2009-11-12
1
第二十二章 抗心律失常药
Antiarrhythmic drug
一 概述 心律失常是临床常见病，是心动频
率和节律的异常表现。
1,类别：有缓慢型和快速型
缓慢型有窦性心动过缓（ 60次 /分以下）、传导阻
滞 (心房、房室、心室）等。
快速型有窦性、异位过速两类：如窦性心动过速、
心房早搏、房扑、房颤、心室早搏、阵发性心
动过速（室上性、室性）、心室纤维颤动等。
2009-11-12
2
2,治疗措施：药物治疗、物理治疗（如体外压力
感受器刺激，或安装器械如起搏器）,手术、介
入治疗 (如射频消融）等。
3,结果：药物治疗只能改善，亦可引起心律失常；
现代应用射频消融对某些类型心律失常可达到根
治作用。
2009-11-12
3
二 心律失常的电生理基础
2009-11-12
4
（ 一）正常电生理：
1,心肌细胞的去极化和复极化：
动作电位形成（ action potential,AP) 可分为 5
个时相,0相,1相,2相,3相,4相。 0相至 3相的
时程称为动作电位时程（ action potential
duration,APD);4相为静息期。非自律细胞的膜电
位维持在静息水平，自律性细胞则为自发性舒张
期除极。
2009-11-12
5
2009-11-12
6
2,快反应和慢反应电活动：
快反应电活动是由钠内流所促成，此时膜
内外电位差（负值较大），除极速率快，传
导速度快。主要是指心作功肌和心传导系统
细胞等。
慢反应电活动是由钙内流所促成，膜电位
小（负值较小），除极慢、传导也慢。主要
指窦房结、房室结及心肌缺血的细胞也呈慢
反应电活动。
2009-11-12
7
3,膜反应性和传导速度：
膜反应性指膜电位水平与其所激发的 0
相最大上升速率（ Vmax)之间的关系。是决定
传导速度的重要因素。高 → 传导快；低 →
传导慢，易受到药物的影响。
2009-11-12
8
4 有效不应期：
复极过程中膜电位恢复到 -60~-50mv时，细胞
才对刺激产生可扩布的动作电位。从除极开始到
这以前的一段时间即为有效不应期（ effective
refractory period,ERP)。它反映钠通道恢复有效
开放所需的最短时间，其时间长短一般与 APD的
长度变化相应，但程度有所不同。
2009-11-12
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2009-11-12
10
（二）异常心电理：
1,冲动形成障碍：又分为自律性异常和触发活
动二类
⑴ 自律性异常：自律细胞 4相自发性除极速率
加快或最大舒张电位变小（少负）或阈电位
变大（下移）均可使冲动形成增多而引起异
常。
2009-11-12
11
⑵ 后除极和触发活动,后除极是在一个动作电位中
继 0相除极后所发生的除极，其频率较快，振幅较小，
呈振荡性波动，膜电位不稳定，引起触发活动。复
极 2相或 3相中的触发活动为早后除极，主要是由 Ca2+
内流增多所致。复极 4相中的触发活动为晚后除极，
主要由细胞内 Ca2+过多而诱发 Na+短暂内流所致。
2009-11-12
12
2,冲动传导障碍：
⑴ 单纯性传导障碍：包括传导减慢、传导阻滞及单
向传导阻滞。
⑵ 折返激动：指一个冲动沿着曲折的环形通路返回
到其起源的部位，并可再次激动而继续向前传播
的现象。是引起心律失常的重要机制。单次可表
现早搏；多次可表现心动过速（阵发性室上性、
室性等）。见图 22-6。
2009-11-12
13
折返可分为解剖性和功能性两种通路：
解剖性环形通路：①在窦房结附近的心房肌，围绕
腔静脉构成环形通路，可形成房颤、房扑。②在房室结
附近若有异常侧支返回心房，可形成正向或逆向冲动环
行通路，称为预激综合征（ preexcitaion syndrome），可
发生顽固性阵发性心动过速，称为 WPW综合征（ Wolf-
Parkinson White-Syndrome）。③在心室壁浦氏纤维终末，
由心内膜穿入，再伸向心外膜发出二支与心肌形成三角
形的环行通路。
