第 45章 急腹症的鉴别诊断
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温州医学院附属第一医院普外科
第一节 概述
一、定义:
急腹症 (acute abdoman)指一类以急
性腹痛为突出表现,需要早期诊断和紧急
处理的腹部疾病。
临床上有 40余种腹痛需要加以鉴别。
特点:
发病急、进展快、变化多、病情重,易
误诊误治。
急腹症范围:
?广义:
所有的急性腹痛,包括外伤性、非创
伤性、非外科性(胃肠炎、宫外孕等)和
非腹部疾病(肺炎、心肌梗塞等)。
?狭义:
非创伤性、急性发作,以腹痛作为病
人主诉或主要临床表现的外科疾病。
急腹症学习重点:
?掌握各种腹痛发生机制和临床特征;
?学会诊治急腹症的思路和步骤;
?培养对外科性和非外科性腹痛的鉴别
能力;
?正确及时作出立即收病人入院或立即
手术治疗的决策能力。
二、各类腹痛的机制及临床特点
1,内脏痛和腹壁痛的临床特点,
感受器 致痛刺激 特 点
内脏痛
实质脏器的包膜
空腔脏器的浆膜
胃肠系膜及其血管
胃肠道的粘膜内
张力变化
缺血缺氧刺激
化学性刺激
炎性物质刺激
定位不精确
范围较弥散
腹壁痛
壁层腹膜
肠系膜根部
小网膜
膈肌周边部
牵拉膨胀刺激
化学性刺激
炎性介质刺激
定位准确
范围清晰
疼痛尖锐
程度剧烈
2.牵涉痛:
指腹部某一器官引起的疼痛除在原刺激
部位被感知外,还在远离该器官内脏神经传
导之外的部位被感知的现象。常见胆囊炎、
胆石症、心绞痛等。
特点:
定位准确、程度剧烈、疼痛锐利、多位
于一侧,局部可有压痛、轻度肌紧张和皮肤
感觉过敏等。
牵涉痛机制:
内脏痛 传入 进入同一或 传导
腹壁痛 神经 相近脊髓节段 束
中 内脏痛
枢 腹壁痛(强、单侧)
3.转移痛:
指随着病情发展出现从内脏痛向腹
壁痛转变的现象。常见阑尾炎早期。
特点, 早期属内脏痛,后期属腹壁痛伴局限
性肌紧张、压痛和反跳痛等。
机制:
早期炎症局限 表现为 脐周内脏 进展至 阑尾全层
粘膜或肌层 性疼痛 和周围
累及 右下腹壁 表现 右下
层腹膜 腹痛
第二节 急腹症的临床诊断步骤
一,仔细询问腹痛的详细经过
1.腹痛发作的缓急程度:
反映引起腹痛病变的性质及其严重程度。
分四型,
类 型 时 间 常见疾病
暴 发 型 数秒内 内脏穿孔或动脉瘤、宫外孕破裂等
进 展 型 1-2小时 胆囊炎、胰腺炎、脏器缺血、肾绞
痛和肠绞痛等
渐 进 型 数小时 阑尾炎、嵌顿疝、低位肠梗阻、泌
尿妇科疾病等
间歇发作型 间 歇 肠梗阻、肾绞痛等
2.腹痛的性质:
分四种,
炎症性疼痛 常为持续性腹痛;
痉挛性绞痛 常为间断发作,部位不准
确的深在痛 ;
缺血性剧痛 持续性剧痛,止痛剂无效;
绞窄性剧痛 持续性剧痛+腹膜炎表现。
3.腹痛的部位
疼痛部位与急腹症的鉴别
腹痛部位 腹 内 病 变 腹 外 病 变



右上腹 胆囊炎, 胆石症, 十二指肠溃疡穿
孔, 右膈下脓肿, 肝脓疡
右下肺及胸膜炎、肺脓肿、肺
梗塞、带状疱疹
中上腹 溃疡病穿孔, 胰腺炎, 阑尾炎早期 心绞痛、心肌梗塞、糖尿病、
酸中毒
左上腹 胰腺炎, 胃穿孔, 脾区病变, 左膈
下脓疡
左下肺及胸膜炎, 心绞痛, 带
状疱疹
脐 周 小肠梗阻, 阑尾炎早期, 胃肠炎,
憩室炎
