第一部分--外科学临床教学见习指导 前 言 外科学是临床医学的一个重要学科，是研究外科疾病、病理、发生、发展、临床表现、诊断、治疗以及预防的一门医学科学课程。通过外科学的教学实践，学生应能掌握外科常见病的临床知识和临床技能，学会一些外科基本手术操作。培养学生严格的无菌观念，明确抗生素不能替代无菌术，懂得手术是外科治疗中的一个重要手段，但不能以为外科就是手术。 外科学的教学进程包括：课堂讲授、见习和实习；同时也要重视学生自学能力的培养，讲授内容以授课为主，要理论联系实际，以常见病为重点，贯彻以预防为主的方针；适当介绍国内外医学的新进展、新成就以反映现代外科的水平。对常见病、多发病要求学生达到熟悉和了解的目的，扩大知识面。 教学时要重视外科学的基础学科的内在联系，培养学生分析问题和解决问题的能力，要充分利用范例、病例讨论、动物实验、临床教学、参观及参加手术、分析特殊检查结果、电化教学、多媒体、电脑网络等各种教学手段，提高教学质量，培养学生理论联系实际的能力及实际动手能力，为今后的医学临床工作打下良好的基础。 目 录 外科临床教学见习指导绪言 一、第一学期内容 1、麻醉学 2、外科换药 3、肿瘤外科 4、神经外科 5、烧伤外科 6、心胸外科 7、泌尿外科 第二学期内容 8、腹外疝 9、腹部损伤 10、胃十二指肠疾病 11、肠疾病 12、阑尾炎 13、肝脏疾病 14、胆道疾病 15、胰胰疾病 16、门脉高压 17、直肠肛管疾病 18、周围血管疾病 19、骨折概论 20、骨折各论 21、骨与关节感染、骨肿瘤 22、门诊常见病 外科临床教学见习指导绪言 一、见习要求： 外科临床见习由于第一学期和第二学期外科临床的见习内容和侧重有所不同。因此，在第一学期外科见习中。要求重点在无菌术、手术学以及外科总论部分及部分专科内容。而在第二学期则要求掌握腹外疝、急腹疝、胃十二指肠、肠疾病、阑尾炎、肝脏疾病、胰腺疾病、门脉高压、直肠肛管疾病、周围血管疾病、骨折概论、骨折各论、骨与关节感染、骨肿瘤，骨科门诊常见病的病因、病理和防治方法。 二、见习准备： 1、学生重点复习教科书见习内容，掌握其病因、病理、诊断及治疗原则。 2、教师选择典型疾病，并准备好见习内容有关的多媒体、电脑网络、电视录像带、幻灯片、X光片、CT片及有关的大体标本。并提前一天在示教室黑板上写明学生要采集病史的病床号，供学生采病史前做好安排。 3、学生在见习早一天采集病史（2—3人一组），各自写病历一份，在当天见习完毕时交教师批阅。 三、见习方法： 1、见习当天推选一位同学先将采集病史中的重点内容写在黑板上，再由学生在教师的伴同下对指定病例在床边进行病史报告及体格检查。再由教师核实，补充和纠正。或在教师带领下观察或示教其他病例。 2、集中示教室，由学生归纳该病例的临床表现，诊断依据，初步诊断，鉴别诊断及治疗方案。 3、教师对病史的采集、描写等提出纠正指导。 4、小组讨论：结合参考题由教师作启发性提问。 5、教师结合X光片、录像带、幻灯片、CT片或大体标本进行示教。 6、教师结合该章节教学见习，结合新近展进行小结，并收取学生提交的病史批阅。 7、学生报告病史、体检，教师复查、纠正，其他病例示教等一个半学时。 8、讨论、讲解，结合录像带、幻灯，大体标本，X光片，CT片等示教小结一个半学时。 四、时间分配：总学时数为3学时。 五、作业：交病史2—3份，经教师修改后归还学生。 六、教学见习共16次，外科见习12次，其中参观手术室1次，骨科见习4次。 七、外科学临床见习第一学期外总在实验室进行，麻醉学、烫伤、换药、肿瘤、胸外科、神经外科、泌尿外在附属医院；第二学期见习普外科、骨科每次3学时。 第一学期内容 一、麻醉学 目的与要求： 1、掌握全脊椎麻醉判断及处理要领。 2、掌握心肺脑初期复苏，熟悉后期复苏，了解复苏后治疗工作。 3、熟悉椎管内麻醉的实施原则，了解其操作步骤、管理方法及并发症的防治。 4、了解麻醉的概念和临床任务。 5、了解麻醉前准备的必要性和麻醉中观察病人的重要性，熟悉麻醉前一般准备工作。 6、了解静脉麻醉药对循环、呼吸系统的影响以及其临床应用，了解全身麻醉常用方法，熟悉全身麻醉的并发症及其处理原则。 7、了解术后镇痛常用几种方法。 （注：本见习要求在院手术室内完成要求学生在进手术室时，一定要严格按无菌术要求进行，听从老师和手术室有关人员的安排） 见习方式： 1、学生进入手术室时，更衣集中讲解见习参观内容和注意事项。 2、教师带领同学在手术室参观、了解麻醉设备和常用药物。 