中医内科
罗 月 中
1,了解关格的概念及定义 。
2,明确关格的病因病理及病变部位 。
3,熟悉关格的诊断及鉴别诊断 。
4,了解关格的预后 。
目的要求：
? 小便不通名曰关, 呕吐不止名曰格,
小便不通与呕吐不止并见名曰关格 。
? 属于内科危重证, 多由水肿, 癃闭,
淋证等病证发展而来 。
? 乃因脾肾阴阳衰惫, 气化不利, 浊邪
内蕴所致 。
一、概 述
（ 一 ） 病因病机：
1,水肿, 淋证, 癃闭等病证, 反复发作, 迁延日久,
脾肾阴阳衰惫 。
2,上述病证基础上感受外邪或劳倦内伤 （ 饮食不节,
忧思, 酒色 ） 脾肾阴阳加速衰减 。
脾阳亏损, 肾阳衰微, 气不行水, 阳不化水, 水
阻气滞, 三焦通道不利, 浊毒内蕴, 壅塞三焦, 清气
不得升, 浊阴不得降所致 。
3,中毒, 严重感染, 休克, 出血热, 败血症等邪毒
太盛, 壅滞三焦, 浊毒不得下降反升 。
二,病因病机
1,阴阳互根, 肾阳亏虚, 阳损及阴, 肝肾阴虚,
肝阳偏亢, 虚风内动 。 如耗尽真阴, 则阴阳离决 。
2,水湿内蕴, 化为痰浊, 上犯蒙蔽心窍, 或痰
蕴化热, 痰热内陷心包, 进而正不胜邪, 气脱阳
亡 。
3,湿浊遏阻, 进一步加重脾肾阳虚, 及至肾阳
衰败, 正虚不复, 内闭外脱, 阴竭阳亡 。
（二）病机转化：
病理：脾肾衰败, 浊毒内盛
病位：脾, 胃, 肾, 膀胱, 三焦；涉及心, 肝 。
病性：本虚标实, 虚实并见, 寒热错杂 。
预后：积极治疗或配合透析, 可带病延年 。
1,病史：水肿, 淋证, 癃闭等病史 。 或中毒,
瘟疫等
2,临床表现：尿少甚则尿闭, 恶心呕吐 。 小
便不通在前, 继之出现呕吐 。
3,体征：面色萎黄, 或有浮肿
4,实验室检查：肾功能不全, 电解质紊乱 。
5,与现代医学有关疾病：
慢性肾功能衰竭, 急性肾功能衰竭
三、诊断
6,鉴别诊断：
（ 1） 走哺：呕吐伴有大小便不通为主要症状的疾病 。
因呕吐不禁而致大小便不通利 。 病位在肠 。 治疗得
当, 预后一般较好 。 相似于西医的肠梗阻 。
（ 2） 癃闭：排尿困难, 尿量减少, 甚则点滴全无的
疾病 。 不伴呕吐 。 但癃闭可发展为关格 。
（ 3） 水肿：当有浮肿, 尿少, 恶心表现时类似关格,
但以浮肿为主, 如反复发作不愈, 可发展为关格,
是因果关系 。
（ 一 ） 辩证
1,扼证候特征：小便不通与呕吐并见,
尿闭在先, 呕吐继之；
兼症复杂；病情危重 。
2,辨病情进展阶段：
（ 1） 正虚邪实, 湿浊困聚：
（ 2） 肾元衰竭, 浊邪壅闭：
（ 3） 五脏衰败, 诸症叠出：
3,辨浊邪所犯, 所化：
（ 1） 浊邪犯中焦
（ 2） 浊邪泛上焦
（ 3） 浊邪犯下焦
4,辨虚损脏腑：
邪从寒湿化
浊郁而热化
四、辩证论治
1,原则：治本当缓, 治标当急
2,方法：治本缓补, 阴阳兼顾, 刚柔相济 。
长期调理 。
治标祛浊, 方法有三：
（ 1） 芳香化浊； （ 2） 和胃降浊； （ 3） 通腑泄浊 。
3,配合其它疗法：
（ 1） 灌肠疗法：大黄灌肠液保留灌肠 。
