妊娠合并心脏病
上海市第一妇婴保健院 应豪
发病率 1～ 4％
易发生心力衰竭
是我国孕产妇死亡的主要原因
（一）心脏病的种类
先天性心脏病,30％～ 50％
风心,20％
其他：
妊高征心脏病
围产期心肌病
心肌炎、心律失常、贫血性心脏病
高心、甲心
妊高征心脏病
? 妊高征死亡的主要原因
? 特点：
– 以左心衰为主的全心衰竭
– 有肺动脉高压的表现
– 常合并其他高危因素：双胎、贫血
围生期心肌病
? 临床特点：
– 病因不清
– 无心血管疾病史
– 妊娠后 3个月至产后 6个月内发生的扩张型心肌病
– 临床表现,（ 左 /右）心衰
– ECG：无／ T波改变
– 胸片：心影大、波动弱、肺淤血
– 超声心动图：心影大、波动弱、左室射血分数低
? 预后
– 死亡原因：心衰、肺梗塞、心律失常等
– 早期治疗,1/3－ 1/2痊愈
– 再次妊娠复发
（二）心脏病对胎儿的影响
? 心功能恶化
– 流产、早产、死胎,IUGR、胎儿窘迫、新
生儿窒息
? 药物
? 先心遗传
（三）诊断和早期诊断
? 诊断
– 妊娠前的病史
– 妊娠后的临产表现
– 体征
– EKG
– X线摄片
– 超声心动图
? 早期诊断
– 活动后胸闷、心悸、气急
– 呼吸和心率
– 夜间端坐呼吸
– 干咳
– 肺底湿啰音
是否妊娠？
? 可以妊娠
– 轻度心脏病
– 心功能 I～ II级
– 无心衰史
– 无其他并发症
? 不可以妊娠
– 心脏病变较重
– 心功能 Ⅲ 一 Ⅳ 级
– 既往有心衰史
– 肺动脉高压
– 右向左分流型先心病、严
重心律失常
– 活动性风湿热
– 联合瓣膜病
– 并发细菌性心内膜炎
– 急性心肌炎
– 年龄在 35岁以上，心脏病
病程较长者
产科处理－妊娠期（ 1）
1,凡不宜妊娠孕妇, 应孕 12周前人流 。
2,妊娠已超过 12周, 应积极治疗心衰, 使之渡
过妊娠与分娩为宜 。
3,顽固性心衰病例, 应与内科医生配合, 严格
监护下行剖宫取胎术 。
产科处理－妊娠期（ 1）
1,能及早发现心衰的早期征象
2,妊娠 20周前, 应每 2周行产前检查 1次； 20周后
尤其 32周后, 产前检查应每周 1次 。
3,发现早期心衰征象应立即住院治疗 。
4,孕期顺利, 亦应孕 36－ 38周提前住院待产 。
产科处理－妊娠期 （ 1）
心力衰竭的早期防治
? 避免过劳及情绪激动, 保证休息 。
? 整个孕期体重增加不宜超过 10kg。
? 治疗各种引起心衰的诱因：
– 预防感染，尤其是上呼吸道感染；
– 纠正贫血；
– 治疗心律失常；
– 防治妊高征和其他合并症与并发症。
产科处理－妊娠期 （ 1）
心力衰竭的治疗
? 与未孕者基本相同
? 常选用作用和排泄较快的制剂
? 妊娠晚期心衰的患者, 原则是待心衰控制后再
行产科处理, 应放宽剖宫产指征 。
产科处理－分娩期（ 1）
分娩方式的选择：
– 心功能 I一 Ⅱ 级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良
好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩。
– 胎儿偏大，产道条件不佳及心功能 Ⅲ 一 Ⅳ 级者，均
应择期剖宫产。
产科处理－分娩期（ 2）
第一产程：
– 消除紧张情绪
– 应用镇静剂
– 注意生命体征
– 抗生素预防感
染
第三产程：
– 产妇腹部放置砂袋
– 防止产后出血
– 禁用麦角新碱
– 注意输液速度。
第二产程：
– 避免屏气
– 缩短第二产程
产科处理－产褥期
? 产妇须充分休息并密切监护。
? 应用广谱抗生素预防感染
? 心功能 Ⅲ 级以上者不宜哺乳
? 不宜再妊娠者可在产后 1周行绝育术。
其它一些问题
妊娠合并肝炎
妊娠时肝脏的生理变化