化学毒物如砷, 铅中毒或药物
过敏



右下腹 阑尾炎、右嵌顿疝、肠梗阻、肠穿
孔、肠结核、右半结肠肿瘤
右输尿管、卵巢、输卵管病变
中下腹 直肠癌, 异位妊娠, 盆腔脓肿, 卵
巢囊肿扭转
膀胱炎、急性前列腺炎、尿潴

左下腹 左嵌顿疝, 乙状结肠扭转, 结肠癌 左输尿管、卵巢、输卵管病变
4.腹痛的合并症状:
①呕吐:
腹痛之前 ----食物中毒、胃肠炎、自发性食管
破裂等;
腹痛之后 ----肠梗阻或非肠梗阻性急腹症如
阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎等;
②便秘和停止排便排气;
③腹泻,急腹症少见,如少数阑尾炎,而胃肠
炎常见;
④其他症状,发热、寒热、黄疸等。
5.详细询问既往史、个人及家族史
二、认真按步骤进行体格检查
1.全身检查:
一般情况,黄疸、贫血、恶液质、急性貌;
体位,被抬、被扶入院;强迫位、倦曲位。
2.腹部检查:
望,胃型、蠕动波、腹胀、不对称肠襻;
触,板状、肌卫、揉面感;
叩,肝浊音界缩小、移浊;
听,气过水音、金属音、肠鸣音减弱、肠鸣
音消失。
3.腹股沟、盆腔及直肠检查
三,及时进行必要的实验室及影
像学检查
1.实验室检查,三大常规,肝肾功能,血
气分析等;
2.影像学检查,胸腹透视或平片,造影,B
超,CT,DSA,内镜等;
3.腹腔穿刺
四,急腹症诊断思路
1.首先确定是哪类急腹症:
暴发型、进展型、渐进型、间歇发作型。
2.仔细区分需手术与不需手术的病人:
手术指征:
①生命体征异常,全身情况不稳定者;
②有内出血引起失血性休克者;
③严重腹膜炎、大量腹腔内渗出继发感染、
中毒性休克者;
④内脏急性梗阻引起血运障碍继发绞窄者;
⑤非手术治疗和观察 8小时以上,症状加
重、血压脉率不稳者。
五、急腹症诊断步骤和技巧( 1)
1、腹痛部位,考虑相应部位的疾病:
注意排除转移性疼痛的阑尾炎。
2、询问与此疾病相关的病史,初步证实所考
虑的疾病:
包括起病时间、诱因、部位、性质、
进展、伴随症状等。
五、急腹症诊断步骤和技巧( 2)
3、仔细体检,进一步确定腹部最为压痛的部位:
视,腹胀、肠型,不对称腹块等;
触,由其他部位开始,最后才检查最痛点,注
意全腹或局部肌紧张、压痛和反跳痛,
习惯常规检查麦氏点;
叩,移浊、肝浊音界缩小;
听,肠鸣音,气过水音或金属音 。
五、急腹症诊断步骤和技巧( 3)
4、腹穿和确定进一步检查的内容:
血常规、尿常规、出凝血时间、腹部
透视或平片,B超或 CT,腹穿液常规和找
脓球等。
5、综合判断并作出初步诊断,考虑是否有
手术指征。
第三节 急腹症的治疗原则
分三类,立即急诊手术;
非手术治疗后择期手术;
诊断不肯定,尚需继续观察。
1.急诊手术的术前准备:
抗休克同时作好术前准备;
2.诊断尚未确立病人继续观察:
①观察症状变化;
②定期复查体征变化及发展趋势;
③必要的实验室检查;
④生命体征的变化;
⑤必要的影象学复查;
⑥必要的腹腔穿刺或腹腔灌洗复查。
第四节 急性腹痛鉴别诊断的
临床分析
1,胃溃疡穿孔:
? 上腹部刀割样剧痛,有餐后中上腹隐痛不适史。
? 急性痛苦貌,被抬入院;
? 全腹板状,全腹压痛、反跳痛,以中上腹为主;
肝浊音界缩小,移浊阳性;肠鸣音消失。
? 右下腹穿得胆汁样液。腹透见右膈下游离气体。
