外科学 第 6版
P535 第 42章 肝疾病
（ liver disease）
温州医学院附属第一医院
外科
第一节 解剖生理概要
1 肝的解剖
1.1 宏观解剖
?肝的大小
?肝的毗邻
?肝的韧带
?肝蒂 (肝十二指肠韧带 )
肝外观
?第一肝门
?第二肝门
?第三肝门
?门静脉系统,
?门静脉、肝动脉和肝胆管共同被包裹
在 Glisson纤维鞘内，由门静脉的分布
来代表。
?肝静脉系统,
?是肝血液的流出道，其分布与门静脉
系统不相一致。
第一肝门
第二肝门
第三肝门
第二肝门
肝裂,
?肝内若干平面缺少管道的分布，
是肝内分区的自然界线。
?正中裂
?叶间裂
?段间裂
Couinaud分段法
?Couinaud以肝裂及肝静脉在肝内分
布为基础，将肝分为 8段：相当于尾
状叶为 Ⅰ 段，左外叶为 Ⅱ, Ⅲ 段，
左内叶为 Ⅳ 段，右前叶为 Ⅴ, Ⅷ 段，
右后叶为 Ⅵ, Ⅶ 段。
Couinaud分段法
1.2 微观解剖
?显微结构, 肝小叶，小叶中央是中央静脉，围
绕该静脉为放射状排列的单层肝细胞索，肝细
胞索之间为肝窦 (窦状隙 )。
?Kupffer细胞,肝窦的壁上附有 Kupffer细胞。
?汇管区, 在肝小叶之间由结缔组织组成，其中
有肝动脉、门静脉的小分支和胆管。
?肝窦, 是肝的毛细血管网，一端与肝动脉和门
静脉的小分支相通，另一端和中央静脉连接。
?胆管, 分为胆小管和毛细胆管，后者位于肝细
胞之间。
肝结构
电镜观察
?肝细胞, 呈多角形，在肝窦一面的肝细胞膜上
具有很多微绒毛，伸向肝细胞膜与肝窦壁之间
存在的狄氏（ Disse）间隙内，与肝窦内血液
之间进行物质交换。
?毛细胆管, 是在相邻的两个肝细胞接触面之间
的管状间隙，其壁由肝细胞膜构成；肝细胞将
胆汁直接排泄到毛细胆管内。
?亚微结构, 肝细胞浆内有许多亚微结构，如线
粒体、内浆网、溶酶体以及高尔基（ Golgi）
器等。
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电镜观察
1.3 肝的血供
?肝的血供 25％～ 30％来自肝动脉,70
％～ 75％来自门静脉。
?肝动脉压力大、血液含氧量高，供给肝
所需氧量的 40％～ 60％。
?门静脉汇集来自肠道的血液，供给肝营
养。
?肝的总血流量约占心排出量的 1/4，正常
可达到 1500m1/min。
2 肝的生理
2.1 分泌胆汁
?约 600～ 1000ml/d，帮助脂肪消化及
脂溶性维生素 A,D,E,K的吸收。
?胆汁排入肠道，参与肝肠循环。
2.2 代谢功能
?肝将碳水化物、蛋白质和脂肪转
化为糖原，储存于肝内。
?当血糖减少时，又将糖原分解为
葡萄糖，释入血液。
蛋白质代谢
?起合成、脱氨和转氨作用。
?蛋白质经消化液分解为氨基酸而被吸收，肝又
利用氨基酸再重新合成人体所需要的各种蛋白
质，如清蛋白、纤维蛋白原和凝血酶原等。肝
损害严重，可出现低蛋白血症和凝血功能障碍。
?肝能将大部分的氨合成尿素，经肾排出。肝细
胞受损时，脱氨作用减退，血氨升高。
?肝细胞内有多种转氨酶，能将一种氨基酸转化
为另一种氨基酸，增加人体对不同食物的适应
性。肝细胞受损伴有细胞膜的变化时，转氨酶
被释出于血液中，血转氨酶升高。
脂肪代谢
?肝能维持体内各种脂质 (包括磷
脂和胆固醇 )的恒定性，使之保
持一定浓度和比例。
维生素代谢
?肝内胡萝卜素酶能将胡萝卜素转
化为维生素 A，并加以储存。
?肝还储存维生素 B族、维生素 C、
D,E和维生素 K。
激素代谢
?肝对雌激素、垂体后叶分泌的抗利尿激
素具有灭能作用；肾上腺皮质酮和醛固
酮的中间代谢大部在肝内进行。
?肝硬化时对激素的灭能作用减退。
?体内的雌激素增多可引起蜘蛛痣、肝掌
及男性乳房发育等现象；抗利尿激素和
醛固酮的增多，促使体内水和钠的潴留，
引起浮肿和腹水形成。
2.3 凝血功能
?肝可合成或产生许多凝血物质：纤
维蛋白原、凝血酶原；凝血因子 Ⅴ,
Ⅶ, Ⅷ, Ⅸ, Ⅹ, Ⅺ 和 Ⅻ 。
?储存在肝内的维生素 K对凝血酶原和
凝血因子 Ⅶ, Ⅸ, Ⅹ 的合成是不可
缺少的。
2.4 解毒功能
?代谢过程中产生的毒物或外来的毒物，
在肝内主要通过单核 -吞噬细胞系统进行
吞噬和通过分解、氧化和结合等方式而
解毒。
?参与结合方式的主要是葡萄糖醛酸、甘
氨酸等，与毒物结合后使之失去毒性或
排出体外。
2.5 吞噬或免疫功能
?肝通过单核 -吞噬细胞系统的
Kupffer细胞的吞噬作用，将细
菌、抗原抗体复合物、色素和其
他碎屑从血液中除去。
2.6 造血、储血功能
?肝内有铁、铜、维生素 B12、叶酸等
造血原料，间接参与造血。
?肝储藏大量血液，当急性失血时，
有一定调节血液循环的作用。
肝的再生能力
?动物实验证明将正常肝切除 70％～ 80％，仍可
维持正常的生理功能，且能在 6周后修复生长
到将近原来的重量。
?在人体，一般认为约需 1年后才能恢复到原来
肝的重量。因此，当肝有局限性病变时，可施
行肝段、肝叶乃至更大范围 (如右三叶 )肝切除
术。
?肝对缺氧非常敏感，在常温下阻断入肝血流超
过一定的时限，将可能引起严重的血压下降和
不可逆的肝细胞缺氧坏死。故常温下一次阻断
入肝血流一般不应超过 10～ 20分钟为宜。
第二节 肝脓肿
（ liver abscess）
?肝受感染后，未及时、正确处理可
形成脓肿。
?常见的有细菌性和阿米巴性两种。
?发热、肝区疼痛和肝肿大。
?二者在病因、病程、临床表现及治
疗上均各有特点。
1 细菌性肝脓肿
（ bacterial liver abscess）
病因
致病菌,
?多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌
氧链球菌、类杆菌属等。
感染途径
① 胆道
②肝动脉
③门静脉
④淋巴
⑤伤口
临床表现
?主要表现, 寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大。
?体温 39～ 40℃,多为弛张热，伴有出汗、恶心、
呕吐、食欲不振和全身乏力。
?肝区钝痛或胀痛多属持续性，可伴右肩牵涉痛，
右下胸及肝区叩击痛，肝有压痛；如脓肿在肝
前下缘较表浅部位时，可伴有右上腹肌紧张和
局部明显触痛。
?巨大脓肿可使右季肋呈饱满状态，局限性隆起，
局部皮肤可出现凹陷性水肿。
?严重时或并发于胆道梗阻者，可有黄疸。
演变
?肝脓肿穿破可形成膈下脓肿，也可向右
胸穿破，左叶脓肿则偶可穿入心包；脓
肿如向腹腔穿破，发生急性腹膜炎。
?少数情况下，胆管性肝脓肿穿破血管壁，
引起大量出血，从胆道排出，表现为上
消化道出血。
实验室检查
?白细胞计数增高，明显左移。
?有时出现贫血。
?肝功能检查。
影像学检查
?X线胸腹部透视,右叶脓肿可使右膈肌升高，
运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；右侧
反应性胸膜炎或胸腔积液。左叶脓肿,X线钡
餐检查可见胃小弯受压、推移现象。
?B型超声检查,可分辨直径 2cm的病灶．并明确
其部位和大小，其阳性诊断率可达 96％以上，
为首选的检查方法。
?CT检查,阳性率也在 90％以上。
诊断
?病史
?临床表现, 寒战高热、肝区疼痛、肝肿
大。
?辅助检查, X线,B型超声检查,CT。
?诊断性穿刺, 可在肝区压痛最剧处或超
声探测引导下施行诊断性穿刺，抽出脓
液即可证实本病。
鉴别诊断
阿米巴性肝脓肿
?
