第六章
弥散性血管内凝血
disseminated intravascular coagulation
DIC
讲授内容
一、概念
二、病因和发病机制
三、诱发因素
四、分期与分型
五、临床表现
六、防治原则
一、概念
致病
因子
激活凝血系统
血液凝固性 ?
微血栓
形成
凝血因子 ?
血小板 ?
激活
纤溶系统
血液
凝固性 ?
出
血
微循环
障碍
休克
器官功能障碍
DIC的本质是 凝血功能异常！
血液凝固性先升高 ----表现为 微血栓 形成；
再转变为血液凝固性降低 ----表现为 出血 。
（一） DIC的病因
（ 1）细菌 G-菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形
杆菌）； G-菌（金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等）。
（ 2）病毒 流行性出血热、急性重症病毒性肝炎等。
（ 3）立克次体 斑疹伤寒。
（ 4）其它 恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病。
2,严重创伤 如挤压伤、烧伤、冻伤、大手术等。
3,产科并发症 如羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎滞留。
4,其他 如恶性肿瘤、休克、溶血等。
二、病因和发病机制
1,急性感染
（二） DIC发病机制
正常血液的流动性
凝血 抗凝血
1.内源性凝血系统
（ Ⅻ 因子激活开始）
2.外源性凝血系统
（ Ⅲ 因子激活开始）
1.完整的血管内皮；
2.血流速度相对较快；
3.单核吞噬系统作用；
4.生理性抗凝物质；
5.纤溶系统。
凝血酶原激活物形成
凝血酶形成
纤维蛋白形成
凝血酶原 ?凝血酶
纤维蛋白原 ?纤维蛋白
Ⅹ ?Ⅹ a
(Ⅴ +Ca2+)
Ⅻ Ⅻ a固相激活酶相激活
Ⅺ, Ⅸ, Ⅷ
Ⅲ
Ⅴ, Ⅶ, Ca2+
内源性
凝血系统
外源性
凝血系统
1,内皮细胞损伤
正常内皮细胞（电镜扫描）
原因：
感染、缺氧、
酸中毒等。
内毒素可直接损伤
VEC，或通过 TNF、
IL-1,PAF,C5a介
导 VEC的损伤。
（ 1）胶原暴露，激活内源性凝血系统；
Ⅻ Ⅻ a胶 原固相激活
（内源性凝血系统激活）
（ 2）释放组织因子，激活外源性凝
血系统；
（ 4）内皮细胞释放的促凝和抗凝物质
失平衡
（ 3）损伤的 VEC促进与中性白细胞、
单核细胞,T细胞及血小板的聚集
血小板附着
受损的内皮细
胞表面（单箭
头指示）。
2,组织因子入血，激活外源性凝血系统
肺、脑、胎盘、内皮细胞、肿瘤细胞等含有丰富组织凝血活酶！
单核细胞和巨嗜细胞被激活后，细胞表面也有组织因子表达。
组织损伤 Ⅲ a Ⅶ a Ca2+释放 Ⅶ,Ca
2+
组织凝血活酶
磷脂
Ⅹ
Ⅹ a
主要由此机制引起的
DIC在哪些科多见？
外科，妇产科，肿瘤科。
胞外区羧基端二硫键对维持
组织因子与因子 Ⅶ (Ⅶ a)高亲和
力和辅因子功能十分重要。
3,血细胞大量破坏
内毒素、免疫复合物、凝血酶等能激活血小板；使 Ⅱ b-
Ⅲ a表达加强； ADP,TXA2等释放。后二者又进一步激活
血小板，最终形成微聚体。
①
血小板的功能是粘附、聚集和释放，在凝血过程起重要
作用。参与血小板粘附的主要因素,GPⅠ, vWF、内皮
下胶原。粘附发生了，聚集和释放也随之开始。
受损的 VEC能合成 PAF和血小板反应蛋白（ TSP）。后者
储存于血小板的 ?颗粒，血小板活化时释放出来，与 Ⅱ b-
Ⅲ a（纤维蛋白原受体）结合，促进血小板的粘附和聚集。
血小板在 DIC发病中一般起继发作用。
血栓形成过程
血小板粘附在内皮下胶原
血小板不可逆聚集并释放
图示在 ADP作用下，
血小板变形。
图示微血栓内的血小板
RBC大量损伤的原因：
异型输血，各种原因的
溶血。
RBC破坏释放 ADP；暴露出磷脂，促进 DIC发展。
中性白细胞、单核细胞破坏
能释放组织凝血活酶，促进
DIC发展。
内毒素引起肾 DIC
②
③
4,促凝物质入血
羊水、脂肪栓子、蛇毒、蛋白酶等物质进入
血液,直接或间接激活凝血酶或其它凝血因子，
促进 DIC发生、发展。
羊水有类凝血活酶、类血小板因子或类磷脂
蛋白样活性。
蛇毒含有促凝成分或直接激活凝血酶。
蛋白酶可通过激活凝血因子而启动内、外凝
血系统。
5,纤溶活性的改变
DIC时，纤溶系统广泛被活化。可以是继发于
凝血系统的激活；也可以是致病因子促使 EC释
放纤溶酶原活化素（原发）。随后,PAI-1介导
抑制纤溶系统活性。
总之,DIC的发病是由于凝血系统和纤溶
