功能失调性子宫出血
dysfunctional uterine bleeding
(DUB)
妇产科医院
华克勤
功血定义
? 下丘脑－垂体－卵巢轴功能失调
? 性激素分泌机制失常
? 异常子宫出血
? 无生殖道器质性病变
? 无其他系统疾病
分 类
? 病因
? 有无排卵
? 出血类型
病 因
? 下丘脑 (hypothalamus)
? 垂体 (pituitary)
? 卵巢 (ovary)
? 子宫 (uterus)
? 其他：甲状腺 肾上腺 胰腺
有无排卵
? 排卵性 (ovulation)
? 黄体不健
? 排卵期出血
? 无排卵性 (anovulation)
出血类型
? 月经频率异常
? 月经量或天数异常
? 经间期出血
(Metrorrhagia)
月经频率异常
（ oligomenorrhea）
? 月经频发 <21-24d
(polymenorrhea)
? 月经稀发 >35-40d
(oligomenorrhea)
? 闭经 >6m
(amenorrhea)
月经量或天数异常
? 月经过多 >80ml>7d
（ menorrhagia）
? 经量过多 >80ml
(hypermenorrhea)
? 月经过少
(hypomenorrhea)
? 月经不规则
(metrorrhagia)
? 经量频多
(menometrorrhagia)
经间期出血
? 经前或经后出血
? 黄体萎缩不全（黄体功能不足）
? 子宫内膜修复不良
? 子宫内膜不规则脱落
? 排卵期出血
功能失调性子宫出血
(dysfunctional uterine bleeding,DUB)
? 无排卵功能失调性子宫出血 (70-80%)
? 青春期 (adolescence)
? 生育期 (reproductive years)
? 绝经前期 (perimenopause)
? 排卵性月经失调 (20-30%)
? 黄体功能不足 (luteal phase defect,LPD)
? 子宫内膜不规则脱落 (irregular shedding of endometrium,ISE)
无排卵功血比较
类型 时间 病因 卵泡
青春期 初潮后 生殖轴反馈调节 有生长
1～ 2年 机制未成熟（正） 无排卵
生育期 短期 应激干扰
长期 病理因素
围绝经期 绝经前 卵巢功能衰退 卵泡发育
1～ 2年 对中枢反应下降 夭折
病理生理
? 子宫内膜增生症
（ endometrial hyperplasia）
? 简单型增生过长
(simple hyperplasia)
? 复杂型增生过长
(complex hyperplasia)
? 不典型增生过长
(atypital hyperplasia)
? 增生期子宫内膜
(proliferative phase endometrium)
? 萎缩型子宫内膜
(atrophic endometrium)
子宫内膜增生过长比较
类型 原称 腺体 间质 腺上皮 预后
简单型 轻度 密集 增生 单层 1％ Ca
腺囊型 轮廓不规则 假复层
腺腔扩大
复杂型 腺瘤型 高度增生 减少 复层 3％ Ca
背靠背 假复层
不典型 异型增生 核分裂相 15％ Ca
子宫内膜简单型增生过长
simple hyperplasia
子宫内膜复杂型增生过长
complex hyperplasia
子宫内膜不典型型增生过长
atypital hyperplasia
子宫内膜癌
endometrial adenocarcinoma
子宫内膜癌
endometrial adenocarcinoma
萎缩型子宫内膜
atrophic endometrium
子宫内膜出血机理
? 雌激素下降 50％
? 雌激素下降幅度与内膜脱落量呈正相关
? 无排卵,E波动或内膜厚无法维持
? 雌激素突破性出血 -E量不足
（ breakthrough bleeding）
发病机制
? 下丘脑－垂体－卵巢轴功能失调
(dysfunctional of hypothalamic-pituitary-ovarian axis)
? 子宫内膜止血机制失常
下丘脑－垂体－卵巢轴功能失调
? 青春期 (adolescence)
