第二十五章 抗心绞痛药一、概述
1,定义,心绞痛是 冠 A供血不足,引起 血氧供需失衡 → 心肌暂时缺血缺氧 → 代谢产物蓄积 → 发作性胸痛 。
2,典型心绞痛特点：
（ 1）突然发作的胸痛，可放射至左肩；（ 2）疼痛 性质 为缩窄性，窒息性或严重的压迫感。重者出汗、面色苍白，常迫使患者停止活动。
（ 3）常有一定的诱因；（ 4）历时
1-5min；（ 5）休息或含用硝酸甘油片后,1-3min缓解。
3,分型,可分为 3种。
(1)稳定型心绞痛,多在体力活动时发病，
有明显诱因（过劳、激烈运动、情绪激动）。
（ 2）不稳定型心绞痛,包括初发型、
恶化型及自发性心绞痛。可导致心肌梗死或猝死。 发病与冠 A粥样硬化斑块改变，冠 A张力增加和血栓形成有关。 可逐渐恢复为稳定型。
(3) 自发性心绞痛,由冠状动脉痉挛所致，与血流贮备量减少有关。常在夜间或休息时发作。
4,影响心肌耗氧的因素：
(1)心率和收缩力：心率 ↑,心力 ↑,耗氧增加 。
(2)心室壁肌张力：影响最大 。 与心室容积和室腔内压力成正比,张力越高耗氧越大 。
(3)射血时间：是每搏射血时间与心率的乘积,射血时室壁张力最高,射血时间越久,耗氧越多 。
血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制，因此改善血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础。
凡具有下列作用的药物,均具有抗心绞痛的作用 。
(1) 舒张冠 A或促进侧枝循环形成而增加供血 。
(2)舒张动静脉,降低心脏前后负荷,降低室壁张力 。
(3)减慢心率和减弱收缩力 。
(4)抑制血小板聚积和抗血栓形成。
5,药物分类：
（ 1）硝酸酯类：硝酸甘油
（ 2）?受体阻断药：普萘洛尔
（ 3）钙拮抗药：硝苯地平二,常见抗心绞痛的药物
（一） 硝酸酯类药物,硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）、硝酸戊四醇酯。作用 快慢和维持时间不同，其中以 硝酸甘油
（ Nitroglycerin） 最为常用。
[体内过程 ]
口服首关消除大。舌下含服 易经口腔粘 膜迅速吸收，维持 20-30min。也可经皮肤吸收。肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。
1.降低心肌耗氧量
①扩张静脉 →回心血量 ↓→心室容积缩小 →心室容积 ↓→心室壁张力 ↓；
②扩张动脉 → 射血阻力 ↓ → 心脏后负荷 ↓ → 左室内压下降 ↓ →心室壁张力 ↓。
【 药理作用 】
硝酸酯类抗心绞痛机制主要与其舒张血管作用有关 。
2,改善缺血心肌的供血
① 增加心内膜下的血液供应。通过 降低左心室舒张末期压力 。
② 选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。
③扩张冠脉及开放侧支循环，增加心肌缺血区的血液供应。
3,保护缺血的心肌细胞,硝酸酯类释放 NO，促进内源性 PGI2、降钙素基因相关肽（ CGRP）等物质释放，这些物质对心肌细胞具有保护作用。
4,抗血栓形成,NO还能抑制血小板聚集和黏附,具有抗血栓形成的作用,
有利于 AS引起的心绞痛的治疗 。
[舒血管机理 ]
硝酸甘油是 NO的供体，在平滑肌细胞可降解产生 NO，后者与 Fe2+结合，激活鸟苷酸环化酶，增加 cGMP的含量，进而激活
cGMP依赖性蛋白激酶，减少细胞内 Ca释放和细胞外内流，松弛血管平滑肌。
舒张血管作用与血管内皮舒张因子（
EDRF）相似。
优点,缩小心室容积 →心室壁肌张力 ↓
缺 点,反射性心率 ↑，合用普萘洛尔可避免。
1,防治各型心绞痛
①预防发作：用硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。
②控制急性发作：舌下含服或气雾吸人，如需多次含服可选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯缓释片以及透皮制剂。
③重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴，症状减轻后改为口服给药。
【 临床应用 】
2,急性心肌梗死,早期应用可缩小心室容积，缩小梗塞面积。
3,心功能不全,急性左心衰 i.v,CHF
需与强心苷合用。
[不良反应 ]
1,血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、
心悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压 。
2,加重心绞痛发作 （剂量大反射性 心率 ↑ ）
3,高铁血红蛋白血症（超剂量）：紫绀
4,连续用药产生耐受性，与生成 NO 过程中巯基耗竭有关。（ 与 -SH结合生成亚硝基硫醇后生成 NO）。
药物,普萘洛尔 （心得安）,美托洛尔,阿替洛尔等