右膈下脓肿
?多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术
后。
?全身反应和局部体征常不如肝脓肿明显，
但右肩牵涉性痛较著，深吸气时尤重。
?X线检查：右膈下常有液气面出现，右侧
横膈升高，膈肌运动受限。
肝癌
?病程较慢，无急性感染表现。
?肝呈进行性肿大、坚硬、表面高低不平
而无明显压痛。
?血清甲胎蛋白测定常呈阳性。
?B型超声检查等有助于鉴别。但当肝癌并
发高热或因癌块坏死合并感染时，可导
致误诊。
胆道感染
?多有右上腹绞痛及黄疸，压痛主要
在胆囊区，肝肿大及肝压痛不明显。
?X线检查：无膈肌升高、运动受限等。
?B超检查：肝区无液性暗区。
治疗
1．全身支持疗法
?给予充分营养，纠正水和电解质
平衡失调，必要时多次少量输血
和血浆等以增强机体抵抗能力。
2．抗生素治疗
?经验性用药,在未确定病原菌之前，可
首选对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌
氧菌等敏感的抗生素，如青霉素、氨苄
西林加氨基糖苷类抗生素，或头孢菌素
类、甲硝唑等。
?细菌培养和抗生素敏感试验,选用有效
抗生素。
3．经皮肝穿刺脓肿置管引流术
?适应证, 单个较大的脓肿。
?方法, 在 B超引导下在穿刺点作一小的皮
肤切口，行引流术。臵管引流后的第二
或数日起，可用等渗盐水 (或加抗菌药物 )
缓慢冲洗脓腔和注入抗菌药物。待治疗
到冲洗出液体变清澈,B超检查脓腔直径
约小于 2cm，即可拔管。
4．切开引流
?适应于较大脓肿，估计有穿破可
能，或已穿破胸腔或腹腔；
?胆源性肝脓肿；
?位于肝左外叶脓肿，穿刺易污染
腹腔；
?慢性肝脓肿。
4.1 经腹腔切开引流
?适用于多数病人，尤其是伴有需
要手术治疗的胆道疾病者。
?术中应注意用纱布妥善隔离保护
腹腔和周围脏器，避免脓液污染。
脓腔内安臵多孔橡胶管引流。
4.2 经腹膜外切开引流
?主要适用于肝右叶后侧脓肿。
?经右侧第 12肋床切口，在腹膜外用
手指钝性分离至脓腔，行切开引流。
5,肝脓肿切除术
?对病期长的慢性局限性的厚壁脓
肿，或不能排除肝癌者，可行肝
叶切除术。
术中须注意
① 脓肿穿破胸腔者，应同时引流胸腔。
②胆道感染引起的肝脓肿，应同时引
流胆道。
③血源性肝脓肿，应积极治疗原发感
染灶。
④多发性细菌性肝脓肿一般不适于手
术治疗。
6,中医中药治疗
?多与抗生素和手术治疗配合应用。
?以清热解毒为主，可根据病情选用
五味消毒饮或柴胡解毒汤 (柴胡、黄
芩、金银花、连翘、紫花地丁、赤
芍、丹皮、白芍、甘草 )等方剂加减。
2 阿米巴性肝脓肿
（ amebic liver abscess）
?是肠道阿米巴感染的并发症。
?阿米巴原虫从结肠溃疡侵入门静脉
所属分支而进入肝内的。
?绝大多数单发，应与细菌性肝脓肿
鉴别。
非手术治疗
?首选非手术治疗。
?抗阿米巴药物：甲硝唑、氯喹、依
米丁。
?反复穿刺吸脓及支持疗法。
?大多数病人可获得良好疗效。
手术治疗
1．经皮肝穿刺脓肿置管闭式引流术
?适应于病情较重、脓肿较大、有穿破危
险者，或经抗阿米巴治疗、同时行多次
穿刺吸脓而脓腔未见缩小者。
?应在严格无菌操作下，行套管针穿刺臵
管闭式引流术。
2．切开引流
适应证：
①经抗阿米巴治疗及穿刺吸脓，脓肿未见
缩小，高热不退者；
②脓肿继发细菌感染，经综合治疗不能控
制者；
③脓肿已穿破入胸腹腔或邻近器官；
④脓肿位于左外叶，有穿破入心包的危险，
穿刺抽脓又易误伤腹腔脏器或污染腹腔
者。
注意
?对于不伴有细菌感染的单纯性阿米
巴性肝脓肿，应采用闭式引流，以
防止继发性细菌感染。
第四节 肝肿瘤
（ tumor of liver）
?肝肿瘤分良性和恶性两种。
?良性肿瘤少见。
?恶性肿瘤常见的是肝癌，又分为原
发性和继发性 (即转移性 )两种。
1 原发性肝癌
（ primary liver cancer）
?是我国常见的恶性肿瘤之一，高发于东
南沿海地区。
?我国肝癌病人的中位年龄为 40～ 50岁，
男性比女性多见。
?近年来其发病率有增高趋势。根据 1995
年卫生部的统计，我国肝癌年死亡率占
肿瘤死亡率的第二位。
病因
病因和发病原理尚未确定。
?肝硬化
?病毒性肝炎
?黄曲霉素
?化学致癌物质
?水土因素
病理
?大体类型：结节型、巨块型和弥漫型。
?结节型：最常见，多伴有肝硬化。
?巨块型：呈单发的大块状，也可由许多密集
的结节融合而成，较少伴有肝硬化或硬化程
度较轻微。
?弥漫型：最少见，全肝满布无数灰白色点状
结节，肉眼难以和肝硬化区别。
?组织学分类：肝细胞型、胆管细胞型和混合型。
我国绝大多数原发性肝癌是肝细胞癌 (91.5％ )。
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转移途径
?肝内播散, 原发性肝癌极易侵犯门静脉分支，
癌栓经门静脉系统形成肝内播散，甚至阻塞门
静脉主干引起门静脉高压的临床表现。
?肝外血行转移, 最多见于肺，其次为骨、脑等。
?淋巴转移, 肝门淋巴结最多，其次为胰周、腹
膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结。
?直接蔓延, 向横膈及附近脏器直接蔓延。
?腹膜种植性转移, 也不少见。
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临床表现
?早期缺乏典型症状，而从症状出现
获得诊断，如不治疗，常于半年内
死亡。
?常见的临床表现是肝区疼痛、食欲
减退、乏力、消瘦、腹胀等全身和
消化道症状及肝肿大。
1．肝区疼痛
?半数以上以此为首发症状，多为持续性钝痛、
刺痛或胀痛。由于肿瘤迅速生长，使肝包膜张
力增加所致。
?位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈，则疼痛可牵
涉至右肩背部。
?当肝癌结节坏死、破裂，引起腹腔内出血时，
则表现为突然引起右上腹剧痛和压痛，出现腹
膜刺激征等急腹症表现。
2．全身和消化道症状
?早期常不易引起注意，表现为乏力、
消瘦、食欲减退、腹胀等。
