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第二十六章 抗高血压药
antihypertensive drug
概述,高血压是临床常见病症,WHO建议：在静息
状态下动脉收缩压超过 140mmHg,舒张压超过
90mmHg的个体为高血压。可分为原发性高血压
（ 90%~95%）和继发性高血压。原发性高血压亦
称高血压病。继发性高血压是某些疾病的一种表
现。高血压可分为轻度、中度、重度及高血压危
象。
2
对于高血压病的治疗，除了药物治疗外，还须
注意低钠饮食,控制体重、改变生活方式、心理
平衡。以减轻高血压的临床表现和减少并发症，
提高生命质量。
药物治疗应合理应用，不同类型选取不同药
物治疗，注意个体化治疗。
2
第一节 抗高血压药物的分类
根椐化学药物作用部位和作用机制不同可分六类：
（一）利尿药：氢氯噻嗪等。
（二） ACEI及 AT1阻断药：卡托普利、氯沙坦等。
（三） β— 肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔等。
（四）钙拮抗药：硝苯地平、氨氯地平等。
2
（五）交感神经抑制药：
1、中枢性抗高血压药：可乐定等。
2、神经节阻断药：美加明等。
3、去甲肾上腺素能神经末梢抑制药：利舍平、
胍乙啶等。
4、肾上腺素受体阻断药,α1-阻断药，哌唑嗪、
乌拉地尔等； α1β受 体阻断药，拉贝洛尔。
2
（六） 扩张血管药：
1.直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠。
2.钾通道开放药：吡那地尔等。
3.其他：吲达帕胺等。
2
第二节 常用抗高血压药
一,利尿药
氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide 是作用温和的
利尿药
特点：
1.临床抗高血压的一线药，可单独应用治疗轻
度高血压或与其他药物联合应用治疗中、重度高
血压。
2
2.降压机制：⑴用药初期机制：通过排钠排水，使细
胞外液和血容量减少而降压；
⑵长期用药机制：①排钠使血管壁细胞内钠量减少，
钠 — 钙交换，使胞内钙含量减少，血管平滑肌舒
张而降压；②胞内钙减少可使血管平滑肌对收缩
血管物质的反应性降低；③可诱导动脉壁产生扩
张血管物质，如激肽、前列腺素等。
2
二 血管紧张素 Ⅰ 转换酶抑制药及 AT1阻断药
（一）血管紧张素 Ⅰ 转化酶抑制药
代表药,卡托普利 Captopril 依那普利 Enalapril等
肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统（ RAAS）在心
血管系统中是重要调节因素，亦参与了高血压的
发病机制，现代分子生物学研究证明存在局部
RAAS,存在肾素、血管紧张素原的 mRNA，有相
关基因表达，并以旁分泌及自分泌方式对心血管
及神经系统功能和结构起调节作用。
2
ACEI通过对 RAAS中的血管紧张素 Ⅰ 转
化酶抑制，减少 Ⅱ 的形成，从而发挥心血管
系统疾病的治疗作用，可降低病死率，提高
生活质量。
2
抗高血压作用机制
1.抑制循环中的 RAAS活性，减少 ATⅡ 的形成，改
善血流动力学。即为用药初期的降压机制。
2.抑制心血管局部组织 RAAS的活性，减少局部组
织的 ATⅡ 的形成，表现作用较持久，降低交感神
经对心血管系统的作用，从而产生降压和改善心
功能作用。此与药物的长期降压疗效有关。
2
药物与 ACE结合方式如下图：
以卡托普利为例，卡托普利的三个基团可与酶的三个活
性部位相结合，一是脯氨酸羧基与酶的正电荷部位（精氨
酸）呈离子键结合；二是肽键的羰基与酶的供氢部位呈氢
键结合；三是巯基与酶的 Z结合，终使酶失去活性。
2
3.减少缓激肽的降解 ACE（即激肽酶 Ⅱ ）是
一种具有多种底物的水解酶，其可降解组织内缓
激肽（ bradykinin,BK)。当其受到抑制时，缓激肽
降解减少,从而增加血管内皮超级化因子
(endothelium-derived hyperpolarizing
factor,EDRF )及 NO释放和前列腺素的合成，产生
强有力的血管扩张和抗血小板聚集作用。
2
临床应用及特点：
1.适用于各型高血压，降压时不伴有心率加快。
是临床抗高血压一线药。
2.长期应用，不易引起电解质紊乱和脂质代谢障
碍。
3.防止和逆转高血压患者的血管壁增厚和心肌增
生肥大，对心脏产生保护作用。并能改善高血压
患者的生活质量和降低死亡率。
2
不良反应发生率较低，主要有：