? 肝脏组织结构、大小形态、肝血流量无明显改变
? 肝糖原
? 孕晚期肝功能检查：
– 总蛋白约半数低于 60g/L； 白蛋白降低，球蛋白轻度增加；白与
球比例下降。
– 谷丙转氨酶 (ALT)和谷草转氨酶 (AST)多在正常范围内，少数孕晚
期略有升高。
– 碱性磷酸酶 (AKP)升高
– 血浆纤维蛋白原及部分凝血因子增加，凝血酶原时间正常。
妊娠对肝炎影响
? 妊娠易感染肝炎病毒
? 妊娠易使原有肝炎病情加重
? 重症肝炎的发病率较非孕时明显增加
肝炎对妊娠影响 －孕妇
? 妊娠反应加重
? 妊高征发病率 ↑
? 产后出血率 ↑
? 孕产妇死亡率 ↑
肝炎对妊娠影响 －胎儿和新生儿
1,胎儿畸形发病率增加
2,流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡
率均明显增高。
3,新生儿可通过垂直传播而感染，尤以乙
型肝炎为甚。
肝炎对妊娠影响 －母婴传播
以乙肝为主, 丙肝也可, 但甲肝不发生 。
– 孕早中期乙肝感染, 母婴传播率约 10％, 孕晚期感染者
母婴传播率为 76％
– 新生儿感染结局：携带者, 急性肝炎, 慢活肝, 肝硬化
– 传播途径：
? 分娩时血液, 羊水, 阴道分泌物等
? 母乳喂养或母儿密切接触
? 宫内传播
诊断
1,流行病史
2,临床表现,
3,实验室检查,
4,血清学及病原学检测
妊娠合并急性重症肝炎诊断
1,消化道症状严重，出现腹水；
2,黄疸迅速加深，血清总胆红素值 >171umol/L(10mg/d1)。
3,肝臭气味，肝呈进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆
分离，白 /球蛋白倒置；
4,凝血功能障碍，全身出血倾向；
5,迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷；
6,肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。
鉴别诊断
1,妊娠剧吐引起的肝损害
2,妊高征引起的肝损害
3,妊娠急性脂肪肝
4,药物性肝损害
一般治疗
妊娠期处理原则与非孕期相同
1,一般治疗：休息、营养、维生素
2,保肝治疗：
3,抗病毒治疗
4,中医中药
5,避免应用可能损害肝的药物
6,注意预防感染
产科处理－ 妊娠早期：
? 妊娠早期患急性肝炎如为轻症, 应积极
治疗后, 可继续妊娠 。
? 慢性活动性肝炎, 妊娠后对母儿威胁较
大, 经适当治疗后终止妊娠 。
产科处理－ 妊娠中、晚期：
1,尽量避免手术, 药物对肝脏的影响
2,加强胎儿监护
3,防治妊高征
4,避免妊娠延期或过期
产科处理－ 分娩期：
?轻型肝炎：阴道分娩
– 维生素 Kl,备血
– 防滞产, 缩短第二产程
– 减少产后出血, 防止产道损伤和胎盘残留
?重症肝炎：剖宫产为宜
– 积极控制 24小时后迅速终止妊娠
产科处理－ 产褥期：
1,选用对肝脏损害较小的广谱抗生素控制
感染, 是防止肝炎病情恶化的关键 。
2,产后哺乳问题：尚有争议； HBV-DNA
和 HBeAg阳性者不宜哺乳；回奶不能用
对肝脏有损害的药物如雌激素 。
防治
妊娠期肝内胆汁淤积症
(intrahepatic cholestasis of pregnancy，
ICP)
一、病因
? 与雌激素关系
– 临床证据
– 雌激素成功复制动物模型
– 妊娠期雌激素增加,Na+,K+-ATP酶活性下降导致胆酸代谢障碍；肝细胞膜
流动性降低, 影响胆酸流出；改变肝细胞蛋白质的合成导致胆汁回流增加 。
– ICP可能是雌激素代谢异常及肝脏对雌激素的高敏感性所致
? 遗传因素
– 母亲或姐妹中有 ICP病史的孕妇 ICP发病率明显增高
– 复发性
二、临床表现
