第二十四章 治疗 慢性心功能不全 药充血性心力衰竭（慢性心功能不全，
CHF）是多种病因所致心脏泵血功能降低，不能排出足够的血液以满足全身组织代谢需要的一种临床综合征。又是一种超负荷心肌病。表现为呼吸急促，疲乏，外周水肿或肺水肿等。
一,CHF的基本病理生理学
（一） CHF时心肌功能和结构变化
1,心缩舒功能障碍
2,心肌细胞调亡
3,心肌肥厚与重构
（二） CHF时神经内分泌变化
1,交感神经系统激活
2,RAAS激活
3,精氨酸加压素（ AVP）和内皮素（ ET）
增多使血管收缩。
4,肿瘤坏死因子增多 使心衰恶化。
5,内皮细胞松弛因子（ NO）释出减少二、常用抗 CHF药物
1,强心苷类：地高辛,毛花苷 C
（西地兰）、毒毛花苷 K（毒毛旋花子苷 K）,洋地黄毒苷
2,R-A-A系统抑制药：
① ACE抑制药：卡托普利
② AT1受体阻断药：氯沙坦
③醛固酮拮抗药：螺内酯
3,利尿药,氢氯噻嗪
4,?受体阻断药,美托洛尔
5.其他
①血管扩张药：硝普钠、哌唑嗪、
硝酸异山梨醇酯等
②钙拮抗药：氨氯地平
③非苷类正性肌力药：米力农、维司力农
1,定义,是具有强心作用，选择性作用于心肌，加强心肌收缩力的苷类化合物。
第一节 强心苷类（ CG）
2,来源,①从植物中提取，如洋地黄毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，
来源于玄参科植物紫花洋地黄和毛花洋地等； ②动物
化学结构
由糖与甙元两部分组成3.结构苷类 甙元糖 加强甙元的作用，延长作用时间。
甾体不饱和内酯环 强心活性基团分类 慢效 中效 短效药物 洋地黄毒苷 地高辛 毒 -K
PO吸收率 % 90-100 50-90 3-30
蛋白结合率 % 97 25 少肝肠循环 % 26 7 少消除方式 肝代谢 肾排泄 肾排泄
t1/2 5-7d 33-36h 21h
常用强心苷体内过程比较
1,对心脏作用
（ 1） 加强心肌收缩力（正性肌力作用）
特点,
①加强心肌收缩力 ；
② 降低衰竭心脏的心肌耗氧量；
③ 增加衰竭心脏的心输出量。
[药理作用 ]
影响心肌耗氧量的因素：
衰竭心脏 用强心苷后收缩力 ↓ ↑
心率 ↑ ↓
心室壁张力 ↑ ↓
总耗氧量 ↑ ↓
（ 2） 减慢心率 （ 负性频率作用 ） — 间接心输出量 ↑→ 敏化窦弓压力感受器 → 反射性兴奋迷走神经 → 心率 ↓ ；
（ 3）对心肌电生理的影响,直接作用和间接通过迷走神经的反射作用。
① 兴奋迷走神经,降低窦房结的自律性；缩短心房肌的有效不应期（ ERP）；减慢房室传导，用阿托品可对抗。
● 大剂量直接抑制房室传导，用阿托品不能对抗。
② 提高浦肯野纤维的自律性,有效不应期 （ ERP） 缩短,易诱发心律失常 。
4,对心电图的影响：
T 波幅度变小、低平甚至倒置 (早期 )；
S-T 段降低呈鱼钩状（动作电位复极化 2 相缩短）； Q-T 间期缩短（心室动作电位时程缩短）； P-R 间期延长（ A-R传导减慢）；
P-P 间期延长（心率减慢）。
2,利尿作用
① 通过正性肌力作用,心排出量 ↑,
肾血流量 ↑→ 利尿 。
② 抑制肾小管 Na+,K+-ATP酶,抑制肾小管对 Na+的重吸收,排 Na+利尿 。
3,对神经系统的作用
① 兴奋迷走神经中枢,敏化窦弓压力感受器,减慢心率和房室传导 。
② 中毒量可兴奋 CTZ而引起呕吐 。
4,RAAS,降低血浆肾素活性,抑制
RAAS形成而保护心脏 。
强心苷强心作用与抑制心肌细胞膜上 Na+-K+-ATP酶，使心肌细胞内 Ca2+浓度 增加有关。
抑制 Na+ -K+ - ATP酶，胞内 Na+
↑,促进 Na+ - Ca2+ 交换机制，使
Ca2+ 内流 ↑，导致胞内 Ca2+ 浓度增加及肌浆网摄 Ca2+ 增多而产生强心作用。
[强心作用机制 ]
强心苷为什么能使心肌胞内 Ca2+增加呢?