?部分可伴有恶心、呕吐、发热、腹
泻等症状。
?晚期则出现贫血、黄疸、脱水、下
肢浮肿、皮下出血及恶病质等。
3．肝肿大
?是中、晚期肝癌最常见的体征，约占 95％。呈
进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不
平呈大小结节或巨块。
?癌肿位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高，肝浊音
界上升。
?肝肿大或肝区肿块是病人自己偶然扪及而成为
肝癌的首发症状的。
?肝肿大显著者可充满整个右上腹或上腹，右季
肋部明显隆起。
其他表现
?转移症状,如肺、骨、脑等处转移，可
产生相应症状。
?特殊表现,少数病人可有低血糖症、红
细胞增多症、高血钙和高胆固醇血症等。
?并发症,主要有肝性昏迷、上消化道出
血、癌肿破裂出血及继发感染。
诊断
?凡中年以上，特别是有肝病史，如有原
因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿
大者，应及时作详细检查。
?采用甲胎蛋白 (AFP)检测和 B超等现代影
像学检查，诊断正确率可达 90％以上，
有助于早期发现，甚至可检出无症状或
体征的极早期小肝癌。
肝癌血清标志物检测
1．血清甲胎蛋白 (AFP)测定
?本法对诊断肝细胞癌有相对的专一性。
?放射免疫法测定持续血清 AFP≥400μg/L,并
能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿
瘤等，即可考虑肝癌的诊断。
?约 30％的肝癌病人 AFP为阴性。如同时检测 AFP
异质体，可使肝癌的阳性率明显提高。
2．血液酶学及其他肿瘤标记物检查
?血清 γ -谷氨酰转肽酶及其同工酶、异常凝血
酶原,α 1-抗胰蛋白酶,α -L-岩藻糖苷酶、
酸性同工铁蛋白、碱性磷酸酶,5,-核苷酸磷
酸二酯酶同工酶 V和乳酸脱氢酶同工酶等可高
于正常。
?缺乏特异性，多作为辅助诊断，用于与 AFP、
AFP异质体等联合检测，结合 AFP分析，有助于
提高肝癌的确诊率。
影像学检查
1．超声检查
?可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静
脉或门静脉内有无癌栓等。其诊断符合率可达
84％，能发现直径 2cm或更小的病变。
?是目前有较好定位价值的非侵入性检查方法，
可用作高发人群中的普查工具。
?用 B超显像同时能提取超声多普勒血流频谱信
号的双功仪，以及彩色多普勒血流成像与双功
仪综合组成的三功仪检查，可提高肝癌的确诊
率，并有助于与转移性肝癌、肝血管瘤等的鉴
别。
78
巨块型肝癌
79
结节型肝癌
80
弥漫型肝癌
2,CT检查
?CT具有较高的分辨率，对肝癌的诊断符
合率可达 90％以上，可检出直径约 1.0cm
左右的早期肝癌，应用动态增强扫描可
提高分辨率，有助于鉴别血管瘤。
?应用 CT动态扫描与动脉造影相结合的 CT
血管造影 (CTA)，可提高小肝癌的检出率。
3．选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查
?对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约 1cm，
对＜ 2.0cm的小肝癌其阳性率可达 90％。
?是目前对小肝癌的定位诊断各种检查方
法中最优者。
84
动脉期扫描肿瘤呈不均匀强化，
密度高于正常肝组织
85
静脉期扫描肿瘤强化密度迅速下降，
密度低于正常肝组织
4．磁共振成像 (MRI)
?诊断价值与 CT相仿，但可获得横断面、
冠状面和矢状面图像；
?对良、恶性肝内占位病变，特别与血管
瘤的鉴别优于 CT；
?无需增强，即可显示肝静脉和门静脉的
分支。
5．放射性核素肝扫描
?应用 198金,99m锝,131碘玫瑰红,113m铟等
进行肝扫描，对肝癌诊断阳性符合率为
85％～ 90％。
?对于直径小于 3cm的肿瘤，不易在扫描图
上表现出来。
?采用放射性核素发射计算机体层扫描
(ECT)则可提高诊断符合率，能分辨 1～
2cm病变。
6,X线检查
?腹部透视或平片, 可见肝阴影扩大。肝
右叶的癌肿常可见右侧膈肌升高、活动
受限或呈局限性凸起。
?X线钡餐检查,位于肝左叶或巨大的肝癌，
可见胃和横结肠被推压现象。
肝穿刺细胞学检查
?目前多采用在 B超导引下行细针穿刺，有
助于提高阳性率。
?对经过各种检查仍不能确定诊断，但又
高度怀疑或已定性诊断为肝癌的病人，
必要时应作 剖腹探查 。
鉴别诊断
?主要应与肝硬化、继发性肝癌、肝
良性肿瘤、肝脓肿、肝包虫病，以
及与肝毗邻器官，如右肾、结肠肝
曲、胃、胰腺等处的肿瘤相鉴别。
治疗
?早期诊断，早期治疗，根据不同病情进
行综合治疗是提高疗效的关键。
?早期手术切除仍是最有效的治疗方法。
1．手术治疗
(1)手术切除
?适用于全身情况良好，癌肿局限，未超过半肝、
无严重肝硬化，肝功能代偿良好，癌肿未侵犯
第一、第二肝门及下腔静脉，以及无心、肺、
肾功能严重损害者。
?有明显黄疸、腹水、下肢浮肿、肝外癌转移、
全身情况不能耐受手术者，均为手术禁忌证。
术式选择,
?癌肿局限于一个肝叶内，作肝叶切除；已累及
一叶或刚及邻近叶者，作半肝切除；已累及半
肝，但没有肝硬化者，可作三叶切除。位于肝
边缘区的肿瘤 (或瘤体较小 )，亦可选用肝段或
次肝段切除或局部切除。
?一般至少要保留正常肝组织的 30％，有肝硬化
者，肝切除量不应超过 50％，特别是右半肝切
除，尤应慎重，否则不易代偿。伴有肝硬化的
小肝癌、采用距肿瘤 2cm以外的根治性局部肝
切除术，也可获满意的效果。
(2)对不能切除肝癌的外科治疗
?可采用肝动脉结扎、肝动脉栓塞、肝动
脉灌注化疗、液氮冷冻、激光气化、微
波热凝等单独或联合应用，都有一定的
疗效。
?肝动脉结扎，特别是肝动脉栓塞、灌注
化疗或化疗栓塞，常可使肿瘤缩小，部
分病人可因此而获得二期手术切除机会。
(3)根治性切除术后复发肝癌的再手术治疗
?对根治性切除术后病人进行定期随
诊，监测甲胎蛋白和 B超等影像学检
查，可早期发现复发，如一般情况
