普通高等教育, 十五, 国家级规划教
材
新世纪 全国高等中医药院校规划教材
云南中医学院
中医诊断学教研室
第二章 问 诊
问 诊
现在症主要内容
一
般
情
况
个
人
生
活
史
既
往
史
现
病
史
主
诉
寒
热
汗 经
带
二
便
饮
食
口
味
睡
眠
耳
目
头
身
胸
腹
疼
痛家族
史
意义与方法
意义,
病史、患者的自觉症状等病情资料，需问诊
才能获得。故问诊是了解病情，诊察疾病的重要
方法，在四诊中占有重要的地位。
环境要安静适宜、态度要严肃和蔼、不用医
学术语询问、避免资料片面失真、重视主诉的询
问。
第一节 问诊的意义及方法
方法,
获取基
本信息
假定
诊断
获取诊
断信息
评估假
定诊断
通常临床医生根据就诊主要症状的类型作出几个
基础假定，接下来的问题是寻找支持或修订这些假
定的证据，然后评估该假定诊断。有经验的临床医
师可能要在假定诊断与评估间经历几个循环
重点问诊,是在已进行过全面系统问诊训练的基
础上，需进一步深入学习和实践的问诊方法。他
要求对就诊的一个或几个重点问题作详尽的问诊。
重点问诊的模式常用假定诊断模型。
第二节 问诊的内容
姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、婚姻、通
讯地址（电话号码）、工作单位、职业、入院日期、
记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者
不是本人，则应注明与患者的关系
主诉
现病史
既往史
个人生活史
家族史
一般情况
1．主诉的 概念
主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，
也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。确切的主
诉常可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患
的诊断线索。主诉应用一、二句话加以概括，并同时注
明主诉自发生到就诊的时间，如 "咽痛、高热 2天 ","畏
寒、发热、咳嗽、右胸痛 3天 ","活动后心慌气短 2年，
下肢水肿 2周余 "。
2．主诉三要素 疾病部位、病变性质与自发病至就诊的
时间（部位、性质、时间）称为主诉三要素。
3．记录主诉的要求
记录主诉要简明，要有显著的意向性，应尽可能用病人
自己描述的症状，而不是医生对患者的诊断用语，如 "患
糖尿病 1年 "或 "心脏病 2年 "，而应记录 "多饮、多食、多尿、
消瘦 1年 "或 "心悸、气短 2年 "等。
1.起病情况与患病时间
每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病情
况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。有的疾病起病急骤，如
脑栓塞、急性心绞痛和急性胃肠穿孔等；有的疾病则起病缓
慢，如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等。疾病的起病常与
某些因素有关，如脑血栓形成常发生于睡眠时；脑出血、高
血压危象常发生于激动或紧张状态时。
2.诊治经过
患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，则应
询问已经接受过何种诊断措施及其结果；若已进行治疗则应
问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，为本次诊治疾
病提供参考。但不可以盲目地用既往的诊断代替自己的诊断。
1.社会经历, 包括出生地、居住地区和居留时间（尤
其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济
生活和业余爱好等。
?职业及工作条件, 包括工种、劳动环境、对工业毒物的
接触情况及时间。
?冶游史, 有无不洁性交，有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、
下疳等。 (爱滋病 )
2.精神情志
4.婚姻生育
5.小儿出生前后情况
3.饮食起居 饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其
他异嗜物和麻醉药品、毒品等
第三节 问现在症
热
发热感觉
病人体温升高
体温正常,病人全身或
局部有发热的感觉
寒热的含义,
一 问寒热
寒
病人自觉
怕冷感觉
恶寒,病人有怕冷的感觉,虽缚加
衣被近火取暖仍不能解其寒
畏寒,病人有寒冷的感觉,但缚加
衣被近火取暖能解其寒
恶风,病人遇风则冷,避之可缓者
寒战,恶寒而战栗
寒热形成的机理
寒
感受寒邪
阳虚生外寒 畏寒
阴盛则寒 恶寒寒为阴邪
热
感受热邪
阴虚生内热
阳盛则热
发热
热为阳邪
辨别病邪性质和机体阴阳胜衰的重要依据
一、问寒热
一、问寒热
临床常见
寒热症状
恶寒发热
但寒不热
但热不寒
寒热往来
恶寒重发热轻
发热轻而恶风
发热重恶寒轻
新病恶寒
久病恶寒
壮热
潮热
微热
寒热往来无定时
寒热往来有定时
恶寒重发热轻 ---表寒证 (感寒 )
【 分型 】
【 意义 】 见于外感表证。
【 概念 】 病人自觉寒冷 同时 伴体温升高
恶
寒
发
热
【 形成机理 】
外邪 侵袭 肌表 腠理闭塞卫
阳不得宣泄
恶寒
正气 邪正抗争
发
热
卫阳被遏
肌表失煦
发热轻而恶风 ---太阳中风证 (感风邪 )
发热重恶寒轻 ---表热证 (外感热邪 )
决定外感表证的寒热轻重的因素
1.感受病邪的性质
2.感邪的轻重
3.邪正的盛衰
一般情况,感邪轻,则寒热俱轻 ;感邪重,
则寒热俱重 ;邪正俱盛,则寒热俱重 ;邪盛正衰,则
恶寒重而发热轻。
恶寒与发热并见是诊断表证的重要依据,特别是恶
寒一症,尤为诊断表证所必须
,伤寒论, 第 3条说,,太阳病,或已发热,或未发
热,必恶寒 ……”,指恶寒是发热的前奏,外邪侵袭肌
表,无论自觉发热与否,恶寒为必有之症, 有一份
恶寒就有一份表证, 。但是有的里热证也可表现
为恶寒发热，如：疮疡、瘟疫等。
【 概念 】 病人只感觉怕冷，不觉发热的症状。
病人经常自觉怕冷，但加衣被或近火取暖，可
以缓解。但寒
不
热 感受寒邪较 重,阳气被遏,
皮毛失煦（新病 恶寒 ） 里实寒证
阳气虚衰,形体失于温煦
（久病 畏寒 ）
里寒证
里虚寒证
【 形成机理 】,
根据发病的缓急和有关兼症，分为以下两型：
?经常怕冷,四肢凉,得温可缓的症状。 因
阳气虚衰,形体失于温煦所致。
?突然感觉怕冷,且体温不高的症状。 主
要见于里实寒证
【 某些风寒表证在发病初期,亦可只出现，但
这种怕冷感常是发热的前奏,随着病情的发展,
病人很快会体温升高,呈现出恶寒发热的状态。 】
但
热
不
寒
概念,病人只发热，不觉寒冷，或反恶热
分型
壮热, 概念,高热 (体温 39℃ 以上 )持续不退，
不恶 寒反恶热 意义,里实热证，多见于外感温
热病气分阶段
潮热
微热 概念,轻度发热，热势偏低，多在 37～ 38℃ 间
意义,常见于某些内伤病和温热病的后期
日晡潮热：日晡 (下午 3-5时 )之时发热明显，或热势更
甚，又称阳明潮热 (见于 胃肠燥热内结 )
湿温潮热：身热不扬 (即肌肤初扪之不觉很热，扪之
稍久 即感灼手 )，午后热甚 (见于湿温病 ) 补充讲解
阴虚潮热：午后或入夜低热，有热自骨内向外蒸发的
感觉 (见于 阴虚证 )；
概念,发热如潮汐之有定时，按时发热或按时热
更甚
寒
热
往
来
概念,病人自觉恶寒与发热交替发作的症状。是正
邪相争,互为进退的病理反映,为半表半里证寒热的
特征。
分
型
发无
定时
发有
定时
意义,见于里寒证
病机,外感病邪达半表半里阶段时,
邪正相争, 相持不下, 邪胜则恶寒,
正胜则发热, 所 以 恶 寒 与 发 热
交替发作。
发有定时, 每日发作一次, 或二, 三
日发作一次, 并兼头痛剧烈, 口渴,
多汗等症
意义,常见于疟疾
病机,由于疟 邪侵入人体, 伏藏于半
表半里之间, 入与阴争则寒, 出与阳
争则热。
阳气之热
阴津 汗孔 汗出
蒸
化
司
开
合
卫气
【 汗出机理示意图 】
汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成，
汗是由津液所化。 无论外感内伤只要出现
人体阴阳的盛衰或卫气开合失职，均可引
起汗出异常。
二 问汗
有汗无汗
局部出汗
问
汗
有汗 —中风表虚证、表热证