1.低血压 见于开始剂量过大；
2.刺激性干咳 常见于用药后 1 周，与激肽在肺部
积聚有关。
3.高血钾 可见于伴有肾功能不全或服用保钾利尿
药者。
4.对胎儿发育有影响，妊娠禁忌用药。
5.其他 有血管神经性水肿，低血锌以及而引起的
皮疹、味觉及嗅觉缺损，补充锌可望克服。偶见
中性白细胞减少。
2
（二） 血管紧张素 Ⅱ 受体（ AT1）阻断药
血管紧张素 Ⅱ 受体有两种亚型即 AT1和 AT2。
AT1受体主要分布于血管平滑肌、心肌组织，也存
在于脑、肾及肾上腺皮质球状带细胞，其对心血管
功能的稳定有调节作用。 AT2受体位于肾上腺髓质，
与心血管稳定性的调节无关。
代表药有,氯沙坦 （ losartan）,缬沙坦
（ Valsartan）等。
2
AT1阻断药的特点：
1.选择性阻断 AT1受体，作用强效，其代谢产物亦
有较强的阻断作用，抑制血管收缩，降低外周阻
力，使血压下降，并能逆转肥大的心肌细胞。
2.口服易吸收，其体内代谢产物维持时间长，治疗
高血压 50mg/日,q.d。本药不适用于左心室收缩
功能不全及进行性肾损害的患者。
3.不引起咳嗽及血管神经性水肿，其他不良反应相
似 ACEI。
2
三 ?-受体阻断药的特点
1.口服给药，作用慢而温和，有明显个体差异。一般
宜从小量开始。
2.抗高血压机制：
⑴减少心排出量 心脏 ?1受 体阻断，心收缩性抑制并
减慢心率，心排出量减少而降压。
2
⑵ 抑制肾素分泌 肾脏肾小球旁细胞的 ?1受体阻断，
肾素释放减少。吲哚洛尔在降压时不影响肾素活
性。
⑶ 降低外周交感神经活性 阻断外周交感神经末梢
突触前膜的 ?2受体，抑制正反馈而减少去甲肾上
腺素的释放。
⑷中枢降压作用及其他作用 能增加前列环素的合
成。
2
3.广泛用于高血压的治疗，对轻、中度高血压有效，
高血压伴有心绞痛者疗效好并能减少发作次数，
心排出量及肾素活性偏高者及伴有脑血管病变者
疗效也较好。
在药物代表中，选择性受体阻断药美托洛尔、
阿替洛尔的作用优于普萘洛尔，它们在低剂量时
主要作用于心脏，而对支气管的影响小，对伴有
阻塞性肺疾病的高血压患者相对安全些。
2
四 钙拮抗药
治疗高血压的一类重要药物，其通过阻滞钙通
道，松弛小动脉平滑肌，降低外周阻力而降压。
亦能逆转高血压所致左心室肥厚。常用药有硝苯
地平、氨氯地平等。
硝苯地平 (Nifedipine)：
1、对正常血压无降压作用，对高血压患者降
压较强、快、短，伴有心率增快。现临床常用其
缓释剂（长效）进行治疗，可与其他药物合用。
2、不良反应可见眩晕、低血压、心悸、踝部
水肿等。
2
氨氯地平 Amlodipine
特点：
1.口服给药吸收好，起效和缓，渐进降压，维持平
稳而持久。 q.d。
2,选择性舒张血管平滑肌,对心率、房室结传导、心
肌收缩力均无明显影响,适用于高血压治疗,并能减
轻或逆转左室肥厚。
3.常见不良反应有头痛、水肿、头晕、恶心等。
2
第三节 其他类降压药
一, 交感神经抑制药
（一）中枢性抗高血压药：
可乐定 Clonidine 又称二氯苯胺咪唑啉。
1.药理作用及机制：
⑴ 口服给药可见明显的降压作用，作用中等偏强；
对胃肠道的分泌和运动有抑制作用，适用于患胃
肠道溃疡病的高血压患者；对中枢神经系统有镇
静作用。
2
⑵ 降压机制：
① 除激动中枢 ?2受体外，还可激动延脑腹外侧吻部
端的 Ⅰ 1咪唑啉受体，降低外周交感神经张力而致
血压下降。
② 能促进内源性阿片肽的释放，扩张血管而降压；
且具有镇痛作用。
③ 还能激动外周交感神经突触前膜的 ?2受体及其相
邻的咪唑啉受体，引起负反馈而减少神经末梢对
去甲肾上腺素的释放。
2
2.临床应用
治疗中度高血压，常用于其他降压药无效时。
对高血压危象应静脉滴注给药。还可用于吗啡类
药物成瘾者的戒毒治疗。
2
3.不良反应
可见口干、嗜睡、头痛、便秘等，可引起水钠潴
留，与利尿药合用可减轻。长期应用不宜突然停
药，可引起交感神经功能亢进现象，如心悸、出
汗、血压升高等。
甲基多巴 Methyldopa 作用相似可乐定，适用肾功
能不良的高血压患者。
2
莫索尼定 Moxonidine 第二代中枢降压药
1.口服给药，作用维持时间长。 q.d,与受体结合较牢，
故时间长。
2.作用相似可乐定，亦是激动延脑腹外侧核吻端的
Ⅰ 1咪唑啉受体而发挥降压作用。临床可用轻度,中
度高血压治疗。
3.不良反应常见于消化道症状少见。
2
（二）神经节阻断药, 阻断交感神经节而发
挥强而快的降压作用。副作用多，现已少用。
主要作用麻醉辅助药控制性降压。
代表药 美加明 Mecamylamine.