功能性环形通路：当冲动向前扩布途中若遇到心肌
缺血区可使传导受阻，使改道通过另一支，以较缓慢的
速度扩布，又回到起始部位。相邻细胞 ERP长短不一也
可引起折返。
2009-11-12
14
2009-11-12
15
三 药物的电生理作用及分类
（一）基本电生理：药物主要通过阻滞心肌
胞膜的离子流，改变心电生理特性而实现
治疗作用。
1,降低自律性：①增加最大舒张电位；②减
慢 4相自动除极速率；③上移阈电位；④延
长 APD。
2009-11-12
16
2,减少后除极和触发活动：
①减少早后除极：促进或加速复极可减
少早后除极；减少正内向电流或增加外
向电流以加大最大舒张电位。
②减少晚后除极：减少胞内钙含量即发
挥作用。
2009-11-12
17
3,调节膜反应性而改变传导，减少折返
激动。①增加反应性加快传导，以取消
单向传导阻滞，终止折返激动。②降低
反应性减慢传导，变单向为双向阻滞，
终止折返激动。
2009-11-12
18
4,延长不应期减少折返激动。
①绝对延长 ERP：延长 APD,ERP，但
ERP延长更显著。
②相对延长 ERP：缩短 APD,ERP，但
APD缩短更显著。
③相邻细胞不均一的 ERP趋向均一性。
2009-11-12
19
（二）药物分类,四大类
Ⅰ 类：钠通道阻滞药，根据程度差异可分为
Ⅰ A,Ⅰ B,Ⅰ C三个亚类。
Ⅰ A类 适度阻钠，对 Vmax中等抑制，约为 30%，
可减慢传导，延长复极。代表药有奎尼丁、普鲁
卡因胺。
Ⅰ B类 轻度阻钠，对 Vmax的抑制小于 10%，传导
略减或不变，加速复极。代表药有利多卡因、苯
妥英钠。
Ⅰ C类 重度阻钠，对 Vmax的抑制达 50%以上,明
显减慢传导，对复极影响小。代表药有氟卡尼、
普罗帕酮。
2009-11-12
20
Ⅱ 类,β-肾上腺素受体阻断药，代表药有
普萘洛尔等。
Ⅲ 类：选择性延长复极的药，代表药有胺
碘酮等。
Ⅳ 类：钙拮抗药，代表药有维拉帕米、地
尔硫卓
2009-11-12
21
奎尼丁 Quinidine一种生物碱
1.适度阻滞 Na+通道，降低 0相上升速率、动作
电位振幅；减慢传导速度；绝对延长 ERP；
降低浦氏纤维自律性。并对心肌有抑制作用。
兼有 α-,β-阻滞作用。
2.可口服、注射应用，心肌药浓高。为广谱抗
心律失常药，房扑、房颤，转复和预防室上
性和室性心动过速。
2009-11-12
22
3.不良反应较多见，表现胃肠道反应（恶心、
呕吐等）、中枢神经系统反应（耳鸣、听力丧
失、视觉障碍、晕厥等）、心血管方面反应包
括低血压、心力衰竭、室内传导阻滞等，严重
反应是奎尼丁晕厥（尖端扭转型室性心动过
速）。
2009-11-12
23
普鲁卡因胺 Procainamide
1.作用相似奎尼丁但较弱，无 α-阻滞作用
及抗胆碱作用。
2.口服吸收迅速，在肝脏乙酰化代谢灭活，
存在快慢两种类型，慢者可引起狼疮综
合征。
3.临床主要用于室性心律失常治疗，如室
性早搏、室性心动过速等。但用药时间
不宜过长和剂量过大。
2009-11-12
24
利多卡因 Lidocaine
1.是目前防治急性心肌梗死及各种心脏病并
发室性心动过速的重要药物，可选择作用
于心肌的希浦系统，降低自律性，提高致
颤阈；调节传导速度低血 K+时，因促 K+外
流加速传导，大剂量抑制传导；相对延长
ERP。
2009-11-12
25
2.临床上常用于静脉注射抢救心梗的室性
早搏、室颤等。
3.剂量过大可引起传导阻滞、低血压，眼
震颤是中毒的早期信号。
2009-11-12
26
苯妥英钠 Phenytoin sodium
1.是最早用于心律失常的治疗药物。其作
用相似利多卡因，也作用于心肌希浦系
统，降低自律性；能与强心苷竞争 Na+-
K+泵，抑制强心苷的晚后除极及触发活
动。
2009-11-12
27
2.主要用于室性心律失常及强心苷类药物
中毒的抢救。由于其不抑制传导，故对
强心苷引起的伴有房室传导阻滞的室上
性心动过速效果更佳。
2009-11-12
28
普罗帕酮 Propafenone