中毒量则增强交感神经活性，
同时重度抑制 Na+ -K+ -ATP酶，使胞内 Na+,Ca2+ 大量增加,K+ 减少而致各种心律失常。
1,慢性心功能不全 （ 充血性心力衰竭,CHF）,
[临床应用 ]
2,某些心律失常：
（ 1） 心房颤动,350-600次 /分,不规则 。
（ 2） 心房扑动,250-300次 /分,规则CG通过抑制房室传导，使较多的心房冲动不能下传到心室，从而减慢心室率，
增加心输出量，改善循环障碍。（ 3） 阵发性室上性心动过速
CG可缩短心房的有效不应期，折返冲动,使扑动变成颤动，进而通过治疗房颤的机制产生疗效。
(1)对 心房颤动,高血压,心 瓣膜病、先天性心脏病等所引起 CHF疗效较好。
(2)对继发于严重贫血、甲亢及维生素 B1
缺乏症的 CHF疗效较差。治疗宜根除病因为主。易出现中毒。
(3)对机械因素所致者，如缩窄性心包炎、
严重二尖瓣狭窄等，无效。
心收缩力 ↓↑
心输出量 ↓↑
心排空能力 ↓↑
左心瘀血 ↑ ↓
肺循环瘀血 ↑ ↓
回心血量 ↓↑
静脉压 ↑↓
肾血流量 ↓↑→尿量 ↓↑
醛固酮分泌 ↑↓
水钠潴留 ↑↓水钠潴留 ↑↓
（咳嗽、咳血、
呼吸困难）
右心瘀血 ↑ ↓
体循环瘀血 ↑ ↓
（静脉怒张、肝脾肿大、
下肢水肿、腹水）
心衰（ 强心苷 ）
[不良反应及防治 ] 安全范围小。
1,中毒症状
（ 1）心脏毒性 （各型心律失常）：
是 CG中毒最严重的反应。
①快速型心律失常如室性早搏；②房室传导阻滞；③窦性心动过缓等。
（ 2）胃肠道反应,恶心、呕吐、腹泻 — 是 CG早期中毒表现。
（ 3） CNS反应,头痛、失眠、乏力、
眩晕。
视觉障碍,黄色、绿色视、视物模糊 — 是 CG中毒的重要标志。
2,预防：
（ 1）避免诱发中毒因素；用药期间，
应禁钙补钾；
（ 2） 观察中毒先兆和心电图变化 ；
（ 3） 监测血药浓度,剂量个体化。
3,治疗：
（ 1） 一旦中毒立即停用强心苷及排钾利尿药；
（ 2） 快速型心律失常,除补钾外,并可选用苯妥英钠,利多卡因治疗；
(3)缓慢型心律失常,可选用阿托品或异丙肾上腺素治疗 。
(4)极严重者地高辛抗体 Fab片段 i.v，
能结合并中和地高辛。
[用法 ]
1,全效量法 （洋地黄化量）,指在短时间内给病人足够的药量，以达到有效血药浓度。然后逐日补充体内消除的药量，也就是维持量。
（ 1）速给法,24h内达到全效量，适用于病情危急,2W内没用过 CG者。
（ 2）缓给法,3-4d达到全效量，适用于轻症,2W内用过 CG者。
2,每日维持量法,地 高辛逐日恒量给药法,根据 t1/2 (36h)给药,经 6~7 天可获治疗效果。
[药物相互作用 ]
1,奎尼丁,胺碘酮,维拉帕米,钙拮抗药,
普罗帕酮均能提高地高辛的血药浓度 。 （ 置换组织中的地高辛 ）
2,苯妥英钠则可降低 。
3,拟 Adr药和排钾利尿药可诱发强心苷毒性 。
4,与 β 受体阻滞药和利舍平合用,可导致房室传导阻滞 。
第二节 ┃ ACEI和 AT1
ACEI和 AT1 ① 通过降低代偿性升高的 RAAS的活性，扩张血管，减轻心脏负荷，改善血流动力学。 ② 抑制 CHF时的心肌重构，改善心肌的顺应性和舒张功能，缓解或消除症状。
一,血管紧张素 Ⅰ 转化酶抑制药 （ ACEI）
