妊娠滋养细胞疾病 (GTD)
? 是一组与妊娠有关的疾病,来源于胎盘的滋
养细胞。包括葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，绒
毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。其中葡
萄胎属良性病变，而侵蚀性葡萄胎，绒毛
膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤统称为妊娠
滋养细胞肿瘤（ GTT），属于恶性病变。
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葡 萄 胎
? 定义
是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，
间质水肿,形成大小不一的水泡，水泡由
细蒂相连成串，形似葡萄，故称为葡萄
胎，亦称水泡状胎块 ( h y d a ti d i for m m o le)
分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎
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m o l e,C H M )
2? ·? D? ?? ì? ì￥ ( p a r t i a l h y d a t i d i f o r m m o l e P H M )
病 因
病因不清
年龄 是显著的有关因素 ( >3 5 岁和 40 岁妇女比年
轻妇女高 2 倍和 7,5 倍，小于 20 岁发病率也高 )
营养 缺乏维生素 A,动物脂肪
种族 ( 东方国家高于西方国家 )
遗传
完全性葡萄胎 核型为二倍体 父系
空卵受精学说
双精子受精学说
部分性葡萄胎
核型为三倍体 6 9 XX Y 或 6 9 X XX
双精子受精学说
? 病 理
? 肉眼观,
? 完全性葡萄胎 宫腔内充满大小不一的水泡,
直径自数 mm 至 3 c m 不等,水泡壁薄,透亮,内含粘性
液体,水泡间隙充满血液及凝血块。无胎儿及附属
物。
? 部分性葡萄胎 只有部分绒毛变成水泡，可
有胎儿及附属物，胎儿多已死亡。
? 组织学特点：
? 1, 滋养细泡增生是最重要的病理特征
? 2, 绒毛间质水肿
? 3, 间质内血管消失或仅有及稀少的无功能
? 血管
临 床 表 现
?? 1 ).1 ),停经后阴道流血停经后阴道流血
是最常见的症状是最常见的症状,,患者常于停经患者常于停经 2 ~ 32 ~ 3 个月后个月后,,发生发生
不规则阴道流血不规则阴道流血,,开始量少开始量少,,渐增多渐增多,,反复出血反复出血,,有有
时大量流血时大量流血,,有时甚至排出水泡状组织有时甚至排出水泡状组织,,此时出此时出
血往往汹涌血往往汹涌,,处理不及时可导致休克处理不及时可导致休克,,或贫血或贫血,,及及
继发感染继发感染,.
?? 22 ).),子宫异常增大、变软子宫异常增大、变软
约约 1 /21 /2 以上患者子宫大于停经相应月份以上患者子宫大于停经相应月份,,是由于是由于
葡萄胎的迅速增长以及宫腔内出血所致葡萄胎的迅速增长以及宫腔内出血所致,,少数患少数患
者可能子宫小于停经月份者可能子宫小于停经月份,,因水泡退行性变停止因水泡退行性变停止
发育的结果发育的结果,1/ 3.1/ 3 患者可能子宫与停经月份相符患者可能子宫与停经月份相符
? 3).腹痛
葡萄胎增大迅速,子宫急速膨胀,可引起下腹胀
痛,或子宫收缩以排出宫内容出现腹痛,或卵巢
黄素囊肿蒂扭转或破裂,可出现急性腹痛
? 4).妊娠呕吐及妊娠高血压综合征
由于增生的滋养细胞产生大量的 HCG,因此呕
吐比正常妊娠出现早,持续时间长,且症状重,
并在妊娠早、中期出现妊娠晚期妊高征征象
(高血压、水肿、蛋白尿 ),甚至发生心衰和子
痫。
?? 5 ).5 ),卵巢黄素囊肿卵巢黄素囊肿
? 由于大量 HC G 刺激卵巢卵泡内膜细胞发
生黄素化而形成囊肿,称卵巢黄素囊肿
? 发生率为 3 0 % --- 5 0 %, 双侧发生，
大小不等，可达 2 0 cm,囊肿表面光滑，壁
薄，切面多房，囊液清亮。 一般无症一般无症
状，偶有急性扭转出现腹痛，囊肿出现状，偶有急性扭转出现腹痛，囊肿出现
并不意味恶变，当葡萄胎清除后并不意味恶变，当葡萄胎清除后 2 ~42 ~4 个月个月
H CGH CG 水平下降后，囊肿可自行消退。水平下降后，囊肿可自行消退。
?? 6 ).6 ),甲状腺功能亢进现象甲状腺功能亢进现象,仅，仅 7%7% 葡萄胎葡萄胎
患者出现轻度甲亢。患者出现轻度甲亢。