1.明显阻滞心肌 Na+通道，降低浦氏纤维
及心室肌纤维的自律性；减慢传导速度；
绝对延长 ERP；亦有 β-阻滞,Ca2+阻滞
作用。
2.临床上口服、注射作用较快，维持时间
较长；肝中代谢与 CYP2D6有关。适用
于室上性、室性早搏、室性心动过速的
患者治疗。
2009-11-12
29
普萘洛尔 Propranolol
1.阻滞心肌 β-的受体，能抑制窦房结、心
房、浦氏纤维自律性，此作用在运动及
情绪激动时尤为明显，也能降低儿茶酚
胺所致的晚后除极而防止触发活动。治
疗浓度时不影响传导速度，血药浓度过
大时可降低 0相上升速率而明显减慢传
导。
2009-11-12
30
2.临床上主要用于交感神经兴奋所引起的
室上性心律失常的治疗。对由运动和情
绪激动、甲状腺功能亢进和嗜铬细胞瘤
等所诱发的室性心律失常亦有效。
2009-11-12
31
胺碘酮 Amiodarone 化构相似甲状腺素，可影响甲
状腺功能。
1.可阻滞 K+,Na+,Ca2+通道、非竞争性
阻断 α,β受体。明显抑制心肌复极过程，
绝对延长 APD,ERP；降低窦房结和浦
氏纤维自律性；减慢房室结和浦氏纤维
传导速度。
2.为广谱抗心律失常药，用于室上性、室
性心律失常治疗。
2009-11-12
32
3.口服给药作用慢而持久，服药一周后才
出现作用；有明显个体差异。
4.不良反应与用药剂量大小及用药时间长
短有关。常见窦性心动过缓，对窦房结功
能低下者慎 用。
1
第二十二章 抗心律失常药
Antiarrhythmic drug
一 概述 心律失常是临床常见病，是心动频
率和节律的异常表现。
1,类别：有缓慢型和快速型
缓慢型有窦性心动过缓（ 60次 /分以下）、传导阻
滞 (心房、房室、心室）等。
快速型有窦性、异位过速两类：如窦性心动过速、
心房早搏、房扑、房颤、心室早搏、阵发性心
动过速（室上性、室性）、心室纤维颤动等。
2009-11-12
2
2,治疗措施：药物治疗、物理治疗（如体外压力
感受器刺激，或安装器械如起搏器）,手术、介
入治疗 (如射频消融）等。
3,结果：药物治疗只能改善，亦可引起心律失常；
现代应用射频消融对某些类型心律失常可达到根
治作用。
2009-11-12
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二 心律失常的电生理基础
2009-11-12
4
（ 一）正常电生理：
1,心肌细胞的去极化和复极化：
动作电位形成（ action potential,AP) 可分为 5
个时相,0相,1相,2相,3相,4相。 0相至 3相的
时程称为动作电位时程（ action potential
duration,APD);4相为静息期。非自律细胞的膜电
位维持在静息水平，自律性细胞则为自发性舒张
期除极。
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2,快反应和慢反应电活动：
快反应电活动是由钠内流所促成，此时膜
内外电位差（负值较大），除极速率快，传
导速度快。主要是指心作功肌和心传导系统
细胞等。
慢反应电活动是由钙内流所促成，膜电位
小（负值较小），除极慢、传导也慢。主要
指窦房结、房室结及心肌缺血的细胞也呈慢
反应电活动。
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3,膜反应性和传导速度：
膜反应性指膜电位水平与其所激发的 0
相最大上升速率（ Vmax)之间的关系。是决定
传导速度的重要因素。高 → 传导快；低 →
传导慢，易受到药物的影响。
2009-11-12
8
4 有效不应期：
复极过程中膜电位恢复到 -60~-50mv时，细胞
才对刺激产生可扩布的动作电位。从除极开始到
这以前的一段时间即为有效不应期（ effective
refractory period,ERP)。它反映钠通道恢复有效
开放所需的最短时间，其时间长短一般与 APD的
长度变化相应，但程度有所不同。
2009-11-12