（ 2） 针灸疗法：针刺中脘, 内关, 足三里 。
耳针：刺膀胱, 内分泌 。
艾灸：气海, 天枢 。
4,注意：祛邪
（二） 治疗：
1,脾肾亏虚, 湿热内蕴：
症状：小便短少色黄, 面色晦滞, 腰酸膝软,
倦怠乏力, 不思纳食, 晨起恶心, 时有呕吐,
头痛, 夜寐不安, 苔薄黄腻而干燥, 脉细数或
濡数 。
分析：脾肾亏虚, 湿浊内停,
郁而化热, 湿热蕴结 。
治法：健脾益肾, 清热化浊
方药：无比山药丸合黄连温胆汤
加减：
（三）分证论治
症状：
小便不利, 短少, 色清, 水肿腰以下为甚, 面
色晦滞无华, 纳呆腹胀, 脘痞恶心, 呕吐清涎,
畏寒怕冷, 四肢欠温, 腹泻或大便稀溏, 舌淡
胖有齿印, 苔白滑, 脉沉细或濡细 。
分析：脾肾阳亏, 水湿不化, 寒湿内蕴
治法：温补脾肾, 化湿降浊
方药：温脾汤合吴茱萸汤
加减：
2．脾肾阳虚，寒湿内蕴
症状：
小便短少或无尿, 呕恶频作, 口舌咽干,
头晕头痛, 目眩, 腰膝酸软, 手足搐搦,
舌暗红有裂纹, 苔黄腻或焦黑而干,
脉弦细数 。
分析：肝肾阴虚, 气化不足, 浊邪内结 。
治法：滋补肝肾, 柔肝息风
方药：六味地黄丸合羚羊钩藤汤
加减：
3．肝肾阴虚，肝风内动
症状：小便短少，甚则无尿，胸闷、心悸或
心前区疼痛，神识昏蒙，循衣摸床，
或神昏谵语，恶心呕吐，面白唇暗，
四肢欠温，痰涎壅盛，苔白滑腻，脉
沉缓。
分析：肾阳虚衰，痰浊内盛，蒙闭心窍
治法：豁痰降浊，辛温开窍。
方药：涤痰汤合苏合香丸。
加减：
4．肾病及心，邪陷心包：
1,预防关键：
积极治疗水肿, 淋证, 癃闭等 （ 高血压, 糖尿
病, 痛风等 ） 等病 。
2,在调摄方面：
（ 1） 饮食调摄：优质低蛋白质饮食, 适当增加
糖的摄入量, 保证蔬菜, 水果的摄入 。
（ 2） 注意保暖和个人卫生
（ 3） 坚持不懈中药治疗 。
（ 4） 禁用损害肾功能的药物 。
不长期使用木通, 川朴, 汗防己等 。
五、预防与调摄
六, 回顾与展望
?应用祛浊法治疗尿毒症
男性, 36岁, 南海大沥人 。 1996年 9月入院 。
?主诉：水肿, 尿少半年, 加重并恶心呕吐 2周 。
?现病史：半年前出现水肿, 尿短少色黄, 皮
疹, 疲倦乏力, 纳差, 脱发, 低热, 关节疼痛,
在当地医院及民间草药医治疗, 未愈, 并日渐
加重 。 2周前诸症加重, 高度浮肿, 尿量极少,
并出现恶心呕吐, 口苦口粘腻口干不欲饮 。 舌
红苔黄白厚腻, 脉濡数 。
?检 查, 肾 功 能, BUN:27mmol/L,
Cr:480umol/L,CO2:8mmol/L。
七、病例讨论
关格：小便不通与呕吐并见的病证 。
特征：先有小便不通, 后见呕吐 。 病情较重 。
病位：脾, 肾, 胃, 膀胱, 肝, 心
病因病机：脾肾衰败, 浊邪内蕴
辩证：本虚标实, 寒热错杂, 兼夹证多 。
治疗：急则治标, 缓则治本
方法,（ 1） 补宜缓, 长期治疗
（ 2） 祛浊：芳香化浊, 和胃降浊, 通腑泄浊
（ 3） 灌肠疗法 。
八、小结
九, 思考题：
为什么祛浊治标是治疗关键？