2
（三）抗去甲肾上腺素能神经末梢药
代表药, 利舍平 Reserpine。 胍乙啶 Guanethidine.
利舍平,
1.作用温和、缓慢而持久，静脉注射作用强、
快、短,因可引起抑郁症，单独应用较少，现以
复方组药应用，如复方降压片。
2.降压机制是选择性对交感神经末梢中的囊
泡膜上的胺泵结合，抑制交感递质的再摄取，逐
渐耗竭囊泡中的递质含量而发挥作用。
2
（四）肾上腺素受体阻断药
1,α-受体阻断药：
哌唑嗪 prazosin 人工合成药。
特点：⑴ 选择性阻断 α1受体，扩张动、静脉，降低
外周阻力而降压，降压时不伴有心率加快；还能
降低 VLDL,LDL，增加 HDL。
⑵ 降压作用较强，快、维持时间可达 10小时。主
要用于中度高血压的治疗及并发肾功能不良者。
⑶ 首次用药时可出现‘首剂现象’，表现体位性低
血压、晕厥、心悸、意识消失等。临睡时服用或
小剂量（ 0.5mg)可避免。
2
特拉唑嗪 Terazosin
能选择性阻断 ?1受体。除降压外，还能降低前
列腺及膀胱出口平滑肌紧张度，改善排尿，可用
于前列腺肥大的治疗，特别适用伴高血压的患者。
乌拉地尔 Urapdidil 新型 ?1阻断药
可选择性阻断中枢、血管上的 α1受体，降低中
枢交感活性，外周阻力下降而降压。适用于各型
高血压和急性左心衰竭的治疗。
2
2,?,?受体阻断药：
拉贝洛尔 Labetalol 通过对 ?1和 ?受体阻断
而发挥作用，其中 ?受体 阻断作用较强。可
减慢心率，减少心排出量，降压作用温和。
适用于各型高血压治疗，静脉注射可治疗高
血压危象。
2
二、扩张血管药
（一）直接舒张血管药 能直接松弛血管平
滑肌，降低外周阻力，纠正血压上升所致的
血流动力学异常。但不抑制交感神经活性，
不引起直立性低血压。
常用药物有肼屈嗪、硝普钠等。
2
肼屈嗪 Hydralazine 选择性扩张小动脉的口服降
压药，作用快、较 强、短。适用于中度高血压的
联合用药治疗。高剂量使用可引起全身性红斑性
狼疮综合征。
硝普钠 Sodium nitroprusside 为强、快、短效的
动静脉扩管药。临床主要用于静脉点滴抢救高血
压危象及难治性心衰。使用时注意新鲜配制，避
光使用。
2
（二）钾通道开放药
是一类新型的血管扩张药，其选择性作用于血
管平滑肌细胞膜上的 ATP敏感性 K+通道，促进 K+
通道的开放,K+外流增加，导致细胞膜超极化；
使细胞膜上电压依赖性钙通道难以激活，因而阻
止了细胞外钙内流；并促进内钙外流，使细胞内
钙量降低，致使血管平滑肌松弛，外周阻力下降，
血压降低。 代表药有吡那地尔、米诺地尔、二氮
嗪等。
2
吡那地尔 Pinacidil 为强效血管扩张药，临床口服用
于治疗轻、中度高血压，常与利尿药,?受体阻断
药合用，可减轻水肿和心率加快等副作用，并提
高抗高血压的疗效。
米诺地尔 Minoxidil 为较强的小动脉扩管药，口服
吸收后在肝脏代谢活化后才能发挥作用。其不良
反应有水钠潴留、心悸及多毛症。
2
（三）其他扩张血管药 代表药有吲哒帕胺
吲哒帕胺 Indapamide 为非噻嗪类吲哚啉衍生物，
有轻度利尿作用。
1、降压机制 ⑴钙拮抗作用，能阻滞外钙内流，松
弛小动脉平滑肌而产生降压作用；⑵有促进血管
内皮产生 EDRF，抗心肌肥厚作用。
2、临床可用于轻、中度高血压治疗，对伴有浮肿者
更适宜。
3、不良反应轻，可见胃肠道反应，可致血糖升高、
低血钾。
2
本章节重点内容
1.临床抗高血压的药物分几类，各有哪些代表
药物？
2.请记住下列药物的降压机制：
氢氯噻嗪、卡托普利、普萘洛尔、可乐定、
哌唑嗪等。
3.ACEI的降压特点及不良反应；
2
第二十七章 利尿药及脱水药
第一节 利尿药 Diuretics
概述 是一类选择性作用于肾脏，抑制肾脏对水
和电解质的再吸引，增加水和电解质的排泄，从
而使尿量增多的药物。临床主要用于治疗各种原
因引起的水肿。
2
一,常用的药物按它们的效能和作用部位分为三类：
1.高效利尿药 主要作用于髓袢升支粗段髓质部和
皮质部，排钠量占球滤过钠量的 23%，如呋塞米
等。
2.中效利尿药 主要作用于远曲小管近端（皮质
部），排钠量占球滤过钠量的 8%，如噻嗪类等。
3.低效利尿药 主要作用于远曲小管和集合管，排
钠量占球滤过钠量的 5%以下，如螺内酯、氨苯蝶
啶等。
2
二、尿液形成与药物作用部位
尿液的形成是通过肾小球的滤过、肾小管和集
合管的再吸收及分泌而实现的，存在有球管平衡、
逆流倍增、尿液稀释功能和浓缩功能等生理作用。
肾小球每天滤过 180升（ 125ml/min),形成原尿；