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2009-11-12
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（二）异常心电理：
1,冲动形成障碍：又分为自律性异常和触发活
动二类
⑴ 自律性异常：自律细胞 4相自发性除极速率
加快或最大舒张电位变小（少负）或阈电位
变大（下移）均可使冲动形成增多而引起异
常。
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⑵ 后除极和触发活动,后除极是在一个动作电位中
继 0相除极后所发生的除极，其频率较快，振幅较小，
呈振荡性波动，膜电位不稳定，引起触发活动。复
极 2相或 3相中的触发活动为早后除极，主要是由 Ca2+
内流增多所致。复极 4相中的触发活动为晚后除极，
主要由细胞内 Ca2+过多而诱发 Na+短暂内流所致。
2009-11-12
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2,冲动传导障碍：
⑴ 单纯性传导障碍：包括传导减慢、传导阻滞及单
向传导阻滞。
⑵ 折返激动：指一个冲动沿着曲折的环形通路返回
到其起源的部位，并可再次激动而继续向前传播
的现象。是引起心律失常的重要机制。单次可表
现早搏；多次可表现心动过速（阵发性室上性、
室性等）。见图 22-6。
2009-11-12
13
折返可分为解剖性和功能性两种通路：
解剖性环形通路：①在窦房结附近的心房肌，围绕
腔静脉构成环形通路，可形成房颤、房扑。②在房室结
附近若有异常侧支返回心房，可形成正向或逆向冲动环
行通路，称为预激综合征（ preexcitaion syndrome），可
发生顽固性阵发性心动过速，称为 WPW综合征（ Wolf-
Parkinson White-Syndrome）。③在心室壁浦氏纤维终末，
由心内膜穿入，再伸向心外膜发出二支与心肌形成三角
形的环行通路。
功能性环形通路：当冲动向前扩布途中若遇到心肌
缺血区可使传导受阻，使改道通过另一支，以较缓慢的
速度扩布，又回到起始部位。相邻细胞 ERP长短不一也
可引起折返。
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三 药物的电生理作用及分类
（一）基本电生理：药物主要通过阻滞心肌
胞膜的离子流，改变心电生理特性而实现
治疗作用。
1,降低自律性：①增加最大舒张电位；②减
慢 4相自动除极速率；③上移阈电位；④延
长 APD。
2009-11-12
16
2,减少后除极和触发活动：
①减少早后除极：促进或加速复极可减
少早后除极；减少正内向电流或增加外
向电流以加大最大舒张电位。
②减少晚后除极：减少胞内钙含量即发
挥作用。
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3,调节膜反应性而改变传导，减少折返
激动。①增加反应性加快传导，以取消
单向传导阻滞，终止折返激动。②降低
反应性减慢传导，变单向为双向阻滞，
终止折返激动。
2009-11-12
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4,延长不应期减少折返激动。
①绝对延长 ERP：延长 APD,ERP，但
ERP延长更显著。
②相对延长 ERP：缩短 APD,ERP，但
APD缩短更显著。
③相邻细胞不均一的 ERP趋向均一性。
2009-11-12
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（二）药物分类,四大类
Ⅰ 类：钠通道阻滞药，根据程度差异可分为
Ⅰ A,Ⅰ B,Ⅰ C三个亚类。
Ⅰ A类 适度阻钠，对 Vmax中等抑制，约为 30%，
可减慢传导，延长复极。代表药有奎尼丁、普鲁
卡因胺。
Ⅰ B类 轻度阻钠，对 Vmax的抑制小于 10%，传导
略减或不变，加速复极。代表药有利多卡因、苯
妥英钠。
