化脓性脑膜炎
(purulent meningitis)
同济医院儿科学系
化脓性脑膜炎
(purulent meningitis)
定义：是由化脓性细菌引起的中枢
神经系统感染性疾病。临床以发热、
惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑
膜刺激征和脑脊液脓性改变为特征
病因
? 脑膜炎球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌
—— 最常见，占 2/3
? 肠道革兰氏阴性杆菌和 金黄色葡萄球菌
（大肠杆菌，变形、绿脓、产气杆菌）
—— <2月幼婴和免疫缺陷者多见
侵入途径
? 血源性：菌血症、败血症 → 血脑屏障 → 脑膜
侵入门户：多为上呼吸道，
新生儿皮肤、胃肠黏膜、脐部
? 邻近组织感染：中耳炎、乳突炎 → 脑膜
? 与颅腔存在直接通道：颅骨骨折、皮肤窦道
或脑脊髓膜膨出
病理
? 部位：蛛网膜、软脑膜和表层脑组织
脑室管膜、脑脉络膜
? 性质：充血，中性粒浸润,纤维素 渗出
血管源性和细胞毒性脑水肿
? 血管壁坏死致灶状出血
? 闭塞性小血管炎致灶状脑梗塞
发病机制
? 细菌 侵袭力及毒力：
荚膜；细胞壁 (肽聚糖 /胞壁酸 )；脂多糖
? 炎性介质,TNF-α,IL-1α,β /PAF,PGE2
? 多形核中性粒细胞
细菌成分
单核巨噬细胞内皮细胞
IL-1 TNFα,IL-1
PGE2
内皮细胞－白细胞
相互作用
BBBP↑ 内皮损伤 凝血链活化 血栓形成
PAF
血管源性水肿 颅内压 ↑ 脑血流 ↓
CSF蛋白 ↑ CSF细胞 ↑
CSF循环吸收受阻 细胞毒性水肿
间质性水肿 CSF糖 ↓ CSF乳酸 ↑
脑缺氧
临床表现（一）
? 年龄,90%<5岁,1岁以下患病高峰
流感杆菌化脑,3月 -3岁
? 季节：肺炎链球菌 —— 冬春季
脑膜炎球菌 /流感杆菌 —— 春秋季
? 起病：大多急性起病 /骤起
病前数日有呼吸道 /肠道感染史
临床表现（二）
? 感染中毒和急性脑功能障碍症状：
发热、烦躁、意识障碍
全身或局限性惊厥（ >30%）
瘀点、瘀斑、休克（脑膜炎球菌）
? 颅内高压征：头痛、呕吐；前囟饱满和张力增
高，前囟和头围增大；脑疝 (cerebral hernia)
? 脑膜刺激征 (meningeal irritation)
颈强直 (nuchal rigidity)，
Kernig和 Brudzinski征阳性
? 流行性脑脊髓膜炎的瘀斑
临床表现（三）
? 新生儿和 <3个月幼婴不典型表现：
发热不明显 /体温不升，败血症样表现
惊厥不典型：凝视、小抽动
颅高压不明显：吐奶、尖叫、颅缝增宽
脑膜刺激征不明显
实验室检查
? 脑脊液检查 —— 确诊的重要依据
压力,↑↑ ； 外观：混浊
常规,WBC↑ (≥1000/20%＜ 250),N↑
生化,Pro↑↑, Glu↓↓ (<血糖 50%)
? 血培养
? 皮肤瘀点瘀斑找脑膜炎球菌
? 外周血象,WBC↑↑ (↓ ),N↑↑
并发症和后遗症（一）
? 硬脑膜下积液 (subdural effusion)：
多见于 1岁以下
# 发生率,85-90%,15-45%有症状
# 有效治疗 48-72h后出现下列情况：
发热不退，
意识障碍 /惊厥 /颅内压增高 --无缓解或加重
# 诊断：头颅 CT，前囟 B超,硬膜下穿刺
# 原因：血浆渗出 /桥静脉炎性栓塞 /炎症
并发症和后遗症（二）
? 脑室管膜炎 (ventriculitis)：
治疗延误，病死率 /致残率高
热不退，脑症状不改善，颈强直 → 角弓反张
脑脊液始终异常,CT见脑室扩大
确诊：侧脑室穿刺 —— CSF异常
? 抗利尿激素异常分泌综合征
炎症刺激 ADH过量分泌 → 低钠血症 → 脑水肿
低钠性惊厥