但从尿道最终排出 1-2升尿液，说明 99%的原尿在
肾小管再吸收。如下图示意。
2
2
三、常用的利尿药
呋塞米 Furosemide 又称呋喃苯胺酸。强效
利尿药，一般不宜作水肿治疗的常规用药，
多用于其他药物无效时的严重水肿治疗。
2
（一）药理作用：
1、选择性作用于肾小管髓袢升支粗段对 Cl— 的再
吸收抑制，降低肾脏的稀释功能和浓缩功能，排
出大量接近于等渗的尿液。
2、利尿作用的同时，还能降低肾血管阻力，增加
肾血流量。此作用可能与促进前列腺素合成有关。
2
（二）体内过程：
可口服或静脉注射应用，作用快，维持
时间 6~8小时，以原形通过肾脏排泄，反复
给药不易在体内蓄积。
2
（三）不良反应：
1.水与电解质紊乱 表现为四低（低血容量、低血钾、
低血钠、低血氯碱中毒），应注意补钾。
2.耳毒性 呈剂量依赖性，表现为眩晕、耳鸣、听力
减退、耳聋等。可能与药物引起内耳淋巴液电解
质成分改变而损伤耳蜗管基底膜毛细胞有关。
2
3.高尿酸血症 由于血容量降低、胞外液浓缩，
使尿酸经近曲小管的再吸收增加。以及与尿
酸竞争排泄有关。
4.消化道反应 可致恶心、呕吐、大剂量可引
起胃肠出血。
2
噻嗪类利尿药 是临床广泛应用的一类口服利尿
和降压药。该类药有共同的基本结构，其中较常
用的是氢氯噻嗪。
氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide
特点：
1.口服给药吸收好，利尿作用温和而持久，主要经肾
小管分泌排泄。
2
2.利尿作用和抗利尿作用 利尿作用机制是选择性抑
制远曲小管近端（皮质部）对 NaCl再吸收，影响
肾脏的尿液稀释功能。其抗尿崩症作用机制是选
择性抑制远曲小管和集合管细胞内的磷酸二酯酶
活性，增加胞内 cAMP的含量，提高对水的通透
性。临床主要用于肾性尿崩症的治疗。
3.还具有良好的降压作用，是抗高血压重要药物。
4.不良反应可见低血钾、高血糖、高脂血症等。
2
螺内酯 Spironolactone 是人工合成的抗醛固
酮药，其化学结构与醛固酮相似。
特点：
1.利尿作用是在远曲小管与醛固酮竞争受体，抑制
Na+-K+交换，减少 Na+的再吸收和 K+的分泌，表现
出排 Na+留 K+作用，其利尿作用与醛固酮存在有关。
作用弱、慢而持久。常与噻嗪类利尿药合用，以
增强利尿效果并减少 K+的丢失。
2.不良反应较轻，可见头痛、困倦等；久用可引起高
血钾，主要见肾功能不良者。
2
氨苯蝶啶 Triamterene
特点：
1.选择性作用于远曲小管和集合管，阻滞管
腔 N+通道而减少 N+的再吸收，同时由于
N+的再吸收降低使管腔的负电位减少，从
而减少了 K+的分泌。作用与醛固酮无关。
2.不良反应少见，偶见嗜睡、恶心、呕吐等。
长期服用可致高血钾。
2
第二节 脱水药 Osmotic diuretics
脱水药又称渗透性利尿药，代表药有甘
露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。该类药应具
备如下特点：①静脉注射后不易通过毛细血
管进入组织；②易经肾小管滤过；③不易被
肾小管再吸收；④在体内不被代谢。
2
甘露醇 Mannitol 临床主要用 20%的高渗溶液。
特点：
1.静脉注射有组织脱水作用和利尿作用，主要是静注
后提高了血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转
移而产生组织脱水作用，可降低颅内压和眼内压；
血液水分的增多而使循环血容量及肾小球滤过率
增加，并减少对 NaCl和水的再吸收。同时还能扩
张肾小管、增加肾髓质血流量，使髓质间液 Na+和
尿素易随血流移走。
2
2.临床用于脑外伤、脑瘤、脑膜炎等的脑水肿和青光
眼的治疗。还用于急性肾功能衰竭的预防，改善
急性肾衰早期的血流动力学，保护肾小管免于坏
死。
2
山梨醇 Sorbitol 是甘露醇的同分异构体。
作用相似甘露醇，但较弱。价格便宜故常被
选用。
葡萄糖 Glucose 临床常用的是 50%高渗溶液，
由于易被代谢，作用弱而不持久。主要用于
脑水肿和急性肺水肿的抢救，一般与甘露醇
合用。
第二十六章 抗高血压药
antihypertensive drug
概述,高血压是临床常见病症,WHO建议：在静息
状态下动脉收缩压超过 140mmHg,舒张压超过
90mmHg的个体为高血压。可分为原发性高血压
（ 90%~95%）和继发性高血压。原发性高血压亦
称高血压病。继发性高血压是某些疾病的一种表
现。高血压可分为轻度、中度、重度及高血压危
象。
2