Ⅰ C类 重度阻钠，对 Vmax的抑制达 50%以上,明
显减慢传导，对复极影响小。代表药有氟卡尼、
普罗帕酮。
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Ⅱ 类,β-肾上腺素受体阻断药，代表药有
普萘洛尔等。
Ⅲ 类：选择性延长复极的药，代表药有胺
碘酮等。
Ⅳ 类：钙拮抗药，代表药有维拉帕米、地
尔硫卓
2009-11-12
21
奎尼丁 Quinidine一种生物碱
1.适度阻滞 Na+通道，降低 0相上升速率、动作
电位振幅；减慢传导速度；绝对延长 ERP；
降低浦氏纤维自律性。并对心肌有抑制作用。
兼有 α-,β-阻滞作用。
2.可口服、注射应用，心肌药浓高。为广谱抗
心律失常药，房扑、房颤，转复和预防室上
性和室性心动过速。
2009-11-12
22
3.不良反应较多见，表现胃肠道反应（恶心、
呕吐等）、中枢神经系统反应（耳鸣、听力丧
失、视觉障碍、晕厥等）、心血管方面反应包
括低血压、心力衰竭、室内传导阻滞等，严重
反应是奎尼丁晕厥（尖端扭转型室性心动过
速）。
2009-11-12
23
普鲁卡因胺 Procainamide
1.作用相似奎尼丁但较弱，无 α-阻滞作用
及抗胆碱作用。
2.口服吸收迅速，在肝脏乙酰化代谢灭活，
存在快慢两种类型，慢者可引起狼疮综
合征。
3.临床主要用于室性心律失常治疗，如室
性早搏、室性心动过速等。但用药时间
不宜过长和剂量过大。
2009-11-12
24
利多卡因 Lidocaine
1.是目前防治急性心肌梗死及各种心脏病并
发室性心动过速的重要药物，可选择作用
于心肌的希浦系统，降低自律性，提高致
颤阈；调节传导速度低血 K+时，因促 K+外
流加速传导，大剂量抑制传导；相对延长
ERP。
2009-11-12
25
2.临床上常用于静脉注射抢救心梗的室性
早搏、室颤等。
3.剂量过大可引起传导阻滞、低血压，眼
震颤是中毒的早期信号。
2009-11-12
26
苯妥英钠 Phenytoin sodium
1.是最早用于心律失常的治疗药物。其作
用相似利多卡因，也作用于心肌希浦系
统，降低自律性；能与强心苷竞争 Na+-
K+泵，抑制强心苷的晚后除极及触发活
动。
2009-11-12
27
2.主要用于室性心律失常及强心苷类药物
中毒的抢救。由于其不抑制传导，故对
强心苷引起的伴有房室传导阻滞的室上
性心动过速效果更佳。
2009-11-12
28
普罗帕酮 Propafenone
1.明显阻滞心肌 Na+通道，降低浦氏纤维
及心室肌纤维的自律性；减慢传导速度；
绝对延长 ERP；亦有 β-阻滞,Ca2+阻滞
作用。
2.临床上口服、注射作用较快，维持时间
较长；肝中代谢与 CYP2D6有关。适用
于室上性、室性早搏、室性心动过速的
患者治疗。
2009-11-12
29
普萘洛尔 Propranolol
1.阻滞心肌 β-的受体，能抑制窦房结、心
房、浦氏纤维自律性，此作用在运动及
情绪激动时尤为明显，也能降低儿茶酚
胺所致的晚后除极而防止触发活动。治
疗浓度时不影响传导速度，血药浓度过
大时可降低 0相上升速率而明显减慢传
导。
2009-11-12
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2.临床上主要用于交感神经兴奋所引起的
室上性心律失常的治疗。对由运动和情
绪激动、甲状腺功能亢进和嗜铬细胞瘤
等所诱发的室性心律失常亦有效。
2009-11-12
31
胺碘酮 Amiodarone 化构相似甲状腺素，可影响甲
状腺功能。
1.可阻滞 K+,Na+,Ca2+通道、非竞争性
阻断 α,β受体。明显抑制心肌复极过程，
绝对延长 APD,ERP；降低窦房结和浦
氏纤维自律性；减慢房室结和浦氏纤维
传导速度。
2.为广谱抗心律失常药，用于室上性、室
性心律失常治疗。
2009-11-12
32
3.口服给药作用慢而持久，服药一周后才
出现作用；有明显个体差异。
4.不良反应与用药剂量大小及用药时间长
短有关。常见窦性心动过缓，对窦房结功
能低下者慎 用。