?自然转归
? 葡萄胎在排空后血 HCG稳定下降,平均 9周降
至正常,最晚 14周
? 持续性葡萄胎 葡萄胎完全排出后 3个月,HCG
持续阳性,
诊 断
?? 典型的葡萄胎诊断并不困难，停经后不规典型的葡萄胎诊断并不困难，停经后不规
则阴道出血，子宫异常增大，软，子宫增大超则阴道出血，子宫异常增大，软，子宫增大超
过５个月妊娠时，仍听不到胎心或胎动，摸不过５个月妊娠时，仍听不到胎心或胎动，摸不
到胎儿部分。如再伴有妊高症，可作出诊断。到胎儿部分。如再伴有妊高症，可作出诊断。
若阴道排出血液中杂有水泡则诊断无疑。若阴道排出血液中杂有水泡则诊断无疑。
?? 诊断有疑问时作如下检查诊断有疑问时作如下检查
1 ).H CG1 ).H CG 的测定：的测定,葡萄胎常分泌大量葡萄胎常分泌大量 HC GHC G,故，故
HCGHCG 之测定对诊断葡萄胎，随诊病情，早期发之测定对诊断葡萄胎，随诊病情，早期发
现恶性变具有很大参考价值。现恶性变具有很大参考价值。
?? 2 ),B2 ),B 超检查：超检查,正常孕正常孕 4 ~ 54 ~ 5 周时可显示胎周时可显示胎
囊，囊,6 ~ 76 ~ 7 周见胎心搏动。葡萄胎时见子宫周见胎心搏动。葡萄胎时见子宫
内充满长形光片，如雪花纷飞，故称落内充满长形光片，如雪花纷飞，故称落
雪状图像。雪状图像。
?? 3 ).3 ),超声多普勒探测胎心超声多普勒探测胎心,孕：孕 1212 周时阳性周时阳性
率率 1 0 0 %,1 0 0 %,葡萄胎时只能听到子宫血流杂葡萄胎时只能听到子宫血流杂
音。音。
七、鉴别诊断
?? 流产。流产。
?? 双胎妊娠。双胎妊娠。
?? 羊水过多。羊水过多。
处 理
?? 葡萄胎的诊断一经确定后，在做好相应的全身检葡萄胎的诊断一经确定后，在做好相应的全身检
查后查后,,应尽快予以清除，清除葡萄胎时应注意预防出血应尽快予以清除，清除葡萄胎时应注意预防出血
过多，穿孔及感染，并应尽可能减少以后恶变的机过多，穿孔及感染，并应尽可能减少以后恶变的机
会。会。
?? 1.1,清除宫腔内容物清除宫腔内容物 一般采用吸宫术较为安全。一般采用吸宫术较为安全。
?? 注意事项注意事项
?? 1.1,必须在输液、备血准备下进行。必须在输液、备血准备下进行。
?? 2.2,扩张宫颈口扩张宫颈口,,大号吸头大号吸头,,
?? 3.3,尽量尽量 11 次吸净，子宫过大者可在次吸净，子宫过大者可在 11 周后周后 22 次刮宫，次刮宫，
?? 4.4,刮出物送病理。刮出物送病理。
?? 5.5,使用缩宫素，需在宫口扩大后大部分组织吸出后给使用缩宫素，需在宫口扩大后大部分组织吸出后给
药。以免急性肺栓塞药。以免急性肺栓塞
?? 2.2,卵巢黄素囊肿的处理卵巢黄素囊肿的处理,,
?? 一般不须处理，如发生扭转时间长，有坏死可剖一般不须处理，如发生扭转时间长，有坏死可剖
腹，切除患侧，否则可在腹，切除患侧，否则可在 BB 超或腹腔镜下穿刺放液超或腹腔镜下穿刺放液
?? 3.3,预防性化疗预防性化疗
?? 葡萄胎恶变率为葡萄胎恶变率为 1 0 % ~ 2 5 %1 0 % ~ 2 5 %,我国为，我国为 1 4, 5 %1 4, 5 %,对有恶变倾，对有恶变倾
向随访困难的患者应采取有效的预防性化疗。向随访困难的患者应采取有效的预防性化疗。
适应症适应症,,1 ).1 ),年龄年龄 >4 0>4 0 岁。岁。
2 ).H.C.G2 ).H.C.G 值异常升高。值异常升高。
3 ).3 ),滋养细胞高度增生伴不典型增生。滋养细胞高度增生伴不典型增生。
4 ).4 ),吸宫后吸宫后 H,C,GH,C,G 下降慢，或始终处于高值。下降慢，或始终处于高值。
5 ).5 ),出现可疑转移灶者。出现可疑转移灶者。
6 ).6 ),无条件随访者。无条件随访者。
一般选用一般选用 55 -- FUFU 或或 更生霉素单药化疗更生霉素单药化疗 1~21~2 疗程。疗程。
?? 4.4,子宫切除术子宫切除术
?? 单纯切除子宫只能防止子宫转移单纯切除子宫只能防止子宫转移,,但是不能但是不能
阻止子宫外转移阻止子宫外转移,,不作为常规处理不作为常规处理,,年龄超过年龄超过 4040 岁岁,,
无需生育者也可直接切除子宫。无需生育者也可直接切除子宫。
?? 根据近代研究（根据近代研究（ WH O 1984WH O 1984 ）） 这种处理后发生恶变高，可能这种处理后发生恶变高，可能
?? 由于手术挤压子宫，促使葡萄胎组织和滋养细胞经过宫壁血窦侵入由于手术挤压子宫，促使葡萄胎组织和滋养细胞经过宫壁血窦侵入
?? 子宫和卵巢静脉，手术未彻底切除，潜伏在内以后发生转移至肺及子宫和卵巢静脉，手术未彻底切除，潜伏在内以后发生转移至肺及
