Endometriosis & Adenomyosis
徐丛剑
复旦大学附属妇产科医院
xucj@vnet.citiz.net
A disordor in which hormonally
responsive endometrial tissue (glands
and/or stroma) is found outside uterus.
endometriosis
Adenomyosis
within the myometrium 1 LH ( 3 mm )
?育龄妇女的常见病
?雌激素依赖性疾病
?遗传性疾病
?免疫性疾病
?炎症性疾病
?出血引起的疾病
?良性疾病，恶性行为
特
点
：
Found in 10%~15%reproductive age women undergoing laproscopy
25~45ys
Etiology
? 子宫内膜种植学说
?经血逆流
?淋巴及静脉播散
?医源性种植
? 体腔上皮化生学说
? 诱导学说
? 免疫学说、炎症
? 遗传因素
“种子
”
“土壤
”
1921 Sampson,retrograde flow
(monkey study)
1925 Halban,lymphatic-vascular spreading
(lung brain)
Meyer,found in males and infants
Dmowski,decrease in cellular imunity
盆腔子宫内膜异位症
腹部疤痕，会阴切口疤痕
阴道，宫颈
肠、肺、膀胱
【 子宫肌层 (子宫腺肌病 )】
Anatomical sites:
分 型
? 腹膜型（ PEM）,红色（早期）病变
棕色（典型）病变
白色（陈旧）病变
? 卵巢型（ OEM）,I 型,< 3cm，囊壁无粘连易剥离
II 型,A：合并囊肿
B：较易剥离
C：难剥离、多房
? 阴道直肠隔型（ RVEM）
? 其它部位型,I（肠道）类
U（泌尿道）类
L（肺）类
S（瘢痕）类－－ 腹壁（ A）
会阴（ P）
子宫腺肌病？
Pathology
异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性
出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成
卵巢：巧克力囊肿
腹膜,HCT
镜下检查,子宫内膜上皮（腺体、间质）
出血
痛经 (周期性、进行性 )、慢性盆腔痛、性交疼痛、急腹痛
原发或继发不孕,解剖、微环境、卵巢功能、流产
月经失调、囊肿破裂所致症状
肠功能改变、泌尿系统症状
子宫后位，固定
附件增厚或囊性肿块，伴或不伴触痛
后陷凹或宫骶韧带部位有散在的、
多个大小不等的结节，伴或不伴触痛
Significant symptoms:
Physical findings：
Diagnosis
病史：
?年龄,25～ 45岁居多
?月经情况：初潮早、周期缩短、
经量过多、经期运动等
?妊娠与避孕
?盆腔手术史
?妇科合并症,发育异常
症状和体征
Staging (R-AFS)
病灶大小 粘 连
<1cm 1-3cm >3cm <1/3包入 1/3-2/3包入 >2/3包入
腹膜
浅 1 2 4
深 2 4 6
卵巢
右 浅 1 2 4 薄膜 1 2 4
深 4 16 20 致密 4 8 16
左 浅 1 2 4 薄膜 1 2 4
深 4 16 20 致密 4 8 16
输卵管
右 薄膜
1 2 4
致密 4 8 16
左 薄膜
1 2 4
致密 4 8 16
后陷凹封闭 部分 4 全部 40
(1)若输卵管伞全部包入应改为 16分 (2)此分期法将内膜异位症分为四期
Ⅰ 期 (微型 ),1~5分； Ⅱ 期 (轻型 ),6~15分 Ⅲ 期 (中型 ),16-40分 Ⅳ 期 (重型 ),>40分
辅 助 检 查
B超图像检查,卵巢内膜异位囊肿
CA125检测,中高度表达，一般在 100u/ml以下
抗子宫内膜抗体,较少用
腹腔镜检查,确 诊内膜异位症的主要方法
治 疗
非手术治疗：
随访观察
药物治疗
Medical Management
? 药物性卵巢切除
medical oophorectomy：
促性腺激素释放激素激动剂 GnRHa
? 假绝经疗法 pseudomenopause：
丹那唑、内美通
? 假孕疗法 pseudopregnancy therapy,
雌激素和孕激素,高效孕激素
? 三苯氧胺：抗雌激素药物
? 米非司酮：孕激素的抑制剂
Medical Oophorectomy
? GnRHa
? 人工合成十肽
? 亮丙瑞林 3.75mg / 28 Days D5
? 戈舍瑞林 3.6 mg / 28 Days D5