? 瘙痒,首发症状,瘙痒白昼轻, 夜间加剧；瘙痒一般最先从手掌和
脚掌开始, 然后逐渐向肢体近端延伸甚至可发展到面部, 颈部和耳
朵 。 四肢皮肤可见抓痕 。
? 黄疸,20％ ～ 50％ 患者可在瘙痒发生数日至数周内出现轻度黄疸,
部分病例黄疸与瘙痒同时发生, 伴尿色加深, 于分娩后数日内消退 。
? 消化道症状
? 肝脏增大：轻度或无
三、实验室检查（ 1） -血清胆酸测定：
? 血清甘胆酸是早期诊断 ICP最敏感指标
? 血清胆酸升高是 ICP最主要特异性证据
? 判断病情严重程度和监护, 处理有价值
三、实验室检查（ 2）－ 肝功能测定：
1,谷草转氨酶 (AST),谷丙转氨酶 (ALT)有轻一中
度升高, 升至常水平的 2～ 10倍；
2,血清胆红素轻～中度升高, 很少超过 85.5umol/L，
其中直接胆红素占 50％ 以上；
3,碱性磷酸酶在 ICP患者中升高水平不一 。
三、实验室检查（ 3）－ 产后胎盘病理检查：
1,大体：母体面、胎儿面及羊膜均呈不同程度的
黄色和灰色斑块
2,镜下：绒毛膜板及羊膜有胆盐沉积，滋养细胞
肿胀、数量增多，绒毛基质水肿，间隙狭窄。
四,ICP对妊娠的影响
? 对孕妇的影响：产后出血,20％
? 对胎儿、新生儿的影响,
– 围生儿死亡率明显升高,10％－ 11％
– 胎儿宫内窘迫,22％－ 33％
– 孕期羊水胎粪污染,27％－ 58％
– 早产,36％－ 44％
五、治疗
? ICP治疗的目的：缓解瘙痒症状, 恢复肝
功能, 降低血胆酸水平, 改善妊娠结局 。
? ICP治疗的重点：胎儿宫内安危监护, 及
时发现胎儿宫内缺氧并采取措施 。
（一）药物治疗
1,考来烯胺 (消胆胺 )：
2,苯巴比妥：
3,地塞米松：
4,熊去氧胆酸：
（二）产科处理
? 产前监护：
– 孕 34周开始 NST试验
– 胎动
– B型超声检查羊水
? 适时终止妊娠
– 终止妊娠指征：
?出现黄疽, 胎龄已达 36周
?羊水量逐渐减少
?无黄疸妊娠已足月或胎肺已成熟
– 终止妊娠方式：
?剖宫产结束分娩为宜
糖 尿 病
分类
妊娠合并糖尿病：
糖尿病合并妊娠
妊娠期糖尿病 （ first found or onset）
(gestational diabetes mellitus,GDM)
妊娠对糖尿病影响
隐性糖尿病显性化
原有糖尿病病情加重
无糖尿病者发生 GDM
胰岛素用量
糖尿病对妊娠的影响
对孕妇影响
对胎儿影响
对新生儿影响
对孕妇影响
自然流产率增加达 15％ ～ 30％
妊高征发生率为正常孕妇 3～ 5倍
糖尿病孕妇易感染, 以泌尿系统感染最常见
羊水过多的发病率增加, 较非糖尿病孕妇多 10倍
难产, 产道损伤, 手术产几率增高
易发生糖尿病酮症酸中毒
对胎儿影响
巨大胎儿发生率高达 25％ ～ 40％
胎儿宫内发育迟缓发生率为 21％
早产发生率为 10％ ～ 25％
胎儿畸形率为 6％～ 8％
对新生儿影响
新生儿呼吸窘迫综合征发生率增加
新生儿低血糖
诊断
1,高危因素,凡有糖尿病家族史；肥胖，孕
妇体重 >90kg；年龄 >30岁；反复自然流产；
死胎或足月儿为 RDS；巨大儿、畸形儿分娩
史；妊娠期尿糖反复阳性；反复念珠菌阴道
炎；本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者；
2,临床表现：
3,实验室检查
? 空腹血糖测定：
? 筛查实验：糖筛查试验宜在 24～ 28周进行, 1小时抽静
脉血测血糖值, 若 ≥7.8mmol/L(140mg/dl)为 50g葡萄糖
筛查阳性 。
? 葡萄糖耐量试验 (oral glucose tolerance test,OGTT),
75g糖耐量试验。指空腹 12小时后，口服葡萄糖 75g，
测空腹血糖及服糖后 1小时,2小时,3小时 4个时点血