对于高血压病的治疗，除了药物治疗外，还须
注意低钠饮食,控制体重、改变生活方式、心理
平衡。以减轻高血压的临床表现和减少并发症，
提高生命质量。
药物治疗应合理应用，不同类型选取不同药
物治疗，注意个体化治疗。
2
第一节 抗高血压药物的分类
根椐化学药物作用部位和作用机制不同可分六类：
（一）利尿药：氢氯噻嗪等。
（二） ACEI及 AT1阻断药：卡托普利、氯沙坦等。
（三） β— 肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔等。
（四）钙拮抗药：硝苯地平、氨氯地平等。
2
（五）交感神经抑制药：
1、中枢性抗高血压药：可乐定等。
2、神经节阻断药：美加明等。
3、去甲肾上腺素能神经末梢抑制药：利舍平、
胍乙啶等。
4、肾上腺素受体阻断药,α1-阻断药，哌唑嗪、
乌拉地尔等； α1β受 体阻断药，拉贝洛尔。
2
（六） 扩张血管药：
1.直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠。
2.钾通道开放药：吡那地尔等。
3.其他：吲达帕胺等。
2
第二节 常用抗高血压药
一,利尿药
氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide 是作用温和的
利尿药
特点：
1.临床抗高血压的一线药，可单独应用治疗轻
度高血压或与其他药物联合应用治疗中、重度高
血压。
2
2.降压机制：⑴用药初期机制：通过排钠排水，使细
胞外液和血容量减少而降压；
⑵长期用药机制：①排钠使血管壁细胞内钠量减少，
钠 — 钙交换，使胞内钙含量减少，血管平滑肌舒
张而降压；②胞内钙减少可使血管平滑肌对收缩
血管物质的反应性降低；③可诱导动脉壁产生扩
张血管物质，如激肽、前列腺素等。
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二 血管紧张素 Ⅰ 转换酶抑制药及 AT1阻断药
（一）血管紧张素 Ⅰ 转化酶抑制药
代表药,卡托普利 Captopril 依那普利 Enalapril等
肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统（ RAAS）在心
血管系统中是重要调节因素，亦参与了高血压的
发病机制，现代分子生物学研究证明存在局部
RAAS,存在肾素、血管紧张素原的 mRNA，有相
关基因表达，并以旁分泌及自分泌方式对心血管
及神经系统功能和结构起调节作用。
2
ACEI通过对 RAAS中的血管紧张素 Ⅰ 转
化酶抑制，减少 Ⅱ 的形成，从而发挥心血管
系统疾病的治疗作用，可降低病死率，提高
生活质量。
2
抗高血压作用机制
1.抑制循环中的 RAAS活性，减少 ATⅡ 的形成，改
善血流动力学。即为用药初期的降压机制。
2.抑制心血管局部组织 RAAS的活性，减少局部组
织的 ATⅡ 的形成，表现作用较持久，降低交感神
经对心血管系统的作用，从而产生降压和改善心
功能作用。此与药物的长期降压疗效有关。
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药物与 ACE结合方式如下图：
以卡托普利为例，卡托普利的三个基团可与酶的三个活
性部位相结合，一是脯氨酸羧基与酶的正电荷部位（精氨
酸）呈离子键结合；二是肽键的羰基与酶的供氢部位呈氢
键结合；三是巯基与酶的 Z结合，终使酶失去活性。
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3.减少缓激肽的降解 ACE（即激肽酶 Ⅱ ）是
一种具有多种底物的水解酶，其可降解组织内缓
激肽（ bradykinin,BK)。当其受到抑制时，缓激肽
降解减少,从而增加血管内皮超级化因子
(endothelium-derived hyperpolarizing
factor,EDRF )及 NO释放和前列腺素的合成，产生
强有力的血管扩张和抗血小板聚集作用。
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临床应用及特点：
1.适用于各型高血压，降压时不伴有心率加快。
是临床抗高血压一线药。
2.长期应用，不易引起电解质紊乱和脂质代谢障
碍。
3.防止和逆转高血压患者的血管壁增厚和心肌增
生肥大，对心脏产生保护作用。并能改善高血压
患者的生活质量和降低死亡率。
2
不良反应发生率较低，主要有：
1.低血压 见于开始剂量过大；
2.刺激性干咳 常见于用药后 1 周，与激肽在肺部