3、通过病例使同学们了解麻醉前准备及麻醉前用药。 4、了解硬膜外麻醉的全进程操作技术及麻醉管理。 5、了解气管内插管，全身麻醉的全进程（气管内插管静脉复合全麻）。 6、讲解监护仪、麻醉（呼吸）机。 7、再次集中同学多媒体补充讲解并讨论答疑。 重要知识点： 1、局部麻醉的种类、方法、应用原则及注意事项。 2、蛛网膜下腔、硬膜外麻醉的操作方法及注意事项。 3、蛛网膜下腔神经阻滞术、硬膜外神经阻滞术、蛛网膜下腔神经与硬膜外神经联合阻滞术、全身麻醉的操作方法及注意事项。 临床技能要点： 1、? 硬膜外神经阻滞术、全身麻醉的操作方法及注意事项。 2、? 监护仪、麻醉（呼吸）机的使用。 讨论议题： 1、如何调节蛛网膜下腔麻醉的平面。 2、硬脊膜外麻醉的注意事项。 3、麻醉前应做哪些准备。 4、麻醉药有哪些临床应用特点？常用吸入麻醉药有哪几种？有些什么药理特点和使用方法？ 5、静脉麻醉药有那些临床药理特点？肌松药分哪几类？各有哪些代表药物。 6、全身麻醉有哪些并发症和意外。 7、常用局部麻醉药有哪些？各自的麻醉性能和临床应用怎样？ 8、腰麻和硬膜外阻滞术中和术后各有哪些并发症？ 9、监护仪和呼吸机使用问题。 10、心肺复习苏初期和后期各有哪些措施？现行脑复苏有哪些措施？ 二、外科换药 目的与要求： 1、掌握无菌观念，熟悉创口的分类及处理 2、掌握换药和切开引流的基本原则。 3、掌握切口的分类及拆线基本技术。 4、了解外科换药的常用器械，化学消毒剂、敷料和各种引流物。 见习方式： 1、教师带教是在门诊或病房进行。 2、教师结合病例，讲解示范。 3、在教师指导下进行操作。 重要知识点 1、? 无菌术 2、? 切口的分类 3、? 换药和切开引流的基本原则。 临床技能要点 1、? 各类创口的换药 2、? 拆线、拔除引流物 3、? 脓肿的切开引流 讨论议题： 1、换药进程应注意哪些无菌原则？ 2、换药时应注意观察哪些内容？ 3、脓肿切开的原则是什么？ 4、什么叫灭菌法，消毒法，无菌术？ 5、伤口愈合分哪几类？ 6、什么叫清洁伤口、污染伤口、感染伤口？试述污染伤口清创术？ 7、试述外科引流适应症。 三、肿瘤外科 一、目的与要求： 1、熟悉肿瘤分类，良性与恶性肿瘤的临床病理特点。 2、熟悉临床常见肿瘤的特征。 3、掌握恶性肿瘤的检查诊断步骤及治疗原则，掌握常见体表肿瘤的诊治原则。 二、见习方式： 1、学生通过观察录像、多媒体了解肿瘤的基本特征和诊断治疗方法。 2、教师带学生在门诊讲解常见体表肿瘤及诊断与治疗要点。在病房教师可通过住院病人，讲解甲状腺或乳腺肿瘤的诊断及治疗要点。 3、结合（乳腺纤维瘤和乳腺癌），讲解体表肿瘤的检查方法，包括外形大小、硬度活动，及周围组织（皮肤、肌肉）的关系和淋巴结转移的情况。强调恶性肿瘤的早期发现、早期诊断和早期治疗的重要性。 三、重要知识点： 1．? 良、恶性肿瘤的临床鉴别要点。 2．? 良、恶性肿瘤的外科处理原则。 3．? 恶性肿瘤的综合治疗原则。 四、临床技能要点： 1．? 仔细体会体表良、恶性肿瘤的特点，如：乳腺纤维腺瘤与乳腺癌，甲状腺腺瘤与甲状腺癌的肿块鉴别。 2．? 结合病例对乳腺癌进行临床、病理分期。 3．? 结合病房病人对乳房或甲状腺肿块作出初步诊断，治疗计划。 五、讨论议题： 1、常见体表肿瘤有哪些？ 2、良恶性肿瘤有何区别？ 3、如何正确检查体表肿块？ 4、乳腺癌病理类型有哪几种？各有何特点？ 5、乳癌的转移途径有哪几种？ 6、乳癌的国际分期如何确定？各期的治疗原则如何？ 7、乳癌的治疗预后与哪些因素有关？ 8、甲状腺癌的病理类型有哪几种？临床上各有什么特点？ 六、教材： 外科学（第六版） 四、神经外科 目的与要求： 1、掌握神经外科疾病的病史询问、体格检查。 2、掌握颅内压增高，颅脑损伤的机理、临床表现，诊断和治疗原则。 3、熟悉神经外科常见病的临床表现、诊断及治疗原则。 4、了解颅内占位病变、脊髓压迫症的诊断和治疗原则。 5、了解神经外科常见的辅助检查。如CT、MRI、DSA等。 见习方式： 1、在病房通过典型病例进行床边讲解，在教室组织同学讨论。 2、教师指导学生观看颅脑CT、MRI、脑血管造影、X片。 3、分组对术前、术后病人进行神经系统检查。 4、由教师对学生典型病例的讨论进行总结。 重点知识点： 颅内压增高与颅脑损伤的机理、临床表现、诊断和治疗原则。 临床技能要点： 1、? 掌握神经外科疾病的病史询问、体格检查。 2、? 