糖，正常值为 5.6,10.5,9.2,8.0mmol/L。有 2项或 2项
以上超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病；仅 1项高于
正常值，诊断为糖耐量异常。
White分类法
A 妊娠期出现或发现的糖尿病
B 显性糖尿病,20岁后发现，病程 <10年
C 发病年龄 10－ 19岁，或病程 10－ 19年。
D 10岁以前发病，病程 >=20年，或单纯性视网膜病变
F 糖尿病性肾病
R 增生性视网膜病变或玻璃体出血
H 冠状动脉阻样硬化性心脏病
T 有肾移植史
糖尿病患者可否妊娠？
1,一般认为 D,F,R级糖尿病不宜妊娠，
若已妊娠应尽早人工终止。
2,器质性病变较轻，血糖控制良好者，可
在积极治疗、密切监护下继续妊娠。
处理原则
治疗原则
总目标,既能提供维持妊娠的热量和营
养，以控制血糖达正常水平而孕妇又无
饥饿感为理想。
一、饮食治疗
1,饮食治疗是妊娠期糖尿病主要治疗手段之一。
2,控制血糖达正常水平而孕妇又无饥饿感为理想。
3,孕期热卡摄入与非孕期有所不同。
二、药物治疗
? 降血糖药物：孕期禁用
– 均可通过胎盘，
– 胎儿低血糖
– 致畸
? 胰岛素：主要治疗药物
– 指征：饮食控制无效
– 种类：快速、短效、中效和长效胰岛素
– 用法及用量
三、终止妊娠时间和方式
? 时间选择
– 妊娠合并糖尿病
– 妊娠期糖尿病
– 具体情况具体分析
? 病情
? 血糖控制情况
? 胎儿成熟度、安危
? 分娩方式
– DM不是剖宫产指征
– 注意肩难产问题
– 剖宫产指征
? 巨大儿
? 胎位异常
? IUGR
? 胎儿窘迫
? 其他
四、产褥期处理
? 孕妇
– 预防性抗生素治疗
– 注意伤口愈合
? 新生儿
– 保暖、吸氧
– 提早喂糖水、早开奶
– 注意防止并发症
? 低血糖,NRDS
上海市第一妇婴保健院 应豪
发病率 1～ 4％
易发生心力衰竭
是我国孕产妇死亡的主要原因
（一）心脏病的种类
先天性心脏病,30％～ 50％
风心,20％
其他：
妊高征心脏病
围产期心肌病
心肌炎、心律失常、贫血性心脏病
高心、甲心
妊高征心脏病
? 妊高征死亡的主要原因
? 特点：
– 以左心衰为主的全心衰竭
– 有肺动脉高压的表现
– 常合并其他高危因素：双胎、贫血
围生期心肌病
? 临床特点：
– 病因不清
– 无心血管疾病史
– 妊娠后 3个月至产后 6个月内发生的扩张型心肌病
– 临床表现,（ 左 /右）心衰
– ECG：无／ T波改变
– 胸片：心影大、波动弱、肺淤血
– 超声心动图：心影大、波动弱、左室射血分数低
? 预后
– 死亡原因：心衰、肺梗塞、心律失常等
– 早期治疗,1/3－ 1/2痊愈
– 再次妊娠复发
（二）心脏病对胎儿的影响
? 心功能恶化
– 流产、早产、死胎,IUGR、胎儿窘迫、新
生儿窒息
? 药物
? 先心遗传
（三）诊断和早期诊断
? 诊断
– 妊娠前的病史
– 妊娠后的临产表现
– 体征
– EKG
– X线摄片
– 超声心动图
? 早期诊断
– 活动后胸闷、心悸、气急
– 呼吸和心率
– 夜间端坐呼吸
– 干咳
– 肺底湿啰音
是否妊娠？
? 可以妊娠
– 轻度心脏病
– 心功能 I～ II级
– 无心衰史
– 无其他并发症
? 不可以妊娠
– 心脏病变较重
– 心功能 Ⅲ 一 Ⅳ 级
– 既往有心衰史
– 肺动脉高压
– 右向左分流型先心病、严
重心律失常
– 活动性风湿热
– 联合瓣膜病
– 并发细菌性心内膜炎
– 急性心肌炎
– 年龄在 35岁以上，心脏病
病程较长者
产科处理－妊娠期（ 1）
1,凡不宜妊娠孕妇, 应孕 12周前人流 。
2,妊娠已超过 12周, 应积极治疗心衰, 使之渡
过妊娠与分娩为宜 。