? FSH释放多于 LH
? 卵泡分泌足量 E,但无 LH峰
? 缺乏 E正反馈 (positive feedback)
? E负反馈 (negative feedback)正常
? 绝经期 (perimenopause)
? 卵巢功能衰退
? 卵泡未能成熟排卵
AUB病因
? organic
子宫内膜止血机制失常
? 雌激素波动
? 子宫内膜异常
? 血管舒缩因子异常
? 凝血与纤溶
雌激素波动
? 撤退性出血
? FSH波动引起 E波动
? E降到一定水平
? 不足以支持内膜增生
? 突破性出血
? 内膜增生达一定厚度
? 需要更多 E
? E又未能增加呈相对不足
子宫内膜异常
? 组织脆性增加
? 内膜脱落不全
? 内膜修复困难
? 血管结构 功能异常
子宫内膜异常 (1)
组织脆性增加
? 腺体 间质 血管增生不同步
? 结构不稳定
? 缺乏支架
? 溶酶体不稳定易释放水解酶
子宫内膜异常 (2)
内膜脱落不全
内膜塌陷 坏死 脱落
? 不同步
? 不完全
? 不规则
? 局灶性
子宫内膜异常 (3)
内膜修复困难
? 缺乏足够组织丢失量
? 无法刺激内膜增生 修复
子宫内膜异常 (4)
血管结构 功能异常
? 螺旋小动脉未能形成良好螺旋
? 血流快
? 血管壁薄收缩功能不佳
? 缺乏血管收缩因子
? 静脉窦形成破裂后不易止血
血管舒缩因子异常
? 子宫内膜合成 PGE2>PGF2α
? 子宫肌层合成 PGI2增加 (前列环素 )
PGE2 － 血管扩张
PGF2α－ 血管收缩
PGI2 － 抑制血小板凝集 血管扩张
凝血与纤溶
? 子宫内膜间质细胞无蜕膜化
? 缺少间质细胞合成相关因子
? 生理性止血作用减弱
? 局部纤维蛋白溶酶激活物质释放增多
? 纤维蛋白溶酶原激活素抑制因子
（ plasminogen activator inhibitor,PAI-1）
-保持血管稳定性
-抑制纤溶活性
-抑制子宫血管周围基质降解
? 组织因子 -启动血凝
（ tissue factor,TF）
临床表现
? 周期不规则：数天至 1-3月不等
(cycle length)
? 经期长短不一,1-2天至 1个月以上
(duration)
? 经量多少不定：淋漓不尽至冲血
(amount of bleeding)
? BBT单相
诊 断
? 病史
(history)
? 体格检查
(physical examination)
? 辅助检查
(auxiliary examination)
病 史
? 年龄 月经史 婚育史 避孕措施
? 全身慢性病：肝病 血液病
? 发病时间 病程经过 近 3次出血情况
? 出血类型
辅助检查
? B超 (ultrasonography)
? 宫腔镜 (hysteroscopy)
? 激素测定 (endocrinologic studies)
LH,P,E,T,PRL,FT3/FT4
? 诊刮 (curettage),经前 1～ 2天或月经来潮 6小时内
? CS, VS
? BBT
? HCG
? 红细胞记数 (blood count)
? 实验室检查 （ laboratory analysis）,凝血因素
无排卵性功能失调性子宫出血
鉴别诊断
? 妊娠有关疾病
? 出血性疾病
? 生殖道疾病
? 其他内分泌疾病
? 其他器官严重器质性疾病
? 药物性
治 疗
? 止血
性激素 (hormonal therapy)
辅助药物 (medical therapy)
手术 (suygery)
? 调节周期
? 促排卵
止 血
? 性激素
? P
? 抗 E作用,E2 硫酸 E1
? 抑制雌激素促使子宫内膜有丝分裂
? 内膜间质呈蜕膜样变化
? E
? 修复内膜创面
? 升高纤维蛋白原水平
? 增加凝血因子
? 促进血小板凝聚
? 毛细血管通透性降低
? T
? 抗雌激素作用
? 减少盆腔充血
? 增加子宫血管张力
大量出血止血法
? 目的
8h内止血显效,24～ 48h血止
? 适应症
P －体内有一定 E水平者
E － E水平偏低，内膜较簿
E,P－减少雌激素用药量
激素止血法
药名 剂量 ∕ 片 (mg) 首剂 减量 维持
炔诺酮 0.625 5mgq8-4h 2-3d血止 5mg qd *20d