无汗 —伤寒表实证
有汗 —里热证
无汗 —久病里证：阳虚、津血亏耗
表
里
头汗
半身汗
手足心汗
心胸汗
阴汗,下焦湿热郁蒸
特殊出汗
自汗
盗汗
战汗
冷汗, 多因阳气虚或惊吓所致。
黄汗,多因风湿热邪交蒸
热汗,多因里热蒸迫所致。
绝汗
肌表不固
玄府不密
阳气
亏虚
气虚证
阳虚证
自汗动
则尢甚
自汗, 醒时经常出汗，活动尤甚的症
状。其 病理机制 如下：
盗汗,睡则汗出,醒则汗止的症状。
阴虚或气
阴 两 虚 内热加重蒸津外泄阳亢内热
入睡卫阳
由表入里 肌表不固
盗汗或
盗汗自
汗并见
醒后卫阳
由里出表
阴虚或气
阴两虚
肌表得固
内热减轻
汗止
病理机制：
战汗,病人先恶寒战栗而后汗出的症状。
常见于温病或伤寒邪正剧烈斗争阶
段。
邪盛正馁
邪伏不去
正气来复
正邪剧争
汗出热退,脉静身
凉提示邪去正复
汗出身热不退,
烦躁不安脉来
急疾,提示邪盛
正衰
病情
恶化
向愈
病理机制,
绝汗,在病情危重的情况下,出现大汗不止的症 状。
常是亡阴或亡阳的表现,又称为脱汗。
分以下两类
冷汗淋漓
如水,面色
苍白,肢冷
脉微者
汗热而粘
如油,躁扰
烦渴,脉细
数疾
病
情
危
重
亡阳之汗,为
阳气亡脱
内热逼涸竭之
阴津外泄亡阴
之汗
绝
汗
头汗, 又称但头汗出 。 指汗出仅见于头部,或头
颈部汗出量多的症状。
上焦热盛
中焦湿热蕴结
元气将脱
阳气旺盛,
热蒸于头
迫津外泄
蒸迫津上越
津随阳泄
虚阳上越
饮食辛辣等
但头汗出
病理机制：
半身汗,病人仅一侧身体汗出的症状 。
或左侧,或右侧,或见于上半身,或见于下半
身,但汗出常见于健侧,无汗的半身常是病变
部位,多见于 痿 病, 中风及截瘫病 人 。
风痰
痰瘀
风湿
阻滞经络 营卫不能周流气血失和 患侧无汗
手足心汗,手足心汗出的症状。 手足心微汗
出,多为生理现象。若手足心汗出量多,则为
病理性汗出 。：
阴经郁热熏蒸
阳明燥热内结
脾虚运化失常
热蒸迫津外泄
津液旁达四肢
手足
心汗
病理机制：
心胸汗,心胸部易出汗或汗出过多
的症状。 多见于 虚证 。 多见于以下
两种类型
伴心悸、失眠
、腹胀、便溏
伴心悸心烦失
眠、腰膝酸软
心脾两虚
心肾不交
三 问疼痛
疼痛形成机理示意图
“问疼痛, 的要点：
性质, 部位,程度、时间、喜恶
疼
痛
因实致痛
感受外邪
气滞血瘀
痰浊凝滞
食滞虫积
阻滞脏
腑经络
闭塞气机
使气血运
行不畅
不通
则痛
因虚致痛
气虚不足
阴精亏损
脏腑经
络失养 不荣则痛
气虚不足
（一）疼痛的性质 【 表 1 】三 问疼痛
性
质 特 点 临床意义 病变部位 相关鉴别
胀
痛 疼痛兼有胀感 气滞 胸胁 脘 腹
头目胀痛,多因
肝火上炎或肝阳
上亢
刺
痛 疼痛如针刺 瘀血
胸胁脘腹
部位刺痛
冷
痛
疼痛有冷感喜
暖 寒凝（实）或阳虚
腰脊脘腹
四肢关节
灼
痛
疼痛有灼热感
而喜凉
多属于热证：火邪窜
络阴虚火旺
重
痛
疼痛兼有沉重
感
湿盛（湿邪阻滞经脉，
气机不畅）
头部四肢
腰部以及
全身
头重痛亦可因肝
阳上亢，气血上
壅所致
酸
痛
疼痛兼有酸软
感
湿邪侵袭肌肉关节，
气血运行不畅
性质 特 点 临床意义 常见病变部位 鉴别
酸痛 疼痛兼有酸软感 湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不畅
绞痛 痛势剧烈，如刀绞割 有形实邪阻闭或寒邪凝滞气机
“真心痛,,结石
引起的上腹痛，
胃脘痛
空痛 疼痛兼有空虚感 气血精髓亏虚 常见于头部或小腹部等
隐痛 疼痛可忍，但绵绵不休 多属虚证 常见于头、胸、脘、腹等
走窜痛 疼痛部位游走不定 气滞 或风湿痹痛 胸胁脘腹或四肢关节疼痛
固定痛 疼痛部位固定不移 多因寒湿、湿热阻滞，或热壅血瘀 胸胁脘腹四肢关节
掣痛 抽掣牵引作痛 筋脉失养或阻滞不通 多与肝病有关
【 表 2 】
部
位 病变所属脏腑经络
病理机制
头
痛
太阳经：头项强痛、头痛连及项背、颈项不利
（麻黄、羌活）
头为诸阳
之会，三
阳经直接
上行头面
足厥阴肝
经亦上通
巅顶
阳明经：前额头痛，常连及眉棱骨 （葛根、白芷）
少阳经：太阳穴周围疼痛或偏头痛 （柴胡、黄芩）
厥 阴肝经：头顶痛常连及头角 （川芎、吴茱萸）
胸
痛
心的病变
心阳不振，心血瘀阻
胸在上焦，
内藏心肺
痰湿阻滞，闭阻胸阳
气阴两虚，心脉失养
肺的病变 肺阴虚、肺热、肺痈风热犯肺等
三 问疼痛 （二）疼痛的部位 【 表 1 】
部
位 病变所属脏腑经络 病理机制
胁
痛
肝胆经病变：肝气郁结, 肝胆湿热,
肝郁化火, 气 滞 血 瘀, 饮停胁
下等
肝胆居胁下
胃
脘
痛
胃的病变：胃瘀血, 胃热, 胃寒,
食滞胃脘, 肝气犯胃均可引发胃脘
疼痛
胃居中焦、肝
气横逆犯胃
腹
痛
大腹痛：脾胃病变
寒、热、气、
血、食、石、
虫阻滞气机
小腹痛：大肠, 膀胱, 胞宫等病,
如湿热下注、瘀血阻滞等
少腹痛：多指小腹两侧之疼痛, 多
属肝经病变,如寒滞肝脉
三 问疼痛 （二）疼痛的部位 【 表 2 】
疼痛
部位 病变所属脏腑经络 病理机制
腰痛
肾的病变：如肾阴虚，
肾阳虚；或肾虚，复受
风、寒、湿热之邪及挫
闪瘀血等
腰为肾之府
背痛
背部有足太阳膀胱经、
督脉所过，背痛常与上
述经脉有关
背痛不可俯者，多因督脉损伤
背痛连项，常为风寒客于太阳经脉
四肢
痛
多因风寒湿邪侵袭，或
因湿热蕴结，阻滞气血，
或脾胃虚损所致。
四肢关节肌肉疼痛常见于痹症，多由
风寒湿邪所致
四肢酸软乏力，多为脾胃虚损
独见足跟或膝疼痛者，多为肾虚
周身
痛
头身、腰背、四肢均觉
疼痛，虚实均可导致
新病周身疼痛，多属实证
久病周身疼痛，多属虚症，由气血亏
虚，经脉失养而致
三 问疼痛 （二）疼痛的部位 【 表 3 】
腹 痛
部位 性质 放射 时间 加重 好转 其他
阑尾
炎
脐周，然
后右下腹
早期绞痛
之后持续
4~6小
时
活动 厌食恶心低热
胆囊
炎
持续性痛 右上腹
肩胛骨
逐渐
发病
运动深
呼吸
厌食恶心呕吐
发热
肾结
石
侧腹部绞
痛
剧烈 放射至
同侧腹
股沟
突然发
作
呕吐尿路综合
征血尿
胃肠
炎
不定绞痛 向周围
放射
4-6小
时发作
进食 恶心呕吐腹泻
发热
消化
性溃
疡
上腹部 剧痛烧灼
样压迫性
背部 间歇
性
食物 抗酸
剂
恶心呕吐腹胀
烧心
胰腺
炎
上腹部 多样性 背部 多样 平卧 前屈
位
恶心呕吐发热
肠
梗阻
不定 绞痛 突发 呕吐胆汁（高
位）便秘
胸痛
位臵 性质 放射 时间 加重 减轻 其他
心绞
痛
胸骨
后
压榨
性
上臂，颈
部，下颌
1-10分钟 劳累 休息，含化
硝酸甘油
喘息,恶心，出
汗
心肌
梗塞
胸骨
后
压榨
性
上臂，颈
部，下颌
20分钟 -
几小时
喘息,恶心，出
汗，乏力
动脉
瘤
前胸
部
撕裂
样
颈、背、
腹部
突然发作，
持续性
胸膜
炎
不定 尖锐 不定 呼吸
咳嗽
屏息或侧卧
食管
炎症
或痉
挛
胸骨
后
烧灼
样压
榨样
上肢颈部
下颌背部
不定 饮食
卧位
抗酸剂，硝
酸甘油
反流，吞咽困
难
胸壁
痛
不定 刺痛
或钝
痛
几小时至
几天
运动 局部压痛
头痛
位臵 性质 起病 病程 加重 减轻 其他
紧张
双侧，
前面或
后面
持续性疼痛
或胀压感 缓慢
几小时
至几天
开车
打字 休息
焦虑或抑郁，
颈痛
偏头痛 单侧或双侧 搏动性 快速 几小时至几天
饮酒
进食
噪音
安静黑
暗睡眠
恶心、呕吐，
视觉前驱症状
Cluster 单侧眼后 无变化严重 急骤 1-2小时 饮酒 同侧鼻腔流涕撕裂样痛
鼻窦炎 眼或颊 疼痛或胀压感 缓慢 每天 咳嗽 血管收缩剂
动脉炎 颞动脉浅面 持续性或搏动性 不定 几周几个月
脑膜炎 弥漫性 不定、严重 快速 不定
肿瘤 不定 稳定性疼痛 不定 进展性 咳嗽用力
四 问 头身胸腹
头晕
胸闷
心悸
其他,脘痞（ pi）、腹胀、身重、麻木
主要内容,
（一 ） 头晕
【 问头晕的要点 】,注意询问引发或加重
头晕的因素及兼证。
【 概念 】 病人自觉头脑旋晕，轻者闭目
自止，重者感觉自身或眼前景物旋转，
不能站立的症状。
【 各类, 头晕, 的临床意义 】, 祥见下页
临床表现 病因病机 证型
头晕而胀，口苦，
易怒、脉弦数
肝火上炎，肝阳
上亢，脑神被扰
肝火上炎、
肝阳上亢
头晕面白，神疲乏
力，舌淡脉弱者
气血亏虚脑失充
养 气血亏虚，
头晕而重，如物缠
裹，痰多苔腻者
痰湿内阻，清阳
不升 痰湿内阻
头晕耳鸣，腰酸遗
精者
肾虚精亏，髓海
失养 肾虚精亏
外伤后头晕刺痛者 瘀血阻滞，脑络不通 瘀血阻滞
各类头晕归类分析表
（二）胸闷
【 概念 】 病人自觉胸部痞塞满闷的症状。