?? 阴道。故现多不主张行腹部手术，如病人年龄大要求也宜在清宫后阴道。故现多不主张行腹部手术，如病人年龄大要求也宜在清宫后
?? 观察观察 HC GHC G 恢复正常时再进行。恢复正常时再进行。
?? 5.5,随访：随访：
?? 随访工作极为重要，由于大约每随访工作极为重要，由于大约每 5~75~7 个葡萄胎患者即个葡萄胎患者即
有有 11 个将发展为恶性滋养细胞肿瘤，目前国内对侵葡治愈个将发展为恶性滋养细胞肿瘤，目前国内对侵葡治愈
率可达率可达 9 8 % ~ 1 0 0 %9 8 % ~ 1 0 0 %,故系统随访葡萄胎患者，尤其是血、，故系统随访葡萄胎患者，尤其是血、
尿尿 H,C,GH,C,G 的变化，及时发现早期恶变倾向，采用化疗，以的变化，及时发现早期恶变倾向，采用化疗，以
防发展为绒癌是极为重要的。防发展为绒癌是极为重要的。
?? A),A), 随访时间：随访时间：
?? 清宫后每周清宫后每周 11 次血次血 H,C,GH,C,G 测量至正常水平，开始测量至正常水平，开始 33 个月个月
内每周内每周 11 次，以后次，以后 33 个月内个月内 22 周周 11 次，然后每月次，然后每月 11 次持续半次持续半
年，第年，第 22 年起改为每半年年起改为每半年 11 次。次。
?? B).B),随访内容：随访内容：
?? 1).1),血血 HCGHCG 的定量测定。的定量测定。
2).2),症状：异常阴道流血、咳嗽，咯血，症状：异常阴道流血、咳嗽，咯血，
其他转移灶。其他转移灶。
?? 3).3),妇科检查：注意子宫复旧情况及黄素妇科检查：注意子宫复旧情况及黄素
囊肿大小变囊肿大小变 化。化。
?? 4).4),盆腔盆腔 BB 超。超。
?? 5).5),胸部胸部 XX 线检查，必要时脑部线检查，必要时脑部 CTCT 检查。检查。
?? 葡萄胎随访期间应严格避孕葡萄胎随访期间应严格避孕,,首选避孕套首选避孕套
侵蚀性葡萄胎 Invasive mole
? 指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，
因具有恶性肿瘤行为，有较大的破坏性，侵蚀性
葡萄胎继发于葡萄胎,它与良性不同，可穿破子宫
壁，引起腹腔内大出血，也可侵入阔韧带内形成
宫旁肿物，转移至阴道、肺，甚至脑部可导致病
人死亡。
绒 毛 膜 癌
? 绒毛膜癌（绒癌）是一种高度恶性的滋养细
胞肿瘤,其特点滋养细胞失去了原来绒毛或葡萄胎
的结构,而散在地侵入子宫肌层,不仅造成局部严重
破坏,可转移其他脏器或组织,以致病人迅速死亡。
绒癌可继发于葡萄胎,流产或足月分娩后,发生比率
约 2:1:1,少数发生于宫外孕之后。患者多为生育年
龄妇女,偶尔可见绝经期妇女。
? 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒癌
?
? 流产
? 足月分娩
? 宫外孕
一,病 理
?侵蚀性葡萄胎
?子宫肌壁内可见大小不一的水泡状物，
当病灶接近子宫浆膜层时,子宫表面可
见紫色结节,镜下可见肌层内有绒毛结
构，滋养细胞增生及分化不良。
绒毛膜癌
? 大体观 肿瘤位于肌层或突向宫腔甚至穿破 浆膜,
暗红色,伴出血坏死
? 镜 下, 增生的细胞滋养细胞和合体滋养细胞大
片地侵犯子宫肌层及其血管,两种细胞比例不一,排
列紊乱,伴出血坏死,无正常的绒毛构型。可见绒癌
与一般的癌肿有很大区别,它没有固有的结缔组织
间质细胞,也没有固有的血管。
二、临床表现
? 无转移性滋养细胞肿瘤
? 1.阴道流血 在葡萄胎排空后,流产或足月产
后,有持续的阴道不规则出血,量不定，或月经
恢复正常数月后又反复流血。
? 2.子宫复旧不全或不均匀增大，一般排空后
4~6周子宫恢复正常大小
? 3.卵巢黄素化囊肿可持续存在，
? 4..腹痛 若肿瘤已穿破子宫，则表现为腹痛、
内出血症状。黄素囊肿如扭转可导致腹痛。
? 5.假孕症状
? 转移性滋养细胞肿瘤
? 主要为绒癌,通过血行转移,
? 最常见的转移部位为肺 (80%),其次为阴道 (30%)、
盆腔 (20%)、脑 (10%),肝、肾,因滋养细胞主
要破坏血管，各转移部位的共同变化是局部出血
? 1).肺转移,多有咳嗽、咳痰或反复咯血胸痛。
? 2).阴道转移,病灶多位于阴道下段的前壁,因为宫
旁静脉 逆行性转移所致,紫兰色结节破溃可致大
出血
? 3).肝转移,
? 4).脑转移,
? 多继发于肺转移后,是绒癌致死的主 要原因。
? 临床病程分 3期：
a)瘤栓期,脑组织缺血出现一过性症状。
b)脑瘤期,颅压增高症状,头痛、呕吐、偏瘫、
抽搐、昏迷。
c)脑疝期,常见的死亡原因。
? 5）其他转移
三、诊断?