积聚有关。
3.高血钾 可见于伴有肾功能不全或服用保钾利尿
药者。
4.对胎儿发育有影响，妊娠禁忌用药。
5.其他 有血管神经性水肿，低血锌以及而引起的
皮疹、味觉及嗅觉缺损，补充锌可望克服。偶见
中性白细胞减少。
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（二） 血管紧张素 Ⅱ 受体（ AT1）阻断药
血管紧张素 Ⅱ 受体有两种亚型即 AT1和 AT2。
AT1受体主要分布于血管平滑肌、心肌组织，也存
在于脑、肾及肾上腺皮质球状带细胞，其对心血管
功能的稳定有调节作用。 AT2受体位于肾上腺髓质，
与心血管稳定性的调节无关。
代表药有,氯沙坦 （ losartan）,缬沙坦
（ Valsartan）等。
2
AT1阻断药的特点：
1.选择性阻断 AT1受体，作用强效，其代谢产物亦
有较强的阻断作用，抑制血管收缩，降低外周阻
力，使血压下降，并能逆转肥大的心肌细胞。
2.口服易吸收，其体内代谢产物维持时间长，治疗
高血压 50mg/日,q.d。本药不适用于左心室收缩
功能不全及进行性肾损害的患者。
3.不引起咳嗽及血管神经性水肿，其他不良反应相
似 ACEI。
2
三 ?-受体阻断药的特点
1.口服给药，作用慢而温和，有明显个体差异。一般
宜从小量开始。
2.抗高血压机制：
⑴减少心排出量 心脏 ?1受 体阻断，心收缩性抑制并
减慢心率，心排出量减少而降压。
2
⑵ 抑制肾素分泌 肾脏肾小球旁细胞的 ?1受体阻断，
肾素释放减少。吲哚洛尔在降压时不影响肾素活
性。
⑶ 降低外周交感神经活性 阻断外周交感神经末梢
突触前膜的 ?2受体，抑制正反馈而减少去甲肾上
腺素的释放。
⑷中枢降压作用及其他作用 能增加前列环素的合
成。
2
3.广泛用于高血压的治疗，对轻、中度高血压有效，
高血压伴有心绞痛者疗效好并能减少发作次数，
心排出量及肾素活性偏高者及伴有脑血管病变者
疗效也较好。
在药物代表中，选择性受体阻断药美托洛尔、
阿替洛尔的作用优于普萘洛尔，它们在低剂量时
主要作用于心脏，而对支气管的影响小，对伴有
阻塞性肺疾病的高血压患者相对安全些。
2
四 钙拮抗药
治疗高血压的一类重要药物，其通过阻滞钙通
道，松弛小动脉平滑肌，降低外周阻力而降压。
亦能逆转高血压所致左心室肥厚。常用药有硝苯
地平、氨氯地平等。
硝苯地平 (Nifedipine)：
1、对正常血压无降压作用，对高血压患者降
压较强、快、短，伴有心率增快。现临床常用其
缓释剂（长效）进行治疗，可与其他药物合用。
2、不良反应可见眩晕、低血压、心悸、踝部
水肿等。
2
氨氯地平 Amlodipine
特点：
1.口服给药吸收好，起效和缓，渐进降压，维持平
稳而持久。 q.d。
2,选择性舒张血管平滑肌,对心率、房室结传导、心
肌收缩力均无明显影响,适用于高血压治疗,并能减
轻或逆转左室肥厚。
3.常见不良反应有头痛、水肿、头晕、恶心等。
2
第三节 其他类降压药
一, 交感神经抑制药
（一）中枢性抗高血压药：
可乐定 Clonidine 又称二氯苯胺咪唑啉。
1.药理作用及机制：
⑴ 口服给药可见明显的降压作用，作用中等偏强；
对胃肠道的分泌和运动有抑制作用，适用于患胃
肠道溃疡病的高血压患者；对中枢神经系统有镇
静作用。
2
⑵ 降压机制：
① 除激动中枢 ?2受体外，还可激动延脑腹外侧吻部
端的 Ⅰ 1咪唑啉受体，降低外周交感神经张力而致
血压下降。
② 能促进内源性阿片肽的释放，扩张血管而降压；
且具有镇痛作用。
③ 还能激动外周交感神经突触前膜的 ?2受体及其相
邻的咪唑啉受体，引起负反馈而减少神经末梢对
去甲肾上腺素的释放。
2
2.临床应用
治疗中度高血压，常用于其他降压药无效时。
对高血压危象应静脉滴注给药。还可用于吗啡类
药物成瘾者的戒毒治疗。
2
3.不良反应
可见口干、嗜睡、头痛、便秘等，可引起水钠潴
留，与利尿药合用可减轻。长期应用不宜突然停
药，可引起交感神经功能亢进现象，如心悸、出
汗、血压升高等。
甲基多巴 Methyldopa 作用相似可乐定，适用肾功
能不良的高血压患者。
2
莫索尼定 Moxonidine 第二代中枢降压药
1.口服给药，作用维持时间长。 q.d,与受体结合较牢，
故时间长。
2.作用相似可乐定，亦是激动延脑腹外侧核吻端的
Ⅰ 1咪唑啉受体而发挥降压作用。临床可用轻度,中
度高血压治疗。
3.不良反应常见于消化道症状少见。
2
（二）神经节阻断药, 阻断交感神经节而发
挥强而快的降压作用。副作用多，现已少用。
主要作用麻醉辅助药控制性降压。
代表药 美加明 Mecamylamine.