并发症和后遗症（三）
? 脑积水（ hydrocephalus)
非交通性：粘连堵塞
交通性：蛛网膜颗粒炎症 /静脉窦栓塞
表现：颅高压 /头围前囟增大、颅缝分离
? 各种脑功能障碍
神经性耳聋 (10-30%)，智力低下，癫痫，
视力障碍，行为异常
诊断
? 急性发热
? 反复惊厥、颅高压表现、脑膜刺激征
? 脑脊液检查确诊
? 脑脊液 /血培养、特异性免疫学确定病原
? 影像学：明确病变范围和并发症
鉴别诊断
化脓性 病毒性 结核性 隐球菌
—————————————————————
—
起病 急性 急性 亚急性 缓起
中毒征 重 较轻 重 较轻
CNS征 重 较轻 颅 N损伤 头痛显著
病情进展 快 快 较快 /缓 缓慢
病史 R/E感染 前驱症 TB接触 饲养鸽子
脑脊液改变特点
压力 白细胞 蛋白 糖 涂片等
_________________________________________________________
化脓性 不同 数百～数千,↑ 或明显 ↑ 明显 ↓ G染色见
程度 ↑ 多核为主 致病菌
结核性 不同 数十～数百,↑ 或明显 ↑ 明显 ↓ 抗酸染色
程度 ↑ 淋巴为主 结核菌
病毒性 不同 正常～数百,正常或轻度 ↑ 正常 特异 Ab+
程度 ↑ 淋巴为主
隐球菌 高或 数十～数百,↑ 或明显 ↑ 明显 ↓ 墨汁染色
很高 淋巴为主 隐球菌
星形隐球菌脑膜炎：墨汁染色
? 抗 酸染色, 粉红色抗酸杆菌。
Streptococcus Pneumoniae
影像学检查（ CT,MRI）
? 化脓性：头顶部脑膜强化，
硬膜下月牙形低密度等并发症表现
? 病毒性：沟回变浅 /脑室狭小 /灰白质分界不清
? 结核性：颅底脑膜强化，底池铸形强化，
结核瘤，血管炎征（梗塞 /软化灶）
? 隐球菌：颅底脑膜强化，肉芽肿形成
化脓性脑膜炎：软脑膜强化 /脑室轻扩大（ MRI增强）
? 硬膜下积脓,硬脑膜下渗出和脑皮质表面
强化（增强 CT）
? 化脓性脑膜炎 /硬脑膜炎：弥漫的硬脑膜强化
（ MRI增强）
? 结脑：基地池和脑膜明显强化，脑室扩大
（ CT增强）
MRIT2：单个结核球 MRI增强：多个结核球
（结脑）
结核脓肿：增强的厚壁脓肿（ MRI增强）
结脑：基底节和内囊梗塞
? 单疱脑炎 (左图 MRIT1，右图 MRIT2)：
右颞叶和岛叶右大片长 T1和长 T2信号
治疗 —— 抗生素治疗
? 原则：杀菌 /透过 BBB，用早、量足、疗程够
? 病菌未明：三代头孢霉素 /+万古霉素 /氯霉素
? 病菌明确：参照药敏结果
①脑膜炎球菌,PG→ 三代头孢霉素
②肺炎链球菌,PG(50%耐药 )/按病菌未明方案
③流感杆菌：三代头孢霉素或氯霉素
? 疗程：①,7d,② /③,CFS正常后 5-7d,金葡,3-4w
治疗 —— 皮质激素应用
? 作用：抑制炎症因子产生，
减轻脑水肿和颅高压
? 用法：
地塞米松 0.6mg/kg.d,分次用,用 2-3d
? 早用
治疗 —— 对症支持治疗
? 监测生命体征，观察 R，瞳孔，意识改变
? 及时处理颅高压，预防脑疝
20%甘露醇 /+甘油果糖
? 及时控制惊厥发作 (安定 /鲁米那 /水合氯醛 )
? 维持水、电解质、血浆渗透压和酸碱平衡
? 昏迷病人注意保持气道通畅
治疗 —— 并发症治疗
? 硬膜下积液（颅高压明显时）：
穿刺引流，外科手术引流
? 脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流 /局部用药
? 脑积水：手术治疗
? 抗利尿激素异常分泌综合征：
＜ 130mmol/L,限制液体量
＜ 120mmol/L,限液 +补钠 (↑ 张力或 3%NaCl)
预后
? 病死率,5-15%
? 约 1/3幸存者遗留各种神经系统后遗症
? 6个月以下婴儿预后更为严重