良好、肝功能正常、病灶局限允许
切除，可施行再次切除。
(4)肝癌破裂出血的治疗
?可行肝动脉结扎或动脉栓塞术，或填塞
止血。
?如全身情况较好、病变局限，可行急诊
肝叶切除术。
?对出血量较少，血压、脉搏等生命体征
尚稳定，估计肿瘤又不可能切除者，也
可在严密观察下进行输血，应用止血剂
等非手术治疗。
（ 5）肝移植术
?远期疗效尚欠理想，主要问题还是
肝癌复发或转移。
2．化学药物治疗
(1)全身化疗
?多通过静脉给药。
?目前常用药物有：氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉
素、噻替哌、甲氨蝶呤,5-氟尿嘧啶脱氧核苷
及口腹替加氟 (喃氟啶 )等。
?疗效远逊于肝动脉灌注化疗，已较少应用。
(2)肝动脉插管化疗
?对不能切除或仅作姑息切除者，可经胃网膜右
动脉或胃右动脉作肝动脉插管化疗。
?每日或隔日经导管灌注一次。一般在注药前，
可先灌注 0.5％普鲁卡因溶液 5ml、以减轻动脉
痉挛和疼痛。注药后，应注入 2.5％枸橼酸钠
溶液或 50u/ml的肝素溶液 5ml，防止导管内血
液凝固堵塞。
?采用皮下埋藏式灌注装臵 (微泵 )，可长期保留，
有利于提高疗效。也有经门静脉插管，或动脉、
门静脉双重插管化疗。
3．肝动脉栓塞或化疗栓塞
?经皮穿刺股动脉插管到肝固有动脉，或超选择
插管至患侧肝动脉进行栓塞。
?常用栓塞剂是碘化油和 (或 )剪成小片的明胶海
绵。常联合应用抗癌药物，即化疗栓塞。
?常用化疗药物：氟脲嘧啶、丝裂霉素、顺铂、
卡铂、表阿霉素、阿霉素等，通常采用联合化
疗方案。每隔 6～ 8周重复 1次。约需治疗 3～ 4
次，以提高疗效。
4．放射治疗
?对一般情况较好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，
无黄疸、腹水，无脾功能亢进和食管静脉曲张，
癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术切
除者，可采用放疗为主的综合治疗。
?常用 60钴、深部 X线或其他高能射线外照射，每
日剂量 l～ 1.5Gy。一个照射野以 100cm2为宜。
一个疗程总剂量为 40～ 60Gy。 [Gy是以英国放
射生物学家戈瑞（ Louis harold Gray）的姓
氏命名的 ]。
5．局部注射无水酒精疗法
?在 B超引导下经皮穿刺肿瘤注射无水酒精，
可使肿瘤脱水、凝固、坏死。
?适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切
除者。
?一般需要重复注射数次。此法较简便、
费用低。也可用氟脲嘧啶、丝裂霉素等
抗癌药物注入肿瘤内。
6．免疫治疗
?常用的有卡介苗、自体或异体瘤苗、免
疫核糖核酸、转移因子、干扰素、白细
胞介素 -2、左旋咪唑、胸腺肽、肿瘤坏
死因子等，可与化疗等联合应用。
?还有应用淋巴因子激活的杀伤细胞 (LAK)、
肿瘤浸润淋巴细胞 (TIL)等免疫活性细胞，
行过继性免疫治疗等，但疗效尚欠肯定，
多在探索之中。
7．中医中药治疗
?根据不同病情采取辨证施治、攻补
兼施的方法，常与其他疗法配合应
用。以提高机体抗病力，改善全身
状况和症状，减轻化疗、放疗不良
反应等。
疗效评价
?小肝癌的手术切除率高达 80％以上，手术病死
率低于 2％，术后 5年生存率有达 60％～ 70％。
?肝癌直径＜ 3cm者，术后 5年生存率高达 85.3％；
肝癌直径＜ 5cm者，术后 5年生存率高达 79.8％；
不能切除的肝癌经综合治疗肿瘤缩小后行二期
切除,5年生存率可达 61.5％。
?肝癌治疗后应坚持随诊，术后用 AFP检测及超
声波定期检查，以早期发现复发病人。根治性
切除后复发性肝癌再切除术后 5年生存率可达
53.2％。
2 继发性肝癌
（ secondary liver cancer）
转移性肝癌
(metastatic cancer of liver)
?以腹部内脏的癌肿如胃癌、结肠癌、胆
囊癌、胰腺癌、子宫癌和卵巢癌等较为
多见。此外，乳腺、肺、肾、鼻咽等部
位的癌肿也可转移到肝。
临床表现
?常以原发性癌肿所引起的症状为主要表
现。
?也有部分病人在出现了消瘦、乏力、肝
区疼痛、肝区结节性肿块，甚至腹水、
黄疸等继发性肝癌的症状后，其原发病
灶仍不易被查出。有时与原发性肝癌难
以鉴别。
?继发性肝癌的临床表现常较轻，病程发
展较缓慢。
诊断
关键在于查清原发癌灶。
血清 AFP测定多为阴性。
治疗
如为孤立的转移性癌结节或癌结节仅局限于一
叶，而原发癌灶又可以切除时，则肝继发性癌
可与原发癌同期或二期手术切除。
如原发性癌已切除一定时期后才出现肝内转移
癌，局部病灶符合切除条件，又无其他部位转
移表现者，也适宜手术切除。
对不能切除者，可选用肝动脉结扎术，肝动脉
插管或安臵皮下埋藏式灌注装臵行肝动脉灌注
化疗，肝动脉栓塞术或化疗栓塞,B超引导下
肿瘤内注射无水酒精或抗癌药，全身化疗，放
疗，中医中药治疗等。
P535 第 42章 肝疾病
（ liver disease）
温州医学院附属第一医院
外科
第一节 解剖生理概要
1 肝的解剖
1.1 宏观解剖
?肝的大小
?肝的毗邻
?肝的韧带
?肝蒂 (肝十二指肠韧带 )
肝外观
?第一肝门
?第二肝门
?第三肝门
?门静脉系统,
?门静脉、肝动脉和肝胆管共同被包裹
在 Glisson纤维鞘内，由门静脉的分布
来代表。
?肝静脉系统,
?是肝血液的流出道，其分布与门静脉
系统不相一致。
第一肝门
第二肝门
第三肝门
第二肝门
肝裂,
?肝内若干平面缺少管道的分布，
是肝内分区的自然界线。
?正中裂
?叶间裂
?段间裂
Couinaud分段法
?Couinaud以肝裂及肝静脉在肝内分
布为基础，将肝分为 8段：相当于尾
状叶为 Ⅰ 段，左外叶为 Ⅱ, Ⅲ 段，
左内叶为 Ⅳ 段，右前叶为 Ⅴ, Ⅷ 段，
右后叶为 Ⅵ, Ⅶ 段。
Couinaud分段法
1.2 微观解剖
?显微结构, 肝小叶，小叶中央是中央静脉，围
绕该静脉为放射状排列的单层肝细胞索，肝细
胞索之间为肝窦 (窦状隙 )。