常用的有,卡托普利 （ captopril）,依那普利 （ enalapril）,雷米普利 （ ramipril） 等 。
【 药理作用 】
1,抑制 ACEI的活性,降低 AngⅡ 含量；减少缓激肽的降解，提高缓激肽在血中的含量，进而促进 NO,PGI2的生成。
2,改善血流动力学,降低血管阻力,增加心排出量；降低肾血管阻力,增加肾血流量 。
3,抑制 心室重构 及血管壁增生,提高心肌及血管的顺应性。
4,抗糖尿病作用,增加对胰岛素的敏感性
（ 通过 增加缓激肽在血中的含量 ） 。
【 临床应用 】
1,充血性心力衰竭,抑制 AngⅡ 的形成，干预交感神经和 RAAS，阻止心肌重构。还可通过抑制缓激肽的降解而改善左室重塑。
2,高血压和糖尿病肾病,ACEI是治疗高血压的首选药物之一。对于糖尿病，无论有无高血压均能阻止肾功能恶化。
第三节 ┃ β受体阻滞药美托洛尔（ metoprolol）
【 药理作用 】
1,逆转心肌重构,长期使用阻断 β 受体可防止心脏病的发展,逆转慢性肾上腺素能神经系统激活介导的心肌重构 。
2,改善心功能和心肌缺血,抑制 RAAS和血管加压素的作用,减轻心脏的前,后负荷 。 减慢心率,以降低心肌耗氧量,利于心肌供血 。
3,抗 快速型 心律失常 。
【 禁忌症 】 ① 支气管痉挛性疾病 。 ② 心动过缓及低血压 。 ③ 房室传导阻滞 。 ④ 急性心力衰竭 。
CHF）是多种病因所致心脏泵血功能降低，不能排出足够的血液以满足全身组织代谢需要的一种临床综合征。又是一种超负荷心肌病。表现为呼吸急促，疲乏，外周水肿或肺水肿等。
一,CHF的基本病理生理学
（一） CHF时心肌功能和结构变化
1,心缩舒功能障碍
2,心肌细胞调亡
3,心肌肥厚与重构
（二） CHF时神经内分泌变化
1,交感神经系统激活
2,RAAS激活
3,精氨酸加压素（ AVP）和内皮素（ ET）
增多使血管收缩。
4,肿瘤坏死因子增多 使心衰恶化。
5,内皮细胞松弛因子（ NO）释出减少二、常用抗 CHF药物
1,强心苷类：地高辛,毛花苷 C
（西地兰）、毒毛花苷 K（毒毛旋花子苷 K）,洋地黄毒苷
2,R-A-A系统抑制药：
① ACE抑制药：卡托普利
② AT1受体阻断药：氯沙坦
③醛固酮拮抗药：螺内酯
3,利尿药,氢氯噻嗪
4,?受体阻断药,美托洛尔
5.其他
①血管扩张药：硝普钠、哌唑嗪、
硝酸异山梨醇酯等
②钙拮抗药：氨氯地平
③非苷类正性肌力药：米力农、维司力农
1,定义,是具有强心作用，选择性作用于心肌，加强心肌收缩力的苷类化合物。
第一节 强心苷类（ CG）
2,来源,①从植物中提取，如洋地黄毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，
来源于玄参科植物紫花洋地黄和毛花洋地等； ②动物
化学结构
由糖与甙元两部分组成3.结构苷类 甙元糖 加强甙元的作用，延长作用时间。
甾体不饱和内酯环 强心活性基团分类 慢效 中效 短效药物 洋地黄毒苷 地高辛 毒 -K
PO吸收率 % 90-100 50-90 3-30
蛋白结合率 % 97 25 少肝肠循环 % 26 7 少消除方式 肝代谢 肾排泄 肾排泄
t1/2 5-7d 33-36h 21h
常用强心苷体内过程比较
1,对心脏作用
（ 1） 加强心肌收缩力（正性肌力作用）