(purulent meningitis)
同济医院儿科学系
化脓性脑膜炎
(purulent meningitis)
定义：是由化脓性细菌引起的中枢
神经系统感染性疾病。临床以发热、
惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑
膜刺激征和脑脊液脓性改变为特征
病因
? 脑膜炎球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌
—— 最常见，占 2/3
? 肠道革兰氏阴性杆菌和 金黄色葡萄球菌
（大肠杆菌，变形、绿脓、产气杆菌）
—— <2月幼婴和免疫缺陷者多见
侵入途径
? 血源性：菌血症、败血症 → 血脑屏障 → 脑膜
侵入门户：多为上呼吸道，
新生儿皮肤、胃肠黏膜、脐部
? 邻近组织感染：中耳炎、乳突炎 → 脑膜
? 与颅腔存在直接通道：颅骨骨折、皮肤窦道
或脑脊髓膜膨出
病理
? 部位：蛛网膜、软脑膜和表层脑组织
脑室管膜、脑脉络膜
? 性质：充血，中性粒浸润,纤维素 渗出
血管源性和细胞毒性脑水肿
? 血管壁坏死致灶状出血
? 闭塞性小血管炎致灶状脑梗塞
发病机制
? 细菌 侵袭力及毒力：
荚膜；细胞壁 (肽聚糖 /胞壁酸 )；脂多糖
? 炎性介质,TNF-α,IL-1α,β /PAF,PGE2
? 多形核中性粒细胞
细菌成分
单核巨噬细胞内皮细胞
IL-1 TNFα,IL-1
PGE2
内皮细胞－白细胞
相互作用
BBBP↑ 内皮损伤 凝血链活化 血栓形成
PAF
血管源性水肿 颅内压 ↑ 脑血流 ↓
CSF蛋白 ↑ CSF细胞 ↑
CSF循环吸收受阻 细胞毒性水肿
间质性水肿 CSF糖 ↓ CSF乳酸 ↑
脑缺氧
临床表现（一）
? 年龄,90%<5岁,1岁以下患病高峰
流感杆菌化脑,3月 -3岁
? 季节：肺炎链球菌 —— 冬春季
脑膜炎球菌 /流感杆菌 —— 春秋季
? 起病：大多急性起病 /骤起
病前数日有呼吸道 /肠道感染史
临床表现（二）
? 感染中毒和急性脑功能障碍症状：
发热、烦躁、意识障碍
全身或局限性惊厥（ >30%）
瘀点、瘀斑、休克（脑膜炎球菌）
? 颅内高压征：头痛、呕吐；前囟饱满和张力增
高，前囟和头围增大；脑疝 (cerebral hernia)
? 脑膜刺激征 (meningeal irritation)
颈强直 (nuchal rigidity)，
Kernig和 Brudzinski征阳性
? 流行性脑脊髓膜炎的瘀斑
临床表现（三）
? 新生儿和 <3个月幼婴不典型表现：
发热不明显 /体温不升，败血症样表现
惊厥不典型：凝视、小抽动
颅高压不明显：吐奶、尖叫、颅缝增宽
脑膜刺激征不明显
实验室检查
? 脑脊液检查 —— 确诊的重要依据
压力,↑↑ ； 外观：混浊
常规,WBC↑ (≥1000/20%＜ 250),N↑
生化,Pro↑↑, Glu↓↓ (<血糖 50%)
? 血培养
? 皮肤瘀点瘀斑找脑膜炎球菌
? 外周血象,WBC↑↑ (↓ ),N↑↑
并发症和后遗症（一）
? 硬脑膜下积液 (subdural effusion)：
多见于 1岁以下
# 发生率,85-90%,15-45%有症状
# 有效治疗 48-72h后出现下列情况：
发热不退，
意识障碍 /惊厥 /颅内压增高 --无缓解或加重
# 诊断：头颅 CT，前囟 B超,硬膜下穿刺
# 原因：血浆渗出 /桥静脉炎性栓塞 /炎症
并发症和后遗症（二）
? 脑室管膜炎 (ventriculitis)：
治疗延误，病死率 /致残率高
热不退，脑症状不改善，颈强直 → 角弓反张
脑脊液始终异常,CT见脑室扩大
确诊：侧脑室穿刺 —— CSF异常
? 抗利尿激素异常分泌综合征
炎症刺激 ADH过量分泌 → 低钠血症 → 脑水肿
低钠性惊厥
并发症和后遗症（三）