3,顽固性心衰病例, 应与内科医生配合, 严格
监护下行剖宫取胎术 。
产科处理－妊娠期（ 1）
1,能及早发现心衰的早期征象
2,妊娠 20周前, 应每 2周行产前检查 1次； 20周后
尤其 32周后, 产前检查应每周 1次 。
3,发现早期心衰征象应立即住院治疗 。
4,孕期顺利, 亦应孕 36－ 38周提前住院待产 。
产科处理－妊娠期 （ 1）
心力衰竭的早期防治
? 避免过劳及情绪激动, 保证休息 。
? 整个孕期体重增加不宜超过 10kg。
? 治疗各种引起心衰的诱因：
– 预防感染，尤其是上呼吸道感染；
– 纠正贫血；
– 治疗心律失常；
– 防治妊高征和其他合并症与并发症。
产科处理－妊娠期 （ 1）
心力衰竭的治疗
? 与未孕者基本相同
? 常选用作用和排泄较快的制剂
? 妊娠晚期心衰的患者, 原则是待心衰控制后再
行产科处理, 应放宽剖宫产指征 。
产科处理－分娩期（ 1）
分娩方式的选择：
– 心功能 I一 Ⅱ 级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良
好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩。
– 胎儿偏大，产道条件不佳及心功能 Ⅲ 一 Ⅳ 级者，均
应择期剖宫产。
产科处理－分娩期（ 2）
第一产程：
– 消除紧张情绪
– 应用镇静剂
– 注意生命体征
– 抗生素预防感
染
第三产程：
– 产妇腹部放置砂袋
– 防止产后出血
– 禁用麦角新碱
– 注意输液速度。
第二产程：
– 避免屏气
– 缩短第二产程
产科处理－产褥期
? 产妇须充分休息并密切监护。
? 应用广谱抗生素预防感染
? 心功能 Ⅲ 级以上者不宜哺乳
? 不宜再妊娠者可在产后 1周行绝育术。
其它一些问题
妊娠合并肝炎
妊娠时肝脏的生理变化
? 肝脏组织结构、大小形态、肝血流量无明显改变
? 肝糖原
? 孕晚期肝功能检查：
– 总蛋白约半数低于 60g/L； 白蛋白降低，球蛋白轻度增加；白与
球比例下降。
– 谷丙转氨酶 (ALT)和谷草转氨酶 (AST)多在正常范围内，少数孕晚
期略有升高。
– 碱性磷酸酶 (AKP)升高
– 血浆纤维蛋白原及部分凝血因子增加，凝血酶原时间正常。
妊娠对肝炎影响
? 妊娠易感染肝炎病毒
? 妊娠易使原有肝炎病情加重
? 重症肝炎的发病率较非孕时明显增加
肝炎对妊娠影响 －孕妇
? 妊娠反应加重
? 妊高征发病率 ↑
? 产后出血率 ↑
? 孕产妇死亡率 ↑
肝炎对妊娠影响 －胎儿和新生儿
1,胎儿畸形发病率增加
2,流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡
率均明显增高。
3,新生儿可通过垂直传播而感染，尤以乙
型肝炎为甚。
肝炎对妊娠影响 －母婴传播
以乙肝为主, 丙肝也可, 但甲肝不发生 。
– 孕早中期乙肝感染, 母婴传播率约 10％, 孕晚期感染者
母婴传播率为 76％
– 新生儿感染结局：携带者, 急性肝炎, 慢活肝, 肝硬化
– 传播途径：
? 分娩时血液, 羊水, 阴道分泌物等
? 母乳喂养或母儿密切接触
? 宫内传播
诊断
1,流行病史
2,临床表现,
3,实验室检查,
4,血清学及病原学检测
妊娠合并急性重症肝炎诊断
1,消化道症状严重，出现腹水；
2,黄疸迅速加深，血清总胆红素值 >171umol/L(10mg/d1)。
3,肝臭气味，肝呈进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆
分离，白 /球蛋白倒置；
4,凝血功能障碍，全身出血倾向；
5,迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷；