临床诊断
? 葡萄胎排空后，产后、流产后，阴道有持续性
不规则出血,出现转移灶的表现，应考虑滋养细胞肿
瘤，结合 HCG等可以确诊。葡萄胎后１年以上发病
者产后、流产后就应想到绒癌。 。半年至一年内发
病则可有侵葡和绒癌之可能。葡萄胎排除后半年内，
考虑侵葡。辅助检查如下：
? 1.血 β -HCG测定 9周 4周 脑脊液
? 2.B超
? 3.X线胸片
? 4.CT.MRI
?组织学诊断
? 主要鉴别为组织学,在子宫肌层或转移灶中看
到绒毛结构,则为侵葡 ;绒癌则无绒毛结构。如
果原发灶与转移灶不一致,只要见到绒毛结构,
就可以诊断侵蚀性葡萄胎
四、鉴别诊断 f
五、临床分期
? 为了便于说明病变发展程度，在诊断
中还必须作出临床分期，我国是北京协和
根据多年临床资料而提出的一个临床分期，
实践证明有一定价值。
总分 ≤ 6分者为低危,≥ 7分者为高危。
治 疗?治疗原则以化疗为主,手术和放疗为辅。
? 化疗
?
? 1.药物选择,根据病人具体情况,选择最合适的药物,
? 5-Fu.KSM.疗效好,副作用轻,常为首选药物。 MTX疗
效虽好,副作用重,只有在特殊情况下用。 5-Fu对肺、
生殖道、消化道和泌尿道疗效好,可静滴和局部用。
? KSM对肺转移较好。
? MTX可供口服、肌注，动脉、静脉及鞘内注射，适
用于胃、肝、脑转移者。
?
? 2.用药的剂量：为要获得满意的疗效，对药物
的用量必须达到病人最大耐受量，尤其第一第
二疗程更为关键。
? 3.给药途径：同一药物用药途径不同，所起的
作用也不同。静脉给药后药物即通过右心入肺
脏，肺组织受药量最大，其他组织需由肺再回
左心经大循环分散，受药量偏小。因此肺转移
者最好静脉给药。口服药物适用于消化道及肝
转移，颈内动脉给药适用于脑转移，鞘内注药
用于脑及脊髓转移病人。
? 4.联合用药：低度危险病人通常单一用药，
中度以上危险者可联合用药。要求两种药物
能在不同机制上起作用，副作用也不尽相同。
? 5.给药速度：为保证疗效，防止严重的副作
用，用药速度也极其重要。不同药有不同要
求。 5-FU静滴比静注疗效好，副作用轻。
? 5-FU要求 8小时内静滴 ;KSM要求 4小时内静滴 ;
效果好，副作用轻。
? 6.疗程长短：疗程的长短与疗效及毒性有密
切关系，疗程长，毒性大；疗程短，疗效差。
单一药物一般一疗程以 8~10天为最适宜。
? 7.疗程间隔：主要依靠病情和药物反应消退
情况而定。一般来说 5-FU,KSM反应轻，自
家恢复快，间隔可稍短，约为 2周。反应重、
血象恢复慢，间隔稍长，如 MTX约为 4周。
? 8.疗效评判
? 9.毒副作用防治
? 10.停药指征
由于目前尚无很好方法测出体内有无残存癌细
胞,HCG放射测定虽然比较灵敏，但也不能达到目
的。为此治疗持续到达完全恢复的标准（肺转移完
全消失，血或尿 HCG正常，临床无症状），需再巩
固 2-3疗程才可停药观察。随访 5年无复发为治愈,
常用的化疗方案
联合化疗方案
? 5-Fu＋ KSM
? 5-Fu 26~28mg/(kg.d)，静脉滴注８天
? KSM ６ μg/(kg.d)，静脉滴注８天
? 疗程间隔 3周
?手术,
? 在找到有效化学药物前,绒癌和侵蚀性葡萄胎的治疗
主要为手术切除子宫,疗效很差。自证明化学治疗有
较好的效果后,手术治疗巳不如过去重要,绝大多数
病人单纯用药而不做手术也获得了痊愈,但有些病人
手术治疗是必要。
? 手术指征
1).子宫原发灶或转移瘤发生大出血 (子宫穿孔、脾
出血 )
? 2).在耐药病例中,子宫及肺内残余病变,久治不消,亦
需加 手术切除。
? 手术范围
主张行次广泛子宫切除术,年轻未生育者
尽可能不切子宫以保留生育功能。必须
切除子宫时亦应保留卵巢以维持内分泌
功能。手术前后配合化疗
? 手术时间
依病情而定,非急诊情况,先化疗病情稳定
后手术。急诊情况应随时紧急手术。
? 放射治疗,
? 耐药复发病例的治疗
? 20%复发耐药,是一难题,选二线药物化疗
? 方案有 PVB BEP VIP
? 随访 第 1年每 1个月 1次
? 第 2~3年每 3个月 1次
? 第 4~5年每年 1次
? 随访内容,同葡萄胎,要严格避孕
重点
? 葡萄胎的诊断、处理，随访
? 侵蚀性葡萄胎,绒癌的临床表现，诊断、鉴
别诊断及治疗
? 病例：女,32岁,停经 3个月，不规则阴道流
血十天，近日恶心、呕吐，宫底高度平脐，
未闻及胎心。
? 问题：考虑什么诊断？进一步做什么检查？
? 女,45岁,停经 50天后阴道不规则出血,伴下腹
痛,偶尔咳血,尿 HCG阳性,
? 问题 可能的诊断是什么?