（妇康片） 每 3d减 1/3
甲孕酮 2 10mghq8-4h 同前 10mg qd *20d
（安宫黄体酮）
倍美力 0.625 1.25-2.5mgq6h 同前 1.25 mg qd *20d
已烯雌酚 0.25 1-2mgq4~6h 同前 1mg qd *20d
补佳乐 2 4mgq8h 同前 2mg qd *20d
雌 /孕 半维持量雌 /首剂孕 雌不变 /孕同前 雌不变 /孕同前
止 血
辅助药物
? 促凝－立止血 1-2u/iv
? 抗前列腺素－氟芬那酸 200mgtid
? 抗纤溶－氨甲环酸（凝血酸）,0.25tid
? Antifibrinolytic agents
－氨基己酸 4～ 6g＋ NS100ml/15min
止 血
手术
? 诊刮 (curettage )
? 宫腔镜 (hysteroscopy)
? 去除子宫内膜 （ endometrial ablation）
? 子宫切除 (hysterectomia)
调节月经周期
? 全周期疗法
? 雌、孕激素序贯法
? 雌、孕激素联合法
? 后半周期疗法
周期疗法
疗法 适应症 方法
序贯法 青春期或生育期功血 倍美力 1.25mg*22d+
雌激素水平较低 黄体酮 10mg*10d
子宫偏小
联合法 生育期或更年期功血 Ⅰ 或 Ⅱ 避孕药
雌激素水平较高 全或半量 *22d
内膜较厚
子宫饱满
后半周期 生育期或更年期功血 安宫黄体酮 10mg*10d
雌激素不足 安宫 +倍美力 1.25mg*10d
复方黄体酮 1支 *5~7d
估计过多撤退性出血 三合激素 3~5d
宫内孕激素释放系统
IUD含孕酮或左炔诺酮
? 经量减少 96％
? 20ug入血循环
? 血液病
? 肝肾功能衰竭
内膜病变转化
? 简单型－孕激素后半周期疗法
? 复杂型－孕激素全周期疗法 3月后诊刮
? 不典型－子宫切除（己生育）
－甲羟孕酮 200~500mgq2w（未生育）
促排卵法
? 氯菧酚胺 50～ 150mgqd× 5d
? HMG1支 qd
? GnRH
排卵 性功能失调性子宫出血
ovulatory menstrual dysfunction
? 黄体功能不足
(luteal phase defect,LPD)
黄体分泌孕酮不足
黄体期缩短 <11d
? 子宫内膜不规则脱落
(irregular shedding of endometrium,ISE)
黄体萎缩过程延长
内膜不规则脱落
鉴别诊断
类型 发病机制 病理 临床表现 诊断 治疗
LPD 卵泡发育不良 分泌反应落后 2d 周期短 BBT双相 促卵泡发育
LH峰分泌不足 腺体间质发育不同步 黄体期短 后半周期 <11d 加强排卵峰
LH低脉冲缺陷 不孕 分泌反应落后 2d 刺激黄体
黄体发育不全 流产 P<47.7nmol/L 替代黄体
<15ng/ml
ISE 溶黄体机制失常 d5见分泌内膜 经期延长 9-10d BBT双相 促黄体萎缩
黄体萎缩不全 增生分泌并存 点滴出血 4-5d BBT缓慢下降 内膜及时脱落
后行经再淋漓数日 d5见分泌内膜
黄体功能不足
luteal phase defect,LPD
子宫内膜不规则脱落
irregular shedding of endometrium,ISE
LPD治疗
促卵泡发育卵泡期低量雌素
? 协同 FSH对卵泡发育
? 促卵泡有丝分裂
? 促优势卵泡形成
17βE21mg or倍美力 0.625mg qd BBT上升前
克氯米酚 50mg qd d5 po× 5d
加强中期 LH排卵峰
? 促卵泡膜细胞黄素化
? 促黄体形成
? 提高分泌孕酮能力
HCG5000～ 10000U m
黄体功能持续刺激法
? 维持 LH低脉冲分泌
? 延长黄体期
HCG1000～ 1500Uqod m
黄体功能替代
? 维持黄体功能
黄体酮 10mg or安宫黄体酮 10mg qd× 10d
ISE治疗
? 对中枢负反馈抑制
? 黄体萎缩
? 内膜完整脱落
安宫黄体酮 10mgqd排卵后 1～ 2d
总 结
? 分类、病因
? 子宫内膜组织学特点及出血机制
? 临床表现
? 诊断及鉴别诊断
? 治疗原则及措施
华克勤