（二）?受体阻断药
【 药理作用 】
心绞痛时,交感神经活性增强,心力 ↑，
心率 ↑,耗氧量 ↑,心肌缺血缺氧 。
1,降低心肌耗氧量：
阻断心肌 β1R →心肌收缩力 ↓→心率 ↓→
心肌耗氧量 ↓；
2,改善心肌代谢,减少心肌对游离脂肪酸（ FFA）摄取，使心肌耗氧量降低。
3,改善心肌缺血区供血,因用药后使心肌耗氧量减少，非缺血区血管阻力相对增高，促使血液向缺血区已舒张的阻力血管流动。
4,促进氧合血红蛋白解离，增加心肌供氧。
优点,减慢心率缺点,心室容积增大
★硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效，原因
①两药均可降低心肌耗氧量；
② 普萘洛尔可纠正硝酸甘油反射性引起的心率加快；
③ 硝酸甘油可纠正普萘洛尔引起的心室容积增大；
[临床应用 ]
1,稳定型和不稳定型心绞痛,对伴高血压及心律失常者更适用 。 对心梗能缩小梗死范围 。
2,不适用于变异型心绞痛,因冠 Aβ-R
阻断,能使 αR占优势,易致冠 A收缩 。
心肌梗死应用时能缩小梗死范围,但抑制心力应慎用 。
[不良反应及注意事项 ]
注意对心血管方面的抑制作用 。 本药个体差异大,宜从小剂量开始,不宜突然停药 。 心动过缓,严重心功能不全,
低血压,血脂异常,房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用 。
（三）钙通道阻滞药药物,维拉帕米、硝苯地平,地尔硫,
普尼拉明、哌克昔林等。
【 药理作用 】
1,降低心肌耗氧量：
机理：抑制 Ca2+内流 ——
① 心肌 Ca2+↓→ 心收缩力 ↓ ；
②血管平滑肌 Ca2+↓→ 血管扩张 → 心负荷 ↓ 。
2,增加心肌的血液供应冠脉 Ca2+↓→ 冠脉扩张 → 冠脉流量
↑→ 缺血区供血 ↑,供氧 ↑ 。
3,保护缺血的心肌细胞,阻滞 Ca2+内流而减轻,钙超载,,
4,抑制血小板聚集
[临床用途 ]
变异型心绞痛、稳定型心绞痛。
临床上钙拮抗药与?受体阻断药合用可以治疗心绞痛，特别是 硝苯地平与普萘洛尔合用更为安全，对心绞痛伴高血压及心率加快者最为适宜。
原因是：
1,两者合用对降低心肌耗氧量起协同作用；
2,普 萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心动过速；
3,硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管的作用。
1,定义,心绞痛是 冠 A供血不足,引起 血氧供需失衡 → 心肌暂时缺血缺氧 → 代谢产物蓄积 → 发作性胸痛 。
2,典型心绞痛特点：
（ 1）突然发作的胸痛，可放射至左肩；（ 2）疼痛 性质 为缩窄性，窒息性或严重的压迫感。重者出汗、面色苍白，常迫使患者停止活动。
（ 3）常有一定的诱因；（ 4）历时
1-5min；（ 5）休息或含用硝酸甘油片后,1-3min缓解。
3,分型,可分为 3种。
(1)稳定型心绞痛,多在体力活动时发病，
有明显诱因（过劳、激烈运动、情绪激动）。
（ 2）不稳定型心绞痛,包括初发型、
恶化型及自发性心绞痛。可导致心肌梗死或猝死。 发病与冠 A粥样硬化斑块改变，冠 A张力增加和血栓形成有关。 可逐渐恢复为稳定型。
(3) 自发性心绞痛,由冠状动脉痉挛所致，与血流贮备量减少有关。常在夜间或休息时发作。
4,影响心肌耗氧的因素：
(1)心率和收缩力：心率 ↑,心力 ↑,耗氧增加 。
(2)心室壁肌张力：影响最大 。 与心室容积和室腔内压力成正比,张力越高耗氧越大 。
(3)射血时间：是每搏射血时间与心率的乘积,射血时室壁张力最高,射血时间越久,耗氧越多 。
血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制，因此改善血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础。
凡具有下列作用的药物,均具有抗心绞痛的作用 。
(1) 舒张冠 A或促进侧枝循环形成而增加供血 。
(2)舒张动静脉,降低心脏前后负荷,降低室壁张力 。
(3)减慢心率和减弱收缩力 。
(4)抑制血小板聚积和抗血栓形成。
5,药物分类：
（ 1）硝酸酯类：硝酸甘油
（ 2）?受体阻断药：普萘洛尔
（ 3）钙拮抗药：硝苯地平二,常见抗心绞痛的药物
（一） 硝酸酯类药物,硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）、硝酸戊四醇酯。作用 快慢和维持时间不同，其中以 硝酸甘油
（ Nitroglycerin） 最为常用。
[体内过程 ]
口服首关消除大。舌下含服 易经口腔粘 膜迅速吸收，维持 20-30min。也可经皮肤吸收。肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。
1.降低心肌耗氧量
①扩张静脉 →回心血量 ↓→心室容积缩小 →心室容积 ↓→心室壁张力 ↓；