【 各类胸闷的表现和临床意义 】 见下表
临床特征 证 型 临床意义
胸闷，心悸气短 心气虚或心阳不足 胸闷与心, 肺
等脏气机不畅,
肺失宣降, 肺
气壅滞有着密
切的关
系
胸闷，咳喘痰多 痰饮停肺
胸闷，壮热，鼻翼煽动,热邪或痰热壅肺
胸闷气喘，畏寒肢冷 寒邪客肺
胸闷气喘，少气不足以息 肺气虚或肺肾气虚
气管支气管异物，气胸，以及肝气郁结等，均可导致胸闷。
（三） 心悸
【 问心悸的要点 】 心悸的轻重、特点及兼证。
【 临床意义 】 引起心悸的原因主要有以下几种,
?心胆气虚，突受惊吓；
?胆郁痰扰，心神不安；
?心气、心阳亏虚，鼓动乏力；
?心阴、心血不足，心神失养；
?心脉痹阻，血行不畅；
?脾肾阳虚，水气凌心等。
【 概念 】 指病人自觉心跳不安的症状。心悸包括 怔忡 与 惊
悸, 多是心与心神病变的反映。因受惊而致心悸, 或心悸易
惊者, 谓之 惊悸 。无 明显外界诱因, 心跳剧烈, 上至心胸,
下至脐腹, 悸动不安者, 谓之 怔忡 。怔忡多由心悸发展而来,
病情较心悸为重。
【 心悸与怔忡的比较鉴别 】,见表
（三） 心悸
临床特征 持续时间 病情轻重 联系
心悸：
病人自
觉心跳
不安,不
能自主
惊
悸
心悸而惊,
恐惧不安
多时发时
止
全身情况
较好,病情
较轻
心悸包括
怔忡与惊
悸,怔忡
多由心悸
发展而来，
病情较心
悸为重
怔
忡
(chong)
心跳剧烈,
自觉上至
心胸,下至
脐 <qi>腹
悸动不安
持续时间
较长
全身情况
较差
主要有胁胀、脘痞（ pi）、腹胀、身重、麻木。见下表 【 表 1】
病症 临床特征 临床意义
胁
胀
一侧或两
侧胁部胀
满不舒
主肝
胆病
1.胁胀易怒，脉弦，多因肝气郁结所
致 2.胁胀口苦，舌苔黄腻，多因肝胆
湿热所致 3.胁胀而肋间饱满，咳唾引
痛，多因饮停胸胁所致
脘
痞
自觉胃脘
胀闷不舒
主脾
胃病
变
① 嗳腐吞酸者，多为食积胃脘。②食
少，便溏者，多属脾胃气虚。③饥不
欲食，干呕，多为胃阴亏虚。④纳呆
呕恶，苔腻者，多为湿邪困脾。⑤胃
脘有振水声者，为饮邪停胃。
腹
胀
自觉腹部
胀满痞塞
不适, 甚
则如物支
撑的症状
脾胃
或胃
肠病
证
① 腹胀喜按者，属虚证，多因脾胃虚
弱，腐熟运化无力所致。②腹胀拒按
者，属实证，多因食积胃肠，或燥热
结滞肠道，或肠道气机阻塞引起。
（四）其他
病
症 临床特征 临床意义
身
重
自觉
身体
沉重
病变
脏腑
主要
在于
肺脾。
① 身重，脘闷苔腻者，多因湿困脾
阳，阻滞经络所致。②身重，浮
肿，系水湿泛溢肌肤所致。③身
重，嗜卧，疲乏者，多因脾气虚，
不能运化精微布达四肢、肌肉所
致。④热病后期见身重乏力，多系
邪热耗伤气阴，形体失养所致。
麻
木
病人肌肤感
觉减退，甚
至消失
麻木可因气血亏虚、风寒入络、肝
风内动、风痰阻络、痰湿或瘀血阻
络，肌肤，筋脉失养所致。
主要有胁胀、脘痞（ pi）、腹胀、身重、麻木。见下表 【 表 2】
（四）其他
五 问耳目
耳鸣
耳聋
重听
耳胀
耳闭
实证,突发耳鸣，声大如雷，按之尤甚，或新起耳暴
聋,肝胆火扰、肝阳上亢, 或痰火壅结、气血瘀阻、
风邪上袭, 或药毒损伤耳窍等
虚证,耳鸣 渐起耳鸣，声细如蝉，按之可减，或耳渐
失聪而听力减退者。 肾精亏虚, 或脾气亏虚, 清阳
不升, 或肝阴、肝血不足, 耳窍失养
① 虚证：日久渐成者；常见于老年体弱者，
多肾之精气亏虚，耳窍失荣
②实证：骤发重听；多痰浊上蒙，或风邪
上袭耳窍
耳胀、耳闭是同一疾病由轻变重的两个不同阶段。
多因风邪侵袭，经气痞塞，或痰湿蕴结于耳，或
邪毒滞留，气血瘀阻所致。
耳胀 耳闭
（一）问耳
（二）问目
目痒 实证,肝火上扰或风热上袭等虚证, 血虚, 目失濡养 （ 亦可见于实性目痒初起或
剧痒渐愈, 邪退正复之时。 ）
目痛,一般痛剧者, 多属实证 ； 痛微者, 多属虚证。见于,肝火上炎 风热上袭 阴虚火旺
目眩
虚证, 气虚、血亏、阴精不足, 目失所养
实证 或 本虚标实证, 眼花肝阳上亢、肝火上炎、
肝阳化风及痰湿上蒙清窍
目昏、雀盲、歧视,目昏、雀盲、歧视三者, 皆为
视力有不同程度减退的病变, 有各自的特点, 但其
病因、病机基本相同, 肝肾亏虚, 精血不足, 目失
所养 常见于年老、体弱或久病之人。
六 问睡眠
【 概述 】 睡眠：是人体适应自然界昼夜节律性
变化，维持机体阴阳平衡协调的重要生理活动。
睡眠的情况与人体卫气的循行和阴阳的盛衰有
着密切的关系。在正常情况下, 卫气昼行于阳
经, 阳气盛则醒 ； 夜行于阴经, 阴气盛则眠。
即如
,灵枢 ·口问, 所说,, 阳气尽，阴气盛，则目瞑；
阴气尽而阳气盛，则寤矣。,
阳
(肌
表 )
阴
(体
内 )
夜
昼
卫气昼行于阳
而夜行于阴
由
阳
入
阴
则
寐
由
阴
入
阳
则
醒
睡眠于卫气运行关系图
【 问睡眠要点 】 长短, 入睡的难易与程度,
有无多梦等情况
【 问睡眠的意义 】 了解机体阴阳气血的盛衰,
心神是否健旺安宁等 。 睡眠的异常主要
有 失眠 和 嗜睡 。
睡眠的异常主要有失眠和嗜睡。
?营血亏虚，或阴虚火旺，心神失养，或心
胆气虚，心神不安所致者，其证属虚。
?火邪、痰热内扰心神，心神不安，或食积
胃脘所致者，其证属实。
概念,指病人经常不易入睡, 或睡而易醒,
难以复睡, 或时时惊醒, 睡不安宁, 甚至彻
夜不眠的症状。 又称为不寐或不得眠。
病机,机体阴阳平衡失调，阴虚阳盛，阳不
入阴，神不守舍
失
眠
病机,嗜睡多因机体阴阳平衡失调，阳虚
阴盛或痰湿内盛所致。
嗜
睡
概念,病人精神疲倦，睡意很浓，经常不
自主地入睡的症状。 亦称多寐、多眠睡。
?困倦嗜睡, 胸闷肢困 —多是痰湿困脾, 清
阳不升所致。
?饭后困倦嗜睡, 纳呆腹胀 —多因脾失健
运，清阳不升，脑失所养引起。
?精神极度疲惫, 神识朦胧, 肢冷脉微者 —
多因心肾阳虚，神失温养所致。
?大病之后, 神疲嗜睡 —正气未复的表现 。
?伴轻度意识障碍, 叫醒后不能正确回答问题 －－
邪闭心神所致 。 常是昏睡, 昏迷的前期表现 。 与前
面几种不同，前面的都神志正常。
昏睡, 病中日夜沉睡，虽能唤醒，但神识朦
胧，答非所问，偶能对答，后旋即复睡。为
昏迷之先兆。即意识昏迷。
昏迷,神识昏瞀，不省人事。或昏睡不醒，
呼之不应，对外界刺激无何反应。如中风、
高热之昏睡。
嗜睡与昏睡、昏迷不同，后者难以呼醒，
强行唤醒而仍神志模糊，甚至呼之不醒。
比较
七 问饮食
与口味
【 要点 】 主要是询问口渴与饮水, 食欲与食
量以及口中气味等情况。
【 意义 】 可以反应津液的盈亏, 脾胃运化情
况，也可以反映疾病的寒热虚实性质。
【 内容 】
?口渴与饮水
?食欲与食量
?口味
(一 )口渴与饮水, 口渴即口中干渴的感觉。
饮水是指实际饮水量的多少。 口渴与饮水的
异常，主要,反映体内津液的盈亏和输布情
况，以及证候的寒热虚实 。
祥见下表：
口渴
与饮
水
口渴
欲饮
口不
渴饮
寒证
湿证
津液未伤明显燥热的病证
口渴咽干, 鼻干唇燥, 发于秋季燥邪伤津
口干微渴, 发热, 脉浮数温热病初期
大渴喜冷饮, 壮热, 大汗出里热炽盛
严重腹泻, 或汗, 吐, 下及利尿太过
渴不多饮兼身热不
扬心中烦闷苔黄腻营分证
湿热证 渴不多饮兼身热夜甚心烦不寐舌红绛
口渴咽干夜间尤甚额赤盗汗,五心烦热阴虚津亏
津
液
受
损
渴喜热饮量不
多或水入即吐
痰饮内停
口干但欲漱水不欲咽兼
面色黧黑或肌肤甲错者瘀血内阻
输布障碍
邪热耗伤阴津,蒸腾营阴上乘
(二 )食欲与食量
【 概念 】 食欲 即对进食的要求和进食的欣快
感觉。 食量 是指进食的实际数量。
【 意义 】 询问病人的食欲与食量情况, 对了
解脾胃功能的强弱, 判断疾病的轻重和预后
有重要的意义 。
【 主要内容 】,
?食欲下降
?食欲亢进
?嗜食异物
祥见下表：
食欲
下降 厌食：指厌恶食物，甚至恶闻食臭的症状或称恶食。
不欲食,不想进食或食之无欣快感，食量减少
食欲
减退 纳少,进食量减少，常由不欲食发展二而来。纳呆,无饥饿感和进食要求，甚至恶食
食欲
亢进
消谷善饥,指病人食欲过于旺盛，进食量多，但
食后不久即感饥饿的症状。 亦称多食易饥。
饥不欲食,指病人虽然有饥饿的感觉，但不想进食，
勉强进食，量亦很少的症状。
偏嗜食异物：指嗜食生米、泥土等的症状。 多见于小儿
虫积 。 妇女妊娠期间, 偏食酸辣等食物, 为生理现象。
食
欲
与
食
量
常见食欲与食量异常的含义比较图
食量
变化
渐复：食欲渐复，食量渐增，病情向愈
渐退：食量渐减，是脾胃功能渐衰之兆，加重。
“除中,, 若危重病人，本来毫无食欲，突然索食，