2
（三）抗去甲肾上腺素能神经末梢药
代表药, 利舍平 Reserpine。 胍乙啶 Guanethidine.
利舍平,
1.作用温和、缓慢而持久，静脉注射作用强、
快、短,因可引起抑郁症，单独应用较少，现以
复方组药应用，如复方降压片。
2.降压机制是选择性对交感神经末梢中的囊
泡膜上的胺泵结合，抑制交感递质的再摄取，逐
渐耗竭囊泡中的递质含量而发挥作用。
2
（四）肾上腺素受体阻断药
1,α-受体阻断药：
哌唑嗪 prazosin 人工合成药。
特点：⑴ 选择性阻断 α1受体，扩张动、静脉，降低
外周阻力而降压，降压时不伴有心率加快；还能
降低 VLDL,LDL，增加 HDL。
⑵ 降压作用较强，快、维持时间可达 10小时。主
要用于中度高血压的治疗及并发肾功能不良者。
⑶ 首次用药时可出现‘首剂现象’，表现体位性低
血压、晕厥、心悸、意识消失等。临睡时服用或
小剂量（ 0.5mg)可避免。
2
特拉唑嗪 Terazosin
能选择性阻断 ?1受体。除降压外，还能降低前
列腺及膀胱出口平滑肌紧张度，改善排尿，可用
于前列腺肥大的治疗，特别适用伴高血压的患者。
乌拉地尔 Urapdidil 新型 ?1阻断药
可选择性阻断中枢、血管上的 α1受体，降低中
枢交感活性，外周阻力下降而降压。适用于各型
高血压和急性左心衰竭的治疗。
2
2,?,?受体阻断药：
拉贝洛尔 Labetalol 通过对 ?1和 ?受体阻断
而发挥作用，其中 ?受体 阻断作用较强。可
减慢心率，减少心排出量，降压作用温和。
适用于各型高血压治疗，静脉注射可治疗高
血压危象。
2
二、扩张血管药
（一）直接舒张血管药 能直接松弛血管平
滑肌，降低外周阻力，纠正血压上升所致的
血流动力学异常。但不抑制交感神经活性，
不引起直立性低血压。
常用药物有肼屈嗪、硝普钠等。
2
肼屈嗪 Hydralazine 选择性扩张小动脉的口服降
压药，作用快、较 强、短。适用于中度高血压的
联合用药治疗。高剂量使用可引起全身性红斑性
狼疮综合征。
硝普钠 Sodium nitroprusside 为强、快、短效的
动静脉扩管药。临床主要用于静脉点滴抢救高血
压危象及难治性心衰。使用时注意新鲜配制，避
光使用。
2
（二）钾通道开放药
是一类新型的血管扩张药，其选择性作用于血
管平滑肌细胞膜上的 ATP敏感性 K+通道，促进 K+
通道的开放,K+外流增加，导致细胞膜超极化；
使细胞膜上电压依赖性钙通道难以激活，因而阻
止了细胞外钙内流；并促进内钙外流，使细胞内
钙量降低，致使血管平滑肌松弛，外周阻力下降，
血压降低。 代表药有吡那地尔、米诺地尔、二氮
嗪等。
2
吡那地尔 Pinacidil 为强效血管扩张药，临床口服用
于治疗轻、中度高血压，常与利尿药,?受体阻断
药合用，可减轻水肿和心率加快等副作用，并提
高抗高血压的疗效。
米诺地尔 Minoxidil 为较强的小动脉扩管药，口服
吸收后在肝脏代谢活化后才能发挥作用。其不良
反应有水钠潴留、心悸及多毛症。
2
（三）其他扩张血管药 代表药有吲哒帕胺
吲哒帕胺 Indapamide 为非噻嗪类吲哚啉衍生物，
有轻度利尿作用。
1、降压机制 ⑴钙拮抗作用，能阻滞外钙内流，松
弛小动脉平滑肌而产生降压作用；⑵有促进血管
内皮产生 EDRF，抗心肌肥厚作用。
2、临床可用于轻、中度高血压治疗，对伴有浮肿者
更适宜。
3、不良反应轻，可见胃肠道反应，可致血糖升高、
低血钾。
2
本章节重点内容
1.临床抗高血压的药物分几类，各有哪些代表
药物？
2.请记住下列药物的降压机制：
氢氯噻嗪、卡托普利、普萘洛尔、可乐定、
哌唑嗪等。
3.ACEI的降压特点及不良反应；
2
第二十七章 利尿药及脱水药
第一节 利尿药 Diuretics
概述 是一类选择性作用于肾脏，抑制肾脏对水
和电解质的再吸引，增加水和电解质的排泄，从
而使尿量增多的药物。临床主要用于治疗各种原
因引起的水肿。
2
一,常用的药物按它们的效能和作用部位分为三类：
1.高效利尿药 主要作用于髓袢升支粗段髓质部和
皮质部，排钠量占球滤过钠量的 23%，如呋塞米
等。
2.中效利尿药 主要作用于远曲小管近端（皮质
部），排钠量占球滤过钠量的 8%，如噻嗪类等。
3.低效利尿药 主要作用于远曲小管和集合管，排
钠量占球滤过钠量的 5%以下，如螺内酯、氨苯蝶
啶等。
2
二、尿液形成与药物作用部位