? 做哪些辅助检查?
? 如果是绒癌三期,应该如何治疗?
? 是一组与妊娠有关的疾病,来源于胎盘的滋
养细胞。包括葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，绒
毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。其中葡
萄胎属良性病变，而侵蚀性葡萄胎，绒毛
膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤统称为妊娠
滋养细胞肿瘤（ GTT），属于恶性病变。
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葡 萄 胎
? 定义
是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，
间质水肿,形成大小不一的水泡，水泡由
细蒂相连成串，形似葡萄，故称为葡萄
胎，亦称水泡状胎块 ( h y d a ti d i for m m o le)
分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎
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m o l e,C H M )
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病 因
病因不清
年龄 是显著的有关因素 ( >3 5 岁和 40 岁妇女比年
轻妇女高 2 倍和 7,5 倍，小于 20 岁发病率也高 )
营养 缺乏维生素 A,动物脂肪
种族 ( 东方国家高于西方国家 )
遗传
完全性葡萄胎 核型为二倍体 父系
空卵受精学说
双精子受精学说
部分性葡萄胎
核型为三倍体 6 9 XX Y 或 6 9 X XX
双精子受精学说
? 病 理
? 肉眼观,
? 完全性葡萄胎 宫腔内充满大小不一的水泡,
直径自数 mm 至 3 c m 不等,水泡壁薄,透亮,内含粘性
液体,水泡间隙充满血液及凝血块。无胎儿及附属
物。
? 部分性葡萄胎 只有部分绒毛变成水泡，可
有胎儿及附属物，胎儿多已死亡。
? 组织学特点：
? 1, 滋养细泡增生是最重要的病理特征
? 2, 绒毛间质水肿
? 3, 间质内血管消失或仅有及稀少的无功能
? 血管
临 床 表 现
?? 1 ).1 ),停经后阴道流血停经后阴道流血
是最常见的症状是最常见的症状,,患者常于停经患者常于停经 2 ~ 32 ~ 3 个月后个月后,,发生发生
不规则阴道流血不规则阴道流血,,开始量少开始量少,,渐增多渐增多,,反复出血反复出血,,有有
时大量流血时大量流血,,有时甚至排出水泡状组织有时甚至排出水泡状组织,,此时出此时出
血往往汹涌血往往汹涌,,处理不及时可导致休克处理不及时可导致休克,,或贫血或贫血,,及及
继发感染继发感染,.
?? 22 ).),子宫异常增大、变软子宫异常增大、变软
约约 1 /21 /2 以上患者子宫大于停经相应月份以上患者子宫大于停经相应月份,,是由于是由于
葡萄胎的迅速增长以及宫腔内出血所致葡萄胎的迅速增长以及宫腔内出血所致,,少数患少数患
者可能子宫小于停经月份者可能子宫小于停经月份,,因水泡退行性变停止因水泡退行性变停止
发育的结果发育的结果,1/ 3.1/ 3 患者可能子宫与停经月份相符患者可能子宫与停经月份相符
? 3).腹痛
葡萄胎增大迅速,子宫急速膨胀,可引起下腹胀
痛,或子宫收缩以排出宫内容出现腹痛,或卵巢
黄素囊肿蒂扭转或破裂,可出现急性腹痛
? 4).妊娠呕吐及妊娠高血压综合征
由于增生的滋养细胞产生大量的 HCG,因此呕
吐比正常妊娠出现早,持续时间长,且症状重,
并在妊娠早、中期出现妊娠晚期妊高征征象
(高血压、水肿、蛋白尿 ),甚至发生心衰和子
痫。
?? 5 ).5 ),卵巢黄素囊肿卵巢黄素囊肿
? 由于大量 HC G 刺激卵巢卵泡内膜细胞发
生黄素化而形成囊肿,称卵巢黄素囊肿
? 发生率为 3 0 % --- 5 0 %, 双侧发生，
大小不等，可达 2 0 cm,囊肿表面光滑，壁
薄，切面多房，囊液清亮。 一般无症一般无症
状，偶有急性扭转出现腹痛，囊肿出现状，偶有急性扭转出现腹痛，囊肿出现
并不意味恶变，当葡萄胎清除后并不意味恶变，当葡萄胎清除后 2 ~42 ~4 个月个月
H CGH CG 水平下降后，囊肿可自行消退。水平下降后，囊肿可自行消退。
?? 6 ).6 ),甲状腺功能亢进现象甲状腺功能亢进现象,仅，仅 7%7% 葡萄胎葡萄胎
患者出现轻度甲亢。患者出现轻度甲亢。
?自然转归