食量大增，称为, 除中,
病症 临床表现 临床意义
食
欲
减
退
久病兼面色萎黄，食后腹胀，疲倦 脾胃虚弱腐熟运化无力
纳呆少食 脘 闷腹胀头身困重苔腻脉濡 湿邪困脾, 运化机能障碍
纳呆少食, 脘腹胀闷,嗳 腐食臭者, 食滞胃脘, 腐熟不及
厌
食
肮腹胀痛，暧腐食臭，舌苔厚腻 食滞胃脘，腐熟不及
厌油腻脘闷呕恶便溏不爽肢体困重者 湿热蕴脾，运化机能障碍
厌食油腻，胁胁灼热胀痛，口苦泛恶者 肝胆湿热肝失疏泄脾失健运
孕妇厌食，多是妊娠反应，一般属生理
现象。 若厌食兼严重恶心呕吐者, 为妊
娠恶阻。
妊娠后冲脉之气上逆，影响
胃之和降
消谷
善饥
兼多饮多尿，形体消瘦，多见于消渴病 胃火炽盛, 腐熟太过
兼大便清泻者 胃强脾弱
饥不
欲食 兼脘痞，干呕呃逆
属胃阴虚证（蛔虫内扰）
嗜食
异物
正常人由于地域或生活习惯的不同，亦常有饮食的偏嗜，一般不会引
起疾病。 但若偏嗜太过, 亦可能诱发或导致疾病。如偏嗜肥甘, 易生
痰湿 ； 过食辛辣, 易致火盛 ； 偏嗜生冷, 易伤脾胃等。
(三 )口味
1.口淡, 多见于脾胃虚弱、寒湿中阻及寒邪犯
胃 。
2.口甜,多因湿热蕴结于脾。
口甜少食、神疲乏力，多属脾气亏虚。
3.口 粘 腻, 常见痰热内盛、湿热中阻及寒湿困脾。
4.口酸, 多见于伤食、肝胃郁热等。
5.口苦, 多见于心火上炎或肝胆火热之证。
6.口涩, 为燥热伤津, 或脏腑热盛，气火上逆
7.口咸, 多认为是肾病及寒水上泛
八 问二便
【 意义 】, 直接了解消化功能和水液的盈亏与代谢情况 ；
判断疾病寒热虚实的重要依据。
【 内容纲要 】
大
便
便次异常,便秘、泄泻
便质异常,完谷不化、溏结不调、脓血便、便血
排便感异常,肛门灼热、里急后重、排便不爽、
大便失禁、肛门气坠
小便
尿次异常,小便频数、癃闭
尿量异常,尿量增多、尿量减少
排尿感异常,尿道涩痛、余淋不尽、小便失禁、
遗尿
【 询问要点 】, 二便的性状,颜色、气味,时间、便量、排便
次数、排便时的感觉以及兼有症状等。
（一）大便,健康人一般每日或隔日大便 1次, 排便通畅, 成
形不燥, 多呈黄色, 内无脓血粘液及未消化的食物。
便次
异常
便秘,又称 大便难 。 指大便燥结, 排便时间延长, 便次
减少, 或 时 间 虽 不 延 长 但 排 便 困 难 的 症 状 。
?胃肠积热
?阳虚寒凝
?气血阴津亏损
?腹内 癥 块阻结
肠道燥化太过, 肠失濡润,
或推运无力, 传导迟缓,
气机阻滞而成便秘
?外感风寒湿热疫毒之邪
?饮食所伤, 食物中毒
?痨 虫或寄生虫积于肠道
?情志失调, 肝气郁滞
?久病脾肾阳气亏虚
泄泻,又称 腹泻 。 指大便次数增多, 粪质稀薄不
成形, 甚至呈水样的症状。
脾失健运, 小肠不
能分清别浊, 大肠
传导亢进, 水湿下
趋
临床有暴泻与久泻之分, 暴泻多实, 久泄多虚。
便
质
异
常
完谷不化,病久体弱者见之, 多属脾虚、
肾虚 ； 新起者多为食滞胃肠。
溏结不调,多因肝郁脾虚, 肝脾不调
所致。若大便先干后稀, 多属脾虚。
脓血便,多见于 痢 疾和肠癌。常因湿热疫毒
等邪, 积滞交阻肠道, 肠络受损所致。
便血,脾胃虚弱, 气不统血, 胃肠积热、湿热
蕴结、气血瘀滞等
远血, 血色暗红或紫黑, 或大便色黑如柏
油状者 。 多见于胃脘等部位出血。
近血, 便血鲜红, 血附在大便表面或于 排
便前后滴出者多见于内 痔,肛裂、息肉 痔 及
锁 肛痔 [直肠癌 ]等 肛 门部病变。
排
便
感
异
常
肛 门灼热,大肠湿热, 或热结旁流, 热迫直肠
里急后重,指便前腹痛, 急迫欲便, 便时窘迫不畅,肛
门重坠, 便意频数的症状。 常见于 湿热 痢 疾。湿热内
阻, 肠道气滞
排 便 不爽,指排便不通畅, 有涩滞难尽之感的症状。
?泻下如黄 糜 而粘滞不爽者 －－ 湿热蕴结大肠腹痛欲便
?而排出不爽, 抑郁易怒者 －－ 肝郁脾虚, 肠道气滞腹
?泻不爽, 大便酸腐臭秽者 －－ 食积化腐, 气机不畅
大便失禁,指大便不能随意控制, 滑出不禁, 甚至便出
而不自知的症状 。 常因督脉损伤, 年老体衰, 久病正
虚, 久泄不愈, 脾虚气陷, 肠道湿热瘀阻等, 引起脾
肾虚损, 脏门失约所致 。
肛门气坠,指脏门有下坠感觉的症状。脏门气坠常于劳
累或排便后加重, 多因脾虚中气下陷所致, 常见于久
泄久病或体弱患者。
(二 )小便
一般情况下, 健康成人日间排尿 3~5次, 夜间排尿 0~1次。一
昼夜总尿量约 1000~2000ml。 尿量和尿次的多少受温度 (气温、
体温 )、饮水、出汗和年龄等因素的影响。
尿
次
异
常
小便频数,指排尿次数增多, 时欲小便的 症状 。
?新病小便频数, 尿急, 尿痛, 小便短赤者,
多因湿热蕴结膀胱, 热迫气滞所致, 常见于淋病
类疾病 ；
?久病小便频数, 色清量多, 夜间明显者, 多因肾
阳虚或肾气不固, 膀 胱 失约所致, 常见于老人及
神衰、久病肾虚等患者 。
癃闭,小便不畅, 点滴而出为癃 ； 小便不通, 点滴不
出为闭, 合称癃闭 。
?实性癃闭多由瘀血, 结石或湿热, 败精阻滞, 阴
部手术等, 使膀胱气化失司, 尿路阻塞所 致。
?虚性癃闭, 多因久病或年老气虚, 阳虚, 肾之气
化不利, 开合失司所致。
尿
量
异
常
尿量增多,指尿次、尿量皆明显超过正常量次的症
状。
?小便清长量多者, 属虚寒证, 因阳虚不能蒸化
水液, 水津直趋膀 胱 所致。
?多尿、多饮而形体消瘦者, 多为消渴, 或为脑
神病变, 因燥热阴虚, 肾阳偏 亢,气化太过所致。
尿量减少,指尿次、尿量皆明显少于正常量次的症状。
常见于肾和膀胱的疾病、前阴疾病以及心脾疾病之
中。
?热盛伤津、腹泻伤津、汗吐下伤津, 小便化源不足
?心阳衰竭及脾、肺、肾功能失常, 气化不利, 水液
内停
?湿热蕴结
?尿路损伤、阻塞等, 水道不利。
排
尿
感
异
常
尿道涩痛,指排尿时自觉尿道灼热疼痛, 小
便涩滞不畅的症状 。
湿热内蕴, 热灼津伤, 结石或瘀血阻塞, 肝郁气
滞, 阴虚火旺, 中气下陷等所致 。 多 见于各种淋病
类疾病 属于湿热下注,膀胱的癌病,痨 病等亦可见尿
痛。
余溺不尽,指小便之后仍有余
溺点滴不净的症状 。
小便失禁,指小便不能随意控
制自行溢出的症状。遗 尿,指成人或 3岁以上小儿于睡眠
中经常不自主地排尿的症状。
主要属肾
气不固，
膀胱失约
【 概述 】 正常情况：初潮 （ 13~15A）, 周期 28天左右,
经期 3~5天, 经量中等 (一般 50~100ml),绝经 49A左右 。 因
地域, 气候, 营养不同有异 。 经色正红无块, 妊娠及授乳期
停经, 个别妇女终身不来月经, 却有生育能力者为暗经 。
【 询问要点 】 月经的周期、经期，月经的色、质、量及
行经有无异常情况,必要时可询问末次月经日期, 以及初潮
或绝经年龄。
1.经期异常
(1)月经先期：气虚、血热
(2)月经后期：血虚、阳虚，瘀痰寒气阻滞
(3)月经先后无定期：脾肾虚损，肝郁气滞血瘀
2.经量异常
(1)月经过多：血热、气虚、瘀阻。
(2)月经过少,,血瘀、痰湿、寒凝、血虚、肾精不足。
(3)崩漏,血热、瘀阻、脾肾气虚
(4)闭经：继发性闭经 --------- 气滞血瘀、寒凝痰阻、阴
阳气血亏虚。原发性闭经应排除生殖器官疾病和发育障碍。
九 问经带 自学为主
(一 )月经
3.经色、经质异常,
经色淡红质稀 ——气虚、血虚
经色深红质稠 ——血热
经色紫暗有块 ——寒凝血瘀
4.痛经,指在行经时, 或行经前后, 周期性出现小腹
疼痛, 或痛引腰 骶,甚至剧痛难忍的症状。亦称经行
腹痛。
前 （一周） 经期 ___（一周） 后
胀、剌、冷痛 隐痛
气滞、血瘀、寒凝、阳虚 气血两虚、肾精不足
(二 )带下
在正常情况下, 妇女阴道内有少量无色,无 臭的分泌
物, 谓之带下。若带下明显过多, 淋漓不断, 或色、质、
气味异常, 即为病理性带下。 问带下，注意量、色、质、
气味及兼症。因带下颜色不同，分：
1．白带：量多色白质稀无臭 ——虚寒证（脾虚湿困、脾
肾阳虚）
2．黄带：量多色黄质稠臭稠 ——实热证（湿热下注）
3．赤白带：量多赤白相间质稠臭秽 ——肝经郁热，湿毒
蕴结，癌症。
名词解释：
主诉 恶寒 畏寒 发热 恶风 壮热 潮热
身热不扬 微热 头晕 心悸 自汗 盗汗
战汗 便秘 泄泻 里急后重 尿频 癃闭
崩漏 痛经 失眠 嗜睡 纳呆 消谷善饥
问答题：
1.疼痛之虚实如何鉴别？
2.试述外感病恶寒发热的机理及其类型。
3.何谓日晡潮热？并试述其机理。
4.询问患者口渴与否有何临床意义？
5.食欲与食量异常包括哪些方面？