系统的活性发生改变的结果。
此外，临床发现 DIC时氧自由基增高，加速 TXA2
的合成而抑制 PGI2的生成，促进血小板聚集和血
管收缩，有利于微血栓形成。
三,DIC的诱发因素
（一）单核吞噬系统功能障碍
清除激活的凝血因子削弱。
（二）肝功能障碍
1.肝脏枯否细胞是单核吞
噬系统重要组成部分；
2.肝脏产生 AT Ⅲ 等抗凝物。
（三）血液高凝状态
妊娠、酸中毒等。
（四）纤溶系统被抑制
妊娠、晚期肿瘤,6-氨
基己酸大量使用等。
（五）其它,微循环障碍（休克等）、血液高粘状态等。
巨噬细胞吞噬
典型 DIC的 3个时期
高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期
凝血、
纤溶
系统
激活，
凝血酶 ?
微血栓形成
凝血系统激活的同
时纤溶系统也被激
活；凝血因子和血
小板消耗；
纤溶系统继发性激
活，纤溶酶大量生
成； FDP产生；
实验
室检
查
血液
凝固
性
升高 降低 降低
凝血时间 ?
血小板粘附性 ?
血小板 ?,Fg?
凝血酶原时间延长
凝血时间延长
血小板 ??, Fg ? ?,
FDP?,3P试验阳性
凝血酶时间延长
四,DIC的分期与分型
DIC分型
? 按发生速度分
? 急性
? 亚急性
? 慢性
? 按机体代偿请况分
? 失代偿型
? 代偿型
? 过度代偿型
五,DIC的临床表现
出血、休克、器官功能障碍、贫血。
（一）出血
DIC出血
DIC出血的临床特点：
1.广泛、多个部
位出血，不能用
原发疾病解释；
2.常伴有 DIC的
其 它临床表现，
如休克等；
3.常规的止血药
无效。
DIC出血的发生机制
致病因素
激活凝血系统
微血栓形成
消耗血小板、
凝血因子
出血
纤溶系统激活
纤溶酶 ?
加重血小板、
凝血因子消耗
FDP?
（ 二 ） 休克
DIC是通过启动休克的 3个始动环节引起休克的！
致病因素
凝血系统激活
出血
有效循环血量 ?
微血栓形成
回心血量 ?
心泵功能 ?
休克
激肽、补体、
纤溶系统激活
血管扩张,外周
阻力 ?,通透性 ?
（三）多器官功能障碍
DIC时，器官功
能障碍主要由于
微血栓大量形成！
肺 --呼吸功能障碍
肾 --肾功能障碍
心 --心泵功能障碍
肾上腺皮质 --华 -佛
综合症
垂体 --席汉综合症
心肌中的微血栓
肝内微血栓
肾内微血栓
（ 纤维蛋白特殊染色）
肺泡
肺内微血栓
（四）贫血 ----微血管病性溶血性贫血
DIC血象
（裂体细胞）
机制,1.RBC挂在纤维
蛋白丝上，再不断受血流
的冲击而引起红细胞破裂；
2.红细胞变形能力下降，
脆性增加。
RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左 ?2000，右 ?5200）
六,DIC的防治原则
1,积极防治原发病和及早诊断
2,改善微循环
3,恢复凝血与纤溶间的动态平衡
4,保护和维持重要器官功能
病例讨论
患者，女,29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。
妊娠 8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有
出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血
压 10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏 95次 /分、细数；尿少。
实验室检查（括号内是正常值）,Hb70g/L（ 110~150），
RBC2.7?1012/L（ 3.5~5.0 ?1012/L），外周血见裂体细胞；
血小板 85 ?109/L（ 100~300 ?109/L），纤维蛋白原 1.78g/L
（ 2~4g/L）；凝血酶原时间 20.9秒（ 12~14S），鱼精蛋白
副凝试验（ 3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白 +++,RBC++。
4h后复查血小板 75 ?109/L，纤维蛋白原 1.6g/L。
诊断：胎盘早期剥离
弥漫性血管内凝血
休克
问 题
1,该病例 DIC的诊断依据是什么？
2,分析该病例 DIC的发病机制？
3,简述该病例 DIC的分型和分期。
弥散性血管内凝血
disseminated intravascular coagulation
DIC
讲授内容
一、概念
二、病因和发病机制
三、诱发因素
四、分期与分型
五、临床表现
六、防治原则
一、概念
致病
因子
激活凝血系统
血液凝固性 ?