熟悉神经外科常见病的临床表现、诊断及治疗原则。 讨论议题： 1、脑挫裂伤与颅内血肿的鉴别？ 2、什么叫中间清醒期？什么叫逆行性遗忘？ 3、颅内压增高的临床表现？ 4、脑疝形成机制？脑疝抢救具体措施？ 5、硬脑膜外、硬脑膜下血肿典型CT表现？ 6、典型硬脑膜外血肿的临床表现？ 五、烧伤外科 目的与要求： 1、熟悉烧伤的病理和病程演变。 2、熟悉烧伤的诊断方法和治疗原则。学会创面初期处理和补液疗法。 见习方式： 1、教师以课堂录像作为主要见习内容。 2、课中进行烧伤面积的计算练习。 3、以急诊烧伤病人为辅助见习内容。 重要知识点 1、烧伤三度四分法 2、烧伤抗体休克的补液原则 3、烧伤败血症防治原则 临床技能要点 1、烧伤深度的判断和面积的计算 2、烧伤创面的初期处理 3、? 补液疗法 讨论议题： 1、按中国新九分法，成人头颈部，躯干烧伤面积是多少？双下肢体表面积是多少？一岁婴幼儿双下肢烧伤面积又是多少？ 2、烧伤分哪三个期？ 3、通过临床实例，说出烧伤三度四分法，各度具有下列各项特点：a、深度；b、病理；c、临床特点；d、愈合过程。 4、结合病房病人，按国内通用的晶、胶体补液方法计算。例如：病人Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积为60%，体重为50公斤： ⑴第一个24小时补液量是多少？ ⑵第1、2、3个8小时晶、胶体、水分量分别各是多少？ ⑶第二个24小时补液量是多少？ 5、烧伤病员抗体休克补液过程中，临床调节补液量指标有哪几项？其中最主要指标是什么？ 6、烧伤病员哪些情况宜用包扎疗法？那些情况下宜用暴露疗法？ 7、烧伤败血症防治原则主要有那几点？ 8、烧伤常见的并发症有哪些？ 9、切痂术主要用在哪度烧伤？削痂术宜用在哪度烧伤？ 六、胸外科 总 则：每次见习安排3学时，每次突出一个重点。 题 目：胸心血管外科常见疾病的症状、临床表现、诊断和治疗原则。 目的与要求： 1、掌握常见胸部外伤的临床表现、诊断方法、处理原则。 2、掌握肺癌的病理分型、临床表现、诊断方法、手术指征、治疗原则。 3、了解食管癌的早期临床表现、诊断方法、处理原则。 4、了解常见先心病的临床表现、检查方法、治疗原则，熟悉冠心病的外科治疗。 5、了解肋骨骨折的诊断方法和处理原则。 6、了解风湿性心脏病的临床表现、外科手术适应症。 见习方式： 1、教师在病房通过典型病例进行床边讲解。在教室组织同学讨论。 2、教师指导学生观看胸部X平片、CT、MRI、B超等辅助检查。 3、教师对学生典型病例的讨论进行总结。 重要知识点：胸部外伤的临床表现、病理生理及处理原则，肺癌的临床症状、病理及外科处理原则。各类心脏病的外科适应征。 临床技能要点：胸部外科体检，胸腔闭式引流术及胸腔闭式引流装置的使用。 讨论议题： 1、何为反常呼吸运动？纵隔摆动及处理原则？ 2、张力性气胸的主要临床表现和急救措施？ 3、胸腔闭式引流的适应症、常用方法、拔管指征？ 4、哪些征象提示进行性血胸？进行性血胸的处理原则是什么？ 5、肺癌的肺外表现有哪些？肺癌常用诊断方法的评价？如何选择治疗方法？ 6、 食管的解剖特点和临床意义？晚期食管癌的主要临床表现？手术并发症的防治有哪些？ 7、冠心病外科治疗的适应症和方法？ 教材： 外科学 （第六版） 主编：吴在德、吴肇汉 副主编：郑树、安洪 版次：2003年8月第六版第38次印刷 出版社：人民卫生出版社（中继线67616688） 七、泌尿外科 总 则：每次见习安排3学时，每次突出一个重点。 题 目：泌尿、男生殖系常见疾病的症状、临床表现、诊断和治疗原则。 目的与要求： 1、掌握泌尿，男性生殖系统外科疾病的症状及主要临床表现。 2、了解泌尿系统损伤、炎症、梗阻、肿瘤、泌尿系结石的病因、病理、临床表现，诊断和治疗原则。 见习方式： 1、教师在病房通过典型病例进行床边讲解，在教室组织同学进行讨论。 2、教师指导学生进行导尿（或演示），并介绍各种类型导尿管、尿道操作，膀胱镜，阅读典型X片，CT片及各类泌尿系造影片。 3、教师对学生典型病例的讨论进行总结。 重要知识点： 泌尿系统损伤、炎症、梗阻、肿瘤、泌尿系结石的病因、病理、临床表现，诊断和治疗原则。 临床技能要点：泌尿外科体检、尿样采集、导尿术的无菌操作。 讨论议题： 1、血尿的定义和分类，列出可引起血尿的常见外科疾病名称，这些病人血尿各有何 特点？ 2、尿三杯试验有何意义？ 3、导尿管有几类几种？比较其结构特点和使用时需要注意事项。 