尿液的形成是通过肾小球的滤过、肾小管和集
合管的再吸收及分泌而实现的，存在有球管平衡、
逆流倍增、尿液稀释功能和浓缩功能等生理作用。
肾小球每天滤过 180升（ 125ml/min),形成原尿；
但从尿道最终排出 1-2升尿液，说明 99%的原尿在
肾小管再吸收。如下图示意。
2
2
三、常用的利尿药
呋塞米 Furosemide 又称呋喃苯胺酸。强效
利尿药，一般不宜作水肿治疗的常规用药，
多用于其他药物无效时的严重水肿治疗。
2
（一）药理作用：
1、选择性作用于肾小管髓袢升支粗段对 Cl— 的再
吸收抑制，降低肾脏的稀释功能和浓缩功能，排
出大量接近于等渗的尿液。
2、利尿作用的同时，还能降低肾血管阻力，增加
肾血流量。此作用可能与促进前列腺素合成有关。
2
（二）体内过程：
可口服或静脉注射应用，作用快，维持
时间 6~8小时，以原形通过肾脏排泄，反复
给药不易在体内蓄积。
2
（三）不良反应：
1.水与电解质紊乱 表现为四低（低血容量、低血钾、
低血钠、低血氯碱中毒），应注意补钾。
2.耳毒性 呈剂量依赖性，表现为眩晕、耳鸣、听力
减退、耳聋等。可能与药物引起内耳淋巴液电解
质成分改变而损伤耳蜗管基底膜毛细胞有关。
2
3.高尿酸血症 由于血容量降低、胞外液浓缩，
使尿酸经近曲小管的再吸收增加。以及与尿
酸竞争排泄有关。
4.消化道反应 可致恶心、呕吐、大剂量可引
起胃肠出血。
2
噻嗪类利尿药 是临床广泛应用的一类口服利尿
和降压药。该类药有共同的基本结构，其中较常
用的是氢氯噻嗪。
氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide
特点：
1.口服给药吸收好，利尿作用温和而持久，主要经肾
小管分泌排泄。
2
2.利尿作用和抗利尿作用 利尿作用机制是选择性抑
制远曲小管近端（皮质部）对 NaCl再吸收，影响
肾脏的尿液稀释功能。其抗尿崩症作用机制是选
择性抑制远曲小管和集合管细胞内的磷酸二酯酶
活性，增加胞内 cAMP的含量，提高对水的通透
性。临床主要用于肾性尿崩症的治疗。
3.还具有良好的降压作用，是抗高血压重要药物。
4.不良反应可见低血钾、高血糖、高脂血症等。
2
螺内酯 Spironolactone 是人工合成的抗醛固
酮药，其化学结构与醛固酮相似。
特点：
1.利尿作用是在远曲小管与醛固酮竞争受体，抑制
Na+-K+交换，减少 Na+的再吸收和 K+的分泌，表现
出排 Na+留 K+作用，其利尿作用与醛固酮存在有关。
作用弱、慢而持久。常与噻嗪类利尿药合用，以
增强利尿效果并减少 K+的丢失。
2.不良反应较轻，可见头痛、困倦等；久用可引起高
血钾，主要见肾功能不良者。
2
氨苯蝶啶 Triamterene
特点：
1.选择性作用于远曲小管和集合管，阻滞管
腔 N+通道而减少 N+的再吸收，同时由于
N+的再吸收降低使管腔的负电位减少，从
而减少了 K+的分泌。作用与醛固酮无关。
2.不良反应少见，偶见嗜睡、恶心、呕吐等。
长期服用可致高血钾。
2
第二节 脱水药 Osmotic diuretics
脱水药又称渗透性利尿药，代表药有甘
露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。该类药应具
备如下特点：①静脉注射后不易通过毛细血
管进入组织；②易经肾小管滤过；③不易被
肾小管再吸收；④在体内不被代谢。
2
甘露醇 Mannitol 临床主要用 20%的高渗溶液。
特点：
1.静脉注射有组织脱水作用和利尿作用，主要是静注
后提高了血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转
移而产生组织脱水作用，可降低颅内压和眼内压；
血液水分的增多而使循环血容量及肾小球滤过率
增加，并减少对 NaCl和水的再吸收。同时还能扩
张肾小管、增加肾髓质血流量，使髓质间液 Na+和
尿素易随血流移走。
2
2.临床用于脑外伤、脑瘤、脑膜炎等的脑水肿和青光
眼的治疗。还用于急性肾功能衰竭的预防，改善
急性肾衰早期的血流动力学，保护肾小管免于坏
死。
2
山梨醇 Sorbitol 是甘露醇的同分异构体。
作用相似甘露醇，但较弱。价格便宜故常被
选用。
葡萄糖 Glucose 临床常用的是 50%高渗溶液，
由于易被代谢，作用弱而不持久。主要用于
脑水肿和急性肺水肿的抢救，一般与甘露醇
合用。