【 复习思考 】
材
新世纪 全国高等中医药院校规划教材
云南中医学院
中医诊断学教研室
第二章 问 诊
问 诊
现在症主要内容
一
般
情
况
个
人
生
活
史
既
往
史
现
病
史
主
诉
寒
热
汗 经
带
二
便
饮
食
口
味
睡
眠
耳
目
头
身
胸
腹
疼
痛家族
史
意义与方法
意义,
病史、患者的自觉症状等病情资料，需问诊
才能获得。故问诊是了解病情，诊察疾病的重要
方法，在四诊中占有重要的地位。
环境要安静适宜、态度要严肃和蔼、不用医
学术语询问、避免资料片面失真、重视主诉的询
问。
第一节 问诊的意义及方法
方法,
获取基
本信息
假定
诊断
获取诊
断信息
评估假
定诊断
通常临床医生根据就诊主要症状的类型作出几个
基础假定，接下来的问题是寻找支持或修订这些假
定的证据，然后评估该假定诊断。有经验的临床医
师可能要在假定诊断与评估间经历几个循环
重点问诊,是在已进行过全面系统问诊训练的基
础上，需进一步深入学习和实践的问诊方法。他
要求对就诊的一个或几个重点问题作详尽的问诊。
重点问诊的模式常用假定诊断模型。
第二节 问诊的内容
姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、婚姻、通
讯地址（电话号码）、工作单位、职业、入院日期、
记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者
不是本人，则应注明与患者的关系
主诉
现病史
既往史
个人生活史
家族史
一般情况
1．主诉的 概念
主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，
也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。确切的主
诉常可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患
的诊断线索。主诉应用一、二句话加以概括，并同时注
明主诉自发生到就诊的时间，如 "咽痛、高热 2天 ","畏
寒、发热、咳嗽、右胸痛 3天 ","活动后心慌气短 2年，
下肢水肿 2周余 "。
2．主诉三要素 疾病部位、病变性质与自发病至就诊的
时间（部位、性质、时间）称为主诉三要素。
3．记录主诉的要求
记录主诉要简明，要有显著的意向性，应尽可能用病人
自己描述的症状，而不是医生对患者的诊断用语，如 "患
糖尿病 1年 "或 "心脏病 2年 "，而应记录 "多饮、多食、多尿、
消瘦 1年 "或 "心悸、气短 2年 "等。
1.起病情况与患病时间
每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病情
况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。有的疾病起病急骤，如
脑栓塞、急性心绞痛和急性胃肠穿孔等；有的疾病则起病缓
慢，如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等。疾病的起病常与
某些因素有关，如脑血栓形成常发生于睡眠时；脑出血、高
血压危象常发生于激动或紧张状态时。
2.诊治经过
患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，则应
询问已经接受过何种诊断措施及其结果；若已进行治疗则应
问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，为本次诊治疾
病提供参考。但不可以盲目地用既往的诊断代替自己的诊断。
1.社会经历, 包括出生地、居住地区和居留时间（尤
其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济
生活和业余爱好等。
?职业及工作条件, 包括工种、劳动环境、对工业毒物的
接触情况及时间。
?冶游史, 有无不洁性交，有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、
下疳等。 (爱滋病 )
2.精神情志
4.婚姻生育
5.小儿出生前后情况
3.饮食起居 饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其
他异嗜物和麻醉药品、毒品等
第三节 问现在症
热
发热感觉
病人体温升高
体温正常,病人全身或
局部有发热的感觉
寒热的含义,
一 问寒热
寒
病人自觉
怕冷感觉
恶寒,病人有怕冷的感觉,虽缚加
衣被近火取暖仍不能解其寒
畏寒,病人有寒冷的感觉,但缚加
衣被近火取暖能解其寒
恶风,病人遇风则冷,避之可缓者
寒战,恶寒而战栗
寒热形成的机理
寒
感受寒邪
阳虚生外寒 畏寒
阴盛则寒 恶寒寒为阴邪
热
感受热邪
阴虚生内热
阳盛则热
发热
热为阳邪
辨别病邪性质和机体阴阳胜衰的重要依据
一、问寒热
一、问寒热
临床常见
寒热症状
恶寒发热
但寒不热
但热不寒
寒热往来
恶寒重发热轻
发热轻而恶风
发热重恶寒轻
新病恶寒
久病恶寒
壮热
潮热
微热
寒热往来无定时
寒热往来有定时
恶寒重发热轻 ---表寒证 (感寒 )
【 分型 】
【 意义 】 见于外感表证。
【 概念 】 病人自觉寒冷 同时 伴体温升高
恶
寒
发
热
【 形成机理 】
外邪 侵袭 肌表 腠理闭塞卫
阳不得宣泄
恶寒
正气 邪正抗争
发
热
卫阳被遏
肌表失煦
发热轻而恶风 ---太阳中风证 (感风邪 )
发热重恶寒轻 ---表热证 (外感热邪 )
决定外感表证的寒热轻重的因素
1.感受病邪的性质
2.感邪的轻重
3.邪正的盛衰
一般情况,感邪轻,则寒热俱轻 ;感邪重,
则寒热俱重 ;邪正俱盛,则寒热俱重 ;邪盛正衰,则
恶寒重而发热轻。
恶寒与发热并见是诊断表证的重要依据,特别是恶
寒一症,尤为诊断表证所必须
,伤寒论, 第 3条说,,太阳病,或已发热,或未发
热,必恶寒 ……”,指恶寒是发热的前奏,外邪侵袭肌
表,无论自觉发热与否,恶寒为必有之症, 有一份
恶寒就有一份表证, 。但是有的里热证也可表现
为恶寒发热，如：疮疡、瘟疫等。
【 概念 】 病人只感觉怕冷，不觉发热的症状。
病人经常自觉怕冷，但加衣被或近火取暖，可
以缓解。但寒
不
热 感受寒邪较 重,阳气被遏,
皮毛失煦（新病 恶寒 ） 里实寒证
阳气虚衰,形体失于温煦
（久病 畏寒 ）
里寒证
里虚寒证
【 形成机理 】,
根据发病的缓急和有关兼症，分为以下两型：
?经常怕冷,四肢凉,得温可缓的症状。 因
阳气虚衰,形体失于温煦所致。
?突然感觉怕冷,且体温不高的症状。 主
要见于里实寒证
【 某些风寒表证在发病初期,亦可只出现，但
这种怕冷感常是发热的前奏,随着病情的发展,
病人很快会体温升高,呈现出恶寒发热的状态。 】
但
热
不
寒
概念,病人只发热，不觉寒冷，或反恶热
分型
壮热, 概念,高热 (体温 39℃ 以上 )持续不退，
不恶 寒反恶热 意义,里实热证，多见于外感温
热病气分阶段
潮热
微热 概念,轻度发热，热势偏低，多在 37～ 38℃ 间
意义,常见于某些内伤病和温热病的后期
日晡潮热：日晡 (下午 3-5时 )之时发热明显，或热势更
甚，又称阳明潮热 (见于 胃肠燥热内结 )
湿温潮热：身热不扬 (即肌肤初扪之不觉很热，扪之
稍久 即感灼手 )，午后热甚 (见于湿温病 ) 补充讲解
阴虚潮热：午后或入夜低热，有热自骨内向外蒸发的
感觉 (见于 阴虚证 )；
概念,发热如潮汐之有定时，按时发热或按时热
更甚
寒
热
往
来
概念,病人自觉恶寒与发热交替发作的症状。是正
邪相争,互为进退的病理反映,为半表半里证寒热的
特征。
分
型
发无
定时
发有
定时
意义,见于里寒证
病机,外感病邪达半表半里阶段时,
邪正相争, 相持不下, 邪胜则恶寒,
正胜则发热, 所 以 恶 寒 与 发 热
交替发作。
发有定时, 每日发作一次, 或二, 三
日发作一次, 并兼头痛剧烈, 口渴,
多汗等症
意义,常见于疟疾
病机,由于疟 邪侵入人体, 伏藏于半
表半里之间, 入与阴争则寒, 出与阳
争则热。
阳气之热
阴津 汗孔 汗出
蒸
化
司
开
合
卫气
【 汗出机理示意图 】
汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成，
汗是由津液所化。 无论外感内伤只要出现
人体阴阳的盛衰或卫气开合失职，均可引
起汗出异常。
二 问汗
有汗无汗
局部出汗
问
汗
有汗 —中风表虚证、表热证
无汗 —伤寒表实证