罗 月 中
1,了解关格的概念及定义 。
2,明确关格的病因病理及病变部位 。
3,熟悉关格的诊断及鉴别诊断 。
4,了解关格的预后 。
目的要求：
? 小便不通名曰关, 呕吐不止名曰格,
小便不通与呕吐不止并见名曰关格 。
? 属于内科危重证, 多由水肿, 癃闭,
淋证等病证发展而来 。
? 乃因脾肾阴阳衰惫, 气化不利, 浊邪
内蕴所致 。
一、概 述
（ 一 ） 病因病机：
1,水肿, 淋证, 癃闭等病证, 反复发作, 迁延日久,
脾肾阴阳衰惫 。
2,上述病证基础上感受外邪或劳倦内伤 （ 饮食不节,
忧思, 酒色 ） 脾肾阴阳加速衰减 。
脾阳亏损, 肾阳衰微, 气不行水, 阳不化水, 水
阻气滞, 三焦通道不利, 浊毒内蕴, 壅塞三焦, 清气
不得升, 浊阴不得降所致 。
3,中毒, 严重感染, 休克, 出血热, 败血症等邪毒
太盛, 壅滞三焦, 浊毒不得下降反升 。
二,病因病机
1,阴阳互根, 肾阳亏虚, 阳损及阴, 肝肾阴虚,
肝阳偏亢, 虚风内动 。 如耗尽真阴, 则阴阳离决 。
2,水湿内蕴, 化为痰浊, 上犯蒙蔽心窍, 或痰
蕴化热, 痰热内陷心包, 进而正不胜邪, 气脱阳
亡 。
3,湿浊遏阻, 进一步加重脾肾阳虚, 及至肾阳
衰败, 正虚不复, 内闭外脱, 阴竭阳亡 。
（二）病机转化：
病理：脾肾衰败, 浊毒内盛
病位：脾, 胃, 肾, 膀胱, 三焦；涉及心, 肝 。
病性：本虚标实, 虚实并见, 寒热错杂 。
预后：积极治疗或配合透析, 可带病延年 。
1,病史：水肿, 淋证, 癃闭等病史 。 或中毒,
瘟疫等
2,临床表现：尿少甚则尿闭, 恶心呕吐 。 小
便不通在前, 继之出现呕吐 。
3,体征：面色萎黄, 或有浮肿
4,实验室检查：肾功能不全, 电解质紊乱 。
5,与现代医学有关疾病：
慢性肾功能衰竭, 急性肾功能衰竭
三、诊断
6,鉴别诊断：
（ 1） 走哺：呕吐伴有大小便不通为主要症状的疾病 。
因呕吐不禁而致大小便不通利 。 病位在肠 。 治疗得
当, 预后一般较好 。 相似于西医的肠梗阻 。
（ 2） 癃闭：排尿困难, 尿量减少, 甚则点滴全无的
疾病 。 不伴呕吐 。 但癃闭可发展为关格 。
（ 3） 水肿：当有浮肿, 尿少, 恶心表现时类似关格,
但以浮肿为主, 如反复发作不愈, 可发展为关格,
是因果关系 。
（ 一 ） 辩证
1,扼证候特征：小便不通与呕吐并见,
尿闭在先, 呕吐继之；
兼症复杂；病情危重 。
2,辨病情进展阶段：
（ 1） 正虚邪实, 湿浊困聚：
（ 2） 肾元衰竭, 浊邪壅闭：
（ 3） 五脏衰败, 诸症叠出：
3,辨浊邪所犯, 所化：
（ 1） 浊邪犯中焦
（ 2） 浊邪泛上焦
（ 3） 浊邪犯下焦
4,辨虚损脏腑：
邪从寒湿化
浊郁而热化
四、辩证论治
1,原则：治本当缓, 治标当急
2,方法：治本缓补, 阴阳兼顾, 刚柔相济 。
长期调理 。
治标祛浊, 方法有三：
（ 1） 芳香化浊； （ 2） 和胃降浊； （ 3） 通腑泄浊 。
3,配合其它疗法：
（ 1） 灌肠疗法：大黄灌肠液保留灌肠 。