?Kupffer细胞,肝窦的壁上附有 Kupffer细胞。
?汇管区, 在肝小叶之间由结缔组织组成，其中
有肝动脉、门静脉的小分支和胆管。
?肝窦, 是肝的毛细血管网，一端与肝动脉和门
静脉的小分支相通，另一端和中央静脉连接。
?胆管, 分为胆小管和毛细胆管，后者位于肝细
胞之间。
肝结构
电镜观察
?肝细胞, 呈多角形，在肝窦一面的肝细胞膜上
具有很多微绒毛，伸向肝细胞膜与肝窦壁之间
存在的狄氏（ Disse）间隙内，与肝窦内血液
之间进行物质交换。
?毛细胆管, 是在相邻的两个肝细胞接触面之间
的管状间隙，其壁由肝细胞膜构成；肝细胞将
胆汁直接排泄到毛细胆管内。
?亚微结构, 肝细胞浆内有许多亚微结构，如线
粒体、内浆网、溶酶体以及高尔基（ Golgi）
器等。
14
电镜观察
1.3 肝的血供
?肝的血供 25％～ 30％来自肝动脉,70
％～ 75％来自门静脉。
?肝动脉压力大、血液含氧量高，供给肝
所需氧量的 40％～ 60％。
?门静脉汇集来自肠道的血液，供给肝营
养。
?肝的总血流量约占心排出量的 1/4，正常
可达到 1500m1/min。
2 肝的生理
2.1 分泌胆汁
?约 600～ 1000ml/d，帮助脂肪消化及
脂溶性维生素 A,D,E,K的吸收。
?胆汁排入肠道，参与肝肠循环。
2.2 代谢功能
?肝将碳水化物、蛋白质和脂肪转
化为糖原，储存于肝内。
?当血糖减少时，又将糖原分解为
葡萄糖，释入血液。
蛋白质代谢
?起合成、脱氨和转氨作用。
?蛋白质经消化液分解为氨基酸而被吸收，肝又
利用氨基酸再重新合成人体所需要的各种蛋白
质，如清蛋白、纤维蛋白原和凝血酶原等。肝
损害严重，可出现低蛋白血症和凝血功能障碍。
?肝能将大部分的氨合成尿素，经肾排出。肝细
胞受损时，脱氨作用减退，血氨升高。
?肝细胞内有多种转氨酶，能将一种氨基酸转化
为另一种氨基酸，增加人体对不同食物的适应
性。肝细胞受损伴有细胞膜的变化时，转氨酶
被释出于血液中，血转氨酶升高。
脂肪代谢
?肝能维持体内各种脂质 (包括磷
脂和胆固醇 )的恒定性，使之保
持一定浓度和比例。
维生素代谢
?肝内胡萝卜素酶能将胡萝卜素转
化为维生素 A，并加以储存。
?肝还储存维生素 B族、维生素 C、
D,E和维生素 K。
激素代谢
?肝对雌激素、垂体后叶分泌的抗利尿激
素具有灭能作用；肾上腺皮质酮和醛固
酮的中间代谢大部在肝内进行。
?肝硬化时对激素的灭能作用减退。
?体内的雌激素增多可引起蜘蛛痣、肝掌
及男性乳房发育等现象；抗利尿激素和
醛固酮的增多，促使体内水和钠的潴留，
引起浮肿和腹水形成。
2.3 凝血功能
?肝可合成或产生许多凝血物质：纤
维蛋白原、凝血酶原；凝血因子 Ⅴ,
Ⅶ, Ⅷ, Ⅸ, Ⅹ, Ⅺ 和 Ⅻ 。
?储存在肝内的维生素 K对凝血酶原和
凝血因子 Ⅶ, Ⅸ, Ⅹ 的合成是不可
缺少的。
2.4 解毒功能
?代谢过程中产生的毒物或外来的毒物，
在肝内主要通过单核 -吞噬细胞系统进行
吞噬和通过分解、氧化和结合等方式而
解毒。
?参与结合方式的主要是葡萄糖醛酸、甘
氨酸等，与毒物结合后使之失去毒性或
排出体外。
2.5 吞噬或免疫功能
?肝通过单核 -吞噬细胞系统的
Kupffer细胞的吞噬作用，将细
菌、抗原抗体复合物、色素和其
他碎屑从血液中除去。
2.6 造血、储血功能
?肝内有铁、铜、维生素 B12、叶酸等
造血原料，间接参与造血。
?肝储藏大量血液，当急性失血时，
有一定调节血液循环的作用。
肝的再生能力
?动物实验证明将正常肝切除 70％～ 80％，仍可
维持正常的生理功能，且能在 6周后修复生长
到将近原来的重量。
?在人体，一般认为约需 1年后才能恢复到原来
肝的重量。因此，当肝有局限性病变时，可施
行肝段、肝叶乃至更大范围 (如右三叶 )肝切除
术。
?肝对缺氧非常敏感，在常温下阻断入肝血流超
过一定的时限，将可能引起严重的血压下降和
不可逆的肝细胞缺氧坏死。故常温下一次阻断
入肝血流一般不应超过 10～ 20分钟为宜。
第二节 肝脓肿
（ liver abscess）
?肝受感染后，未及时、正确处理可
形成脓肿。
?常见的有细菌性和阿米巴性两种。
?发热、肝区疼痛和肝肿大。
?二者在病因、病程、临床表现及治
疗上均各有特点。
1 细菌性肝脓肿
（ bacterial liver abscess）
病因
致病菌,
?多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌
氧链球菌、类杆菌属等。
感染途径
① 胆道
②肝动脉
③门静脉
④淋巴
⑤伤口
临床表现
?主要表现, 寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大。
?体温 39～ 40℃,多为弛张热，伴有出汗、恶心、
呕吐、食欲不振和全身乏力。
?肝区钝痛或胀痛多属持续性，可伴右肩牵涉痛，
右下胸及肝区叩击痛，肝有压痛；如脓肿在肝
前下缘较表浅部位时，可伴有右上腹肌紧张和
局部明显触痛。
?巨大脓肿可使右季肋呈饱满状态，局限性隆起，
局部皮肤可出现凹陷性水肿。
?严重时或并发于胆道梗阻者，可有黄疸。
演变
?肝脓肿穿破可形成膈下脓肿，也可向右
胸穿破，左叶脓肿则偶可穿入心包；脓
肿如向腹腔穿破，发生急性腹膜炎。
?少数情况下，胆管性肝脓肿穿破血管壁，
引起大量出血，从胆道排出，表现为上
消化道出血。
实验室检查
?白细胞计数增高，明显左移。
?有时出现贫血。
?肝功能检查。
影像学检查
?X线胸腹部透视,右叶脓肿可使右膈肌升高，
运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；右侧
反应性胸膜炎或胸腔积液。左叶脓肿,X线钡
餐检查可见胃小弯受压、推移现象。
?B型超声检查,可分辨直径 2cm的病灶．并明确
其部位和大小，其阳性诊断率可达 96％以上，
为首选的检查方法。
?CT检查,阳性率也在 90％以上。
诊断
?病史
?临床表现, 寒战高热、肝区疼痛、肝肿
大。
?辅助检查, X线,B型超声检查,CT。
?诊断性穿刺, 可在肝区压痛最剧处或超
声探测引导下施行诊断性穿刺，抽出脓
液即可证实本病。
鉴别诊断
阿米巴性肝脓肿
?