6,肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。
鉴别诊断
1,妊娠剧吐引起的肝损害
2,妊高征引起的肝损害
3,妊娠急性脂肪肝
4,药物性肝损害
一般治疗
妊娠期处理原则与非孕期相同
1,一般治疗：休息、营养、维生素
2,保肝治疗：
3,抗病毒治疗
4,中医中药
5,避免应用可能损害肝的药物
6,注意预防感染
产科处理－ 妊娠早期：
? 妊娠早期患急性肝炎如为轻症, 应积极
治疗后, 可继续妊娠 。
? 慢性活动性肝炎, 妊娠后对母儿威胁较
大, 经适当治疗后终止妊娠 。
产科处理－ 妊娠中、晚期：
1,尽量避免手术, 药物对肝脏的影响
2,加强胎儿监护
3,防治妊高征
4,避免妊娠延期或过期
产科处理－ 分娩期：
?轻型肝炎：阴道分娩
– 维生素 Kl,备血
– 防滞产, 缩短第二产程
– 减少产后出血, 防止产道损伤和胎盘残留
?重症肝炎：剖宫产为宜
– 积极控制 24小时后迅速终止妊娠
产科处理－ 产褥期：
1,选用对肝脏损害较小的广谱抗生素控制
感染, 是防止肝炎病情恶化的关键 。
2,产后哺乳问题：尚有争议； HBV-DNA
和 HBeAg阳性者不宜哺乳；回奶不能用
对肝脏有损害的药物如雌激素 。
防治
妊娠期肝内胆汁淤积症
(intrahepatic cholestasis of pregnancy，
ICP)
一、病因
? 与雌激素关系
– 临床证据
– 雌激素成功复制动物模型
– 妊娠期雌激素增加,Na+,K+-ATP酶活性下降导致胆酸代谢障碍；肝细胞膜
流动性降低, 影响胆酸流出；改变肝细胞蛋白质的合成导致胆汁回流增加 。
– ICP可能是雌激素代谢异常及肝脏对雌激素的高敏感性所致
? 遗传因素
– 母亲或姐妹中有 ICP病史的孕妇 ICP发病率明显增高
– 复发性
二、临床表现
? 瘙痒,首发症状,瘙痒白昼轻, 夜间加剧；瘙痒一般最先从手掌和
脚掌开始, 然后逐渐向肢体近端延伸甚至可发展到面部, 颈部和耳
朵 。 四肢皮肤可见抓痕 。
? 黄疸,20％ ～ 50％ 患者可在瘙痒发生数日至数周内出现轻度黄疸,
部分病例黄疸与瘙痒同时发生, 伴尿色加深, 于分娩后数日内消退 。
? 消化道症状
? 肝脏增大：轻度或无
三、实验室检查（ 1） -血清胆酸测定：
? 血清甘胆酸是早期诊断 ICP最敏感指标
? 血清胆酸升高是 ICP最主要特异性证据
? 判断病情严重程度和监护, 处理有价值
三、实验室检查（ 2）－ 肝功能测定：
1,谷草转氨酶 (AST),谷丙转氨酶 (ALT)有轻一中
度升高, 升至常水平的 2～ 10倍；
2,血清胆红素轻～中度升高, 很少超过 85.5umol/L，
其中直接胆红素占 50％ 以上；
3,碱性磷酸酶在 ICP患者中升高水平不一 。
三、实验室检查（ 3）－ 产后胎盘病理检查：
1,大体：母体面、胎儿面及羊膜均呈不同程度的
黄色和灰色斑块
2,镜下：绒毛膜板及羊膜有胆盐沉积，滋养细胞
肿胀、数量增多，绒毛基质水肿，间隙狭窄。
四,ICP对妊娠的影响
? 对孕妇的影响：产后出血,20％
? 对胎儿、新生儿的影响,
– 围生儿死亡率明显升高,10％－ 11％
– 胎儿宫内窘迫,22％－ 33％
– 孕期羊水胎粪污染,27％－ 58％
– 早产,36％－ 44％
五、治疗
? ICP治疗的目的：缓解瘙痒症状, 恢复肝
功能, 降低血胆酸水平, 改善妊娠结局 。
? ICP治疗的重点：胎儿宫内安危监护, 及
时发现胎儿宫内缺氧并采取措施 。
（一）药物治疗
1,考来烯胺 (消胆胺 )：
2,苯巴比妥：
3,地塞米松：
4,熊去氧胆酸：
（二）产科处理
? 产前监护：
– 孕 34周开始 NST试验
– 胎动
– B型超声检查羊水
? 适时终止妊娠
– 终止妊娠指征：