4、试述膀胱镜的适应症和禁忌症？ 5、KUB、IVP、RP的临床意义如何？ 6、何谓尿路刺激症状，其临床意义如何？ 7、试述尿路损伤的临床表现？各个部位损伤尿外渗的范围？ 8、诱发尿路感染的病理基础有哪些？ 9、试述前列腺增生的临床表现？鉴别诊断和治疗方法？ 10、哪些情况有肾结核的可能性？延误泌尿系结核诊断情况又有哪些？ 11、形成尿路结石的原因有哪些？哪些尿石症病人可用非手术疗法？有哪些措施？ 12、双侧上尿路结石的手术治疗原则？ 13、膀胱肿瘤的最主要症状是什么？怎样进行临床分期？ 教材： 外科学 （第六版） 主编：吴在德、吴肇汉 副主编：郑树、安洪 版次：2003年8月第六版第38次印刷 出版社：人民卫生出版社（中继线67616688） 第二学期内容 一、腹外疝 目的与要求： 1、熟悉腹外疝的概念形成因素及病理和类型。 2、熟悉腹股沟区的解剖，包括腹股沟管，直疝三角和股管等部位。 3、掌握腹股沟疝的临床表现，诊断和鉴别诊断及治疗方法。 4、了解腹外疝发生了嵌顿或绞窄时的治疗理原则。 见习方式： 1、学生汇报病史； 2、教师修改并分析病史，汇报有无体现疾病的特点； 3、指导学生进行体检； 4、指出诊断和鉴别诊断，做出治疗方案和术式选择； 5、指导学生了解如何防范疝嵌顿和术后疝再发； 6、通过录像观看，进一步掌握腹外疝的知识。 重要知识点： 1、腹外疝的概念，形成因素及病理和类型， 2、腹股沟区的解剖，包括腹股沟管，直疝三角和股管等部位。 临床技能要点： 　　1、腹股沟疝的临床表现、诊断和鉴别诊断及治疗方法。 讨论议题： 1、形成腹外疝的二大因素。 2、腹股沟区的解剖情况。 3、腹股沟斜疝和直疝的鉴别诊断。 4、股疝的临床特点和治疗方法。 5、腹股沟疝的各种手术方法和各自适应症及术后治疗原则。 6、了解腹股沟疝非手术治疗的适应症和观察的具体内容。 二、腹部损伤 目的与要求： 1、熟悉单纯腹壁损伤，腹内实质性脏器损伤，空腔脏器损伤破裂的临床特点。 2、掌握腹外伤、腹膜炎的发病特点，诊断方法。 3、熟悉实质性脏器损伤，空腔脏器损伤的临床特点及它们的治疗原则。 4、了解腹腔脓肿的临床表现及主要处理方法。尤其要注意盆腔脓肿的早期诊断。 见习方式： 1、学生汇报病史。 2、教师修改交分析病史，注意有无体现出疾病的特点。 3、结合典型病例指导学生进行体格检查，指导学生展开讨论并提出初步诊断、鉴别诊断、选择有意义的辅助检查、处理 手术方式。 4、指导学生阅读有关血常规，血球压积，腹部平片，B超，CT片，了解实验室检查和辅助检查的定义。 重要知识点： 1、腹内实质性脏器损伤，空腔脏器损伤破裂的临床特点，腹膜炎的发病特点。 临床技能要点： 1、? 腹外伤、腹膜炎诊断方法。 2、? 实质性脏器损伤，空腔脏器损伤的临床特点及它们的治疗原则。 讨论议题： 1、腹部闭合性损伤的诊断要点：①有关发病情况（病史）在诊断损伤的部位，那一种脏器损伤及性质起了什么作用？②诊断性腹腔穿刺在急腹症中地位和作用？③腹外伤的诊断关键是什么？ 2、腹内实质性脏器损伤和空腔脏器损伤的主要临床特点是什么？ 3、肝脾破裂的临床表现及处理原则。 4、胃肠穿孔的主要临床表现及处理原则？ 5、盆腔残瘤脓肿的临床表现及如何早期处理。 三、胃十二指肠疾病 目的与要求： 1、熟悉溃疡病的发病因素，临床表现及其并发症的早期诊断。 2、掌握胃十二指肠溃疡的外科手术适应症，手术原则和手术方式。 3、熟悉胃十二指肠溃疡急性穿孔，急性出血，疤痕出门梗阻的临床表现、诊断和治疗原则。 4、掌握胃癌的病理特征，转移方式，早期诊断方法和鉴别诊断要点。 5、了解胃癌清扫及胃大部切除后的常见并发症及预防方法。 见习方式： 1、学生汇报病史。 2、教师修改并分析病史，注意有无体现出疾病的特点。 3、结合典型病例，指导学生展开讨论并提出初步诊断、鉴别诊断、选择有意义的辅助检查、处理意见手术方式。 4、指导学生阅读胃镜报告单。X造影片、B超了解胃镜在胃十二指肠疾病诊断中的地位和意义。 5、通过录像片的观看，进一步增强对胃十二指肠疾病的了解。 重要知识点： 1、胃十二指肠溃疡的外科手术适应症，手术原则和手术方式。 2、胃十二指肠溃疡急性穿孔，急性出血，疤痕出门梗阻的临床表现。 3、胃癌的病理特征，转移方式。 临床技能要点： 1、溃疡病早期诊断。 2、胃十二指肠溃疡急性穿孔，急性出血，疤痕出门梗阻的诊断。 讨论议题： 1、胃十二指肠溃疡的外科手术适应症。 