肌与比
目鱼肌伸长激发血栓所引起炎症性疼痛，而出
现腓肠肌部疼痛，称为 Homans征阳性。因不影
响血液回流，浅静脉压一般并不升高。血栓若
继续向近侧繁衍，临床表现则日益明显，小腿
肿胀，浅静脉扩张，腘窝部沿腘静脉压痛。
?髂股静脉血栓形成（中央型），；腹股沟
韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤
腹股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可
扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；
伴有发烧，但一般不超过 38.5℃ 。顺行扩
展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形
成 肺栓塞,出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，
严重时发生紫绀、休克、甚至猝死。
? 凡发病急骤，无论髂股静脉血栓逆行扩展或小
腿肌内静脉丛血栓顺行繁衍，只要血栓滋长，
使患肢整个静脉系统，几乎全部处于阻塞状态，
同时引起动脉强烈痉挛者，特称为 股青肿 。疼
痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发
亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降
低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，
体温常达 39℃ 以上，可出现休克及肢体静脉性
坏疽。
? 辅助检查
（一）放射性同位素检查
? 目前有同位素静脉造影和放射性纤维蛋
白原试验两种方法。后者是应用 125碘标记人体
纤维蛋白元，能被正在形成的血栓所摄取，可
以发现较小静脉隐匿型血栓。
（二）超声波检查
? 可直接观察静脉直径及腔内情况，可了解栓塞
的大小及其所在部位。
（三）电阻抗体积描记检查
? 采用各种容积描记仪，测定气囊带阻断
股静脉回流后小腿容积增加程度，以及去除阻
（三）电阻抗体积描记检查
? 可判断下肢静脉通畅度，以确定有无静脉血栓形成。
（四）静脉测压
? 主干静脉有血栓形成时，站立位无论静息或活动时压力，
均明显升高。回升时间增快，一般为 10秒钟左右。
（五）静脉造影 为最准确的检查方法，能使静脉直接显
像，可有效地判断有无血栓，能确定血栓的大小、位置、
形态及侧支循环情况。后期行逆行造影，还可了解静脉
瓣膜功能情况。
? 五、治疗
? （一） 非手术疗法 适用于周围型及超
过 3日以上的中央型和混合型。
? 1.卧床休息和抬高患肢 卧床休息 1～ 2周，避
免活动和用力排便，以免引起血栓脱落。垫高
床脚 20～ 25cm,使下肢高于心脏平面，可改善
静脉回流，减轻水肿和疼痛。开始下床活动时，
需穿弹力袜或用弹力绷带，使用时间因栓塞部
位而异：小腿肌肉静脉丛血栓形成使用 1～ 2周；
腘静脉血栓形成，使用不超过 6周；髂股静脉血
栓形成，可用 3～ 6个月。
? 2.溶栓疗法 常用药物有尿激酶、链激酶和纤维
蛋白溶酶。
? 链激酶 从溶血性链球菌的培养液中提
制。成人首次剂量为 50万 IU,溶于 5%葡萄糖溶
液中，在 30分钟内的静脉滴入，以后按 10万 IU/
小时的维持剂量，连续静脉滴注，直到临床症
状消失，并再继续维持 3～ 4小时，疗程一般 3～
5天。用药期间，应监测凝血酶时间和纤维蛋白
原含量。
?尿激酶 国外用药剂量较大，首次剂量
3000～ 4000IU/Kg,在 10～ 30分钟内静脉
滴入，维持量 2500～ 4000IU/Kg/小时，疗
程一般 12～ 72小时。国内多用小剂量，一
般 3～ 5万 IU/次，每日 2～ 3次。
? 3.抗凝疗法 常作为溶栓疗法与手术取栓
术的后续治疗，常用的抗凝药物有肝素和
香豆素类衍生物。
? 肝素 为非常有效的抗凝药物，一
般成人剂量 1～ 1.5mg/Kg,每 4～ 6小时静
脉或肌肉注射 1次，并监测试管法凝血时
间，以控制在 20～ 25分钟为宜，若小于 15
或大于 30分钟，应增大或减少剂量。
? 香豆素衍生物 常用的有华法灵（ Warfarum）、
新抗凝和新双香豆素等，一般用药后 24～ 48小
时开始发生效用，故常与肝素联合应用。一般
在联合用药 2天后，停止应用肝素，而用本药维
持量。维持抗凝治疗时间，应按照病情和血栓
形成的部位而定。小腿深静脉血栓形成，需维
持 4～ 7周；髂股静脉血栓形成，需 3～ 6个月。
用药期间，应监测凝血酶原时间，使其控制在
20～ 30秒左右。目前临床常用华法灵，一般第
一日 10～ 15mg,第 2日 5mg,以后应用维持量，
每日 2.5mg左右。 96
?（二） 手术疗法
? 1,静脉血栓取除术 适用于病期在 3日以
内的中央型和混合型。可切开静脉壁直接
取栓，现多用 Fogarty带囊导管取栓，手术
简便。
?
? 2,滤网成形术 适于下肢深静脉血栓形成
向近心端伸延达下腔静脉并发肺栓塞者。
思考题
? 1下肢动脉硬化性闭塞症的治疗方法和适
应症？
? 2下肢深静脉血栓形成的诊断程序？