②扩张动脉 → 射血阻力 ↓ → 心脏后负荷 ↓ → 左室内压下降 ↓ →心室壁张力 ↓。
【 药理作用 】
硝酸酯类抗心绞痛机制主要与其舒张血管作用有关 。
2,改善缺血心肌的供血
① 增加心内膜下的血液供应。通过 降低左心室舒张末期压力 。
② 选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。
③扩张冠脉及开放侧支循环，增加心肌缺血区的血液供应。
3,保护缺血的心肌细胞,硝酸酯类释放 NO，促进内源性 PGI2、降钙素基因相关肽（ CGRP）等物质释放，这些物质对心肌细胞具有保护作用。
4,抗血栓形成,NO还能抑制血小板聚集和黏附,具有抗血栓形成的作用,
有利于 AS引起的心绞痛的治疗 。
[舒血管机理 ]
硝酸甘油是 NO的供体，在平滑肌细胞可降解产生 NO，后者与 Fe2+结合，激活鸟苷酸环化酶，增加 cGMP的含量，进而激活
cGMP依赖性蛋白激酶，减少细胞内 Ca释放和细胞外内流，松弛血管平滑肌。
舒张血管作用与血管内皮舒张因子（
EDRF）相似。
优点,缩小心室容积 →心室壁肌张力 ↓
缺 点,反射性心率 ↑，合用普萘洛尔可避免。
1,防治各型心绞痛
①预防发作：用硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。
②控制急性发作：舌下含服或气雾吸人，如需多次含服可选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯缓释片以及透皮制剂。
③重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴，症状减轻后改为口服给药。
【 临床应用 】
2,急性心肌梗死,早期应用可缩小心室容积，缩小梗塞面积。
3,心功能不全,急性左心衰 i.v,CHF
需与强心苷合用。
[不良反应 ]
1,血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、
心悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压 。
2,加重心绞痛发作 （剂量大反射性 心率 ↑ ）
3,高铁血红蛋白血症（超剂量）：紫绀
4,连续用药产生耐受性，与生成 NO 过程中巯基耗竭有关。（ 与 -SH结合生成亚硝基硫醇后生成 NO）。
药物,普萘洛尔 （心得安）,美托洛尔,阿替洛尔等
（二）?受体阻断药
【 药理作用 】
心绞痛时,交感神经活性增强,心力 ↑，
心率 ↑,耗氧量 ↑,心肌缺血缺氧 。
1,降低心肌耗氧量：
阻断心肌 β1R →心肌收缩力 ↓→心率 ↓→
心肌耗氧量 ↓；
2,改善心肌代谢,减少心肌对游离脂肪酸（ FFA）摄取，使心肌耗氧量降低。
3,改善心肌缺血区供血,因用药后使心肌耗氧量减少，非缺血区血管阻力相对增高，促使血液向缺血区已舒张的阻力血管流动。
4,促进氧合血红蛋白解离，增加心肌供氧。
优点,减慢心率缺点,心室容积增大
★硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效，原因
①两药均可降低心肌耗氧量；
② 普萘洛尔可纠正硝酸甘油反射性引起的心率加快；
③ 硝酸甘油可纠正普萘洛尔引起的心室容积增大；
[临床应用 ]
1,稳定型和不稳定型心绞痛,对伴高血压及心律失常者更适用 。 对心梗能缩小梗死范围 。
2,不适用于变异型心绞痛,因冠 Aβ-R
阻断,能使 αR占优势,易致冠 A收缩 。
心肌梗死应用时能缩小梗死范围,但抑制心力应慎用 。
[不良反应及注意事项 ]
注意对心血管方面的抑制作用 。 本药个体差异大,宜从小剂量开始,不宜突然停药 。 心动过缓,严重心功能不全,
低血压,血脂异常,房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用 。
（三）钙通道阻滞药药物,维拉帕米、硝苯地平,地尔硫,
普尼拉明、哌克昔林等。
【 药理作用 】
1,降低心肌耗氧量：
机理：抑制 Ca2+内流 ——
① 心肌 Ca2+↓→ 心收缩力 ↓ ；
②血管平滑肌 Ca2+↓→ 血管扩张 → 心负荷 ↓ 。
2,增加心肌的血液供应冠脉 Ca2+↓→ 冠脉扩张 → 冠脉流量
↑→ 缺血区供血 ↑,供氧 ↑ 。
3,保护缺血的心肌细胞,阻滞 Ca2+内流而减轻,钙超载,,
4,抑制血小板聚集
[临床用途 ]
变异型心绞痛、稳定型心绞痛。
临床上钙拮抗药与?受体阻断药合用可以治疗心绞痛，特别是 硝苯地平与普萘洛尔合用更为安全，对心绞痛伴高血压及心率加快者最为适宜。
原因是：
1,两者合用对降低心肌耗氧量起协同作用；
2,普 萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心动过速；
3,硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管的作用。