有汗 —里热证
无汗 —久病里证：阳虚、津血亏耗
表
里
头汗
半身汗
手足心汗
心胸汗
阴汗,下焦湿热郁蒸
特殊出汗
自汗
盗汗
战汗
冷汗, 多因阳气虚或惊吓所致。
黄汗,多因风湿热邪交蒸
热汗,多因里热蒸迫所致。
绝汗
肌表不固
玄府不密
阳气
亏虚
气虚证
阳虚证
自汗动
则尢甚
自汗, 醒时经常出汗，活动尤甚的症
状。其 病理机制 如下：
盗汗,睡则汗出,醒则汗止的症状。
阴虚或气
阴 两 虚 内热加重蒸津外泄阳亢内热
入睡卫阳
由表入里 肌表不固
盗汗或
盗汗自
汗并见
醒后卫阳
由里出表
阴虚或气
阴两虚
肌表得固
内热减轻
汗止
病理机制：
战汗,病人先恶寒战栗而后汗出的症状。
常见于温病或伤寒邪正剧烈斗争阶
段。
邪盛正馁
邪伏不去
正气来复
正邪剧争
汗出热退,脉静身
凉提示邪去正复
汗出身热不退,
烦躁不安脉来
急疾,提示邪盛
正衰
病情
恶化
向愈
病理机制,
绝汗,在病情危重的情况下,出现大汗不止的症 状。
常是亡阴或亡阳的表现,又称为脱汗。
分以下两类
冷汗淋漓
如水,面色
苍白,肢冷
脉微者
汗热而粘
如油,躁扰
烦渴,脉细
数疾
病
情
危
重
亡阳之汗,为
阳气亡脱
内热逼涸竭之
阴津外泄亡阴
之汗
绝
汗
头汗, 又称但头汗出 。 指汗出仅见于头部,或头
颈部汗出量多的症状。
上焦热盛
中焦湿热蕴结
元气将脱
阳气旺盛,
热蒸于头
迫津外泄
蒸迫津上越
津随阳泄
虚阳上越
饮食辛辣等
但头汗出
病理机制：
半身汗,病人仅一侧身体汗出的症状 。
或左侧,或右侧,或见于上半身,或见于下半
身,但汗出常见于健侧,无汗的半身常是病变
部位,多见于 痿 病, 中风及截瘫病 人 。
风痰
痰瘀
风湿
阻滞经络 营卫不能周流气血失和 患侧无汗
手足心汗,手足心汗出的症状。 手足心微汗
出,多为生理现象。若手足心汗出量多,则为
病理性汗出 。：
阴经郁热熏蒸
阳明燥热内结
脾虚运化失常
热蒸迫津外泄
津液旁达四肢
手足
心汗
病理机制：
心胸汗,心胸部易出汗或汗出过多
的症状。 多见于 虚证 。 多见于以下
两种类型
伴心悸、失眠
、腹胀、便溏
伴心悸心烦失
眠、腰膝酸软
心脾两虚
心肾不交
三 问疼痛
疼痛形成机理示意图
“问疼痛, 的要点：
性质, 部位,程度、时间、喜恶
疼
痛
因实致痛
感受外邪
气滞血瘀
痰浊凝滞
食滞虫积
阻滞脏
腑经络
闭塞气机
使气血运
行不畅
不通
则痛
因虚致痛
气虚不足
阴精亏损
脏腑经
络失养 不荣则痛
气虚不足
（一）疼痛的性质 【 表 1 】三 问疼痛
性
质 特 点 临床意义 病变部位 相关鉴别
胀
痛 疼痛兼有胀感 气滞 胸胁 脘 腹
头目胀痛,多因
肝火上炎或肝阳
上亢
刺
痛 疼痛如针刺 瘀血
胸胁脘腹
部位刺痛
冷
痛
疼痛有冷感喜
暖 寒凝（实）或阳虚
腰脊脘腹
四肢关节
灼
痛
疼痛有灼热感
而喜凉
多属于热证：火邪窜
络阴虚火旺
重
痛
疼痛兼有沉重
感
湿盛（湿邪阻滞经脉，
气机不畅）
头部四肢
腰部以及
全身
头重痛亦可因肝
阳上亢，气血上
壅所致
酸
痛
疼痛兼有酸软
感
湿邪侵袭肌肉关节，
气血运行不畅
性质 特 点 临床意义 常见病变部位 鉴别
酸痛 疼痛兼有酸软感 湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不畅
绞痛 痛势剧烈，如刀绞割 有形实邪阻闭或寒邪凝滞气机
“真心痛,,结石
引起的上腹痛，
胃脘痛
空痛 疼痛兼有空虚感 气血精髓亏虚 常见于头部或小腹部等
隐痛 疼痛可忍，但绵绵不休 多属虚证 常见于头、胸、脘、腹等
走窜痛 疼痛部位游走不定 气滞 或风湿痹痛 胸胁脘腹或四肢关节疼痛
固定痛 疼痛部位固定不移 多因寒湿、湿热阻滞，或热壅血瘀 胸胁脘腹四肢关节
掣痛 抽掣牵引作痛 筋脉失养或阻滞不通 多与肝病有关
【 表 2 】
部
位 病变所属脏腑经络
病理机制
头
痛
太阳经：头项强痛、头痛连及项背、颈项不利
（麻黄、羌活）
头为诸阳
之会，三
阳经直接
上行头面
足厥阴肝
经亦上通
巅顶
阳明经：前额头痛，常连及眉棱骨 （葛根、白芷）
少阳经：太阳穴周围疼痛或偏头痛 （柴胡、黄芩）
厥 阴肝经：头顶痛常连及头角 （川芎、吴茱萸）
胸
痛
心的病变
心阳不振，心血瘀阻
胸在上焦，
内藏心肺
痰湿阻滞，闭阻胸阳
气阴两虚，心脉失养
肺的病变 肺阴虚、肺热、肺痈风热犯肺等
三 问疼痛 （二）疼痛的部位 【 表 1 】
部
位 病变所属脏腑经络 病理机制
胁
痛
肝胆经病变：肝气郁结, 肝胆湿热,
肝郁化火, 气 滞 血 瘀, 饮停胁
下等
肝胆居胁下
胃
脘
痛
胃的病变：胃瘀血, 胃热, 胃寒,
食滞胃脘, 肝气犯胃均可引发胃脘
疼痛
胃居中焦、肝
气横逆犯胃
腹
痛
大腹痛：脾胃病变
寒、热、气、
血、食、石、
虫阻滞气机
小腹痛：大肠, 膀胱, 胞宫等病,
如湿热下注、瘀血阻滞等
少腹痛：多指小腹两侧之疼痛, 多
属肝经病变,如寒滞肝脉
三 问疼痛 （二）疼痛的部位 【 表 2 】
疼痛
部位 病变所属脏腑经络 病理机制
腰痛
肾的病变：如肾阴虚，
肾阳虚；或肾虚，复受
风、寒、湿热之邪及挫
闪瘀血等
腰为肾之府
背痛
背部有足太阳膀胱经、
督脉所过，背痛常与上
述经脉有关
背痛不可俯者，多因督脉损伤
背痛连项，常为风寒客于太阳经脉
四肢
痛
多因风寒湿邪侵袭，或
因湿热蕴结，阻滞气血，
或脾胃虚损所致。
四肢关节肌肉疼痛常见于痹症，多由
风寒湿邪所致
四肢酸软乏力，多为脾胃虚损
独见足跟或膝疼痛者，多为肾虚
周身
痛
头身、腰背、四肢均觉
疼痛，虚实均可导致
新病周身疼痛，多属实证
久病周身疼痛，多属虚症，由气血亏
虚，经脉失养而致
三 问疼痛 （二）疼痛的部位 【 表 3 】
腹 痛
部位 性质 放射 时间 加重 好转 其他
阑尾
炎
脐周，然
后右下腹
早期绞痛
之后持续
4~6小
时
活动 厌食恶心低热
胆囊
炎
持续性痛 右上腹
肩胛骨
逐渐
发病
运动深
呼吸
厌食恶心呕吐
发热
肾结
石
侧腹部绞
痛
剧烈 放射至
同侧腹
股沟
突然发
作
呕吐尿路综合
征血尿
胃肠
炎
不定绞痛 向周围
放射
4-6小
时发作
进食 恶心呕吐腹泻
发热
消化
性溃
疡
上腹部 剧痛烧灼
样压迫性
背部 间歇
性
食物 抗酸
剂
恶心呕吐腹胀
烧心
胰腺
炎
上腹部 多样性 背部 多样 平卧 前屈
位
恶心呕吐发热
肠
梗阻
不定 绞痛 突发 呕吐胆汁（高
位）便秘
胸痛
位臵 性质 放射 时间 加重 减轻 其他
心绞
痛
胸骨
后
压榨
性
上臂，颈
部，下颌
1-10分钟 劳累 休息，含化
硝酸甘油
喘息,恶心，出
汗
心肌
梗塞
胸骨
后
压榨
性
上臂，颈
部，下颌
20分钟 -
几小时
喘息,恶心，出
汗，乏力
动脉
瘤
前胸
部
撕裂
样
颈、背、
腹部
突然发作，
持续性
胸膜
炎
不定 尖锐 不定 呼吸
咳嗽
屏息或侧卧
食管
炎症
或痉
挛
胸骨
后
烧灼
样压
榨样
上肢颈部
下颌背部
不定 饮食
卧位
抗酸剂，硝
酸甘油
反流，吞咽困
难
胸壁
痛
不定 刺痛
或钝
痛
几小时至
几天
运动 局部压痛
头痛
位臵 性质 起病 病程 加重 减轻 其他
紧张
双侧，
前面或
后面
持续性疼痛
或胀压感 缓慢
几小时
至几天
开车
打字 休息
焦虑或抑郁，
颈痛
偏头痛 单侧或双侧 搏动性 快速 几小时至几天
饮酒
进食
噪音
安静黑
暗睡眠
恶心、呕吐，
视觉前驱症状
Cluster 单侧眼后 无变化严重 急骤 1-2小时 饮酒 同侧鼻腔流涕撕裂样痛
鼻窦炎 眼或颊 疼痛或胀压感 缓慢 每天 咳嗽 血管收缩剂
动脉炎 颞动脉浅面 持续性或搏动性 不定 几周几个月
脑膜炎 弥漫性 不定、严重 快速 不定
肿瘤 不定 稳定性疼痛 不定 进展性 咳嗽用力
四 问 头身胸腹
头晕
胸闷
心悸
其他,脘痞（ pi）、腹胀、身重、麻木
主要内容,
（一 ） 头晕
【 问头晕的要点 】,注意询问引发或加重
头晕的因素及兼证。
【 概念 】 病人自觉头脑旋晕，轻者闭目
自止，重者感觉自身或眼前景物旋转，
不能站立的症状。
【 各类, 头晕, 的临床意义 】, 祥见下页
临床表现 病因病机 证型
头晕而胀，口苦，
易怒、脉弦数
肝火上炎，肝阳
上亢，脑神被扰
肝火上炎、
肝阳上亢
头晕面白，神疲乏
力，舌淡脉弱者
气血亏虚脑失充
养 气血亏虚，
头晕而重，如物缠
裹，痰多苔腻者
痰湿内阻，清阳
不升 痰湿内阻
头晕耳鸣，腰酸遗
精者
肾虚精亏，髓海
失养 肾虚精亏
外伤后头晕刺痛者 瘀血阻滞，脑络不通 瘀血阻滞
各类头晕归类分析表
（二）胸闷
【 概念 】 病人自觉胸部痞塞满闷的症状。