? 耗尽 GnRH－ R，对垂体降调节
?,反跳性排卵”
? 绝经期症状
? 6个月
? Add-Back Therapy 2年 雌孕激素
pseudomenopause：
?丹那唑 Danazol 17－ α乙炔睾酮衍生物
? 600~800mg/天,D1起,3～ 6月
?抑制 FSH,LH峰
?抑制卵巢激素生成
?直接与内膜 AR,PR结合，抑制增殖
?肝脏损害、雄激素样作用、卵巢功能抑制症状
? 孕三烯酮（内美通,R2323）
19－去甲睾酮类
抗孕激素、雌激素
2.5mg 2/w D1起 6个月
Pseudopregnancy therapy
?1958 大剂量雌孕激素 9个月
恶心呕吐，乳房胀痛
?甲羟孕酮 20～ 50mg/day 6个月
反馈抑制 直接作用
阴道流血 体重增加 肝功受损
Surgical Treatment
保守性手术：主要用于年轻要求生育的患者
半保守手术：无生育要求或病情需要
切除子宫而较年轻者
根治性手术：去势、全子宫双附件及病灶
缓解疼痛的手术,宫骶神经切除（ LUNA）
骶前神经离断（ PSN）
联合治疗：, 三阶段疗法,
? 防止经血逆流
? OC
? 防止医源性内膜
种植
① 凡进入宫腔的腹部手术和经阴道分娩的会
阴切开术，在缝合切口前，应用生理盐水冲
洗切口，以免发生瘢痕子宫内膜异位症。
②施行人工流产电吸引术时，在吸管出宫颈
前，应停止踩动吸引器，以使宫腔压力逐渐
回升，避免吸管出宫颈时，在宫腔压力骤变
的瞬间，将宫内膜碎片挤入输卵管和盆腔。
③输卵管通液或通气试验，及子宫输卵管碘
油造影等，均应在月经干净后 2-7天内进行，
以免手术中将月经期脱落的子宫内膜碎片送
至盆腔
子
宫
腺
肌
病
Adanomyosis
?遗传、发育
?损伤、宫腔压力升高
?性激素
?免疫
?相关基因
?吸烟
Epidemiology：
5.7% -------- 61.5%
子宫切除标本,21％
Age,40－ 50岁 E异常
生育次数
高脂饮食
Pathology
?弥漫型
?大于 12W者一般合并肌瘤
?后壁增厚多见
?不形成结节、无包膜
?肌束间腔隙：出血或半透明海绵区
?局限型
?形成结节、无包膜
?可突入宫腔或位于宫角
?肌束间腔隙，可形成大囊腔
?可发生于肌瘤内
?年龄
?妊娠分娩、宫腔操作史
?家族史
临床表现：
?35％无症状
?继发性痛经、进行性加重
?压力 ↑、肌痉挛
?PG
?常合并月经过多或月经紊乱
?面积大？充血？
?子宫增大，多小于 12W，硬
?出血、纤维化
?诊断准确率 25％－ 84％，弥漫型准确率高
?与肌瘤比较：缺损边界、腔隙
?典型声像图：
?子宫均匀增大呈球形
?肌层内多发散在小囊样低回声反射
?局限型：宫壁包块与肌层边界不清
?子宫大小周期性变化
?过氧化氢溶液作显示剂：
?常规 B超
?宫腔注入过氧化氢溶液 3－ 5 ml
?宫腔分支状或宫壁斑点状强回声（微氧泡）
?阳性率 81%－ 98%，可有效鉴别肌瘤
?MRI
?边界不清、病灶内有圆点信号、特征性囊性改变、宫壁毛糙
?诊断准确率 88％－ 94％
?国外：术前诊断惟一非创伤性方法
?CT
?边界不清、斑点或斑片状强化区
?诊断准确率 80％－ 86％
辅助检查,MRI,CT
?来源于基底层 →对性激素反应差
?症状与月经关系密切、绝经后消失
?病灶存在 ER,PR,AR，且高于原位
?体外培养：原位、病灶对性激素
有同步反应
?痛经与局部 PG↑有关
→仍是性激素依赖
性疾病，可使用降
低雌激素的药物
→可使用抗 PG药物缓解症状
?缩小病灶，避免手术，改善受孕率
?缩小子宫，减少盆腔充血，
降低盆腔粘连分解术手术难度
－－－伴不育患者最有效药物
?仅可使用 6个月
?未见 Add－ Back 治疗报道
?口服疗效不佳
?PR
?Takebayashi：宫颈注射
?Igarashi,IUD
?介入
?（－） Gn→↓E
?类雄激素 →（－） E
?局部不抑制排卵
?（－）芳香化酶、雌酮硫酸酯酶
?→内膜萎缩
?局部免疫反应 ↓
?口服无效
?合并肌瘤者慎用
?左旋炔诺酮（ LNG）－ IUD
?20μg/d d7 → 经量减少
?直接作用
?蜕膜化，内膜萎缩
?根治术：卵巢？腹腔镜？经阴道？
?挖出术
?电消融、电灼
?内膜去除术
?栓塞术
保守治疗后 30％需再手术
徐丛剑
复旦大学附属妇产科医院
xucj@vnet.citiz.net
A disordor in which hormonally
responsive endometrial tissue (glands
and/or stroma) is found outside uterus.