2006.2.1
dysfunctional uterine bleeding
(DUB)
妇产科医院
华克勤
功血定义
? 下丘脑－垂体－卵巢轴功能失调
? 性激素分泌机制失常
? 异常子宫出血
? 无生殖道器质性病变
? 无其他系统疾病
分 类
? 病因
? 有无排卵
? 出血类型
病 因
? 下丘脑 (hypothalamus)
? 垂体 (pituitary)
? 卵巢 (ovary)
? 子宫 (uterus)
? 其他：甲状腺 肾上腺 胰腺
有无排卵
? 排卵性 (ovulation)
? 黄体不健
? 排卵期出血
? 无排卵性 (anovulation)
出血类型
? 月经频率异常
? 月经量或天数异常
? 经间期出血
(Metrorrhagia)
月经频率异常
（ oligomenorrhea）
? 月经频发 <21-24d
(polymenorrhea)
? 月经稀发 >35-40d
(oligomenorrhea)
? 闭经 >6m
(amenorrhea)
月经量或天数异常
? 月经过多 >80ml>7d
（ menorrhagia）
? 经量过多 >80ml
(hypermenorrhea)
? 月经过少
(hypomenorrhea)
? 月经不规则
(metrorrhagia)
? 经量频多
(menometrorrhagia)
经间期出血
? 经前或经后出血
? 黄体萎缩不全（黄体功能不足）
? 子宫内膜修复不良
? 子宫内膜不规则脱落
? 排卵期出血
功能失调性子宫出血
(dysfunctional uterine bleeding,DUB)
? 无排卵功能失调性子宫出血 (70-80%)
? 青春期 (adolescence)
? 生育期 (reproductive years)
? 绝经前期 (perimenopause)
? 排卵性月经失调 (20-30%)
? 黄体功能不足 (luteal phase defect,LPD)
? 子宫内膜不规则脱落 (irregular shedding of endometrium,ISE)
无排卵功血比较
类型 时间 病因 卵泡
青春期 初潮后 生殖轴反馈调节 有生长
1～ 2年 机制未成熟（正） 无排卵
生育期 短期 应激干扰
长期 病理因素
围绝经期 绝经前 卵巢功能衰退 卵泡发育
1～ 2年 对中枢反应下降 夭折
病理生理
? 子宫内膜增生症
（ endometrial hyperplasia）
? 简单型增生过长
(simple hyperplasia)
? 复杂型增生过长
(complex hyperplasia)
? 不典型增生过长
(atypital hyperplasia)
? 增生期子宫内膜
(proliferative phase endometrium)
? 萎缩型子宫内膜
(atrophic endometrium)
子宫内膜增生过长比较
类型 原称 腺体 间质 腺上皮 预后
简单型 轻度 密集 增生 单层 1％ Ca
腺囊型 轮廓不规则 假复层
腺腔扩大
复杂型 腺瘤型 高度增生 减少 复层 3％ Ca
背靠背 假复层
不典型 异型增生 核分裂相 15％ Ca
子宫内膜简单型增生过长
simple hyperplasia
子宫内膜复杂型增生过长
complex hyperplasia
子宫内膜不典型型增生过长
atypital hyperplasia
子宫内膜癌
endometrial adenocarcinoma
子宫内膜癌
endometrial adenocarcinoma
萎缩型子宫内膜
atrophic endometrium
子宫内膜出血机理
? 雌激素下降 50％
? 雌激素下降幅度与内膜脱落量呈正相关
? 无排卵,E波动或内膜厚无法维持
? 雌激素突破性出血 -E量不足
（ breakthrough bleeding）
发病机制
? 下丘脑－垂体－卵巢轴功能失调
(dysfunctional of hypothalamic-pituitary-ovarian axis)
? 子宫内膜止血机制失常
下丘脑－垂体－卵巢轴功能失调
? 青春期 (adolescence)
? FSH释放多于 LH