?出现黄疽, 胎龄已达 36周
?羊水量逐渐减少
?无黄疸妊娠已足月或胎肺已成熟
– 终止妊娠方式：
?剖宫产结束分娩为宜
糖 尿 病
分类
妊娠合并糖尿病：
糖尿病合并妊娠
妊娠期糖尿病 （ first found or onset）
(gestational diabetes mellitus,GDM)
妊娠对糖尿病影响
隐性糖尿病显性化
原有糖尿病病情加重
无糖尿病者发生 GDM
胰岛素用量
糖尿病对妊娠的影响
对孕妇影响
对胎儿影响
对新生儿影响
对孕妇影响
自然流产率增加达 15％ ～ 30％
妊高征发生率为正常孕妇 3～ 5倍
糖尿病孕妇易感染, 以泌尿系统感染最常见
羊水过多的发病率增加, 较非糖尿病孕妇多 10倍
难产, 产道损伤, 手术产几率增高
易发生糖尿病酮症酸中毒
对胎儿影响
巨大胎儿发生率高达 25％ ～ 40％
胎儿宫内发育迟缓发生率为 21％
早产发生率为 10％ ～ 25％
胎儿畸形率为 6％～ 8％
对新生儿影响
新生儿呼吸窘迫综合征发生率增加
新生儿低血糖
诊断
1,高危因素,凡有糖尿病家族史；肥胖，孕
妇体重 >90kg；年龄 >30岁；反复自然流产；
死胎或足月儿为 RDS；巨大儿、畸形儿分娩
史；妊娠期尿糖反复阳性；反复念珠菌阴道
炎；本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者；
2,临床表现：
3,实验室检查
? 空腹血糖测定：
? 筛查实验：糖筛查试验宜在 24～ 28周进行, 1小时抽静
脉血测血糖值, 若 ≥7.8mmol/L(140mg/dl)为 50g葡萄糖
筛查阳性 。
? 葡萄糖耐量试验 (oral glucose tolerance test,OGTT),
75g糖耐量试验。指空腹 12小时后，口服葡萄糖 75g，
测空腹血糖及服糖后 1小时,2小时,3小时 4个时点血
糖，正常值为 5.6,10.5,9.2,8.0mmol/L。有 2项或 2项
以上超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病；仅 1项高于
正常值，诊断为糖耐量异常。
White分类法
A 妊娠期出现或发现的糖尿病
B 显性糖尿病,20岁后发现，病程 <10年
C 发病年龄 10－ 19岁，或病程 10－ 19年。
D 10岁以前发病，病程 >=20年，或单纯性视网膜病变
F 糖尿病性肾病
R 增生性视网膜病变或玻璃体出血
H 冠状动脉阻样硬化性心脏病
T 有肾移植史
糖尿病患者可否妊娠？
1,一般认为 D,F,R级糖尿病不宜妊娠，
若已妊娠应尽早人工终止。
2,器质性病变较轻，血糖控制良好者，可
在积极治疗、密切监护下继续妊娠。
处理原则
治疗原则
总目标,既能提供维持妊娠的热量和营
养，以控制血糖达正常水平而孕妇又无
饥饿感为理想。
一、饮食治疗
1,饮食治疗是妊娠期糖尿病主要治疗手段之一。
2,控制血糖达正常水平而孕妇又无饥饿感为理想。
3,孕期热卡摄入与非孕期有所不同。
二、药物治疗
? 降血糖药物：孕期禁用
– 均可通过胎盘，
– 胎儿低血糖
– 致畸
? 胰岛素：主要治疗药物
– 指征：饮食控制无效
– 种类：快速、短效、中效和长效胰岛素
– 用法及用量
三、终止妊娠时间和方式
? 时间选择
– 妊娠合并糖尿病
– 妊娠期糖尿病
– 具体情况具体分析
? 病情
? 血糖控制情况
? 胎儿成熟度、安危
? 分娩方式
– DM不是剖宫产指征
– 注意肩难产问题
– 剖宫产指征
? 巨大儿
? 胎位异常
? IUGR
? 胎儿窘迫
? 其他
四、产褥期处理
? 孕妇
– 预防性抗生素治疗
– 注意伤口愈合
? 新生儿
– 保暖、吸氧
– 提早喂糖水、早开奶
– 注意防止并发症
? 低血糖,NRDS