? 葡萄胎在排空后血 HCG稳定下降,平均 9周降
至正常,最晚 14周
? 持续性葡萄胎 葡萄胎完全排出后 3个月,HCG
持续阳性,
诊 断
?? 典型的葡萄胎诊断并不困难，停经后不规典型的葡萄胎诊断并不困难，停经后不规
则阴道出血，子宫异常增大，软，子宫增大超则阴道出血，子宫异常增大，软，子宫增大超
过５个月妊娠时，仍听不到胎心或胎动，摸不过５个月妊娠时，仍听不到胎心或胎动，摸不
到胎儿部分。如再伴有妊高症，可作出诊断。到胎儿部分。如再伴有妊高症，可作出诊断。
若阴道排出血液中杂有水泡则诊断无疑。若阴道排出血液中杂有水泡则诊断无疑。
?? 诊断有疑问时作如下检查诊断有疑问时作如下检查
1 ).H CG1 ).H CG 的测定：的测定,葡萄胎常分泌大量葡萄胎常分泌大量 HC GHC G,故，故
HCGHCG 之测定对诊断葡萄胎，随诊病情，早期发之测定对诊断葡萄胎，随诊病情，早期发
现恶性变具有很大参考价值。现恶性变具有很大参考价值。
?? 2 ),B2 ),B 超检查：超检查,正常孕正常孕 4 ~ 54 ~ 5 周时可显示胎周时可显示胎
囊，囊,6 ~ 76 ~ 7 周见胎心搏动。葡萄胎时见子宫周见胎心搏动。葡萄胎时见子宫
内充满长形光片，如雪花纷飞，故称落内充满长形光片，如雪花纷飞，故称落
雪状图像。雪状图像。
?? 3 ).3 ),超声多普勒探测胎心超声多普勒探测胎心,孕：孕 1212 周时阳性周时阳性
率率 1 0 0 %,1 0 0 %,葡萄胎时只能听到子宫血流杂葡萄胎时只能听到子宫血流杂
音。音。
七、鉴别诊断
?? 流产。流产。
?? 双胎妊娠。双胎妊娠。
?? 羊水过多。羊水过多。
处 理
?? 葡萄胎的诊断一经确定后，在做好相应的全身检葡萄胎的诊断一经确定后，在做好相应的全身检
查后查后,,应尽快予以清除，清除葡萄胎时应注意预防出血应尽快予以清除，清除葡萄胎时应注意预防出血
过多，穿孔及感染，并应尽可能减少以后恶变的机过多，穿孔及感染，并应尽可能减少以后恶变的机
会。会。
?? 1.1,清除宫腔内容物清除宫腔内容物 一般采用吸宫术较为安全。一般采用吸宫术较为安全。
?? 注意事项注意事项
?? 1.1,必须在输液、备血准备下进行。必须在输液、备血准备下进行。
?? 2.2,扩张宫颈口扩张宫颈口,,大号吸头大号吸头,,
?? 3.3,尽量尽量 11 次吸净，子宫过大者可在次吸净，子宫过大者可在 11 周后周后 22 次刮宫，次刮宫，
?? 4.4,刮出物送病理。刮出物送病理。
?? 5.5,使用缩宫素，需在宫口扩大后大部分组织吸出后给使用缩宫素，需在宫口扩大后大部分组织吸出后给
药。以免急性肺栓塞药。以免急性肺栓塞
?? 2.2,卵巢黄素囊肿的处理卵巢黄素囊肿的处理,,
?? 一般不须处理，如发生扭转时间长，有坏死可剖一般不须处理，如发生扭转时间长，有坏死可剖
腹，切除患侧，否则可在腹，切除患侧，否则可在 BB 超或腹腔镜下穿刺放液超或腹腔镜下穿刺放液
?? 3.3,预防性化疗预防性化疗
?? 葡萄胎恶变率为葡萄胎恶变率为 1 0 % ~ 2 5 %1 0 % ~ 2 5 %,我国为，我国为 1 4, 5 %1 4, 5 %,对有恶变倾，对有恶变倾
向随访困难的患者应采取有效的预防性化疗。向随访困难的患者应采取有效的预防性化疗。
适应症适应症,,1 ).1 ),年龄年龄 >4 0>4 0 岁。岁。
2 ).H.C.G2 ).H.C.G 值异常升高。值异常升高。
3 ).3 ),滋养细胞高度增生伴不典型增生。滋养细胞高度增生伴不典型增生。
4 ).4 ),吸宫后吸宫后 H,C,GH,C,G 下降慢，或始终处于高值。下降慢，或始终处于高值。
5 ).5 ),出现可疑转移灶者。出现可疑转移灶者。
6 ).6 ),无条件随访者。无条件随访者。
一般选用一般选用 55 -- FUFU 或或 更生霉素单药化疗更生霉素单药化疗 1~21~2 疗程。疗程。
?? 4.4,子宫切除术子宫切除术
?? 单纯切除子宫只能防止子宫转移单纯切除子宫只能防止子宫转移,,但是不能但是不能
阻止子宫外转移阻止子宫外转移,,不作为常规处理不作为常规处理,,年龄超过年龄超过 4040 岁岁,,
无需生育者也可直接切除子宫。无需生育者也可直接切除子宫。
?? 根据近代研究（根据近代研究（ WH O 1984WH O 1984 ）） 这种处理后发生恶变高，可能这种处理后发生恶变高，可能
?? 由于手术挤压子宫，促使葡萄胎组织和滋养细胞经过宫壁血窦侵入由于手术挤压子宫，促使葡萄胎组织和滋养细胞经过宫壁血窦侵入
?? 子宫和卵巢静脉，手术未彻底切除，潜伏在内以后发生转移至肺及子宫和卵巢静脉，手术未彻底切除，潜伏在内以后发生转移至肺及