endometriosis
Adenomyosis
within the myometrium 1 LH ( 3 mm )
?育龄妇女的常见病
?雌激素依赖性疾病
?遗传性疾病
?免疫性疾病
?炎症性疾病
?出血引起的疾病
?良性疾病，恶性行为
特
点
：
Found in 10%~15%reproductive age women undergoing laproscopy
25~45ys
Etiology
? 子宫内膜种植学说
?经血逆流
?淋巴及静脉播散
?医源性种植
? 体腔上皮化生学说
? 诱导学说
? 免疫学说、炎症
? 遗传因素
“种子
”
“土壤
”
1921 Sampson,retrograde flow
(monkey study)
1925 Halban,lymphatic-vascular spreading
(lung brain)
Meyer,found in males and infants
Dmowski,decrease in cellular imunity
盆腔子宫内膜异位症
腹部疤痕，会阴切口疤痕
阴道，宫颈
肠、肺、膀胱
【 子宫肌层 (子宫腺肌病 )】
Anatomical sites:
分 型
? 腹膜型（ PEM）,红色（早期）病变
棕色（典型）病变
白色（陈旧）病变
? 卵巢型（ OEM）,I 型,< 3cm，囊壁无粘连易剥离
II 型,A：合并囊肿
B：较易剥离
C：难剥离、多房
? 阴道直肠隔型（ RVEM）
? 其它部位型,I（肠道）类
U（泌尿道）类
L（肺）类
S（瘢痕）类－－ 腹壁（ A）
会阴（ P）
子宫腺肌病？
Pathology
异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性
出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成
卵巢：巧克力囊肿
腹膜,HCT
镜下检查,子宫内膜上皮（腺体、间质）
出血
痛经 (周期性、进行性 )、慢性盆腔痛、性交疼痛、急腹痛
原发或继发不孕,解剖、微环境、卵巢功能、流产
月经失调、囊肿破裂所致症状
肠功能改变、泌尿系统症状
子宫后位，固定
附件增厚或囊性肿块，伴或不伴触痛
后陷凹或宫骶韧带部位有散在的、
多个大小不等的结节，伴或不伴触痛
Significant symptoms:
Physical findings：
Diagnosis
病史：
?年龄,25～ 45岁居多
?月经情况：初潮早、周期缩短、
经量过多、经期运动等
?妊娠与避孕
?盆腔手术史
?妇科合并症,发育异常
症状和体征
Staging (R-AFS)
病灶大小 粘 连
<1cm 1-3cm >3cm <1/3包入 1/3-2/3包入 >2/3包入
腹膜
浅 1 2 4
深 2 4 6
卵巢
右 浅 1 2 4 薄膜 1 2 4
深 4 16 20 致密 4 8 16
左 浅 1 2 4 薄膜 1 2 4
深 4 16 20 致密 4 8 16
输卵管
右 薄膜
1 2 4
致密 4 8 16
左 薄膜
1 2 4
致密 4 8 16
后陷凹封闭 部分 4 全部 40
(1)若输卵管伞全部包入应改为 16分 (2)此分期法将内膜异位症分为四期
Ⅰ 期 (微型 ),1~5分； Ⅱ 期 (轻型 ),6~15分 Ⅲ 期 (中型 ),16-40分 Ⅳ 期 (重型 ),>40分
辅 助 检 查
B超图像检查,卵巢内膜异位囊肿
CA125检测,中高度表达，一般在 100u/ml以下
抗子宫内膜抗体,较少用
腹腔镜检查,确 诊内膜异位症的主要方法
治 疗
非手术治疗：
随访观察
药物治疗
Medical Management
? 药物性卵巢切除
medical oophorectomy：
促性腺激素释放激素激动剂 GnRHa
? 假绝经疗法 pseudomenopause：
丹那唑、内美通
? 假孕疗法 pseudopregnancy therapy,
雌激素和孕激素,高效孕激素
? 三苯氧胺：抗雌激素药物
? 米非司酮：孕激素的抑制剂
Medical Oophorectomy
? GnRHa
? 人工合成十肽
? 亮丙瑞林 3.75mg / 28 Days D5
? 戈舍瑞林 3.6 mg / 28 Days D5