【 各类胸闷的表现和临床意义 】 见下表
临床特征 证 型 临床意义
胸闷，心悸气短 心气虚或心阳不足 胸闷与心, 肺
等脏气机不畅,
肺失宣降, 肺
气壅滞有着密
切的关
系
胸闷，咳喘痰多 痰饮停肺
胸闷，壮热，鼻翼煽动,热邪或痰热壅肺
胸闷气喘，畏寒肢冷 寒邪客肺
胸闷气喘，少气不足以息 肺气虚或肺肾气虚
气管支气管异物，气胸，以及肝气郁结等，均可导致胸闷。
（三） 心悸
【 问心悸的要点 】 心悸的轻重、特点及兼证。
【 临床意义 】 引起心悸的原因主要有以下几种,
?心胆气虚，突受惊吓；
?胆郁痰扰，心神不安；
?心气、心阳亏虚，鼓动乏力；
?心阴、心血不足，心神失养；
?心脉痹阻，血行不畅；
?脾肾阳虚，水气凌心等。
【 概念 】 指病人自觉心跳不安的症状。心悸包括 怔忡 与 惊
悸, 多是心与心神病变的反映。因受惊而致心悸, 或心悸易
惊者, 谓之 惊悸 。无 明显外界诱因, 心跳剧烈, 上至心胸,
下至脐腹, 悸动不安者, 谓之 怔忡 。怔忡多由心悸发展而来,
病情较心悸为重。
【 心悸与怔忡的比较鉴别 】,见表
（三） 心悸
临床特征 持续时间 病情轻重 联系
心悸：
病人自
觉心跳
不安,不
能自主
惊
悸
心悸而惊,
恐惧不安
多时发时
止
全身情况
较好,病情
较轻
心悸包括
怔忡与惊
悸,怔忡
多由心悸
发展而来，
病情较心
悸为重
怔
忡
(chong)
心跳剧烈,
自觉上至
心胸,下至
脐 <qi>腹
悸动不安
持续时间
较长
全身情况
较差
主要有胁胀、脘痞（ pi）、腹胀、身重、麻木。见下表 【 表 1】
病症 临床特征 临床意义
胁
胀
一侧或两
侧胁部胀
满不舒
主肝
胆病
1.胁胀易怒，脉弦，多因肝气郁结所
致 2.胁胀口苦，舌苔黄腻，多因肝胆
湿热所致 3.胁胀而肋间饱满，咳唾引
痛，多因饮停胸胁所致
脘
痞
自觉胃脘
胀闷不舒
主脾
胃病
变
① 嗳腐吞酸者，多为食积胃脘。②食
少，便溏者，多属脾胃气虚。③饥不
欲食，干呕，多为胃阴亏虚。④纳呆
呕恶，苔腻者，多为湿邪困脾。⑤胃
脘有振水声者，为饮邪停胃。
腹
胀
自觉腹部
胀满痞塞
不适, 甚
则如物支
撑的症状
脾胃
或胃
肠病
证
① 腹胀喜按者，属虚证，多因脾胃虚
弱，腐熟运化无力所致。②腹胀拒按
者，属实证，多因食积胃肠，或燥热
结滞肠道，或肠道气机阻塞引起。
（四）其他
病
症 临床特征 临床意义
身
重
自觉
身体
沉重
病变
脏腑
主要
在于
肺脾。
① 身重，脘闷苔腻者，多因湿困脾
阳，阻滞经络所致。②身重，浮
肿，系水湿泛溢肌肤所致。③身
重，嗜卧，疲乏者，多因脾气虚，
不能运化精微布达四肢、肌肉所
致。④热病后期见身重乏力，多系
邪热耗伤气阴，形体失养所致。
麻
木
病人肌肤感
觉减退，甚
至消失
麻木可因气血亏虚、风寒入络、肝
风内动、风痰阻络、痰湿或瘀血阻
络，肌肤，筋脉失养所致。
主要有胁胀、脘痞（ pi）、腹胀、身重、麻木。见下表 【 表 2】
（四）其他
五 问耳目
耳鸣
耳聋
重听
耳胀
耳闭
实证,突发耳鸣，声大如雷，按之尤甚，或新起耳暴
聋,肝胆火扰、肝阳上亢, 或痰火壅结、气血瘀阻、
风邪上袭, 或药毒损伤耳窍等
虚证,耳鸣 渐起耳鸣，声细如蝉，按之可减，或耳渐
失聪而听力减退者。 肾精亏虚, 或脾气亏虚, 清阳
不升, 或肝阴、肝血不足, 耳窍失养
① 虚证：日久渐成者；常见于老年体弱者，
多肾之精气亏虚，耳窍失荣
②实证：骤发重听；多痰浊上蒙，或风邪
上袭耳窍
耳胀、耳闭是同一疾病由轻变重的两个不同阶段。
多因风邪侵袭，经气痞塞，或痰湿蕴结于耳，或
邪毒滞留，气血瘀阻所致。
耳胀 耳闭
（一）问耳
（二）问目
目痒 实证,肝火上扰或风热上袭等虚证, 血虚, 目失濡养 （ 亦可见于实性目痒初起或
剧痒渐愈, 邪退正复之时。 ）
目痛,一般痛剧者, 多属实证 ； 痛微者, 多属虚证。见于,肝火上炎 风热上袭 阴虚火旺
目眩
虚证, 气虚、血亏、阴精不足, 目失所养
实证 或 本虚标实证, 眼花肝阳上亢、肝火上炎、
肝阳化风及痰湿上蒙清窍
目昏、雀盲、歧视,目昏、雀盲、歧视三者, 皆为
视力有不同程度减退的病变, 有各自的特点, 但其
病因、病机基本相同, 肝肾亏虚, 精血不足, 目失
所养 常见于年老、体弱或久病之人。
六 问睡眠
【 概述 】 睡眠：是人体适应自然界昼夜节律性
变化，维持机体阴阳平衡协调的重要生理活动。
睡眠的情况与人体卫气的循行和阴阳的盛衰有
着密切的关系。在正常情况下, 卫气昼行于阳
经, 阳气盛则醒 ； 夜行于阴经, 阴气盛则眠。
即如
,灵枢 ·口问, 所说,, 阳气尽，阴气盛，则目瞑；
阴气尽而阳气盛，则寤矣。,
阳
(肌
表 )
阴
(体
内 )
夜
昼
卫气昼行于阳
而夜行于阴
由
阳
入
阴
则
寐
由
阴
入
阳
则
醒
睡眠于卫气运行关系图
【 问睡眠要点 】 长短, 入睡的难易与程度,
有无多梦等情况
【 问睡眠的意义 】 了解机体阴阳气血的盛衰,
心神是否健旺安宁等 。 睡眠的异常主要
有 失眠 和 嗜睡 。
睡眠的异常主要有失眠和嗜睡。
?营血亏虚，或阴虚火旺，心神失养，或心
胆气虚，心神不安所致者，其证属虚。
?火邪、痰热内扰心神，心神不安，或食积
胃脘所致者，其证属实。
概念,指病人经常不易入睡, 或睡而易醒,
难以复睡, 或时时惊醒, 睡不安宁, 甚至彻
夜不眠的症状。 又称为不寐或不得眠。
病机,机体阴阳平衡失调，阴虚阳盛，阳不
入阴，神不守舍
失
眠
病机,嗜睡多因机体阴阳平衡失调，阳虚
阴盛或痰湿内盛所致。
嗜
睡
概念,病人精神疲倦，睡意很浓，经常不
自主地入睡的症状。 亦称多寐、多眠睡。
?困倦嗜睡, 胸闷肢困 —多是痰湿困脾, 清
阳不升所致。
?饭后困倦嗜睡, 纳呆腹胀 —多因脾失健
运，清阳不升，脑失所养引起。
?精神极度疲惫, 神识朦胧, 肢冷脉微者 —
多因心肾阳虚，神失温养所致。
?大病之后, 神疲嗜睡 —正气未复的表现 。
?伴轻度意识障碍, 叫醒后不能正确回答问题 －－
邪闭心神所致 。 常是昏睡, 昏迷的前期表现 。 与前
面几种不同，前面的都神志正常。
昏睡, 病中日夜沉睡，虽能唤醒，但神识朦
胧，答非所问，偶能对答，后旋即复睡。为
昏迷之先兆。即意识昏迷。
昏迷,神识昏瞀，不省人事。或昏睡不醒，
呼之不应，对外界刺激无何反应。如中风、
高热之昏睡。
嗜睡与昏睡、昏迷不同，后者难以呼醒，
强行唤醒而仍神志模糊，甚至呼之不醒。
比较
七 问饮食
与口味
【 要点 】 主要是询问口渴与饮水, 食欲与食
量以及口中气味等情况。
【 意义 】 可以反应津液的盈亏, 脾胃运化情
况，也可以反映疾病的寒热虚实性质。
【 内容 】
?口渴与饮水
?食欲与食量
?口味
(一 )口渴与饮水, 口渴即口中干渴的感觉。
饮水是指实际饮水量的多少。 口渴与饮水的
异常，主要,反映体内津液的盈亏和输布情
况，以及证候的寒热虚实 。
祥见下表：
口渴
与饮
水
口渴
欲饮
口不
渴饮
寒证
湿证
津液未伤明显燥热的病证
口渴咽干, 鼻干唇燥, 发于秋季燥邪伤津
口干微渴, 发热, 脉浮数温热病初期
大渴喜冷饮, 壮热, 大汗出里热炽盛
严重腹泻, 或汗, 吐, 下及利尿太过
渴不多饮兼身热不
扬心中烦闷苔黄腻营分证
湿热证 渴不多饮兼身热夜甚心烦不寐舌红绛
口渴咽干夜间尤甚额赤盗汗,五心烦热阴虚津亏
津
液
受
损
渴喜热饮量不
多或水入即吐
痰饮内停
口干但欲漱水不欲咽兼
面色黧黑或肌肤甲错者瘀血内阻
输布障碍
邪热耗伤阴津,蒸腾营阴上乘
(二 )食欲与食量
【 概念 】 食欲 即对进食的要求和进食的欣快
感觉。 食量 是指进食的实际数量。
【 意义 】 询问病人的食欲与食量情况, 对了
解脾胃功能的强弱, 判断疾病的轻重和预后
有重要的意义 。
【 主要内容 】,
?食欲下降
?食欲亢进
?嗜食异物
祥见下表：
食欲
下降 厌食：指厌恶食物，甚至恶闻食臭的症状或称恶食。
不欲食,不想进食或食之无欣快感，食量减少
食欲
减退 纳少,进食量减少，常由不欲食发展二而来。纳呆,无饥饿感和进食要求，甚至恶食
食欲
亢进
消谷善饥,指病人食欲过于旺盛，进食量多，但
食后不久即感饥饿的症状。 亦称多食易饥。
饥不欲食,指病人虽然有饥饿的感觉，但不想进食，
勉强进食，量亦很少的症状。
偏嗜食异物：指嗜食生米、泥土等的症状。 多见于小儿
虫积 。 妇女妊娠期间, 偏食酸辣等食物, 为生理现象。
食
欲
与
食
量
常见食欲与食量异常的含义比较图
食量
变化
渐复：食欲渐复，食量渐增，病情向愈
渐退：食量渐减，是脾胃功能渐衰之兆，加重。
“除中,, 若危重病人，本来毫无食欲，突然索食，