? 卵泡分泌足量 E,但无 LH峰
? 缺乏 E正反馈 (positive feedback)
? E负反馈 (negative feedback)正常
? 绝经期 (perimenopause)
? 卵巢功能衰退
? 卵泡未能成熟排卵
AUB病因
? organic
子宫内膜止血机制失常
? 雌激素波动
? 子宫内膜异常
? 血管舒缩因子异常
? 凝血与纤溶
雌激素波动
? 撤退性出血
? FSH波动引起 E波动
? E降到一定水平
? 不足以支持内膜增生
? 突破性出血
? 内膜增生达一定厚度
? 需要更多 E
? E又未能增加呈相对不足
子宫内膜异常
? 组织脆性增加
? 内膜脱落不全
? 内膜修复困难
? 血管结构 功能异常
子宫内膜异常 (1)
组织脆性增加
? 腺体 间质 血管增生不同步
? 结构不稳定
? 缺乏支架
? 溶酶体不稳定易释放水解酶
子宫内膜异常 (2)
内膜脱落不全
内膜塌陷 坏死 脱落
? 不同步
? 不完全
? 不规则
? 局灶性
子宫内膜异常 (3)
内膜修复困难
? 缺乏足够组织丢失量
? 无法刺激内膜增生 修复
子宫内膜异常 (4)
血管结构 功能异常
? 螺旋小动脉未能形成良好螺旋
? 血流快
? 血管壁薄收缩功能不佳
? 缺乏血管收缩因子
? 静脉窦形成破裂后不易止血
血管舒缩因子异常
? 子宫内膜合成 PGE2>PGF2α
? 子宫肌层合成 PGI2增加 (前列环素 )
PGE2 － 血管扩张
PGF2α－ 血管收缩
PGI2 － 抑制血小板凝集 血管扩张
凝血与纤溶
? 子宫内膜间质细胞无蜕膜化
? 缺少间质细胞合成相关因子
? 生理性止血作用减弱
? 局部纤维蛋白溶酶激活物质释放增多
? 纤维蛋白溶酶原激活素抑制因子
（ plasminogen activator inhibitor,PAI-1）
-保持血管稳定性
-抑制纤溶活性
-抑制子宫血管周围基质降解
? 组织因子 -启动血凝
（ tissue factor,TF）
临床表现
? 周期不规则：数天至 1-3月不等
(cycle length)
? 经期长短不一,1-2天至 1个月以上
(duration)
? 经量多少不定：淋漓不尽至冲血
(amount of bleeding)
? BBT单相
诊 断
? 病史
(history)
? 体格检查
(physical examination)
? 辅助检查
(auxiliary examination)
病 史
? 年龄 月经史 婚育史 避孕措施
? 全身慢性病：肝病 血液病
? 发病时间 病程经过 近 3次出血情况
? 出血类型
辅助检查
? B超 (ultrasonography)
? 宫腔镜 (hysteroscopy)
? 激素测定 (endocrinologic studies)
LH,P,E,T,PRL,FT3/FT4
? 诊刮 (curettage),经前 1～ 2天或月经来潮 6小时内
? CS, VS
? BBT
? HCG
? 红细胞记数 (blood count)
? 实验室检查 （ laboratory analysis）,凝血因素
无排卵性功能失调性子宫出血
鉴别诊断
? 妊娠有关疾病
? 出血性疾病
? 生殖道疾病
? 其他内分泌疾病
? 其他器官严重器质性疾病
? 药物性
治 疗
? 止血
性激素 (hormonal therapy)
辅助药物 (medical therapy)
手术 (suygery)
? 调节周期
? 促排卵
止 血
? 性激素
? P
? 抗 E作用,E2 硫酸 E1
? 抑制雌激素促使子宫内膜有丝分裂
? 内膜间质呈蜕膜样变化
? E
? 修复内膜创面
? 升高纤维蛋白原水平
? 增加凝血因子
? 促进血小板凝聚
? 毛细血管通透性降低
? T
? 抗雌激素作用
? 减少盆腔充血
? 增加子宫血管张力
大量出血止血法
? 目的
8h内止血显效,24～ 48h血止
? 适应症
P －体内有一定 E水平者
E － E水平偏低，内膜较簿
E,P－减少雌激素用药量
激素止血法
药名 剂量 ∕ 片 (mg) 首剂 减量 维持
炔诺酮 0.625 5mgq8-4h 2-3d血止 5mg qd *20d