2、胃大部切除术胃迷走神经切断术治疗胃十二指肠溃疡的理论依据。 3、溃疡病的各种并发症临床表现及其特点。 4、由于胃与十二指肠溃疡病因不同，其手术适应症和方法有哪些不同？ 5、溃疡病出血与胃癌出血的鉴别诊断。 6、初步掌握胃大部切除后的胃肠吻合方式及各自适应症和优缺点。 7、胃大部切除的手术常见并发症。 8、胃癌淋巴结廓清术R2，R2+1，R3。 四、肠疾病 目的与要求： 1、掌握肠梗阻的病因分类及病理生理的变化。熟悉其临床表现，掌握其临床诊断思 路，各种肠梗阻X片的表现和治疗原则。 2、了解小肠肿瘤及息肉病的早期临床表现及诊断方法。 3、掌握结肠肿瘤的临床表现，左右半结肠肿瘤的特点。熟悉常用辅助检查、X片表现临床诊断及治疗原则。 见习方式： 1、学生汇报病史。 2、教师修改并分析病史，注意有无体现出疾病的特点。 3、结合典型病例，教师指导学生进行体格检查。指导学生展开讨论，并提出初步诊断、鉴别诊断、选择有意义的辅助检查、处理意见、手术方式。 4、指导学生阅读有关腹部平片、结肠镜报告、B超、CT、了解肠疾病的特点。 5、通过录像片的观看。进一步增强对肠疾病的了解。 重要知识点： 1、肠梗阻的病因分类及病理生理的变化。肠梗阻临床诊断思路，各种肠梗阻X片的表现和治疗原则。 2、结肠肿瘤的临床表现，左右半结肠肿瘤的特点。结肠肿瘤的常用辅助检查、X片表现临床诊断及治疗原则。 临床技能要点： 1、机械性肠梗阻病人的肠形、蠕动波、肠鸣音 2、腹部平片、结肠镜报告、B超、CT 　 讨论议题： 1、机械性肠梗阻，尤其是绞窄性肠梗阻的临床表现。 2、如何诊断机械性肠梗阻，如何鉴别绞窄性或单纯性肠梗阻。 3、肠梗阻的治疗原则。 4、结肠肿瘤的早期诊断和手术切除治疗范围。 5、区别机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻。 6、肠梗阻的综合治疗。 7、肠梗阻的分类。 五、阑尾炎 目的与要求： 1、了解阑尾炎的病理和临床分类 2、掌握急性阑尾炎的病史采集、体格检查、诊断、鉴别诊断和治疗方法。 3、熟悉各型阑尾炎的临床表现和治疗原则。 4、了解特殊型阑尾炎的临床特点和处理原则。 见习方式： 1、汇报病史。 2、教师修改和分析病史。注意有无体现疾病的特点。 3、结合典型病例，教师指导学生进行体格检查。指导学生展开讨论，并提出初步诊断、鉴别诊断、处理意见和手术方式。通过观看录像片、进一步加强学生对该病知识的了解。 4、示教各种特殊体征：腰大肌试验、闭孔内肌试验、结肠充气试验。 5、介绍一些典型的阑尾炎误诊病例，以及有严重其他并发症的病例，以增加同学的临床知识和恶性认识。 6、讲解阑尾炎手术适应症和手术步骤，为今后手术示教打下基础。 重要知识点： 1、急性阑尾炎的病史采集、体格检查、诊断、鉴别诊断和治疗方法。 临床技能要点： 麦氏点的压痛和反跳痛，腰大肌试验、闭孔内肌试验、结肠充气试验。 讨论议题： 1、急性阑尾炎病史特征和诊断急性阑尾炎的主要依据。 2、急性阑尾炎与其他急腹症的鉴别诊断（如右输尿管结石，右侧妇科疾患等） 3、阑尾切除的手术适应症和阑尾脓肿的治疗原则。 4、阑尾切除的手术步骤。 5、阑尾切除术后可能发生哪些并发症？如何防范？ 六、肝脏疾病 目的与要求： 1、掌握肝脓肿的诊断、鉴别诊断和治疗，了解其发病原因 2、熟悉原发性肝癌的诊断、鉴别诊断及治疗。 见习方式： 1、学生汇报病史。 2、教师修改和分析病史，注意有无体现疾病特点。 3、结合典型病，教师指导学生进行体格检查。指导学生展开讨论。并提出初步诊断、鉴别诊断、处理意见和手术方式。 4、指导学生进行体检、阅读有关化验单（AFP等）B超、CT、MRI、DSA等。 5、通过观看录像片，进一步加强学生对该病的了解。 重要知识点： 1、肝脓肿的诊断、鉴别诊断和治疗， 2、原发性肝癌的诊断、鉴别诊断及治疗。 临床技能要点： 　　　肝肿大体格检查，阅读有关化验单（AFP等）B超、CT、MRI、DSA等。 讨论议题： 1、肝癌病理分类。 2、肝癌的诊断方法。 3、肝癌的治疗方法。 4、细菌性肝脓肿的病因。 5、细菌性肝脓肿的治疗方法。 6、阿米巴肝脓肿的手术适应症。 7、阿米巴肝脓肿的诊断。 七、胆道疾病 目的与要求： 1、掌握胆道的解剖生理及特殊检查。 2、掌握急性胆囊炎、胆石症、急性化脓性胆管炎的病因、病理、诊断和手术适应症。 见习方式： 1、学生汇报病史 2、教师修改和分析病史，注意有无体现疾病的特点。 