? 立即手术
2,十二指肠溃疡穿孔:
?上腹部刀割样剧痛,有饥饿性中上腹痛史。
?急性痛苦貌,被抬入院;
?全腹板状,全腹压痛、反跳痛,以中上腹为主;
肝浊音界缩小,移浊阳性;肠鸣音消失。
?右下腹穿得胆汁样液。
?腹透见右膈下游离气体。
?立即手术
3,肠穿孔:
? 多见 Crohn’s病和溃疡性结肠炎、肠伤寒、肿
瘤等。
? 突发脐周剧痛。
? 蜷曲位,腹胀,全腹肌卫、压痛、反跳痛,
肝浊音界缩小,移浊阳性,
? 腹穿阳性。
? X线见右膈下游离气体。
? 立即手术。
4,胆囊炎或胆囊结石:
? 右上腹痛放射至后腰部 ;
? 平时忌油腻食品,无寒热、黄疸 ;
? 右上腹压痛、反跳痛,偶可触及肿大胆囊 ;
? Murphy’s征阳性,肝区叩痛明显 ;
? 若腹痛持续加重伴腹肌紧张,WBC明显增高,
立即手术。
5,胆道结石梗阻
(重症急性胆管炎或 AOSC)
?右上腹痛伴寒热, 黄疸, 腹痛可放射至后腰部 ;
?有同样发作史或原有胆道手术史 。
?血压低并出现精神症状 ;
?巩膜或全身皮肤黄疸, 右上腹肌卫, 压痛, 反跳痛,
可触及肝肿大或肿大胆囊, Murphy’s征阳性, 肝区
叩痛明显 。
? B超或 CT可发现胆总管结石梗阻伴远端胆管扩张,
WBC明显增高 。
?立即手术 。
6,胆道蛔虫病:
? 突发剑突下阵发性钻顶样疼痛 ;
? 可放射至后腰部 ;
?, 症征不符, ;
? 非手术治疗为主, 严重者手术治疗 。
7,阑尾炎:
? 转移性右下腹痛;
? 女性月经正常, 白带不多, 无恶臭;
? 右下腹局限性肌卫, 压痛, 反跳痛,
Mcburney点阳性 。
? WBC增高,N%增高 。
? 立即手术 。
8,胰腺炎:
? 酒后或饱食后中上腹痛伴恶心、呕吐。
? 腹膨隆,中上腹横行压痛、反跳痛,移
浊阳性,肠鸣音减弱。
? 右下腹穿可得混浊血性液。
? 血、尿、腹水淀粉酶升高。
? 轻者保守,重者可手术。
9,粘连性肠梗阻:
? 阵发性腹痛伴呕吐、肛门停止排便排气。
? 既往有腹部手术史。
? 腹胀,可见腹部手术瘢痕和肠型,腹肌尚软,
有压痛,轻反跳痛,叩呈鼓音,可闻及
气过水音或金属音。
? 腹部平片或透视可见气液平。
? 尽可能保守。
? 若保守无效,疼痛持续加重、全腹肌紧张,
需立即手术。
10,癌性肠梗阻:
? 阵发性腹痛伴呕吐、肛门停止排便排气。
? 常见中老年,有粘液血便或大便性状改变史,但无手
术史。
? 腹胀,可见腹部手术瘢痕和肠型,腹肌尚软,有压痛,
轻反跳痛,叩呈鼓音,可闻及气过水音或金属音。
? 腹部平片或透视可见气液平。
? 尽可能保守。
? 若保守无效,疼痛持续加重、全腹肌紧张,立即手术。
11,小肠扭转:
? 饱食后剧烈活动突发脐周剧痛 ;
? 频繁呕吐,持续性加剧 ;
? 蜷曲位,腹胀不对称,全腹肌卫、压痛、
反跳痛,可扪及扩张的肠袢。
? X线有气液平,WBC明显增高。
? 立即手术。
12,乙状结肠扭转:
? 突发左下腹剧痛伴肛门停止排便排气 ;
? 多见男性老年, 有便秘史 。
? 腹胀明显, 左下腹压痛, 轻反跳痛, 肠鸣
音亢进 。
? X线示, 马蹄形巨大充气肠袢,,
钡灌可见, 鸟嘴, 形 。
? 立即手术 。
13,外伤性脾破裂:
? 左上腹外伤后腹痛。
? 脉细速,休克。
? 腹胀,腹肌软,左上腹轻压痛,移浊阳