? 耗尽 GnRH－ R，对垂体降调节
?,反跳性排卵”
? 绝经期症状
? 6个月
? Add-Back Therapy 2年 雌孕激素
pseudomenopause：
?丹那唑 Danazol 17－ α乙炔睾酮衍生物
? 600~800mg/天,D1起,3～ 6月
?抑制 FSH,LH峰
?抑制卵巢激素生成
?直接与内膜 AR,PR结合，抑制增殖
?肝脏损害、雄激素样作用、卵巢功能抑制症状
? 孕三烯酮（内美通,R2323）
19－去甲睾酮类
抗孕激素、雌激素
2.5mg 2/w D1起 6个月
Pseudopregnancy therapy
?1958 大剂量雌孕激素 9个月
恶心呕吐，乳房胀痛
?甲羟孕酮 20～ 50mg/day 6个月
反馈抑制 直接作用
阴道流血 体重增加 肝功受损
Surgical Treatment
保守性手术：主要用于年轻要求生育的患者
半保守手术：无生育要求或病情需要
切除子宫而较年轻者
根治性手术：去势、全子宫双附件及病灶
缓解疼痛的手术,宫骶神经切除（ LUNA）
骶前神经离断（ PSN）
联合治疗：, 三阶段疗法,
? 防止经血逆流
? OC
? 防止医源性内膜
种植
① 凡进入宫腔的腹部手术和经阴道分娩的会
阴切开术，在缝合切口前，应用生理盐水冲
洗切口，以免发生瘢痕子宫内膜异位症。
②施行人工流产电吸引术时，在吸管出宫颈
前，应停止踩动吸引器，以使宫腔压力逐渐
回升，避免吸管出宫颈时，在宫腔压力骤变
的瞬间，将宫内膜碎片挤入输卵管和盆腔。
③输卵管通液或通气试验，及子宫输卵管碘
油造影等，均应在月经干净后 2-7天内进行，
以免手术中将月经期脱落的子宫内膜碎片送
至盆腔
子
宫
腺
肌
病
Adanomyosis
?遗传、发育
?损伤、宫腔压力升高
?性激素
?免疫
?相关基因
?吸烟
Epidemiology：
5.7% -------- 61.5%
子宫切除标本,21％
Age,40－ 50岁 E异常
生育次数
高脂饮食
Pathology
?弥漫型
?大于 12W者一般合并肌瘤
?后壁增厚多见
?不形成结节、无包膜
?肌束间腔隙：出血或半透明海绵区
?局限型
?形成结节、无包膜
?可突入宫腔或位于宫角
?肌束间腔隙，可形成大囊腔
?可发生于肌瘤内
?年龄
?妊娠分娩、宫腔操作史
?家族史
临床表现：
?35％无症状
?继发性痛经、进行性加重
?压力 ↑、肌痉挛
?PG
?常合并月经过多或月经紊乱
?面积大？充血？
?子宫增大，多小于 12W，硬
?出血、纤维化
?诊断准确率 25％－ 84％，弥漫型准确率高
?与肌瘤比较：缺损边界、腔隙
?典型声像图：
?子宫均匀增大呈球形
?肌层内多发散在小囊样低回声反射
?局限型：宫壁包块与肌层边界不清
?子宫大小周期性变化
?过氧化氢溶液作显示剂：
?常规 B超
?宫腔注入过氧化氢溶液 3－ 5 ml
?宫腔分支状或宫壁斑点状强回声（微氧泡）
?阳性率 81%－ 98%，可有效鉴别肌瘤
?MRI
?边界不清、病灶内有圆点信号、特征性囊性改变、宫壁毛糙
?诊断准确率 88％－ 94％
?国外：术前诊断惟一非创伤性方法
?CT
?边界不清、斑点或斑片状强化区
?诊断准确率 80％－ 86％
辅助检查,MRI,CT
?来源于基底层 →对性激素反应差
?症状与月经关系密切、绝经后消失
?病灶存在 ER,PR,AR，且高于原位
?体外培养：原位、病灶对性激素
有同步反应
?痛经与局部 PG↑有关
→仍是性激素依赖
性疾病，可使用降
低雌激素的药物
→可使用抗 PG药物缓解症状
?缩小病灶，避免手术，改善受孕率
?缩小子宫，减少盆腔充血，
降低盆腔粘连分解术手术难度
－－－伴不育患者最有效药物
?仅可使用 6个月
?未见 Add－ Back 治疗报道
?口服疗效不佳
?PR
?Takebayashi：宫颈注射
?Igarashi,IUD
?介入
?（－） Gn→↓E
?类雄激素 →（－） E
?局部不抑制排卵
?（－）芳香化酶、雌酮硫酸酯酶
?→内膜萎缩
?局部免疫反应 ↓
?口服无效
?合并肌瘤者慎用
?左旋炔诺酮（ LNG）－ IUD
?20μg/d d7 → 经量减少
?直接作用
?蜕膜化，内膜萎缩
?根治术：卵巢？腹腔镜？经阴道？
?挖出术
?电消融、电灼
?内膜去除术
?栓塞术
保守治疗后 30％需再手术