微血栓
形成
凝血因子 ?
血小板 ?
激活
纤溶系统
血液
凝固性 ?
出
血
微循环
障碍
休克
器官功能障碍
DIC的本质是 凝血功能异常！
血液凝固性先升高 ----表现为 微血栓 形成；
再转变为血液凝固性降低 ----表现为 出血 。
（一） DIC的病因
（ 1）细菌 G-菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形
杆菌）； G-菌（金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等）。
（ 2）病毒 流行性出血热、急性重症病毒性肝炎等。
（ 3）立克次体 斑疹伤寒。
（ 4）其它 恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病。
2,严重创伤 如挤压伤、烧伤、冻伤、大手术等。
3,产科并发症 如羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎滞留。
4,其他 如恶性肿瘤、休克、溶血等。
二、病因和发病机制
1,急性感染
（二） DIC发病机制
正常血液的流动性
凝血 抗凝血
1.内源性凝血系统
（ Ⅻ 因子激活开始）
2.外源性凝血系统
（ Ⅲ 因子激活开始）
1.完整的血管内皮；
2.血流速度相对较快；
3.单核吞噬系统作用；
4.生理性抗凝物质；
5.纤溶系统。
凝血酶原激活物形成
凝血酶形成
纤维蛋白形成
凝血酶原 ?凝血酶
纤维蛋白原 ?纤维蛋白
Ⅹ ?Ⅹ a
(Ⅴ +Ca2+)
Ⅻ Ⅻ a固相激活酶相激活
Ⅺ, Ⅸ, Ⅷ
Ⅲ
Ⅴ, Ⅶ, Ca2+
内源性
凝血系统
外源性
凝血系统
1,内皮细胞损伤
正常内皮细胞（电镜扫描）
原因：
感染、缺氧、
酸中毒等。
内毒素可直接损伤
VEC，或通过 TNF、
IL-1,PAF,C5a介
导 VEC的损伤。
（ 1）胶原暴露，激活内源性凝血系统；
Ⅻ Ⅻ a胶 原固相激活
（内源性凝血系统激活）
（ 2）释放组织因子，激活外源性凝
血系统；
（ 4）内皮细胞释放的促凝和抗凝物质
失平衡
（ 3）损伤的 VEC促进与中性白细胞、
单核细胞,T细胞及血小板的聚集
血小板附着
受损的内皮细
胞表面（单箭
头指示）。
2,组织因子入血，激活外源性凝血系统
肺、脑、胎盘、内皮细胞、肿瘤细胞等含有丰富组织凝血活酶！
单核细胞和巨嗜细胞被激活后，细胞表面也有组织因子表达。
组织损伤 Ⅲ a Ⅶ a Ca2+释放 Ⅶ,Ca
2+
组织凝血活酶
磷脂
Ⅹ
Ⅹ a
主要由此机制引起的
DIC在哪些科多见？
外科，妇产科，肿瘤科。
胞外区羧基端二硫键对维持
组织因子与因子 Ⅶ (Ⅶ a)高亲和
力和辅因子功能十分重要。
3,血细胞大量破坏
内毒素、免疫复合物、凝血酶等能激活血小板；使 Ⅱ b-
Ⅲ a表达加强； ADP,TXA2等释放。后二者又进一步激活
血小板，最终形成微聚体。
①
血小板的功能是粘附、聚集和释放，在凝血过程起重要
作用。参与血小板粘附的主要因素,GPⅠ, vWF、内皮
下胶原。粘附发生了，聚集和释放也随之开始。
受损的 VEC能合成 PAF和血小板反应蛋白（ TSP）。后者
储存于血小板的 ?颗粒，血小板活化时释放出来，与 Ⅱ b-
Ⅲ a（纤维蛋白原受体）结合，促进血小板的粘附和聚集。
血小板在 DIC发病中一般起继发作用。
血栓形成过程
血小板粘附在内皮下胶原
血小板不可逆聚集并释放
图示在 ADP作用下，
血小板变形。
图示微血栓内的血小板
RBC大量损伤的原因：
异型输血，各种原因的
溶血。
RBC破坏释放 ADP；暴露出磷脂，促进 DIC发展。
中性白细胞、单核细胞破坏
能释放组织凝血活酶，促进
DIC发展。
内毒素引起肾 DIC
②
③
4,促凝物质入血
羊水、脂肪栓子、蛇毒、蛋白酶等物质进入
血液,直接或间接激活凝血酶或其它凝血因子，
促进 DIC发生、发展。
羊水有类凝血活酶、类血小板因子或类磷脂
蛋白样活性。
蛇毒含有促凝成分或直接激活凝血酶。
蛋白酶可通过激活凝血因子而启动内、外凝
血系统。
5,纤溶活性的改变
DIC时，纤溶系统广泛被活化。可以是继发于
凝血系统的激活；也可以是致病因子促使 EC释
放纤溶酶原活化素（原发）。随后,PAI-1介导
抑制纤溶系统活性。
总之,DIC的发病是由于凝血系统和纤溶