? 脑积水（ hydrocephalus)
非交通性：粘连堵塞
交通性：蛛网膜颗粒炎症 /静脉窦栓塞
表现：颅高压 /头围前囟增大、颅缝分离
? 各种脑功能障碍
神经性耳聋 (10-30%)，智力低下，癫痫，
视力障碍，行为异常
诊断
? 急性发热
? 反复惊厥、颅高压表现、脑膜刺激征
? 脑脊液检查确诊
? 脑脊液 /血培养、特异性免疫学确定病原
? 影像学：明确病变范围和并发症
鉴别诊断
化脓性 病毒性 结核性 隐球菌
—————————————————————
—
起病 急性 急性 亚急性 缓起
中毒征 重 较轻 重 较轻
CNS征 重 较轻 颅 N损伤 头痛显著
病情进展 快 快 较快 /缓 缓慢
病史 R/E感染 前驱症 TB接触 饲养鸽子
脑脊液改变特点
压力 白细胞 蛋白 糖 涂片等
_________________________________________________________
化脓性 不同 数百～数千,↑ 或明显 ↑ 明显 ↓ G染色见
程度 ↑ 多核为主 致病菌
结核性 不同 数十～数百,↑ 或明显 ↑ 明显 ↓ 抗酸染色
程度 ↑ 淋巴为主 结核菌
病毒性 不同 正常～数百,正常或轻度 ↑ 正常 特异 Ab+
程度 ↑ 淋巴为主
隐球菌 高或 数十～数百,↑ 或明显 ↑ 明显 ↓ 墨汁染色
很高 淋巴为主 隐球菌
星形隐球菌脑膜炎：墨汁染色
? 抗 酸染色, 粉红色抗酸杆菌。
Streptococcus Pneumoniae
影像学检查（ CT,MRI）
? 化脓性：头顶部脑膜强化，
硬膜下月牙形低密度等并发症表现
? 病毒性：沟回变浅 /脑室狭小 /灰白质分界不清
? 结核性：颅底脑膜强化，底池铸形强化，
结核瘤，血管炎征（梗塞 /软化灶）
? 隐球菌：颅底脑膜强化，肉芽肿形成
化脓性脑膜炎：软脑膜强化 /脑室轻扩大（ MRI增强）
? 硬膜下积脓,硬脑膜下渗出和脑皮质表面
强化（增强 CT）
? 化脓性脑膜炎 /硬脑膜炎：弥漫的硬脑膜强化
（ MRI增强）
? 结脑：基地池和脑膜明显强化，脑室扩大
（ CT增强）
MRIT2：单个结核球 MRI增强：多个结核球
（结脑）
结核脓肿：增强的厚壁脓肿（ MRI增强）
结脑：基底节和内囊梗塞
? 单疱脑炎 (左图 MRIT1，右图 MRIT2)：
右颞叶和岛叶右大片长 T1和长 T2信号
治疗 —— 抗生素治疗
? 原则：杀菌 /透过 BBB，用早、量足、疗程够
? 病菌未明：三代头孢霉素 /+万古霉素 /氯霉素
? 病菌明确：参照药敏结果
①脑膜炎球菌,PG→ 三代头孢霉素
②肺炎链球菌,PG(50%耐药 )/按病菌未明方案
③流感杆菌：三代头孢霉素或氯霉素
? 疗程：①,7d,② /③,CFS正常后 5-7d,金葡,3-4w
治疗 —— 皮质激素应用
? 作用：抑制炎症因子产生，
减轻脑水肿和颅高压
? 用法：
地塞米松 0.6mg/kg.d,分次用,用 2-3d
? 早用
治疗 —— 对症支持治疗
? 监测生命体征，观察 R，瞳孔，意识改变
? 及时处理颅高压，预防脑疝
20%甘露醇 /+甘油果糖
? 及时控制惊厥发作 (安定 /鲁米那 /水合氯醛 )
? 维持水、电解质、血浆渗透压和酸碱平衡
? 昏迷病人注意保持气道通畅
治疗 —— 并发症治疗
? 硬膜下积液（颅高压明显时）：
穿刺引流，外科手术引流
? 脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流 /局部用药
? 脑积水：手术治疗
? 抗利尿激素异常分泌综合征：
＜ 130mmol/L,限制液体量
＜ 120mmol/L,限液 +补钠 (↑ 张力或 3%NaCl)
预后
? 病死率,5-15%
? 约 1/3幸存者遗留各种神经系统后遗症
? 6个月以下婴儿预后更为严重