?? 阴道。故现多不主张行腹部手术，如病人年龄大要求也宜在清宫后阴道。故现多不主张行腹部手术，如病人年龄大要求也宜在清宫后
?? 观察观察 HC GHC G 恢复正常时再进行。恢复正常时再进行。
?? 5.5,随访：随访：
?? 随访工作极为重要，由于大约每随访工作极为重要，由于大约每 5~75~7 个葡萄胎患者即个葡萄胎患者即
有有 11 个将发展为恶性滋养细胞肿瘤，目前国内对侵葡治愈个将发展为恶性滋养细胞肿瘤，目前国内对侵葡治愈
率可达率可达 9 8 % ~ 1 0 0 %9 8 % ~ 1 0 0 %,故系统随访葡萄胎患者，尤其是血、，故系统随访葡萄胎患者，尤其是血、
尿尿 H,C,GH,C,G 的变化，及时发现早期恶变倾向，采用化疗，以的变化，及时发现早期恶变倾向，采用化疗，以
防发展为绒癌是极为重要的。防发展为绒癌是极为重要的。
?? A),A), 随访时间：随访时间：
?? 清宫后每周清宫后每周 11 次血次血 H,C,GH,C,G 测量至正常水平，开始测量至正常水平，开始 33 个月个月
内每周内每周 11 次，以后次，以后 33 个月内个月内 22 周周 11 次，然后每月次，然后每月 11 次持续半次持续半
年，第年，第 22 年起改为每半年年起改为每半年 11 次。次。
?? B).B),随访内容：随访内容：
?? 1).1),血血 HCGHCG 的定量测定。的定量测定。
2).2),症状：异常阴道流血、咳嗽，咯血，症状：异常阴道流血、咳嗽，咯血，
其他转移灶。其他转移灶。
?? 3).3),妇科检查：注意子宫复旧情况及黄素妇科检查：注意子宫复旧情况及黄素
囊肿大小变囊肿大小变 化。化。
?? 4).4),盆腔盆腔 BB 超。超。
?? 5).5),胸部胸部 XX 线检查，必要时脑部线检查，必要时脑部 CTCT 检查。检查。
?? 葡萄胎随访期间应严格避孕葡萄胎随访期间应严格避孕,,首选避孕套首选避孕套
侵蚀性葡萄胎 Invasive mole
? 指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，
因具有恶性肿瘤行为，有较大的破坏性，侵蚀性
葡萄胎继发于葡萄胎,它与良性不同，可穿破子宫
壁，引起腹腔内大出血，也可侵入阔韧带内形成
宫旁肿物，转移至阴道、肺，甚至脑部可导致病
人死亡。
绒 毛 膜 癌
? 绒毛膜癌（绒癌）是一种高度恶性的滋养细
胞肿瘤,其特点滋养细胞失去了原来绒毛或葡萄胎
的结构,而散在地侵入子宫肌层,不仅造成局部严重
破坏,可转移其他脏器或组织,以致病人迅速死亡。
绒癌可继发于葡萄胎,流产或足月分娩后,发生比率
约 2:1:1,少数发生于宫外孕之后。患者多为生育年
龄妇女,偶尔可见绝经期妇女。
? 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒癌
?
? 流产
? 足月分娩
? 宫外孕
一,病 理
?侵蚀性葡萄胎
?子宫肌壁内可见大小不一的水泡状物，
当病灶接近子宫浆膜层时,子宫表面可
见紫色结节,镜下可见肌层内有绒毛结
构，滋养细胞增生及分化不良。
绒毛膜癌
? 大体观 肿瘤位于肌层或突向宫腔甚至穿破 浆膜,
暗红色,伴出血坏死
? 镜 下, 增生的细胞滋养细胞和合体滋养细胞大
片地侵犯子宫肌层及其血管,两种细胞比例不一,排
列紊乱,伴出血坏死,无正常的绒毛构型。可见绒癌
与一般的癌肿有很大区别,它没有固有的结缔组织
间质细胞,也没有固有的血管。
二、临床表现
? 无转移性滋养细胞肿瘤
? 1.阴道流血 在葡萄胎排空后,流产或足月产
后,有持续的阴道不规则出血,量不定，或月经
恢复正常数月后又反复流血。
? 2.子宫复旧不全或不均匀增大，一般排空后
4~6周子宫恢复正常大小
? 3.卵巢黄素化囊肿可持续存在，
? 4..腹痛 若肿瘤已穿破子宫，则表现为腹痛、
内出血症状。黄素囊肿如扭转可导致腹痛。
? 5.假孕症状
? 转移性滋养细胞肿瘤
? 主要为绒癌,通过血行转移,
? 最常见的转移部位为肺 (80%),其次为阴道 (30%)、
盆腔 (20%)、脑 (10%),肝、肾,因滋养细胞主
要破坏血管，各转移部位的共同变化是局部出血
? 1).肺转移,多有咳嗽、咳痰或反复咯血胸痛。
? 2).阴道转移,病灶多位于阴道下段的前壁,因为宫
旁静脉 逆行性转移所致,紫兰色结节破溃可致大
出血
? 3).肝转移,
? 4).脑转移,
? 多继发于肺转移后,是绒癌致死的主 要原因。
? 临床病程分 3期：
a)瘤栓期,脑组织缺血出现一过性症状。
b)脑瘤期,颅压增高症状,头痛、呕吐、偏瘫、
抽搐、昏迷。
c)脑疝期,常见的死亡原因。
? 5）其他转移
三、诊断?