系统的活性发生改变的结果。
此外，临床发现 DIC时氧自由基增高，加速 TXA2
的合成而抑制 PGI2的生成，促进血小板聚集和血
管收缩，有利于微血栓形成。
三,DIC的诱发因素
（一）单核吞噬系统功能障碍
清除激活的凝血因子削弱。
（二）肝功能障碍
1.肝脏枯否细胞是单核吞
噬系统重要组成部分；
2.肝脏产生 AT Ⅲ 等抗凝物。
（三）血液高凝状态
妊娠、酸中毒等。
（四）纤溶系统被抑制
妊娠、晚期肿瘤,6-氨
基己酸大量使用等。
（五）其它,微循环障碍（休克等）、血液高粘状态等。
巨噬细胞吞噬
典型 DIC的 3个时期
高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期
凝血、
纤溶
系统
激活，
凝血酶 ?
微血栓形成
凝血系统激活的同
时纤溶系统也被激
活；凝血因子和血
小板消耗；
纤溶系统继发性激
活，纤溶酶大量生
成； FDP产生；
实验
室检
查
血液
凝固
性
升高 降低 降低
凝血时间 ?
血小板粘附性 ?
血小板 ?,Fg?
凝血酶原时间延长
凝血时间延长
血小板 ??, Fg ? ?,
FDP?,3P试验阳性
凝血酶时间延长
四,DIC的分期与分型
DIC分型
? 按发生速度分
? 急性
? 亚急性
? 慢性
? 按机体代偿请况分
? 失代偿型
? 代偿型
? 过度代偿型
五,DIC的临床表现
出血、休克、器官功能障碍、贫血。
（一）出血
DIC出血
DIC出血的临床特点：
1.广泛、多个部
位出血，不能用
原发疾病解释；
2.常伴有 DIC的
其 它临床表现，
如休克等；
3.常规的止血药
无效。
DIC出血的发生机制
致病因素
激活凝血系统
微血栓形成
消耗血小板、
凝血因子
出血
纤溶系统激活
纤溶酶 ?
加重血小板、
凝血因子消耗
FDP?
（ 二 ） 休克
DIC是通过启动休克的 3个始动环节引起休克的！
致病因素
凝血系统激活
出血
有效循环血量 ?
微血栓形成
回心血量 ?
心泵功能 ?
休克
激肽、补体、
纤溶系统激活
血管扩张,外周
阻力 ?,通透性 ?
（三）多器官功能障碍
DIC时，器官功
能障碍主要由于
微血栓大量形成！
肺 --呼吸功能障碍
肾 --肾功能障碍
心 --心泵功能障碍
肾上腺皮质 --华 -佛
综合症
垂体 --席汉综合症
心肌中的微血栓
肝内微血栓
肾内微血栓
（ 纤维蛋白特殊染色）
肺泡
肺内微血栓
（四）贫血 ----微血管病性溶血性贫血
DIC血象
（裂体细胞）
机制,1.RBC挂在纤维
蛋白丝上，再不断受血流
的冲击而引起红细胞破裂；
2.红细胞变形能力下降，
脆性增加。
RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左 ?2000，右 ?5200）
六,DIC的防治原则
1,积极防治原发病和及早诊断
2,改善微循环
3,恢复凝血与纤溶间的动态平衡
4,保护和维持重要器官功能
病例讨论
患者，女,29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。
妊娠 8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有
出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血
压 10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏 95次 /分、细数；尿少。
实验室检查（括号内是正常值）,Hb70g/L（ 110~150），
RBC2.7?1012/L（ 3.5~5.0 ?1012/L），外周血见裂体细胞；
血小板 85 ?109/L（ 100~300 ?109/L），纤维蛋白原 1.78g/L
（ 2~4g/L）；凝血酶原时间 20.9秒（ 12~14S），鱼精蛋白
副凝试验（ 3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白 +++,RBC++。
4h后复查血小板 75 ?109/L，纤维蛋白原 1.6g/L。
诊断：胎盘早期剥离
弥漫性血管内凝血
休克
问 题
1,该病例 DIC的诊断依据是什么？
2,分析该病例 DIC的发病机制？
3,简述该病例 DIC的分型和分期。