右膈下脓肿
?多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术
后。
?全身反应和局部体征常不如肝脓肿明显，
但右肩牵涉性痛较著，深吸气时尤重。
?X线检查：右膈下常有液气面出现，右侧
横膈升高，膈肌运动受限。
肝癌
?病程较慢，无急性感染表现。
?肝呈进行性肿大、坚硬、表面高低不平
而无明显压痛。
?血清甲胎蛋白测定常呈阳性。
?B型超声检查等有助于鉴别。但当肝癌并
发高热或因癌块坏死合并感染时，可导
致误诊。
胆道感染
?多有右上腹绞痛及黄疸，压痛主要
在胆囊区，肝肿大及肝压痛不明显。
?X线检查：无膈肌升高、运动受限等。
?B超检查：肝区无液性暗区。
治疗
1．全身支持疗法
?给予充分营养，纠正水和电解质
平衡失调，必要时多次少量输血
和血浆等以增强机体抵抗能力。
2．抗生素治疗
?经验性用药,在未确定病原菌之前，可
首选对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌
氧菌等敏感的抗生素，如青霉素、氨苄
西林加氨基糖苷类抗生素，或头孢菌素
类、甲硝唑等。
?细菌培养和抗生素敏感试验,选用有效
抗生素。
3．经皮肝穿刺脓肿置管引流术
?适应证, 单个较大的脓肿。
?方法, 在 B超引导下在穿刺点作一小的皮
肤切口，行引流术。臵管引流后的第二
或数日起，可用等渗盐水 (或加抗菌药物 )
缓慢冲洗脓腔和注入抗菌药物。待治疗
到冲洗出液体变清澈,B超检查脓腔直径
约小于 2cm，即可拔管。
4．切开引流
?适应于较大脓肿，估计有穿破可
能，或已穿破胸腔或腹腔；
?胆源性肝脓肿；
?位于肝左外叶脓肿，穿刺易污染
腹腔；
?慢性肝脓肿。
4.1 经腹腔切开引流
?适用于多数病人，尤其是伴有需
要手术治疗的胆道疾病者。
?术中应注意用纱布妥善隔离保护
腹腔和周围脏器，避免脓液污染。
脓腔内安臵多孔橡胶管引流。
4.2 经腹膜外切开引流
?主要适用于肝右叶后侧脓肿。
?经右侧第 12肋床切口，在腹膜外用
手指钝性分离至脓腔，行切开引流。
5,肝脓肿切除术
?对病期长的慢性局限性的厚壁脓
肿，或不能排除肝癌者，可行肝
叶切除术。
术中须注意
① 脓肿穿破胸腔者，应同时引流胸腔。
②胆道感染引起的肝脓肿，应同时引
流胆道。
③血源性肝脓肿，应积极治疗原发感
染灶。
④多发性细菌性肝脓肿一般不适于手
术治疗。
6,中医中药治疗
?多与抗生素和手术治疗配合应用。
?以清热解毒为主，可根据病情选用
五味消毒饮或柴胡解毒汤 (柴胡、黄
芩、金银花、连翘、紫花地丁、赤
芍、丹皮、白芍、甘草 )等方剂加减。
2 阿米巴性肝脓肿
（ amebic liver abscess）
?是肠道阿米巴感染的并发症。
?阿米巴原虫从结肠溃疡侵入门静脉
所属分支而进入肝内的。
?绝大多数单发，应与细菌性肝脓肿
鉴别。
非手术治疗
?首选非手术治疗。
?抗阿米巴药物：甲硝唑、氯喹、依
米丁。
?反复穿刺吸脓及支持疗法。
?大多数病人可获得良好疗效。
手术治疗
1．经皮肝穿刺脓肿置管闭式引流术
?适应于病情较重、脓肿较大、有穿破危
险者，或经抗阿米巴治疗、同时行多次
穿刺吸脓而脓腔未见缩小者。
?应在严格无菌操作下，行套管针穿刺臵
管闭式引流术。
2．切开引流
适应证：
①经抗阿米巴治疗及穿刺吸脓，脓肿未见
缩小，高热不退者；
②脓肿继发细菌感染，经综合治疗不能控
制者；
③脓肿已穿破入胸腹腔或邻近器官；
④脓肿位于左外叶，有穿破入心包的危险，
穿刺抽脓又易误伤腹腔脏器或污染腹腔
者。
注意
?对于不伴有细菌感染的单纯性阿米
巴性肝脓肿，应采用闭式引流，以
防止继发性细菌感染。
第四节 肝肿瘤
（ tumor of liver）
?肝肿瘤分良性和恶性两种。
?良性肿瘤少见。
?恶性肿瘤常见的是肝癌，又分为原
发性和继发性 (即转移性 )两种。
1 原发性肝癌
（ primary liver cancer）
?是我国常见的恶性肿瘤之一，高发于东
南沿海地区。
?我国肝癌病人的中位年龄为 40～ 50岁，
男性比女性多见。
?近年来其发病率有增高趋势。根据 1995
年卫生部的统计，我国肝癌年死亡率占
肿瘤死亡率的第二位。
病因
病因和发病原理尚未确定。
?肝硬化
?病毒性肝炎
?黄曲霉素
?化学致癌物质
?水土因素
病理
?大体类型：结节型、巨块型和弥漫型。
?结节型：最常见，多伴有肝硬化。
?巨块型：呈单发的大块状，也可由许多密集
的结节融合而成，较少伴有肝硬化或硬化程
度较轻微。
?弥漫型：最少见，全肝满布无数灰白色点状
结节，肉眼难以和肝硬化区别。
?组织学分类：肝细胞型、胆管细胞型和混合型。
我国绝大多数原发性肝癌是肝细胞癌 (91.5％ )。
66
转移途径
?肝内播散, 原发性肝癌极易侵犯门静脉分支，
癌栓经门静脉系统形成肝内播散，甚至阻塞门
静脉主干引起门静脉高压的临床表现。
?肝外血行转移, 最多见于肺，其次为骨、脑等。
?淋巴转移, 肝门淋巴结最多，其次为胰周、腹
膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结。
?直接蔓延, 向横膈及附近脏器直接蔓延。
?腹膜种植性转移, 也不少见。
68
临床表现
?早期缺乏典型症状，而从症状出现
获得诊断，如不治疗，常于半年内
死亡。
?常见的临床表现是肝区疼痛、食欲
减退、乏力、消瘦、腹胀等全身和
消化道症状及肝肿大。
1．肝区疼痛
?半数以上以此为首发症状，多为持续性钝痛、
刺痛或胀痛。由于肿瘤迅速生长，使肝包膜张
力增加所致。
?位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈，则疼痛可牵
涉至右肩背部。