3、结合典型病例，教师指导学生进行体格检查。指导学生展开讨论，并提出初步诊 断、鉴别诊断、特殊检查、处理意见手术方式。 4、示教特殊体征：墨菲氏症讲解胆道疾病特点。胆道三联症和五联症的表现和临床意义。展示各种不同类型结石，展示PTC、PTCD针和导管“T”型管 5、通过录像片的观看，进一步加强学生对此病知识的了解。 重要知识点： 1、急性胆囊炎、胆石症、急性化脓性胆管炎诊断和手术适应症。。 临床技能要点： 　墨菲氏症、胆道三联症和五联症检查方法，“T”型管放置和拔除。 。 讨论议题： 1、胆固醇和胆色素结石的病因。 2、胆道正常解剖值。 3、胆总管切开探查的指征。 4、急性化脓胆管炎的诊断标准。 5、胆道疾病的并发症。 八、胰腺疾病 目的与要求： 1、掌握急性坏死性胰腺炎的病因，病理、诊断和治疗。 2、掌握胰腺占位性疾病诊断和治疗。 见习方式： 1、学生汇报病史。 2、教师修改和分析病史，注意有无体现疾病的特点。 3、结合典型病例，教师指导学生进行体格检查。指导学生展开讨论。并指出初步诊断、鉴别诊断、特殊检查、处理原则及治疗方法。 4、指导学生阅读化验单、B超、CT、MRI、DSA片，了解其定义。 5、通过录像片的观看，进一步加强学生对此病知识的了解。 重要知识点： 1、急性坏死性胰腺炎的病因，病理、诊断和治疗。 2、胰腺占位性疾病诊断和治疗。 临床技能要点： 1、急性坏死性胰腺炎的诊断和治疗。 2、胰腺占位性疾病诊断和治疗。 3、? 阅读化验单、B超、CT、MRI、DSA片。 讨论议题： 1、胰腺的解剖生理。急性胰腺炎有哪些临床表现。 2、胰腺占位性病变的诊断。 3、胰腺癌的治疗。 4、胰头癌与壶腹部周围癌的诊断和常用Child，Wipple和Cattel手术方式。 九、门脉高压症 目的与要求： 1、掌握门脉高压的病因，病理生理、诊断和治疗。 见习方式： 1、学生汇报病史。 2、教师修改和分析病史，注意有无体现疾病的特点。 3、结合典型病例，教师指导学生进行体格检查。指导学生展开讨论，并提出初步诊 断、鉴别诊断、特殊的辅助检查、处理意见和治疗手段。 4、指导学生体检，注意肝、脾肿大、质地边缘等情况。展示三腔二囊管，演示操作，指导学生阅读食道静脉曲张X片。 5、通过录像片的观看，进一步加强学生对该病各知识的了解。 重要知识点： 1、掌握门脉高压的病因，病理生理、诊断和治疗。 临床技能要点： 　　　肝、脾肿大的体检，展示三腔二囊管，演示操作，指导学生阅读食道静脉曲张X片。 讨论议题： 1、门静脉与腔静脉系之间的四个交通支。 2、门脉高压的病理。 3、何谓窦前和窦后性阻塞。 4、门静脉的正常压力。 5、门脉高压的诊断方法。 6、三腔二囊管的使用方法。 7、食道胃底静脉曲张破裂出血的治疗。 8、断流术与分流术的适应症。 9、临床常用断流与分流的几种方法。 10、门脉高压施行脾切除的手术适应症。 十、直肠肛管疾病 目的与要求： 1、了解直肠肛管的解剖，学会直肠肛管检查方法。 2、掌握肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔、直肠息肉的临床表现和诊断要求及治 疗原则。 3、掌握直肠癌的临床表现和早期诊断和手术治疗原则。 见习方式： 1、学生汇报病史。 2、教师修改和分析病史，注意有无体现疾病的特点。 3、结合典型病例，教师指导学生进行体格检查。指导学生展开讨论，并提出初步诊 断，鉴别诊断，特殊的辅助检查，处理意见和治疗手段。 4、示教直肠指检方法。指导学生阅读肠位报告单和大便常规和隐血试验。 5、通过观看录像，进一步加强学生对该病各知识的了解。 重要知识点： 1、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔、直肠息肉的临床表现和诊断要求及治 疗原则。 2、直肠癌的临床表现和早期诊断和手术治疗原则。 临床技能要点： 　　　直肠指检方法 讨论议题： 1、直肠肛管的检查方法。 2、鲜血便的鉴别诊断。 3、肛周脓肿的发病因素和诊断方法。 4、痔的分类及处理原则。 5、直肠癌的临床表现和早期诊断的方法及治疗的原则。 十一、周围血管疾病 目的与要求： 1、掌握血管闭塞性脉管炎和下肢静脉倒流性疾病的病因、病理，诊断和治疗。 2、学会下肢静脉曲张的临床表现，诊断和治疗。 3、了解血栓闭塞性脉管炎的临床表现、诊断和治疗。 见习方式： 1、学生汇报病史 2、教师修改和分析病史，注意有无体现疾病的特点。 