食量大增，称为, 除中,
病症 临床表现 临床意义
食
欲
减
退
久病兼面色萎黄，食后腹胀，疲倦 脾胃虚弱腐熟运化无力
纳呆少食 脘 闷腹胀头身困重苔腻脉濡 湿邪困脾, 运化机能障碍
纳呆少食, 脘腹胀闷,嗳 腐食臭者, 食滞胃脘, 腐熟不及
厌
食
肮腹胀痛，暧腐食臭，舌苔厚腻 食滞胃脘，腐熟不及
厌油腻脘闷呕恶便溏不爽肢体困重者 湿热蕴脾，运化机能障碍
厌食油腻，胁胁灼热胀痛，口苦泛恶者 肝胆湿热肝失疏泄脾失健运
孕妇厌食，多是妊娠反应，一般属生理
现象。 若厌食兼严重恶心呕吐者, 为妊
娠恶阻。
妊娠后冲脉之气上逆，影响
胃之和降
消谷
善饥
兼多饮多尿，形体消瘦，多见于消渴病 胃火炽盛, 腐熟太过
兼大便清泻者 胃强脾弱
饥不
欲食 兼脘痞，干呕呃逆
属胃阴虚证（蛔虫内扰）
嗜食
异物
正常人由于地域或生活习惯的不同，亦常有饮食的偏嗜，一般不会引
起疾病。 但若偏嗜太过, 亦可能诱发或导致疾病。如偏嗜肥甘, 易生
痰湿 ； 过食辛辣, 易致火盛 ； 偏嗜生冷, 易伤脾胃等。
(三 )口味
1.口淡, 多见于脾胃虚弱、寒湿中阻及寒邪犯
胃 。
2.口甜,多因湿热蕴结于脾。
口甜少食、神疲乏力，多属脾气亏虚。
3.口 粘 腻, 常见痰热内盛、湿热中阻及寒湿困脾。
4.口酸, 多见于伤食、肝胃郁热等。
5.口苦, 多见于心火上炎或肝胆火热之证。
6.口涩, 为燥热伤津, 或脏腑热盛，气火上逆
7.口咸, 多认为是肾病及寒水上泛
八 问二便
【 意义 】, 直接了解消化功能和水液的盈亏与代谢情况 ；
判断疾病寒热虚实的重要依据。
【 内容纲要 】
大
便
便次异常,便秘、泄泻
便质异常,完谷不化、溏结不调、脓血便、便血
排便感异常,肛门灼热、里急后重、排便不爽、
大便失禁、肛门气坠
小便
尿次异常,小便频数、癃闭
尿量异常,尿量增多、尿量减少
排尿感异常,尿道涩痛、余淋不尽、小便失禁、
遗尿
【 询问要点 】, 二便的性状,颜色、气味,时间、便量、排便
次数、排便时的感觉以及兼有症状等。
（一）大便,健康人一般每日或隔日大便 1次, 排便通畅, 成
形不燥, 多呈黄色, 内无脓血粘液及未消化的食物。
便次
异常
便秘,又称 大便难 。 指大便燥结, 排便时间延长, 便次
减少, 或 时 间 虽 不 延 长 但 排 便 困 难 的 症 状 。
?胃肠积热
?阳虚寒凝
?气血阴津亏损
?腹内 癥 块阻结
肠道燥化太过, 肠失濡润,
或推运无力, 传导迟缓,
气机阻滞而成便秘
?外感风寒湿热疫毒之邪
?饮食所伤, 食物中毒
?痨 虫或寄生虫积于肠道
?情志失调, 肝气郁滞
?久病脾肾阳气亏虚
泄泻,又称 腹泻 。 指大便次数增多, 粪质稀薄不
成形, 甚至呈水样的症状。
脾失健运, 小肠不
能分清别浊, 大肠
传导亢进, 水湿下
趋
临床有暴泻与久泻之分, 暴泻多实, 久泄多虚。
便
质
异
常
完谷不化,病久体弱者见之, 多属脾虚、
肾虚 ； 新起者多为食滞胃肠。
溏结不调,多因肝郁脾虚, 肝脾不调
所致。若大便先干后稀, 多属脾虚。
脓血便,多见于 痢 疾和肠癌。常因湿热疫毒
等邪, 积滞交阻肠道, 肠络受损所致。
便血,脾胃虚弱, 气不统血, 胃肠积热、湿热
蕴结、气血瘀滞等
远血, 血色暗红或紫黑, 或大便色黑如柏
油状者 。 多见于胃脘等部位出血。
近血, 便血鲜红, 血附在大便表面或于 排
便前后滴出者多见于内 痔,肛裂、息肉 痔 及
锁 肛痔 [直肠癌 ]等 肛 门部病变。
排
便
感
异
常
肛 门灼热,大肠湿热, 或热结旁流, 热迫直肠
里急后重,指便前腹痛, 急迫欲便, 便时窘迫不畅,肛
门重坠, 便意频数的症状。 常见于 湿热 痢 疾。湿热内
阻, 肠道气滞
排 便 不爽,指排便不通畅, 有涩滞难尽之感的症状。
?泻下如黄 糜 而粘滞不爽者 －－ 湿热蕴结大肠腹痛欲便
?而排出不爽, 抑郁易怒者 －－ 肝郁脾虚, 肠道气滞腹
?泻不爽, 大便酸腐臭秽者 －－ 食积化腐, 气机不畅
大便失禁,指大便不能随意控制, 滑出不禁, 甚至便出
而不自知的症状 。 常因督脉损伤, 年老体衰, 久病正
虚, 久泄不愈, 脾虚气陷, 肠道湿热瘀阻等, 引起脾
肾虚损, 脏门失约所致 。
肛门气坠,指脏门有下坠感觉的症状。脏门气坠常于劳
累或排便后加重, 多因脾虚中气下陷所致, 常见于久
泄久病或体弱患者。
(二 )小便
一般情况下, 健康成人日间排尿 3~5次, 夜间排尿 0~1次。一
昼夜总尿量约 1000~2000ml。 尿量和尿次的多少受温度 (气温、
体温 )、饮水、出汗和年龄等因素的影响。
尿
次
异
常
小便频数,指排尿次数增多, 时欲小便的 症状 。
?新病小便频数, 尿急, 尿痛, 小便短赤者,
多因湿热蕴结膀胱, 热迫气滞所致, 常见于淋病
类疾病 ；
?久病小便频数, 色清量多, 夜间明显者, 多因肾
阳虚或肾气不固, 膀 胱 失约所致, 常见于老人及
神衰、久病肾虚等患者 。
癃闭,小便不畅, 点滴而出为癃 ； 小便不通, 点滴不
出为闭, 合称癃闭 。
?实性癃闭多由瘀血, 结石或湿热, 败精阻滞, 阴
部手术等, 使膀胱气化失司, 尿路阻塞所 致。
?虚性癃闭, 多因久病或年老气虚, 阳虚, 肾之气
化不利, 开合失司所致。
尿
量
异
常
尿量增多,指尿次、尿量皆明显超过正常量次的症
状。
?小便清长量多者, 属虚寒证, 因阳虚不能蒸化
水液, 水津直趋膀 胱 所致。
?多尿、多饮而形体消瘦者, 多为消渴, 或为脑
神病变, 因燥热阴虚, 肾阳偏 亢,气化太过所致。
尿量减少,指尿次、尿量皆明显少于正常量次的症状。
常见于肾和膀胱的疾病、前阴疾病以及心脾疾病之
中。
?热盛伤津、腹泻伤津、汗吐下伤津, 小便化源不足
?心阳衰竭及脾、肺、肾功能失常, 气化不利, 水液
内停
?湿热蕴结
?尿路损伤、阻塞等, 水道不利。
排
尿
感
异
常
尿道涩痛,指排尿时自觉尿道灼热疼痛, 小
便涩滞不畅的症状 。
湿热内蕴, 热灼津伤, 结石或瘀血阻塞, 肝郁气
滞, 阴虚火旺, 中气下陷等所致 。 多 见于各种淋病
类疾病 属于湿热下注,膀胱的癌病,痨 病等亦可见尿
痛。
余溺不尽,指小便之后仍有余
溺点滴不净的症状 。
小便失禁,指小便不能随意控
制自行溢出的症状。遗 尿,指成人或 3岁以上小儿于睡眠
中经常不自主地排尿的症状。
主要属肾
气不固，
膀胱失约
【 概述 】 正常情况：初潮 （ 13~15A）, 周期 28天左右,
经期 3~5天, 经量中等 (一般 50~100ml),绝经 49A左右 。 因
地域, 气候, 营养不同有异 。 经色正红无块, 妊娠及授乳期
停经, 个别妇女终身不来月经, 却有生育能力者为暗经 。
【 询问要点 】 月经的周期、经期，月经的色、质、量及
行经有无异常情况,必要时可询问末次月经日期, 以及初潮
或绝经年龄。
1.经期异常
(1)月经先期：气虚、血热
(2)月经后期：血虚、阳虚，瘀痰寒气阻滞
(3)月经先后无定期：脾肾虚损，肝郁气滞血瘀
2.经量异常
(1)月经过多：血热、气虚、瘀阻。
(2)月经过少,,血瘀、痰湿、寒凝、血虚、肾精不足。
(3)崩漏,血热、瘀阻、脾肾气虚
(4)闭经：继发性闭经 --------- 气滞血瘀、寒凝痰阻、阴
阳气血亏虚。原发性闭经应排除生殖器官疾病和发育障碍。
九 问经带 自学为主
(一 )月经
3.经色、经质异常,
经色淡红质稀 ——气虚、血虚
经色深红质稠 ——血热
经色紫暗有块 ——寒凝血瘀
4.痛经,指在行经时, 或行经前后, 周期性出现小腹
疼痛, 或痛引腰 骶,甚至剧痛难忍的症状。亦称经行
腹痛。
前 （一周） 经期 ___（一周） 后
胀、剌、冷痛 隐痛
气滞、血瘀、寒凝、阳虚 气血两虚、肾精不足
(二 )带下
在正常情况下, 妇女阴道内有少量无色,无 臭的分泌
物, 谓之带下。若带下明显过多, 淋漓不断, 或色、质、
气味异常, 即为病理性带下。 问带下，注意量、色、质、
气味及兼症。因带下颜色不同，分：
1．白带：量多色白质稀无臭 ——虚寒证（脾虚湿困、脾
肾阳虚）
2．黄带：量多色黄质稠臭稠 ——实热证（湿热下注）
3．赤白带：量多赤白相间质稠臭秽 ——肝经郁热，湿毒
蕴结，癌症。
名词解释：
主诉 恶寒 畏寒 发热 恶风 壮热 潮热
身热不扬 微热 头晕 心悸 自汗 盗汗
战汗 便秘 泄泻 里急后重 尿频 癃闭
崩漏 痛经 失眠 嗜睡 纳呆 消谷善饥
问答题：
1.疼痛之虚实如何鉴别？
2.试述外感病恶寒发热的机理及其类型。
3.何谓日晡潮热？并试述其机理。
4.询问患者口渴与否有何临床意义？
5.食欲与食量异常包括哪些方面？
【 复习思考 】