?当肝癌结节坏死、破裂，引起腹腔内出血时，
则表现为突然引起右上腹剧痛和压痛，出现腹
膜刺激征等急腹症表现。
2．全身和消化道症状
?早期常不易引起注意，表现为乏力、
消瘦、食欲减退、腹胀等。
?部分可伴有恶心、呕吐、发热、腹
泻等症状。
?晚期则出现贫血、黄疸、脱水、下
肢浮肿、皮下出血及恶病质等。
3．肝肿大
?是中、晚期肝癌最常见的体征，约占 95％。呈
进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不
平呈大小结节或巨块。
?癌肿位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高，肝浊音
界上升。
?肝肿大或肝区肿块是病人自己偶然扪及而成为
肝癌的首发症状的。
?肝肿大显著者可充满整个右上腹或上腹，右季
肋部明显隆起。
其他表现
?转移症状,如肺、骨、脑等处转移，可
产生相应症状。
?特殊表现,少数病人可有低血糖症、红
细胞增多症、高血钙和高胆固醇血症等。
?并发症,主要有肝性昏迷、上消化道出
血、癌肿破裂出血及继发感染。
诊断
?凡中年以上，特别是有肝病史，如有原
因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿
大者，应及时作详细检查。
?采用甲胎蛋白 (AFP)检测和 B超等现代影
像学检查，诊断正确率可达 90％以上，
有助于早期发现，甚至可检出无症状或
体征的极早期小肝癌。
肝癌血清标志物检测
1．血清甲胎蛋白 (AFP)测定
?本法对诊断肝细胞癌有相对的专一性。
?放射免疫法测定持续血清 AFP≥400μg/L,并
能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿
瘤等，即可考虑肝癌的诊断。
?约 30％的肝癌病人 AFP为阴性。如同时检测 AFP
异质体，可使肝癌的阳性率明显提高。
2．血液酶学及其他肿瘤标记物检查
?血清 γ -谷氨酰转肽酶及其同工酶、异常凝血
酶原,α 1-抗胰蛋白酶,α -L-岩藻糖苷酶、
酸性同工铁蛋白、碱性磷酸酶,5,-核苷酸磷
酸二酯酶同工酶 V和乳酸脱氢酶同工酶等可高
于正常。
?缺乏特异性，多作为辅助诊断，用于与 AFP、
AFP异质体等联合检测，结合 AFP分析，有助于
提高肝癌的确诊率。
影像学检查
1．超声检查
?可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静
脉或门静脉内有无癌栓等。其诊断符合率可达
84％，能发现直径 2cm或更小的病变。
?是目前有较好定位价值的非侵入性检查方法，
可用作高发人群中的普查工具。
?用 B超显像同时能提取超声多普勒血流频谱信
号的双功仪，以及彩色多普勒血流成像与双功
仪综合组成的三功仪检查，可提高肝癌的确诊
率，并有助于与转移性肝癌、肝血管瘤等的鉴
别。
78
巨块型肝癌
79
结节型肝癌
80
弥漫型肝癌
2,CT检查
?CT具有较高的分辨率，对肝癌的诊断符
合率可达 90％以上，可检出直径约 1.0cm
左右的早期肝癌，应用动态增强扫描可
提高分辨率，有助于鉴别血管瘤。
?应用 CT动态扫描与动脉造影相结合的 CT
血管造影 (CTA)，可提高小肝癌的检出率。
3．选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查
?对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约 1cm，
对＜ 2.0cm的小肝癌其阳性率可达 90％。
?是目前对小肝癌的定位诊断各种检查方
法中最优者。
84
动脉期扫描肿瘤呈不均匀强化，
密度高于正常肝组织
85
静脉期扫描肿瘤强化密度迅速下降，
密度低于正常肝组织
4．磁共振成像 (MRI)
?诊断价值与 CT相仿，但可获得横断面、
冠状面和矢状面图像；
?对良、恶性肝内占位病变，特别与血管
瘤的鉴别优于 CT；
?无需增强，即可显示肝静脉和门静脉的
分支。
5．放射性核素肝扫描
?应用 198金,99m锝,131碘玫瑰红,113m铟等
进行肝扫描，对肝癌诊断阳性符合率为
85％～ 90％。
?对于直径小于 3cm的肿瘤，不易在扫描图
上表现出来。
?采用放射性核素发射计算机体层扫描
(ECT)则可提高诊断符合率，能分辨 1～
2cm病变。
6,X线检查
?腹部透视或平片, 可见肝阴影扩大。肝
右叶的癌肿常可见右侧膈肌升高、活动
受限或呈局限性凸起。
?X线钡餐检查,位于肝左叶或巨大的肝癌，
可见胃和横结肠被推压现象。
肝穿刺细胞学检查
?目前多采用在 B超导引下行细针穿刺，有
助于提高阳性率。
?对经过各种检查仍不能确定诊断，但又
高度怀疑或已定性诊断为肝癌的病人，
必要时应作 剖腹探查 。
鉴别诊断
?主要应与肝硬化、继发性肝癌、肝
良性肿瘤、肝脓肿、肝包虫病，以
及与肝毗邻器官，如右肾、结肠肝
曲、胃、胰腺等处的肿瘤相鉴别。
治疗
?早期诊断，早期治疗，根据不同病情进
行综合治疗是提高疗效的关键。
?早期手术切除仍是最有效的治疗方法。
1．手术治疗
(1)手术切除
?适用于全身情况良好，癌肿局限，未超过半肝、
无严重肝硬化，肝功能代偿良好，癌肿未侵犯
第一、第二肝门及下腔静脉，以及无心、肺、
肾功能严重损害者。
?有明显黄疸、腹水、下肢浮肿、肝外癌转移、
全身情况不能耐受手术者，均为手术禁忌证。
术式选择,
?癌肿局限于一个肝叶内，作肝叶切除；已累及
一叶或刚及邻近叶者，作半肝切除；已累及半
肝，但没有肝硬化者，可作三叶切除。位于肝
边缘区的肿瘤 (或瘤体较小 )，亦可选用肝段或
次肝段切除或局部切除。
?一般至少要保留正常肝组织的 30％，有肝硬化