特点,
①加强心肌收缩力 ；
② 降低衰竭心脏的心肌耗氧量；
③ 增加衰竭心脏的心输出量。
[药理作用 ]
影响心肌耗氧量的因素：
衰竭心脏 用强心苷后收缩力 ↓ ↑
心率 ↑ ↓
心室壁张力 ↑ ↓
总耗氧量 ↑ ↓
（ 2） 减慢心率 （ 负性频率作用 ） — 间接心输出量 ↑→ 敏化窦弓压力感受器 → 反射性兴奋迷走神经 → 心率 ↓ ；
（ 3）对心肌电生理的影响,直接作用和间接通过迷走神经的反射作用。
① 兴奋迷走神经,降低窦房结的自律性；缩短心房肌的有效不应期（ ERP）；减慢房室传导，用阿托品可对抗。
● 大剂量直接抑制房室传导，用阿托品不能对抗。
② 提高浦肯野纤维的自律性,有效不应期 （ ERP） 缩短,易诱发心律失常 。
4,对心电图的影响：
T 波幅度变小、低平甚至倒置 (早期 )；
S-T 段降低呈鱼钩状（动作电位复极化 2 相缩短）； Q-T 间期缩短（心室动作电位时程缩短）； P-R 间期延长（ A-R传导减慢）；
P-P 间期延长（心率减慢）。
2,利尿作用
① 通过正性肌力作用,心排出量 ↑,
肾血流量 ↑→ 利尿 。
② 抑制肾小管 Na+,K+-ATP酶,抑制肾小管对 Na+的重吸收,排 Na+利尿 。
3,对神经系统的作用
① 兴奋迷走神经中枢,敏化窦弓压力感受器,减慢心率和房室传导 。
② 中毒量可兴奋 CTZ而引起呕吐 。
4,RAAS,降低血浆肾素活性,抑制
RAAS形成而保护心脏 。
强心苷强心作用与抑制心肌细胞膜上 Na+-K+-ATP酶，使心肌细胞内 Ca2+浓度 增加有关。
抑制 Na+ -K+ - ATP酶，胞内 Na+
↑,促进 Na+ - Ca2+ 交换机制，使
Ca2+ 内流 ↑，导致胞内 Ca2+ 浓度增加及肌浆网摄 Ca2+ 增多而产生强心作用。
[强心作用机制 ]
强心苷为什么能使心肌胞内 Ca2+增加呢?
中毒量则增强交感神经活性，
同时重度抑制 Na+ -K+ -ATP酶，使胞内 Na+,Ca2+ 大量增加,K+ 减少而致各种心律失常。
1,慢性心功能不全 （ 充血性心力衰竭,CHF）,
[临床应用 ]
2,某些心律失常：
（ 1） 心房颤动,350-600次 /分,不规则 。
（ 2） 心房扑动,250-300次 /分,规则CG通过抑制房室传导，使较多的心房冲动不能下传到心室，从而减慢心室率，
增加心输出量，改善循环障碍。（ 3） 阵发性室上性心动过速
CG可缩短心房的有效不应期，折返冲动,使扑动变成颤动，进而通过治疗房颤的机制产生疗效。
(1)对 心房颤动,高血压,心 瓣膜病、先天性心脏病等所引起 CHF疗效较好。
(2)对继发于严重贫血、甲亢及维生素 B1
缺乏症的 CHF疗效较差。治疗宜根除病因为主。易出现中毒。
(3)对机械因素所致者，如缩窄性心包炎、
严重二尖瓣狭窄等，无效。
心收缩力 ↓↑
心输出量 ↓↑
心排空能力 ↓↑
左心瘀血 ↑ ↓
肺循环瘀血 ↑ ↓
回心血量 ↓↑
静脉压 ↑↓
肾血流量 ↓↑→尿量 ↓↑
醛固酮分泌 ↑↓
水钠潴留 ↑↓水钠潴留 ↑↓
（咳嗽、咳血、
呼吸困难）
右心瘀血 ↑ ↓
体循环瘀血 ↑ ↓
（静脉怒张、肝脾肿大、
下肢水肿、腹水）
心衰（ 强心苷 ）
[不良反应及防治 ] 安全范围小。
1,中毒症状
（ 1）心脏毒性 （各型心律失常）：