（ 2） 针灸疗法：针刺中脘, 内关, 足三里 。
耳针：刺膀胱, 内分泌 。
艾灸：气海, 天枢 。
4,注意：祛邪
（二） 治疗：
1,脾肾亏虚, 湿热内蕴：
症状：小便短少色黄, 面色晦滞, 腰酸膝软,
倦怠乏力, 不思纳食, 晨起恶心, 时有呕吐,
头痛, 夜寐不安, 苔薄黄腻而干燥, 脉细数或
濡数 。
分析：脾肾亏虚, 湿浊内停,
郁而化热, 湿热蕴结 。
治法：健脾益肾, 清热化浊
方药：无比山药丸合黄连温胆汤
加减：
（三）分证论治
症状：
小便不利, 短少, 色清, 水肿腰以下为甚, 面
色晦滞无华, 纳呆腹胀, 脘痞恶心, 呕吐清涎,
畏寒怕冷, 四肢欠温, 腹泻或大便稀溏, 舌淡
胖有齿印, 苔白滑, 脉沉细或濡细 。
分析：脾肾阳亏, 水湿不化, 寒湿内蕴
治法：温补脾肾, 化湿降浊
方药：温脾汤合吴茱萸汤
加减：
2．脾肾阳虚，寒湿内蕴
症状：
小便短少或无尿, 呕恶频作, 口舌咽干,
头晕头痛, 目眩, 腰膝酸软, 手足搐搦,
舌暗红有裂纹, 苔黄腻或焦黑而干,
脉弦细数 。
分析：肝肾阴虚, 气化不足, 浊邪内结 。
治法：滋补肝肾, 柔肝息风
方药：六味地黄丸合羚羊钩藤汤
加减：
3．肝肾阴虚，肝风内动
症状：小便短少，甚则无尿，胸闷、心悸或
心前区疼痛，神识昏蒙，循衣摸床，
或神昏谵语，恶心呕吐，面白唇暗，
四肢欠温，痰涎壅盛，苔白滑腻，脉
沉缓。
分析：肾阳虚衰，痰浊内盛，蒙闭心窍
治法：豁痰降浊，辛温开窍。
方药：涤痰汤合苏合香丸。
加减：
4．肾病及心，邪陷心包：
1,预防关键：
积极治疗水肿, 淋证, 癃闭等 （ 高血压, 糖尿
病, 痛风等 ） 等病 。
2,在调摄方面：
（ 1） 饮食调摄：优质低蛋白质饮食, 适当增加
糖的摄入量, 保证蔬菜, 水果的摄入 。
（ 2） 注意保暖和个人卫生
（ 3） 坚持不懈中药治疗 。
（ 4） 禁用损害肾功能的药物 。
不长期使用木通, 川朴, 汗防己等 。
五、预防与调摄
六, 回顾与展望
?应用祛浊法治疗尿毒症
男性, 36岁, 南海大沥人 。 1996年 9月入院 。
?主诉：水肿, 尿少半年, 加重并恶心呕吐 2周 。
?现病史：半年前出现水肿, 尿短少色黄, 皮
疹, 疲倦乏力, 纳差, 脱发, 低热, 关节疼痛,
在当地医院及民间草药医治疗, 未愈, 并日渐
加重 。 2周前诸症加重, 高度浮肿, 尿量极少,
并出现恶心呕吐, 口苦口粘腻口干不欲饮 。 舌
红苔黄白厚腻, 脉濡数 。
?检 查, 肾 功 能, BUN:27mmol/L,
Cr:480umol/L,CO2:8mmol/L。
七、病例讨论
关格：小便不通与呕吐并见的病证 。
特征：先有小便不通, 后见呕吐 。 病情较重 。
病位：脾, 肾, 胃, 膀胱, 肝, 心
病因病机：脾肾衰败, 浊邪内蕴
辩证：本虚标实, 寒热错杂, 兼夹证多 。
治疗：急则治标, 缓则治本
方法,（ 1） 补宜缓, 长期治疗
（ 2） 祛浊：芳香化浊, 和胃降浊, 通腑泄浊
（ 3） 灌肠疗法 。
八、小结
九, 思考题：
为什么祛浊治标是治疗关键？