者，肝切除量不应超过 50％，特别是右半肝切
除，尤应慎重，否则不易代偿。伴有肝硬化的
小肝癌、采用距肿瘤 2cm以外的根治性局部肝
切除术，也可获满意的效果。
(2)对不能切除肝癌的外科治疗
?可采用肝动脉结扎、肝动脉栓塞、肝动
脉灌注化疗、液氮冷冻、激光气化、微
波热凝等单独或联合应用，都有一定的
疗效。
?肝动脉结扎，特别是肝动脉栓塞、灌注
化疗或化疗栓塞，常可使肿瘤缩小，部
分病人可因此而获得二期手术切除机会。
(3)根治性切除术后复发肝癌的再手术治疗
?对根治性切除术后病人进行定期随
诊，监测甲胎蛋白和 B超等影像学检
查，可早期发现复发，如一般情况
良好、肝功能正常、病灶局限允许
切除，可施行再次切除。
(4)肝癌破裂出血的治疗
?可行肝动脉结扎或动脉栓塞术，或填塞
止血。
?如全身情况较好、病变局限，可行急诊
肝叶切除术。
?对出血量较少，血压、脉搏等生命体征
尚稳定，估计肿瘤又不可能切除者，也
可在严密观察下进行输血，应用止血剂
等非手术治疗。
（ 5）肝移植术
?远期疗效尚欠理想，主要问题还是
肝癌复发或转移。
2．化学药物治疗
(1)全身化疗
?多通过静脉给药。
?目前常用药物有：氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉
素、噻替哌、甲氨蝶呤,5-氟尿嘧啶脱氧核苷
及口腹替加氟 (喃氟啶 )等。
?疗效远逊于肝动脉灌注化疗，已较少应用。
(2)肝动脉插管化疗
?对不能切除或仅作姑息切除者，可经胃网膜右
动脉或胃右动脉作肝动脉插管化疗。
?每日或隔日经导管灌注一次。一般在注药前，
可先灌注 0.5％普鲁卡因溶液 5ml、以减轻动脉
痉挛和疼痛。注药后，应注入 2.5％枸橼酸钠
溶液或 50u/ml的肝素溶液 5ml，防止导管内血
液凝固堵塞。
?采用皮下埋藏式灌注装臵 (微泵 )，可长期保留，
有利于提高疗效。也有经门静脉插管，或动脉、
门静脉双重插管化疗。
3．肝动脉栓塞或化疗栓塞
?经皮穿刺股动脉插管到肝固有动脉，或超选择
插管至患侧肝动脉进行栓塞。
?常用栓塞剂是碘化油和 (或 )剪成小片的明胶海
绵。常联合应用抗癌药物，即化疗栓塞。
?常用化疗药物：氟脲嘧啶、丝裂霉素、顺铂、
卡铂、表阿霉素、阿霉素等，通常采用联合化
疗方案。每隔 6～ 8周重复 1次。约需治疗 3～ 4
次，以提高疗效。
4．放射治疗
?对一般情况较好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，
无黄疸、腹水，无脾功能亢进和食管静脉曲张，
癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术切
除者，可采用放疗为主的综合治疗。
?常用 60钴、深部 X线或其他高能射线外照射，每
日剂量 l～ 1.5Gy。一个照射野以 100cm2为宜。
一个疗程总剂量为 40～ 60Gy。 [Gy是以英国放
射生物学家戈瑞（ Louis harold Gray）的姓
氏命名的 ]。
5．局部注射无水酒精疗法
?在 B超引导下经皮穿刺肿瘤注射无水酒精，
可使肿瘤脱水、凝固、坏死。
?适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切
除者。
?一般需要重复注射数次。此法较简便、
费用低。也可用氟脲嘧啶、丝裂霉素等
抗癌药物注入肿瘤内。
6．免疫治疗
?常用的有卡介苗、自体或异体瘤苗、免
疫核糖核酸、转移因子、干扰素、白细
胞介素 -2、左旋咪唑、胸腺肽、肿瘤坏
死因子等，可与化疗等联合应用。
?还有应用淋巴因子激活的杀伤细胞 (LAK)、
肿瘤浸润淋巴细胞 (TIL)等免疫活性细胞，
行过继性免疫治疗等，但疗效尚欠肯定，
多在探索之中。
7．中医中药治疗
?根据不同病情采取辨证施治、攻补
兼施的方法，常与其他疗法配合应
用。以提高机体抗病力，改善全身
状况和症状，减轻化疗、放疗不良
反应等。
疗效评价
?小肝癌的手术切除率高达 80％以上，手术病死
率低于 2％，术后 5年生存率有达 60％～ 70％。
?肝癌直径＜ 3cm者，术后 5年生存率高达 85.3％；
肝癌直径＜ 5cm者，术后 5年生存率高达 79.8％；
不能切除的肝癌经综合治疗肿瘤缩小后行二期
切除,5年生存率可达 61.5％。
?肝癌治疗后应坚持随诊，术后用 AFP检测及超
声波定期检查，以早期发现复发病人。根治性
切除后复发性肝癌再切除术后 5年生存率可达
53.2％。
2 继发性肝癌
（ secondary liver cancer）
转移性肝癌
(metastatic cancer of liver)
?以腹部内脏的癌肿如胃癌、结肠癌、胆
囊癌、胰腺癌、子宫癌和卵巢癌等较为
多见。此外，乳腺、肺、肾、鼻咽等部
位的癌肿也可转移到肝。
临床表现
?常以原发性癌肿所引起的症状为主要表
现。
?也有部分病人在出现了消瘦、乏力、肝
区疼痛、肝区结节性肿块，甚至腹水、
黄疸等继发性肝癌的症状后，其原发病
灶仍不易被查出。有时与原发性肝癌难
以鉴别。
?继发性肝癌的临床表现常较轻，病程发
展较缓慢。
诊断
关键在于查清原发癌灶。
血清 AFP测定多为阴性。
治疗
如为孤立的转移性癌结节或癌结节仅局限于一
叶，而原发癌灶又可以切除时，则肝继发性癌
可与原发癌同期或二期手术切除。
如原发性癌已切除一定时期后才出现肝内转移
癌，局部病灶符合切除条件，又无其他部位转
移表现者，也适宜手术切除。
对不能切除者，可选用肝动脉结扎术，肝动脉
插管或安臵皮下埋藏式灌注装臵行肝动脉灌注
化疗，肝动脉栓塞术或化疗栓塞,B超引导下
肿瘤内注射无水酒精或抗癌药，全身化疗，放
疗，中医中药治疗等。