（妇康片） 每 3d减 1/3
甲孕酮 2 10mghq8-4h 同前 10mg qd *20d
（安宫黄体酮）
倍美力 0.625 1.25-2.5mgq6h 同前 1.25 mg qd *20d
已烯雌酚 0.25 1-2mgq4~6h 同前 1mg qd *20d
补佳乐 2 4mgq8h 同前 2mg qd *20d
雌 /孕 半维持量雌 /首剂孕 雌不变 /孕同前 雌不变 /孕同前
止 血
辅助药物
? 促凝－立止血 1-2u/iv
? 抗前列腺素－氟芬那酸 200mgtid
? 抗纤溶－氨甲环酸（凝血酸）,0.25tid
? Antifibrinolytic agents
－氨基己酸 4～ 6g＋ NS100ml/15min
止 血
手术
? 诊刮 (curettage )
? 宫腔镜 (hysteroscopy)
? 去除子宫内膜 （ endometrial ablation）
? 子宫切除 (hysterectomia)
调节月经周期
? 全周期疗法
? 雌、孕激素序贯法
? 雌、孕激素联合法
? 后半周期疗法
周期疗法
疗法 适应症 方法
序贯法 青春期或生育期功血 倍美力 1.25mg*22d+
雌激素水平较低 黄体酮 10mg*10d
子宫偏小
联合法 生育期或更年期功血 Ⅰ 或 Ⅱ 避孕药
雌激素水平较高 全或半量 *22d
内膜较厚
子宫饱满
后半周期 生育期或更年期功血 安宫黄体酮 10mg*10d
雌激素不足 安宫 +倍美力 1.25mg*10d
复方黄体酮 1支 *5~7d
估计过多撤退性出血 三合激素 3~5d
宫内孕激素释放系统
IUD含孕酮或左炔诺酮
? 经量减少 96％
? 20ug入血循环
? 血液病
? 肝肾功能衰竭
内膜病变转化
? 简单型－孕激素后半周期疗法
? 复杂型－孕激素全周期疗法 3月后诊刮
? 不典型－子宫切除（己生育）
－甲羟孕酮 200~500mgq2w（未生育）
促排卵法
? 氯菧酚胺 50～ 150mgqd× 5d
? HMG1支 qd
? GnRH
排卵 性功能失调性子宫出血
ovulatory menstrual dysfunction
? 黄体功能不足
(luteal phase defect,LPD)
黄体分泌孕酮不足
黄体期缩短 <11d
? 子宫内膜不规则脱落
(irregular shedding of endometrium,ISE)
黄体萎缩过程延长
内膜不规则脱落
鉴别诊断
类型 发病机制 病理 临床表现 诊断 治疗
LPD 卵泡发育不良 分泌反应落后 2d 周期短 BBT双相 促卵泡发育
LH峰分泌不足 腺体间质发育不同步 黄体期短 后半周期 <11d 加强排卵峰
LH低脉冲缺陷 不孕 分泌反应落后 2d 刺激黄体
黄体发育不全 流产 P<47.7nmol/L 替代黄体
<15ng/ml
ISE 溶黄体机制失常 d5见分泌内膜 经期延长 9-10d BBT双相 促黄体萎缩
黄体萎缩不全 增生分泌并存 点滴出血 4-5d BBT缓慢下降 内膜及时脱落
后行经再淋漓数日 d5见分泌内膜
黄体功能不足
luteal phase defect,LPD
子宫内膜不规则脱落
irregular shedding of endometrium,ISE
LPD治疗
促卵泡发育卵泡期低量雌素
? 协同 FSH对卵泡发育
? 促卵泡有丝分裂
? 促优势卵泡形成
17βE21mg or倍美力 0.625mg qd BBT上升前
克氯米酚 50mg qd d5 po× 5d
加强中期 LH排卵峰
? 促卵泡膜细胞黄素化
? 促黄体形成
? 提高分泌孕酮能力
HCG5000～ 10000U m
黄体功能持续刺激法
? 维持 LH低脉冲分泌
? 延长黄体期
HCG1000～ 1500Uqod m
黄体功能替代
? 维持黄体功能
黄体酮 10mg or安宫黄体酮 10mg qd× 10d
ISE治疗
? 对中枢负反馈抑制
? 黄体萎缩
? 内膜完整脱落
安宫黄体酮 10mgqd排卵后 1～ 2d
总 结
? 分类、病因
? 子宫内膜组织学特点及出血机制
? 临床表现
? 诊断及鉴别诊断
? 治疗原则及措施
华克勤
2006.2.1