性,腹穿可得不凝血。
? Hb明显下降。
? 立即手术。
14,肝破裂:
? 右上腹外伤后剧烈腹痛 。
? 休克症状, 腹胀, 全腹肌卫, 压痛,
反跳痛, 移浊阳性 。
? 腹穿可得不凝血 。
? Hb明显下降, WBC明显升高 。
? 立即手术 。
15,胰腺外伤:
? 中上腹外伤或被方向盘顶伤后剧痛。
? 腹胀,全腹肌卫、压痛、反跳痛,
移浊可阳性。
? 血、尿淀粉酶增高。
? CT可见胰腺裂口或水肿。
? 尽早手术 。
16,细菌性肝脓疡:
? 右上腹隐痛伴寒热。
? 有胆石症病史。
? 腹软,右上腹轻压痛,肝区叩痛明显。
? WBC明显增高,B超或 CT均可提示。
? 保守治疗 ;
? 脓肿液化后穿刺引流或手术治疗。
17,嵌顿疝:
? 左或右腹股沟肿块难以回复伴剧痛 。
? 有斜疝或股疝史 。
? 可放射至会阴部, 可伴有阵发性腹痛,
肛 门停止排便排气 。
? 腹股沟可及肿块, 压痛, 张力高, 肠鸣
音亢进 。
? 立即手术 。
18,盆腔或右侧附件炎:
? 下腹或右下腹疼痛。
? 白带增多,恶臭。
? 腹平软,右下腹及下腹部压痛、反跳痛,以
下腹部为主。
? 妇检见宫颈举痛,后穹隆穿刺可抽得脓液。
? WBC增高。
? 保守治疗。
19,宫外孕破裂,
?下腹撕裂样剧痛伴阴道出血 。
?有停经史 。
?贫血貌, 腹稍胀, 下腹部一侧压痛, 反
跳痛, 移浊阳性 。
?腹穿可得不凝血 。
?妇检见宫颈举痛, 后穹隆穿刺可抽得不
凝血 。
?立即手术 。
20,黄体破裂:
?下腹撕裂样剧痛伴阴道出血 。
?发作 在二次月经之间 。
?贫血貌, 腹稍胀, 下腹部一侧压痛, 反
跳痛, 移浊阳性 。
?腹穿可得不凝血 。
?妇检见宫颈举痛, 后穹隆穿刺可抽得不
凝血 。
?立即手术 。
疾 病 1.阑尾炎 ; 2.胆囊炎或胆石症 3.胆总管结石梗阻
4.胃十二指肠穿孔 5.胰腺炎 6.肠梗阻
7.左或右嵌顿疝 8.肾或尿路结石 9.胰腺外伤
10.胆道蛔虫症 11.脾破裂 12.肝破裂
1,转移性右下腹疼痛:
常 2.右上腹疼痛放射至腰背部:
3.右上腹痛伴寒热、黄疸:
4.上腹部刀割样疼痛:
见 5.酒后或饱食后中上腹疼痛伴呕吐:
6.阵发性腹痛伴呕吐、肛门停止排便排气:
7.左或右腹股沟可复性肿块难以回纳伴腹痛:
主 8.剧烈腰背部疼痛伴血尿:
9.驾驶员上腹部被方向盘撞伤后腹部剧痛:
10.右上腹钻顶样疼痛:
诉 11.左胁部外伤伴腹胀、腹痛:
12.右胁部外伤伴腹胀、腹痛:
第五节 病例分析
海螺沟
病例 1,
男性,35岁,近 5年来经常感饥饿时上腹痛,
有时夜间睡眠中可痛醒,时觉口中酸苦。 4小时前
进餐较多,稍后觉上腹不适,来院前 20分钟突觉
上腹部剧烈疼痛,呈刀割样,并迅速波及全腹。
起病以后呕吐 2次,为胃内容。查体 P100次 /分,
Bp110/70mmHg,平卧位,不敢翻身活动,腹式呼
吸消失。肠鸣音 1-2次 /分,肝浊音界消失,上腹
有轻叩痛,剑突下为重。全腹肌紧张,上腹部及
右侧腹有明显压痛及反跳痛,亦以剑突下为重。
消化性溃疡穿孔引起的腹膜炎可能性最大
考虑下列检查,血常规、尿常规、电解质;血、尿淀粉酶;
胸、腹立位平片;腹腔穿刺或腹腔灌洗。
病例 2,
男性,49岁。既往有多年, 胃炎, 病史,平