临床诊断
? 葡萄胎排空后，产后、流产后，阴道有持续性
不规则出血,出现转移灶的表现，应考虑滋养细胞肿
瘤，结合 HCG等可以确诊。葡萄胎后１年以上发病
者产后、流产后就应想到绒癌。 。半年至一年内发
病则可有侵葡和绒癌之可能。葡萄胎排除后半年内，
考虑侵葡。辅助检查如下：
? 1.血 β -HCG测定 9周 4周 脑脊液
? 2.B超
? 3.X线胸片
? 4.CT.MRI
?组织学诊断
? 主要鉴别为组织学,在子宫肌层或转移灶中看
到绒毛结构,则为侵葡 ;绒癌则无绒毛结构。如
果原发灶与转移灶不一致,只要见到绒毛结构,
就可以诊断侵蚀性葡萄胎
四、鉴别诊断 f
五、临床分期
? 为了便于说明病变发展程度，在诊断
中还必须作出临床分期，我国是北京协和
根据多年临床资料而提出的一个临床分期，
实践证明有一定价值。
总分 ≤ 6分者为低危,≥ 7分者为高危。
治 疗?治疗原则以化疗为主,手术和放疗为辅。
? 化疗
?
? 1.药物选择,根据病人具体情况,选择最合适的药物,
? 5-Fu.KSM.疗效好,副作用轻,常为首选药物。 MTX疗
效虽好,副作用重,只有在特殊情况下用。 5-Fu对肺、
生殖道、消化道和泌尿道疗效好,可静滴和局部用。
? KSM对肺转移较好。
? MTX可供口服、肌注，动脉、静脉及鞘内注射，适
用于胃、肝、脑转移者。
?
? 2.用药的剂量：为要获得满意的疗效，对药物
的用量必须达到病人最大耐受量，尤其第一第
二疗程更为关键。
? 3.给药途径：同一药物用药途径不同，所起的
作用也不同。静脉给药后药物即通过右心入肺
脏，肺组织受药量最大，其他组织需由肺再回
左心经大循环分散，受药量偏小。因此肺转移
者最好静脉给药。口服药物适用于消化道及肝
转移，颈内动脉给药适用于脑转移，鞘内注药
用于脑及脊髓转移病人。
? 4.联合用药：低度危险病人通常单一用药，
中度以上危险者可联合用药。要求两种药物
能在不同机制上起作用，副作用也不尽相同。
? 5.给药速度：为保证疗效，防止严重的副作
用，用药速度也极其重要。不同药有不同要
求。 5-FU静滴比静注疗效好，副作用轻。
? 5-FU要求 8小时内静滴 ;KSM要求 4小时内静滴 ;
效果好，副作用轻。
? 6.疗程长短：疗程的长短与疗效及毒性有密
切关系，疗程长，毒性大；疗程短，疗效差。
单一药物一般一疗程以 8~10天为最适宜。
? 7.疗程间隔：主要依靠病情和药物反应消退
情况而定。一般来说 5-FU,KSM反应轻，自
家恢复快，间隔可稍短，约为 2周。反应重、
血象恢复慢，间隔稍长，如 MTX约为 4周。
? 8.疗效评判
? 9.毒副作用防治
? 10.停药指征
由于目前尚无很好方法测出体内有无残存癌细
胞,HCG放射测定虽然比较灵敏，但也不能达到目
的。为此治疗持续到达完全恢复的标准（肺转移完
全消失，血或尿 HCG正常，临床无症状），需再巩
固 2-3疗程才可停药观察。随访 5年无复发为治愈,
常用的化疗方案
联合化疗方案
? 5-Fu＋ KSM
? 5-Fu 26~28mg/(kg.d)，静脉滴注８天
? KSM ６ μg/(kg.d)，静脉滴注８天
? 疗程间隔 3周
?手术,
? 在找到有效化学药物前,绒癌和侵蚀性葡萄胎的治疗
主要为手术切除子宫,疗效很差。自证明化学治疗有
较好的效果后,手术治疗巳不如过去重要,绝大多数
病人单纯用药而不做手术也获得了痊愈,但有些病人
手术治疗是必要。
? 手术指征
1).子宫原发灶或转移瘤发生大出血 (子宫穿孔、脾
出血 )
? 2).在耐药病例中,子宫及肺内残余病变,久治不消,亦
需加 手术切除。
? 手术范围
主张行次广泛子宫切除术,年轻未生育者
尽可能不切子宫以保留生育功能。必须
切除子宫时亦应保留卵巢以维持内分泌
功能。手术前后配合化疗
? 手术时间
依病情而定,非急诊情况,先化疗病情稳定
后手术。急诊情况应随时紧急手术。
? 放射治疗,
? 耐药复发病例的治疗
? 20%复发耐药,是一难题,选二线药物化疗
? 方案有 PVB BEP VIP
? 随访 第 1年每 1个月 1次
? 第 2~3年每 3个月 1次
? 第 4~5年每年 1次
? 随访内容,同葡萄胎,要严格避孕
重点
? 葡萄胎的诊断、处理，随访
? 侵蚀性葡萄胎,绒癌的临床表现，诊断、鉴
别诊断及治疗
? 病例：女,32岁,停经 3个月，不规则阴道流
血十天，近日恶心、呕吐，宫底高度平脐，
未闻及胎心。
? 问题：考虑什么诊断？进一步做什么检查？
? 女,45岁,停经 50天后阴道不规则出血,伴下腹
痛,偶尔咳血,尿 HCG阳性,
? 问题 可能的诊断是什么?
? 做哪些辅助检查?
? 如果是绒癌三期,应该如何治疗?