3、结合典型病例，教师指导学生进行体格检查。指导学生展开讨论，并提出初步诊 断、鉴别诊断、特殊检查、处理意见手术方式。 4、示教特殊体征：Pratt氏试验和Perthes氏试验 重要知识点： 1、下肢静脉曲张的临床表现，诊断和治疗。 临床技能要点： 1、Pratt氏试验和Perthes氏试验 讨论议题： 1、血管闭塞性脉管炎的临床表现与分期。 2、血管闭塞性脉管炎的检查和诊断。 3、血管闭塞性脉管炎的药物治疗和手术治疗。 4、Pratt氏试验和Perthes氏试验的临床意义。 5、下肢静脉倒流性疾病非手术治疗的适应症和手术治疗的方法。 6、简略讨论雷诺氏综合症和下肢深静脉栓形成的临床表现。 十二、骨折概论 目的与要求： 1、掌握骨折的分类，移位机理、临床表现、骨折愈合过程、常见并发症，影响骨折愈合的因素和骨折的治疗原则。 2、熟悉骨折的急救，开放性骨折的处理原则。 3、了解手法整复的基本要求和固定操作方法（小夹板、石膏绷带、牵引术） 见习方式： 1、见习前准备好典型病例、X线片、录像片。 2、选择皮肤牵引、骨针牵引的病例，以便学生见、老师讲解。 3、准备小夹板、石膏绷带，由教师指导下进行相互固定，以达到骨折固定之目的。 4、教师通过问答形式，加深学生理解和记忆。 重要知识点： 1、骨折的分类，移位机理、临床表现、骨折愈合过程、常见并发症，影响骨折愈合的因素和骨折的治疗原则。 2、骨折的急救，开放性骨折的处理原则。 临床技能要点： 1、手法整复的基本要求和固定操作方法 讨论议题： 1、骨折定义、病因、分类和移位机制。 2、骨折特有症状和一般体征。 3、骨折常见并发症、早期并发症、晚期并发症。 4、骨折愈合的过程、骨折不愈合、迟延愈合和畸形愈合的防治原则。 5、骨折的急救和治疗原则。 6、开放性骨折的处理原则。 十三、骨折各论 目的与要求： 1、掌握肱骨髁上骨折、科雷氏骨折、股骨颈骨折、胫腓骨骨折的类型、诊断、治疗原则。 2、熟悉股骨骨折、脊柱骨折、骨盆骨折、尺桡骨骨折的分类、诊断、治疗原则。 3、了解肩关节脱位、肩锁关脱位、髋关节脱位的分类、诊断、治疗原则。 见习方式： 1、选择典型病例、X线片。 2、可选一个需手法整复病例来示教。 3、教师示范提问，然后通过问答形式加深理解、加强记忆。 重要知识点： 1、? 肱骨髁上骨折、科雷氏骨折、股骨颈骨折、胫腓骨骨折的类型、诊断、治疗原则。 2、? 股骨骨折、脊柱骨折、骨盆骨折、尺桡骨骨折的分类、诊断、治疗原则。 临床技能要点： 1、? 肱骨髁上骨折、科雷氏骨折的手法整复。四肢关节脱位的手法复位方法。 讨论议题： 1、肱骨髁上的解剖特点、骨折的分型、并发症、治疗原则。 2、科雷氏骨折的典型体征，移位特点、诊断、手法复位的要点。 3、股骨颈骨折的分型、体征、诊断、治疗原则。 4、胫腓骨骨折的特点、治疗原则。 5、脊柱骨折的类型、体征、截瘫并发症。 6、脱位的特有体征。 十四、骨与关节感染、骨肿瘤 目的与要求： 1、掌握急性化脓性骨髓炎的病因、病理、诊断、治疗原则。 2、熟悉慢性骨髓炎、骨结核、化脓性关节炎的诊断治疗。 3、了解骨肿瘤的良恶性鉴别，肿瘤外科分期。 见习方式： 1、选择典型病例、X片。 2、? 教师示范讲解，然后通过提问形式加深理解、加强记忆。 重要知识点： 1、? 急性化脓性骨髓炎的病因、病理、诊断、治疗原则。 2、? 慢性骨髓炎、骨结核、化脓性关节炎的诊断治疗。 临床技能要点： 1、? 慢性骨髓炎、骨结核。 讨论议题： 1、急性骨髓炎早期诊断和早期治疗。 2、慢性骨髓炎手术治疗的指征。 3、化脓性关节炎的病理、诊断、治疗原则。 4、骨关节结核的病理、临床表现、X片特征、诊断、治疗原则。 5、良恶性骨肿瘤的鉴别（常见的成骨肉瘤、巨细胞瘤、骨软骨瘤的X片特征）。 十五、门诊常见病 目的与要求： 1、掌握腰肌劳损、腰椎间盘脱出症的临床表现，治疗原则。 2、手外伤的诊断治疗原则。 3、了解肩周炎、网球肘，颈椎病等常见病的诊断、治疗。 见习方式： 1、在教师指导下询问病史、体检，学会门诊病历的书写。 2、分析有关的影像学资料。 3、提出诊断、鉴别诊断。 4、定出治疗方案、开出处方。 5、教师最后予以点评和总结。 重要知识点： 1、? 腰肌劳损、腰椎间盘脱出症的临床表现，治疗原则。 2、? 颈椎病的诊断、治疗。 临床技能要点： 1、? 腰肌劳损、腰椎间盘脱出症的诊断和鉴别诊断。 2、? 颈椎病的诊断、治疗。 