一、概念
二、内容及写作方法
刑事附带民事诉状
刑事附带民事诉状是公诉案件的被害人
及其法定代理人或自诉案件的自诉人就被告
人的犯罪行为造成的损害要求赔偿而制作的
一种法律文书，它是被害人要求被告人承担
民事责任的基础和依据，同时也是人民法院
追究被告人的民事责任的依据。
一、概念
刑事附带民事诉状主要由三部分组成，即首部、正文和尾部。
（一）首部
主要写明：附带民事诉讼原告人、被告人的自然情况 ;
（二）正文
是形式附带民事诉状的核心内容，包括以下几项内容,
1、提起附带民事诉讼的具体诉讼请求；
2、基本的事实与理由，尤其是原稿人请求赔偿的事由与被告人
应当承担赔偿责任之间的因果关系；
3、相关的证据材料、证人姓名和地址等目录。
（三）尾部
依次写明，致送的人民法院名称、具状人名称和时间。
二、内容及写法
刑事附带民事诉状
原告：潘某，女,1969年 10月 4日出生，汉族,XX市人，住 XX市文明中路。
原告：付某，男,1990年 5月 13日出生，汉族,XX市人，住 XX市文明中路。
原告：付某，女,1992年 10月 26日出生，汉族,XX市人，住 XX市文明中路。
被告：高某，男,35岁，现押于 XX市看守所。
诉讼请求,
判令被告赔偿三原告丧葬费 5198.50元，死亡赔偿金 145180元，被扶养人生活费 170562元，共计
320940.50元。
事实和理由,
1994年 5月的一天，在海南省海口市海甸沿江二路省工商银行工地里，被告与付某因结算工资的事发
生争吵，对付某怀恨在心，便手持电棒和匕首乘付某不备从背后袭击他。被告先用电棒击打付某，并且
不顾在场众人的阻拦，用匕首连续捅了付某几刀，付某被人送到医院抢救，终因伤势过重抢救无效死亡。
被告畏罪潜逃，于 2004年 9月 27日被告警方抓获。被告故意杀害付某的犯罪行为，不但要承担刑事责任，
还要承担民事责任。三原告系付某的近亲属,根据, 中华人民共和国刑事诉讼法, 第 77条之规定，有权要
求被告承担民事赔偿责任,
1、丧葬费（按照海南省 2003年职工平均工资标准，以六个月总额计算）,10397元 /年 ÷ 12月 × 6月
=5198.50元。
2、死亡赔偿金（按照海南省 2003年城镇居民人均可支配收入标准，以二十年计算）,7259元 /年
× 20年 =145180元。
3、被抚养人生活费（按照海南省 2003年城镇居民人均消费性支出标准，计算至十八周岁）：付代亮
生活费,5502元 /年 × 14年 =77028元； 付冬梅生活费,5502元 /年 × 17年 =93534元 (77028元 +93534元
=170562元 )。 丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费三项合计,5198.50元 +145180元 + 170562元
=320940.50元。
请求法院依法判令被告承担相应的民事赔偿责任，以维护三原告的合法权益。
此致
海南省海口市中级人民法院
具状人,潘 某
付 某
付 某
本章内容结束
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谢谢