时喜饮酒。 3天前饱食并饮白酒约 4两后,突觉上
腹剧痛,并呈进行性加重,疼痛牵涉及左侧腰背
部。恶心、呕吐数次胃内容,吐后症状无缓解,
不能平卧。曾在社区医院按, 胃肠炎, 治疗,输
注, 氨苄青霉素和甲硝唑,,症状无任何好转。
查体,巩膜轻度黄染,P100次 /分,Bp90/70mmHg,
腹胀,上腹部广泛压痛,偏左上腹为甚,移动性
浊音( +),肠鸣音弱。查血清淀粉酶 80u( 索氏
法),血清钙 5mg/dL。 WBC20000/ul。 腹穿抽出血
性液体 。
本病例特点:
1.起病迅速,并呈进行性加重。有明确的饱餐、酗酒经
历,是为可能诱因。
2.腹痛为持续性,定位准确,有明确的左腰背部牵涉痛。
伴有恶心呕吐,呕吐后症状亦无缓解。
3.查体见病人一般情况较严重,脉搏快,血压偏低。巩
膜见黄染。腹胀,提示存在肠胀气、腹水等情况,而
肠鸣音弱,移动性浊音( +)可以证实这一点。在上
腹较广泛压痛的基础上,又以偏左上腹为重,提示病
变所在的部位。
4.注意既往史中,有多年, 胃炎, 史,且平素嗜酒,这

能除外是胆系病变或胰腺慢性病变所致症状之可能。
5.辅助检查中突出的改变是腹穿抽出血性液体,血 WBC
20000/ul,血钙 5mg/dl,但血清淀粉酶并未明显上升。
初步诊断,
急性出血坏死性胰腺炎
(综合以上情况分析,提示病人可能是在原有胆系疾
病或慢性胰腺炎基础上,因饮食不当诱发的急性胰腺炎。
虽经抗炎补液治疗,病情持续加重,成为急性出血坏死性
胰腺炎,合并急性腹膜炎,)
但由于血清淀粉酶值不高,需进一步辅助检查,
腹水淀粉酶、细菌培养。
血生化、电解质、动脉血气分析。
影像学检查:腹部 B超,CT,腹平片。
经过以上过程,应会对此病人有一较完整评价,
以利于下一步的治疗。
病例 3,
女性,45岁,反复发作右下腹部阵发性疼痛 4
小时入院。来院前 4小时,无何诱因,发生脐周痛,
呈阵发性,时可缓解,伴恶心,呕吐 1次胃内容。
起病后排便 1次,初为黄软便,后为棕红血样便。
此后未再排便排气。平素体健。
查体,一般状况好,生命体征稳定,心、肺
( -),腹胀,腹痛发作时可见小肠型,肠鸣音亢
进,全腹高度鼓音,移动性浊音( -),全腹软,
右侧腹有压痛,并可抠及一腊肠状有触痛之肿块,
可以稍微移动。右下腹触诊觉空虚。肛查( -)。
本病例特点:
1.急性起病,病情进展不很剧烈,没有明显诱因。
2.腹痛呈阵发性、痉挛性,有明显的间歇,这提
示有空腔脏器,如肠管的梗阻存在,而且目前
尚未有病变器官之血运障碍。
3.恶心呕吐为反射性。起病后排便一次后即停止
排气排便。尤其所排粪便为血性便,对诊断有
强烈的提示,即病变于肠道,且有较严重情况
如肠梗阻已累及肠管血运(果酱样便是肠套叠
的特征,但病人描述会有所不同)。
4.查体的突出表现是腹胀、肠型、肠鸣音亢进,
右侧腹有压痛的包块及右下腹空虚等表现。
(提示肠套叠,回肠结肠型)
初步诊断,
肠梗阻,肠套叠可能,
(通过以上分析,病人存在腹痛、腹胀、恶心呕
吐和停止排气排便等表现,应高度拟诊肠梗阻。 )
为明确诊断,阐明病因,判断有无肠管血运障碍,
尚需进一步的辅助检查;
血尿便常规、便潜血
腹平片、钡灌肠(可见标记征或 弹簧征 )
B超或 CT( 可以在肠套叠病人中见到典型的
胸靶征 )
弹簧征
胸靶征