讨论议题： 1、腰肌劳损，腰椎间盘脱出的临床特点，鉴别诊断和治疗原则。 2、手外伤的临床特点和诊断治疗原则。 3、肩周炎、网球肘、颈椎病等常见病的诊断和治疗。 ?  第二部分--普外科实习医生注意条例（入科教育） 一、 遵守医院、科室的各项规则 1、 上班不迟到，不早退。 每天早上应比上班时间早半小时来病房查看病人情况，晚上九点钟回去。 2、 安排好值班。 值班同学必须24小时留守病房，不得无故离开。 3、 双休日、节假日安排好查房。 请假必须经所在治疗组的组长和科主任的同意。同时要安排好病房工作。 4、要打扫好卫生。实习医生的卫生责任区包括医生办公室和实习医师的值班室。值班同学必须要在每天早上交班前与值班医生一起把医生办公室卫生搞好，整理好病历夹和医嘱本，整理好办公桌和存放化验单的柜子。 5、 搞好协作关系。 要一起参与对非自己经管的病人的管理，包括换药、开化验单、开医嘱、办理出院等。 6、 处理好与上级医师、护士间的关系，在病人面前要文明，态度和蔼、衣貌整齐，不得在病房内吸烟。 二、 病历的书写 首先对病历的书写要实事求是，要耐心地倾听病人的述说，要认真地体检，要准确地记录。 1、 大病史的书写 （1）、一般情况的记录应该完整，特别是身份证和家庭地址的填写要仔细询问。 （2）、主诉应简明扼要，反映疾病的特征，字数一般不超过20字。 （3）、现病史的书写应反映疾病的发生、发展的过程，诊治的经历，特别是对主要症状的描述应详细，而且要包括伴随症状及阴性鉴别症状。 （4）、对即往史、系统回顾、个人史、婚育史、家族史也应仔细询问，对女性病人要明确月经史。 （5）、体格检查既要全面又要突出重点，既要重视全身情况又要注重专科特点。对自己拿不准的地方要及时向上级医生请教。 （6）、病史小结应有自己的分析，通常包括诊断的依据和鉴别诊断依据。 2、 病程录的记录 （1）、入院三天和术后三天内的病程录要每天记，而且必须由主任医师查房的记录；以后可隔天记录，或每周两次等。出院当天必须有病程录的记载。 （2）、病程录的记录不能象流水帐，应有血有肉，有自己的分析。当然，对我们普外科的主要症状、体征、腹腔引流管的引流液的量或性状要实事求是地加以描述。 （3）、对病情的分析不能太随便，不能道听途说。对有些不成熟的地方要及时询问、请教上级医师，经其修改、同意后才记录。 3、 出院录、病历首页的填写和病历登记。 （1）、出院后的病人要及时地填写上述内容。 （2）、对病历首页的填写应完整，不能缺项。 （3）、对出院录当中的诊治经过的记录应详细。 （4）、对每位出院的病人都不要忘记登记，对已进行登记的病历应在病历上的右上角用“√”注明。 （5）、出院病人门诊病历要及时归还给病人。门诊病历中的出院录的书写应详细，特别对诊治经过、麻醉、术式要有记录，而且要填写病理号，要跟病人说明出院后的注意事项、服药方法及随访时期等。 三、 换药、导尿 1、 对上级医师的换药要求要铭记在心，不要换错药，拔错管。 2、 换药前应带好口罩、帽子，要注意无菌操作。具体地讲，换药时，消毒应遵循由清洁到污染的顺序；双把镊子不能交替使用等 。此外，根据创口的不同性状，选择不同的引流物， 3、 纱布敷料要妥善固定，胶布固定方向应同皮纹一致，同时要固定好腹腔引流管。 4、 换药的顺序应遵循先清洁后污染的原则。换药后应整理好器械，统一收集换下来的敷料。 5、 导尿要注意无菌操作，要明确导尿管进入膀胱后才能用生理盐水注满气囊。 四、 参加手术 1、 要遵循多看、多问、多想、多动手的原则。 2、 平时在台下应该多练习打结。换药时要熟练掌握各种器械的使用方法。 3、 在台上要初步掌握打结、缝合、显露、切开、止血等基本操作技术与技巧。 五、 开医嘱、查房 1、 对普外科的常规检查、常用药物应该熟悉。 2、 入院时的病人要当天开好常规检查，不能漏开。 3、 要知道医嘱本的使用。 长期医嘱要开在医嘱本的左侧，临时医嘱则开在医嘱本的右侧。对改变原长期医嘱要在新医嘱前写个“改”字。口服药物一般开长期医嘱，否则开临时处方。 4、 开医嘱时要同上级医师商量，开医嘱后通知经管护士。 5、 开医嘱时，不能随便涂改，确实需要更改的要在废弃的医嘱后用红色笔写上“废”字。 6、 查房后要处理好医嘱，如开化验单、备血、开处方、填写出院卡等，再去换药。 7、 查房时要先汇报病史，要多提问题。 总之，希望大家认真学习，管好病人，使自己有所得，为自己以后步入临床工作奠定基础；同时也为我们科室管理的合理化作出应有的贡献，。