是 CG中毒最严重的反应。
①快速型心律失常如室性早搏；②房室传导阻滞；③窦性心动过缓等。
（ 2）胃肠道反应,恶心、呕吐、腹泻 — 是 CG早期中毒表现。
（ 3） CNS反应,头痛、失眠、乏力、
眩晕。
视觉障碍,黄色、绿色视、视物模糊 — 是 CG中毒的重要标志。
2,预防：
（ 1）避免诱发中毒因素；用药期间，
应禁钙补钾；
（ 2） 观察中毒先兆和心电图变化 ；
（ 3） 监测血药浓度,剂量个体化。
3,治疗：
（ 1） 一旦中毒立即停用强心苷及排钾利尿药；
（ 2） 快速型心律失常,除补钾外,并可选用苯妥英钠,利多卡因治疗；
(3)缓慢型心律失常,可选用阿托品或异丙肾上腺素治疗 。
(4)极严重者地高辛抗体 Fab片段 i.v，
能结合并中和地高辛。
[用法 ]
1,全效量法 （洋地黄化量）,指在短时间内给病人足够的药量，以达到有效血药浓度。然后逐日补充体内消除的药量，也就是维持量。
（ 1）速给法,24h内达到全效量，适用于病情危急,2W内没用过 CG者。
（ 2）缓给法,3-4d达到全效量，适用于轻症,2W内用过 CG者。
2,每日维持量法,地 高辛逐日恒量给药法,根据 t1/2 (36h)给药,经 6~7 天可获治疗效果。
[药物相互作用 ]
1,奎尼丁,胺碘酮,维拉帕米,钙拮抗药,
普罗帕酮均能提高地高辛的血药浓度 。 （ 置换组织中的地高辛 ）
2,苯妥英钠则可降低 。
3,拟 Adr药和排钾利尿药可诱发强心苷毒性 。
4,与 β 受体阻滞药和利舍平合用,可导致房室传导阻滞 。
第二节 ┃ ACEI和 AT1
ACEI和 AT1 ① 通过降低代偿性升高的 RAAS的活性，扩张血管，减轻心脏负荷，改善血流动力学。 ② 抑制 CHF时的心肌重构，改善心肌的顺应性和舒张功能，缓解或消除症状。
一,血管紧张素 Ⅰ 转化酶抑制药 （ ACEI）
常用的有,卡托普利 （ captopril）,依那普利 （ enalapril）,雷米普利 （ ramipril） 等 。
【 药理作用 】
1,抑制 ACEI的活性,降低 AngⅡ 含量；减少缓激肽的降解，提高缓激肽在血中的含量，进而促进 NO,PGI2的生成。
2,改善血流动力学,降低血管阻力,增加心排出量；降低肾血管阻力,增加肾血流量 。
3,抑制 心室重构 及血管壁增生,提高心肌及血管的顺应性。
4,抗糖尿病作用,增加对胰岛素的敏感性
（ 通过 增加缓激肽在血中的含量 ） 。
【 临床应用 】
1,充血性心力衰竭,抑制 AngⅡ 的形成，干预交感神经和 RAAS，阻止心肌重构。还可通过抑制缓激肽的降解而改善左室重塑。
2,高血压和糖尿病肾病,ACEI是治疗高血压的首选药物之一。对于糖尿病，无论有无高血压均能阻止肾功能恶化。
第三节 ┃ β受体阻滞药美托洛尔（ metoprolol）
【 药理作用 】
1,逆转心肌重构,长期使用阻断 β 受体可防止心脏病的发展,逆转慢性肾上腺素能神经系统激活介导的心肌重构 。
2,改善心功能和心肌缺血,抑制 RAAS和血管加压素的作用,减轻心脏的前,后负荷 。 减慢心率,以降低心肌耗氧量,利于心肌供血 。
3,抗 快速型 心律失常 。
【 禁忌症 】 ① 支气管痉挛性疾病 。 ② 心动过缓及低血压 。 ③ 房室传导阻滞 。 ④ 急性心力衰竭 。
